Choque: Causas, Quadro Clínico e Tratamento

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Bruna França / Medicina 
CHOQUE 
 
O que é? Uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em 
perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas 
 
Causa: 
O segundo passo na abordagem inicial do choque 
é identificar sua provável causa. Para os doentes 
traumatizados, esse processo de identificação está 
diretamente relacionado com o mecanismo de trauma. 
Em sua maioria, os traumatizados em choque apresentam hipovolemia; 
entretanto, podem apresentar também choque cardiogênico, obstrutivo, 
neurogênico e, ocasionalmente, séptico. 
 
O pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco podem produzir 
choque obstrutivo, aquele por reduzir o retorno venoso e este porque o 
sangue no saco pericárdico inibe a contratilidade e o débito cardíaco. 
 
Quadro clínico: 
Quando ocorre um traumatismo, a resposta à perda aguda de volume 
circulante dá-se por meio de um aumento da frequência cardíaca na 
tentativa de preservar o débito cardíaco. 
Na maioria das vezes, a taquicardia representa o sinal circulatório 
mensurável mais precoce do choque. A liberação de catecolaminas 
endógenas aumenta a resistência vascular periférica. Como decorrência, a 
pressão sanguínea diastólica aumenta e a pressão de pulso se reduz, 
embora tais alterações não resultem em aumentos significativos da 
perfusão orgânica. 
Outros hormônios com propriedades vasoativas são liberados na 
circulação durante os estados de choque, dentre os quais a histamina, a 
bradicinina, as betaendorfinas e uma cascata de prostanoides e de outras 
citocinas. Essas substâncias têm efeito na permeabilidade vascular. 
 
A maneira mais efetiva de restaurar o débito cardíaco e a perfusão a 
órgãos-chave é o restabelecimento do retorno venoso ao normal, através 
da localização e interrupção do foco de sangramento e de reposição 
volêmica apropriada. 
 
Inicialmente, a compensação é realizada pela mudança para o 
metabolismo anaeróbico, que leva à formação de ácido lático e ao 
desenvolvimento de acidose metabólica. 
Se o choque for prolongado e a oferta de substrato para a produção de 
adenosina-trifosfato (ATP) for inadequada, a membrana celular perde a 
capacidade de manter a sua integridade e o gradiente elétrico normal 
desaparece. 
Os mediadores pró-inflamatórios como óxido nítrico sintetase (iNOS), fator 
de necrose tumoral (TNF) e outras citocinas são liberados, propiciando um 
cenário de dano orgânico final e subsequente disfunção de múltiplos 
órgãos e sistemas. 
 
Se o processo não for revertido, o dano celular progride, podendo ocorrer 
alterações na permeabilidade endotelial, edema tecidual adicional e morte 
celular. 
 
O tratamento inicial do choque é direcionado no sentido de restabelecer a 
perfusão celular e orgânica com sangue adequadamente oxigenado. Os 
objetivos do tratamento do choque hemorrágico são o controle da 
hemorragia e o restabelecimento do volume circulante adequado. 
 
A maioria dos doentes traumatizados que está em 
choque hipovolêmico exige uma intervenção cirúrgica precoce ou uma 
angioembolização para reverter o estado de choque. 
 
Todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque, até 
prova em contrário 
 Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque 
após trauma. Virtualmente todo doente com traumatismos múltiplos 
tem um componente de hipovolemia. 
Focos potenciais de perda sanguínea - tórax, abdome, pelve, 
retroperitônio, membros e sangramentos externos - devem ser 
rapidamente avaliados no exame físico e estudos complementares 
apropriados. Radiografia do tórax, da pelve, ou mesmo a avaliação 
abdominal com ultrassonografia direcionada para trauma (FAST) 
ou lavagem peritoneal diagnóstica e sondagem vesical, podem ser 
necessários para determinar o foco da perda sanguínea. 
 
Bruna França / Medicina 
Tipos de hemorragia: 
A hemorragia classe I é exemplificada pela condição do doador de uma 
unidade de sangue (até 15%). A hemorragia classe II é representada pela 
hemorragia não complicada, mas na qual é necessária a reposição de 
cristaloides (15-30%). A hemorragia classe III é um estado hemorrágico 
mais complicado no qual é necessária a reposição de, no mínimo, 
cristaloides e, possivelmente, de sangue (30-40%). A hemorragia classe IV 
deve ser considerada como um evento pré-terminal, no qual, a menos que 
medidas terapêuticas muito agressivas sejam adotadas (mais de 40%). 
 
As classes de hemorragia servem como um guia inicial para a reanimação 
adequada. 
 
 
 Não hemorrágico: O choque não hemorrágico inclui o choque 
cardiogênico, o tamponamento cardíaco, o pneumotórax 
hipertensivo, o choque neurogênico e o choque séptico. 
Choque cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ser causada 
por traumatismo fechado do coração, por tamponamento cardíaco, 
por embolia gasosa ou, mais raramente, por infarto do miocárdio 
associado ao trauma. 
Tamponamento Cardíaco: é mais comum no ferimento 
penetrante do tórax, mas pode ocorrer como resultado de 
contusões torácicas. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do 
pescoço dilatadas e engurgitadas com hipotensão que não 
responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. 
Pneumotórax hipertensivo: Ele aparece quando se forma um 
mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural, 
mas não a sua saída. A pressão intrapleural aumenta 
progressivamente, causando colapso total do pulmão e desvio do 
mediastino para o lado oposto, e resulta em diminuição do retorno 
venoso e redução no débito cardíaco. 
Choque Neurogênico: Uma lesão medular cervical ou torácica 
alta pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. A 
perda do tônus simpático acentua o efeito fisiopatológico da 
hipovolemia e a hipovolemia acentua o efeito fisiopatológico da 
denervação simpática. O quadro clássico do choque neurogênico é 
hipotensão sem taquicardia e sem 
vasoconstrição cutânea. 
 
O tratamento do choque hemorrágico inclui hemostasia rápida 
e reanimação balanceada com cristaloides e sangue. A 
identificação e o controle precoces da fonte de sangramento 
são essenciais. 
 
Respostas ao tratamento: débito urinário e equilíbrio ácido-base. 
 
A monitoração cuidadosa da resposta fisiológica e o controle do 
sangramento vão 
orientar a reanimação subsequente necessária. O sangue é 
administrado para melhorar a capacidade de carrear o oxigênio do 
volume intravascular. 
 
Os desafios no diagnóstico e tratamento do choque incluem 
equacionar a pressão sanguínea com o débito cardíaco, os 
extremos da idade, atletas, gravidez, medicamentos, hipotermia e 
marca-passos.