Aula 22 - Doença diverticular dos cólons

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DIVERTÍCULOS 
São herniações de toda a parede intestinal congênitas ou 
herniações da mucosa e da submucosa através da parede 
muscular em pontos de menor resistência (como entrada das 
artérias colônicas) pela pressão intraluminal. Geralmente 
desenvolvido em pessoas com baixa ingestão de fibras. 
Anatomicamente, temos a constituição da parede do cólon por 
músculos longitudinais, as tênias, que percorrem apenas o 
intestino grosso, além de músculos circulares. A região 
epiploica é a porção gordurosa, geralmente em número de três, 
que ocorre a penetração dos ramos arteriais do mesocólon, 
com isso são possíveis a perfuração muscular e a irrigação da 
submucosa. 
 
O divertículo possui sua porção sacular, em que estão o óstio 
e o corpo, sendo revestidos pelas camadas mucosa, 
submucosa, muscular da mucosa e pode apresentar a serosa. O 
desenvolvimento de divertículos no sigmoide apresenta 
camadas musculares espessas e encurtadas, além do 
encurtamento das tênias, deixando as haustrações mais firmes. 
 
DIVERTICULOSE 
A diverticulose, ou doença diverticular, é uma alteração do 
intestino caracterizada pela formação de divertículos, que são 
pequenas bolsas, na mucosa do intestino grosso. A presença 
dos divertículos pode permanecer sem complicações ou pode 
manifestação processo inflamatório. Cerca de 70% dos 
pacientes são assintomáticos. As manifestações clínicas e 
meios diagnósticos são iguais aos da diverticulite, mas em 
intensidade e complexidade menores. 
1. Classificação 
• Doença diverticular hipotônica 
Mais frequente em pacientes com mais de 60 anos, em que os 
divertículos possuem óstio largo e corpo curto, podendo estar 
localizados em quaisquer porções colônicas. As paredes do 
cólon mantêm a estrutura anatômica com tendência à 
hipotonicidade e ao afrouxamento da musculatura lisa do 
intestino. 
• Doença diverticular hipertônica 
Acomete principalmente os indivíduos com idade entre 40 e 
60 anos, em que a localização dos divertículos predomina no 
sigmoide. Eles apresentam formato fusiforme, são pequenos, 
de colo longo e estreito. A parede do sigmoide apresenta 
hipertrofia muscular acentuada, com crescente hipertonicidade 
intraluminal e aspecto sanfonado radiologicamente, devido à 
maior evidencia de haustrações. Dor em quadrante inferior 
esquerdo do abdome. 
• Doença diverticular mista 
Divertículos presentes em todo o cólon que, ao chegar ao 
sigmoide, apresentam características de hipertonicidade, 
sendo mais frequente em pacientes com idade superior aos 60 
anos. 
DIVERTICULUTE 
1. Conceito 
Macro ou microperfuração de um divertículo, que pode 
apresentar repercussões clínicas limitadas, quanto sistêmicas, 
levando à formação de abscessos, obstrução, formação de 
fístulas e peritonite. 
2. Fisiopatologia 
A causa mais provável é inflamação diverticular de forma 
mecânica, em que restos de conteúdo luminal se alojam em seu 
inteiro e endurecem, formado fecálitos que comprometem o 
suprimento sanguíneo da parede diverticular, resultando em 
hiperproliferação bacteriana local e erosão mucosa. Apesar do 
curso normalmente benigno, a infecção e o processo 
inflamatório podem promover: 
• Extensão local do processo infeccioso e formação de 
abscessos mesentéricos e pericólicos 
• Adesão aos órgãos adjacentes, promovendo 
formação de fístulas 
• Macro-perfuração livre para a cavidade peritoneal, 
gerando peritonite generalizada 
• Inflamação repetida promove espessamento da 
parede intestinal, gerando obstrução progressiva 
 
 
Doença diverticular dos cólons 
Clínica Integrada de Gastroenterologia – aula 22 
Nicole Sarmento Queiroga 
Figura 1. Formação de divertículos. 
Figura 2. Alterações promovidas pelos divertículos. 
 
 
3. Epidemiologia 
Processo normal do envelhecimento, consequente do distúrbio 
da musculatura colônica. Mais frequente em países ocidentais 
pela alimentação mais industrializada. Incidência da doença 
aumenta conforme a idade, sendo a maioria diagnosticado por 
achados radiológicos ou endoscópicos, não apresentando 
sintomatologia. A proporção de acometimento entre os sexos 
feminino e masculino é de 3:2. xs 
4. Manifestações clínicas 
• Febre 
• Leucocitose neutrofílica e aumento de marcadores de 
fase aguda (PCR) 
• Dor abdominal baixa em cólica (sigmoide), com 
piora com a defecação – quadrante inferior esquerdo, 
podendo possuir massa palpável 
• Alteração de trânsito intestinal 
• Sinais de irritação peritoneal 
• Defesa e dor à descompressão 
• Distensão abdominal – sugere obstrução intestinal 
• Micção e pneumatúria – sugere fístula vesical 
 
5. Diagnóstico 
Dor e hipersensibilidade em baixo ventre associada a 
distúrbios da função intestinal levam a três possibilidades 
diagnósticas: carcinoma de cólon, doença intestinal 
inflamatória ou diverticulite. Em exame físico apresenta dor à 
palpação, distensão abdominal e timpanismo à percussão. 
Logo, é essencial a realização de endoscopia baixa para 
investigação e exclusão dos diagnósticos diferenciais. 
• Hemograma, PCR e velocidade de 
hemossedimentação 
• Exame proctológico – avaliação da qualidade fecal 
• Tomografia computadorizada 
É o exame ideal para identificar o espessamento das paredes 
do sigmoide, presença de abscessos periventriculares, fístulas 
e coleções líquidas intra-abdominais. 
• Clister opaco e colonoscopia (endoscopia baixa) 
Aumentam as chances de perfuração do abscesso 
peridiverticular, por isso devem ser evitados em suspeita 
principal de diverticulite. Porém, após 4 a 6 semanas de 
resolução do processo inflamatório, devem ser realizados, a 
fim de excluir os outros diagnósticos diferenciais. 
• Ultrassonografia 
Eficácia reduzida pela presença de distensão de alças 
intestinais do delgado e pequeno volume de abscessos. 
• Raio-X de tórax e abdome 
Solicitado para identificar a presença de pneumoperitônio que, 
se presente, indica diverticulite ou aumento de pressão na 
existência de inflamação, liberando ar na cavidade. Presença 
de ar entre diafragma e fígado. Deve ser realizada em pé para 
que haja subida de ar. Sinal de Jobert positivo 
(desaparecimento da macicez hepática) que indica perfuração 
de víscera oca em peritônio. 
• Urografia excretora 
Em suspeita de fístula vesical. 
• Enema opaco 
Pode ser substituído pela colonoscopia, servindo 
principalmente para o estudo morfológico. 
• Ressonância magnética 
Em suspeita de fístula retovesical, não evidente em TC. 
• Extração cirúrgica 
Impossibilidade de diferenciação entre câncer e diverticulite 
devido ao alto grau de inflamação. 
6. Conduta 
• Doença diverticular não complicada 
O tratamento vai ser determinado pelo grau do processo 
inflamatório. 
✓ Pacientes com sintomas mínimos e poucos sinais de 
inflamação 
O tratamento pode ser feito ambulatorialmente, em que o 
paciente deve receber um esquema de antibioticoterapia oral, 
com espectro para bastonetes gram-negativos e anaeróbios, 
por 7 a 10 dias, além de uma dieta líquida sem resíduos 
(impedir a formação de mais bolo fecal e aumento da 
obstrução do divertículo). Podem ser usados Amoxicilina + 
Clavulonato, Ciprofloxacino + Metronidazol, entre outros. 
✓ Sinais de inflamação exuberante com sinais e 
sintomas de atenção 
Os sintomas associados podem ser febre, leucocitose com 
desvio, descompressão dolorosa em flanco e fossa ilíaca 
esquerda e região suprapúbica. Esses pacientes devem ser 
internados. O tratamento baseia-se na dieta zero com repouso 
intestinal, hidratação venosa e a antibioticoterapia parenteral. 
Pode ser empregada a meperidina para analgesia do quadro, 
sendo contraindicado o uso da morfina – aumenta a pressão 
intracolônica. 
Em pacientes que não manifestam complicações, a melhora é 
apresentada em 48 a 72 horas após início da terapia, de modo 
que os pacientes internados podem completar o tratamento em 
domicílio.Após 4 a 6 semanas do término do tratamento, é 
essencial realizar a avaliação do intestino grosso, cujo objetivo 
é excluir casos de neoplasia. 
Após o primeiro episódio que não houve necessidade de 
tratamento cirúrgico, os pacientes devem ser acompanhados 
clinicamente porque apresentam chances de recidiva, sendo 
elas ainda maiores após o segundo episódio de inflamação 
diverticular. Logo, a partir do segundo caso, o tratamento 
cirúrgico é eletivo e, após o terceiro episódio não complicado, 
é indicada a ressecção eletiva do segmento mais acometido, 
após 4 a 6 semanas de resolução do quadro inflamatório. 
• Doença diverticular complicada 
Figura 3. Diverticulite. 
A doença complicada consiste no alto nível de inflamação, de 
forma que também implica a presença de complicação como 
abscessos, formação de fístulas, obstrução e perfuração livre 
com peritonite generalizada. Todos esses casos devem ser 
tratados com abordagem cirúrgica, independente de 
configurarem ou não o primeiro episódio da doença. 
✓ Abscessos pericólicos e intramesentéricos 
Acompanhados de sinais de irritação peritoneal restrita, com 
taquicardia e leucocitose, apresentando-se de acordo com o 
grau de inflamação. A detecção de coleção purulenta é feita 
pela TC ou por USG, assim como serve de guia para drenagem 
percutânea associada à antibioticoterapia e ao suporte 
nutricional parenteral. O que possibilita a não realização de 
cirurgia de emergência, mas semieletiva. Abscessos pequenos, 
ou seja, menores que 2 cm, respondem a antibioticoterapia sem 
a necessidade de drenagem. Após 4 a 6 semanas, o 
procedimento cirúrgico definitivo é realizado. 
Escala de Hinchey 
Estágio I Abscesso pericólico ou mesentérico 
Estágio II Abscesso a distância – pelve ou retroperitônio 
Estágio III Peritonite purulenta generalizada 
Estágio IV Peritonite fecal generalizada 
 
Escala de Hinchey modificada 
0 Diverticulite sintomática leve 
Ia Confinada a inflamação pericólica tipo flegmão 
Ib Confinada a abscesso pericólico 
II Abscesso pélvico, intra-abdominal ou retrocólico 
III Peritonite purulenta 
IV Peritonite fecal 
Fístula colovesical/vaginal/entérica/cutânea 
Obstrução intestinal – delgado/grosso 
 
✓ Macro-perfuração livre, com peritonite 
A peritonite pode ser purulenta (rompimento de abscesso 
pericólico) ou fecal, sendo a complicação mais grave. É 
necessária a realização de ressuscitação volêmica, 
antibioticoterapia e laparotomia de urgência – ressecção do 
segmento e lavagem da cavidade com solução salina aquecida. 
✓ Fístulas colovesicais 
Manifestam-se com infecção urinária associada a 
pneumatúria. O achado de espessamento do cólon + 
divertículo + ar na bexiga à TC corroboram o diagnóstico. É 
uma intervenção cirúrgica a conduta, mas não de caráter 
emergencial. Inicialmente deve ser controlado o quadro 
infeccioso. 
✓ Obstrução 
Acomete principalmente o intestino delgado, por aderências 
ao abscesso e, quando ocorre, a melhor abordagem é a 
drenagem nasogástrica descompressiva + antibioticoterapia. A 
indicação cirúrgica está reservada aos casos de obstrução total 
refratária. 
✓ Medicações utilizadas 
→ Analgésicos: dipirona, paracetamol – pode ser associado ao 
antiespasmódico 
→ Anti-inflamatórios 
→ Antieméticos: plasil 
→ Antifisético: simeticona (luftal) 
→ Antibióticos: Ciprofloxacino 500mg VO 2x/dia por 7 dias, 
Metronidazol 500mg VO 3x/dia por 7 dias, Mesalazina 800mg 
VO 3x/dia por 10 dias e repetir a cada 30 dias por, no mínimo 
10 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Tipos de procedimento cirúrgico 
→ Rafia de fístula com drenagem 
→ Retossigmoidectomia 
→ Colectomia direita 
→ Colectomia esquerda 
→ Colectomia total 
Indicações para o tratamento cirúrgico de urgência 
1. Peritonite generalizada por ruptura de divertículo ou abscesso: e 
2. Obstrução intestinal total refratária 
Indicações para o tratamento cirúrgico eletivo 
1. Após 3º episódio não complicado 
2. Falha terapêutica na diverticulite não complicada 
3. Após primeiro episódio complicado com abscesso 
4. Doença diverticular complicada com fístula colovesical 
5. Após primeiro episódio em pacientes com menos de 40 anos 
6. Doença diverticular complicada com obstrução parcial 
persistente 
7. Impossibilidade excluir carcinoma de cólon 
8. Após primeiro episódio em imunodeprimidos 
 
Figura 4. Antibioticoterapia para diverticulite.