Colelitíase: Fisiopatologia e Tratamento

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MÓDULO DOR ABDOMINAL – P2 | Luíza Moura e Vitória Neves 
COLELITÍASE 
Fisiopatologia & tratamento 
A vesícula é a sede dos cálculos biliares. 
A classificação mais utilizada é a que divide os 
cálculos biliares em dois tipos: 
 Cálculos de colesterol; e 
 Cálculos pigmentares. 
CÁLCULOS DE COLESTEROL 
São: 
 Cor castanho-clara; 
 Polidos ou facetados; 
 Únicos ou múltiplos; e 
 À seção, têm aspecto lamelar ou cristalino. 
A!! Podem ser puros, mas em sua maioria são do 
tipo misto, compostos por mais de 70% de 
colesterol monidratado, com quantidades variáveis 
de sais de cálcio, sais biliares, ácidos graxos, 
proteínas e fosfolipídios. 
CÁLCULOS PIGMENTARES 
Contêm >25% de colesterol em sua formação, 
podendo ser divididos em: 
 Cálculos negros; e 
 Cálculos castanhos. 
A!! O principal componente é o bilirrubinato de 
cálcio. 
Geralmente, os cálculos negros são mais comuns 
em pacientes com cirrose ou hemólise crônica, e 
os castanhos são associados a infecção. 
________________________________________ 
Em geral, os pacientes com cálculos pigmentares 
são homens mais idosos do que aqueles com 
cálculos de colesterol. 
Os cálculos de colesterol e os pigmentares 
contêm, na maioria dos casos, um núcleo 
constituído por pigmento biliar envolvido por 
matriz proteica, geralmente glicoproteína. 
FATORES DE RISCO PARA O 
DESENVOLVIMENTO DE CALCULOSE 
BILIAR 
Várias condições favorecem o aparecimento de 
cálculos biliares: 
 Evitáveis ou passíveis de correção; e 
 Outros inevitáveis; 
NÃO EVITÁVEIS 
 Idade; 
 Sexo feminino; 
 Fatores genéticos; e 
 Etnia. 
EVITÁVEIS 
 Obesidade; 
 Perda rápida de peso (natural ou cirúrgica); 
 Gravidez e multiparidade; 
 Hipertrigliceridemia; 
 Nutrição parenteral; 
 Trânsito intestinal lento; 
 Estase vesicular; 
 Uso de hormônios femininos; 
 DM, hiperinsulinemia e síndrome 
metabólica; 
 Uso de cefalosporinas de 3ª geração e 
drogas antilipêmicas; 
 Fumo e sedentarismo; 
 Dietas: 
 Hipercalórica; 
 Rica em açúcar de fácil absorção; 
 Pobre em fibra; 
 Pobre em cálcio e vitamina C. 
FISIOPATOLOGIA 
LITOGÊNESE 
A composição da bile compreende: 
 Água; 
 Colesterol; 
 Fosfolípides (lecitina); 
 
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 Sais biliares; 
 Bilirrubina conjugada; 
 Proteínas; e 
 Eletrólitos. 
Mas, de uma forma geral, o colesterol, os 
fosfolípides e os sais biliares os elementos mais 
importantes para a manutenção da solubilidade 
do conteúdo biliar. 
A variação nas características e na proporção 
entre esses elementos pode alterar o equilíbrio, 
favorecendo a supersaturação biliar de colesterol 
e o desenvolvimento da calculose. 
 
Legenda: diagrama representativo das zonas de 
solubilização e cristalização do colesterol na bile: na 
esquerda da base do triângulo, a bile é solúvel (zona 
micelar); no vértice, ela é supersaturada de colesterol 
(bile litogênica) 
 
Legeda: o diagrama mostra as diferentes fases 
físicas que a bile pode apresentar de acordo com a 
composição relativa dos seus três componentes 
lipídicos. 
 
A secreção hepática da bile é regulada 
pelas/pelos: 
 Proteínas transportadoras do sistema 
ABC (ABCG5/G8, ABCB4, ABCB11); e 
 Receptores farnesoide e hepático (FXR e 
LXR). 
Ela ocorre quando a bile canalicular flui em 
sentido contrário ao fluxo do plasma sinusoidal. 
Os hepatócitos da parte final do espaço portal 
sintetizam a bile contendo solutos orgânicos 
(colesterol, ácidos biliares, fosfolipídios e 
pigmentos biliares). 
Na sequência da síntese, os sais biliares 
organizam-se em micelas simples e o colesterol 
se agrega aos fosfolípides formando vesículas 
unilamelares, semiestáveis; 
Sob essa forma o colesterol é transportado para 
a vesícula e, durante o processo de passagem pelo 
trato biliar, vários agregados lipídicos são 
convertidos em micelas mistas que promovem a 
solubilização do colesterol. 
Se o teor de colesterol na bile exceder a 
capacidade de solubilização pelas micelas 
mistas, ocorre a formação de bile supersaturada 
ou litogênica, com vesículas multilamelares 
menos estáveis e ricas em colesterol. 
 Elas podem se fundir e propiciar a 
formação de cristais de mono-hidrato de 
colesterol, iniciando o processo de 
nucleação que é facilitado pelas 
glicoproteínas secretadas pela vesícula 
biliar. 
Estão criadas, assim, as condições para o 
desenvolvimento da calculose biliar, que 
depende, ainda, do concurso de outros fatores que 
comentaremos a seguir. 
A síntese hepática de fosfolipídios é mediada 
pela P-glicoproteína ABCB4, transportador 
molecular da membrana canalicular do 
hepatócito; ela pode ser reduzida pela 
concentração aumentada de ânions orgânicos na 
 
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bile, alterando, consequentemente, a formação e a 
estabilidade das vesículas. 
As proteínas NPC1L1, ABCG5 e ABCG8, 
expressas na borda em escova dos enterócitos, 
estão também envolvidas no transporte do 
colesterol obtido a partir da dieta; 
 Assim, um elevado teor de gordura na 
dieta aumenta o risco de desenvolver 
hipercolesterolemia e, consequentemente, 
litíase biliar. 
MECANISMO DE SOLUBILIZAÇÃO DO 
COLESTEROL 
O colesterol é praticamente insolúvel em meio 
aquoso, necessitando dos sais biliares e 
fosfolípides para promover sua solubilização. 
Quando os sais biliares atingem a concentração 
micelar crítica (CMC), se agregam 
espontaneamente, formando as micelas simples 
que dissolvem as moléculas de colesterol. 
Nesse processo, os fosfolípides também se 
solubilizam e formam, junto aos sais biliares, as 
micelas mistas. 
Quando os fosfolípides se ligam às moléculas de 
colesterol, formam as vesículas unilamelares, 
mais estáveis e com elevada capacidade de 
solubilização do colesterol. 
Independentemente da proporção dos principais 
elementos, quanto menor a concentração total de 
lipídios na bile, mais estáveis são as vesículas, 
prevenindo a nucleação do colesterol; 
Ao mesmo tempo, a quantidade de colesterol 
disponível para ser solubilizada depende da 
concentração dos sais biliares. 
O potencial de solubilização dessas formas de 
compostos lipídicos é mostrado no quadro abaixo. 
 
Legenda: potencial de solubilização dos compostos 
lipídicos da bile 
A relação entre a secreção hepática do colesterol 
e a dos sais biliares na bile não é constante; 
a ocorrência de níveis de secreção de sais biliares 
muito baixos resulta em índices mais altos de 
secreção do colesterol e, inversamente, quando a 
secreção de sais biliares aumenta, como ocorre 
durante e após as refeições, a síntese do colesterol 
diminui. 
No jejum prolongado e em condições de perda 
severa, como na ressecção ileal e nas fístulas 
biliares, o mecanismo de síntese hepática de sais 
biliares não pode ser compensado e a 
concentração de colesterol na bile se eleva, 
resultando em bile supersaturada. 
O mesmo acontece quando o pool de sais biliares 
é modificado pela desconjugação do ácido cólico 
em ácido deoxicólico, resultando em aumento da 
excreção biliar de colesterol (Figura 87.2). 
 
Legenda: relação entre o ácido deoxicólico e a 
excreção biliar de colesterol: na desconjugação do 
ácido cólico, quando o teor de ácido deoxicólico se 
eleva no pool, a excreção biliar de colesterol através do 
polo biliar também se eleva. 
TRATAMENTO DA LITÍASE VESICULAR 
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO DA 
LITÍASE BILIAR 
É indicado o tratamento da litíase biliar em: 
1. Pacientes com sintomas de dor biliar e cálculos; 
2. Pacientes com doença biliar complicada; 
3. Vesícula biliar em porcelana; 
4. Pacientes com vesícula funcionalmente 
excluída; 
 
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5. Casos selecionados de litíase assintomática: 
 Paciente com expectativa de vida >30 ou 40 
anos. 
 Portadores de múltiploscálculos 
vesiculares menores que 5 mm. 
 Indivíduos de populações com alto índice 
de câncer da vesícula biliar. 
 Portadores de cálculos que vivem em ou 
viajam para regiões sem condições de 
assistência médica. 
 Pessoas que, por motivos psicológicos, ou 
por conhecerem e temerem complicações, 
prefiram a colecistectomia, por exemplo, 
médicos que solicitam a operação. 
A!! Há médicos que defendem nunca operar a 
litíase assintomática. 
6. Pacientes portadores de litíase nos canais 
biliares, sintomáticos ou não. 
TIPO DE TRATAMENTO 
De maneira geral, o tratamento da litíase biliar, 
da vesícula e dos ductos biliares agem por: 
 Retirada dos cálculos, fragmentação ou 
por dissolução deles, ou, ainda, por uma 
combinação desses procedimentos. 
 
Legenda: Alternativas terapêuticas na calculose biliar 
sintomática: o tratamento clínico pode ser utilizado em 
casos de litíase com risco cirúrgico elevado 
MÉTODOS DE FRAGMENTAÇÃO 
Os métodos de fragmentação são: 
1. Litotripsia por ondas de choque extracorpóreas 
(LOCEC). 
2. Litotripsia intracorpórea por contato (ação 
direta): laser e eletro-hidráulica. 
A LOCEC é uma técnica não invasiva, aplicável a 
pacientes selecionados, em regime ambulatorial, 
sem anestesia geral obrigatória e que possibilita o 
retorno ao trabalho quase imediatamente. 
Considerando os conhecimentos atuais, o método é 
indicado em <10% dos casos de litíase vesicular 
sintomática. 
Com o desenvolvimento da cirurgia 
videolaparoscópica, o número de pacientes que 
preferem ser tratados por essa técnica de 
colecistectomia, em vez de se submeterem à 
LOCEC, aumentou expressivamente, o que 
diminuiu muito o número de postulantes à LOCEC, 
hoje aplicada em poucos casos. 
DISSOLUÇÃO DE CÁLCULOS 
VESICULARES POR MEDICAMENTOS 
VO 
O uso clínico de sais biliares VO é outra opção de 
tratamento. 
Os critérios para inclusão são: 
 Cálculos de colesterol pouco numerosos e 
com diâmetro inferior a 5 a 1 O mm; 
 Vesícula funcionante, com ducto cístico 
pérvio; 
 Pacientes magros e com cálculos que boiam 
na bile. 
A dissolução será bem-sucedida se os cálculos 
diminuírem de tamanho aos 9 primeiros meses 
de tratamento. 
Hoje em dia, há principalmente dois 
medicamentos que podem ser usados na 
dissolução de cálculos biliares: 
 Ácido quenodesoxicólico (AQDC); ou o 
seu epímero 
 Ácido ursodesoxicólico (AUDC). 
As doses do AUDC são de 8 a 15 mgpor kg/ 
peso/dia e, para o AQDC, 750 mg/dia. 
 
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A combinação dos dois ácidos não demonstrou 
vantagens sobre a utilização de apenas um ácido, 
embora alguns advoguem o uso da combinação. 
A eficiência do AQDC pode ser melhorada com 
a associação das estatinas, que ativam o gene 
MDR3, e limitada pelos fibratos, que aumentam 
a secreção de colesterol e não estimulam o gene 
MDR3. 
Os efeitos colaterais, mais frequentes com o 
AQDC, incluem: 
 Diarreia; 
 Hipercolesterolemia; e 
 Raramente lesão hepática. 
Pode também ocorrer: 
 Obstrução dos canais biliares, gerada por 
migração de cálculos, ocasionando cólica 
biliar, colecistite ou colangite. 
As contraindicações são: 
 Cálculos radiopacos; 
 Vesícula não funcionante; 
 Colecistite aguda; 
 Colangite; 
 Calculose do colédoco; 
 Doenças inflamatórias intestinais; e 
 Insuficiência renal. 
Em pacientes magros e com cálculos pequenos, 
flutuantes e radiotransparentes, a dissolução 
ocorre em 40 a 55% dos pacientes tratados por 6 
a 12 meses. 
A incidência de recidiva é alta. 
Parece, por outro lado, que a administração do 
AQDC por longo tempo diminui a incidência de 
crises dolorosas biliares e de colecistite, 
independente de sua ação como solvente. 
DISSOLUÇÃO DE CÁLCULOS 
VESICULARES POR ÉTER 
METILTERTBUTIL (EMTB) ATRAVÉS 
DE CATETER PERCUTÂNEO 
TRANSEPÁTICO 
O EMTB é um solvente de contato. 
 É um éter alifático que dissolve cálculos de 
colesterol in vitro 50 vezes mais rápido 
que a monoctanoína. 
É preferível não o infundir nos canais biliares 
por causa dos seus efeitos tóxicos: 
 Duodenite; 
 Hemólise; e 
 Pneumonia hemorrágica. 
A vesícula é puncionada por via percutânea 
transepática e posicionado cateter em seu 
interior, sob controle ultrassonográfico ou 
fluoroscópico. 
5 a 10 ml de éter são instilados e trocados a cada 4 
a 6 min (o que pode ser feito por máquina 
automática). 
Os inconvenientes do método incluem: 
 Necessidade de introdução e retirada do 
éter inúmeras vezes por tempo prolongado; 
 Risco de coleperitônio; 
 Permanência da vesícula in situ. 
O MÉTODO NÃO SE DIFUNDIU e, atualmente, 
sua APLICAÇÃO É BASTANTE RESTRITA. 
COLECISTECTOMIA 
A colecistectomia por incisão abdominal ampla 
é o método de escolha para o tratamento da 
litíase vesicular. 
 Foi por muito tempo considerada como 
tratamento "padrão-ouro", com o qual os 
outros métodos terapêuticos deveriam 
ser comparados. 
Porém, visando a uma menor agressão ao 
paciente, métodos cirúrgicos menos invasivos 
foram estudados. 
 Entre eles, a colecistectomia por 
minilaparotomia (atualmente pouco 
utilizada) e a colecistectomia por 
videolaparoscopia. 
 
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COLECISTECTOMIA 
VIDEOLAPAROSCÓPICA 
Atualmente, é considerado o "padrão-ouro" de 
colecistectomia. 
Os resultados imediatos da colecistectomia 
videolaparoscópica são excelentes. 
O pós-operatório é, geralmente, tranquilo e 
confortável. 
Em torno de 6 h após o término da operação, a 
soroterapia é suspensa, o paciente deambula e 
reinicia a ingesta oral de líquidos. 
Em alguns centros, os pacientes recebem alta 
hospitalar no mesmo dia. 
Em torno de 7 dias, os pacientes estão em 
condições de voltar às suas atividades habituais. 
As complicações peroperatórias específicas são: 
 Lesão do hepatocolédoco; 
 Hemorragia; e 
 Lesão de outros órgãos abdominais. 
As pequenas hemorragias são facilmente 
controláveis por eletrocoagulação. 
Hemorragias mais graves resultam da lesão da 
artéria cística, ou mesmo da hepática. 
Muitas vezes, quando há lesão biliar, esta tende a 
ser grave. 
As complicações pós-operatórias são 
semelhantes à após a colecistectomia aberta. 
As infecções das feridas operatórias são pouco 
frequentes e predominam na incisão ao nível do 
umbigo.