Sangramento uterino anormal

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 Introdução 
• As hemorragias uterinas anormais 
(HUA) são uma das queixas mais 
frequentes que motivam a consulta a 
clínicos gerais e ginecologistas; 
 - Sendo responsável por cerca de 1/3 
de todas as consultas. 
• O termo HUA refere-se a todas as 
situações de hemorragia genital com 
origem intra-uterina que diferem em 
regularidade, quantidade, frequência, 
duração e volume do padrão habitual de 
cada mulher; 
* Metrorragia é qualquer sangramento 
uterino fora do período menstrual. 
• O sangramento uterino anormal (SUA) 
afeta 10-30% das mulheres em idade 
reprodutiva e até 50% das mulheres na 
perimenopausa; 
• As principais causas do sangramento 
uterino anormal são disfunções 
ovulatórias, gravidez, anormalidades 
 
 
 
estruturais, distúrbios de coagulação e 
causas iatrogênicas; 
• Um sangramento anterior à menarca 
deve ser pesquisado como anormal; 
• CUIDADO!!!! SUA é um sintoma e não 
um diagnóstico. 
 
 Etiologias 
• A etiologia do SUA pode ser dividida 
em duas grandes categorias: 
 - Orgânicas: inclui gravidez e 
situações correlatas, doenças sistêmicas, 
doenças pélvicas, traumas e uso de 
medicamentos; 
 - Disfuncional: por definição, é o 
sangramento de origem uterina, na 
ausência de gravidez, doença pélvica ou 
sistêmica, atribuída às alterações nos 
mecanismos endocrinológicos que 
controlam a menstruação. O SUD é um 
diagnóstico de exclusão. Dessa forma, 
esse diagnóstico só pode ser atribuído 
quando todas as causas orgânicas forem 
afastadas. 
Sangramento uterino anormal 
 
Anna lillian canuto bittencourt 
 
• Na infância, a vagina, mais do que o 
útero, é a fonte de sangramento mais 
comum; 
 - Vulvovaginite é a fonte de 
sangramento mais frequente; 
 - Condições dermatológicas, 
crescimento neoplásico ou trauma por 
acidente, abuso sexual ou corpo estranho 
também podem ser as razões. 
• Na adolescência, o sangramento uterino 
anormal resulta de anovulação e defeitos 
na coagulação com as mulheres adultas 
em idade reprodutiva; 
 - Sempre considerar gravidez, doenças 
sexualmente transmissíveis e abuso 
sexual nessa faixa etária. 
• Quando passa a adolescência, o eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário amadurece e 
o sangramento uterino anovulatório 
torna-se menos frequente; 
 - Com o aumento da atividade sexual, 
aumenta as taxas de sangramento por 
gravidez e DSTs; 
 - A incidência de leiomiomas e de 
pólipos endometriais também aumentam 
com a idade, por isso, são mais comuns 
em mulheres na fase reprodutiva. 
• O SUA é responsável por 70% de todas 
as consultas ginecológicas realizadas na 
peri e pós-menopausa; 
 - O sangramento uterino anovulatório, 
como na fase perimenarca, causado por 
disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-
ovário, torna-se um achado mais comum 
nesse grupo; 
 - A incidência de sangramento por 
gravidez ou DSTs diminui nesse grupo; 
 - Com o avanço da idade, aumentam 
os riscos de crescimento neoplásico 
benigno e maligno; 
 - Na fase pós-menopausa, o 
sangramento é causado 
caracteristicamente por doenças 
benignas; 
 >> Atrofia do endométrio e da vagina. 
• A Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia apresentou o 
novo sistema de classificação das causas 
orgânicas de sangramento uterino 
anormal: 
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* PALM – causas estruturais (que podem 
ser identificadas por métodos de imagem 
e/ou por estudo histopatológico; 
* COEIN – causas não estruturais; 
* Iatrogênica se refere ao uso de 
anticoagulantes, contraceptivos 
hormonais e DIU; 
* Não classificado se refere a doenças 
benignas do colo uterino, endometrites, 
malformações arteriovenoas, defeitos na 
cicatriz da cesariana, entre outras. 
GRAVIDEZ: 
• Sangramento anormal no início da 
gravidez é encontrado em 15-20% das 
gestações; 
• O sangramento pode indicar 
abortamento em fase inicial, gravidez 
ectópica, infecção do colo uterino, mola 
hidatiforme, eversão do colo uterino ou 
pólipo. 
 
ETIOLOGIAS ESTRUTURAIS: 
01. Patologias associadas ao aumento do 
útero: 
• Os leiomiomas são as causas mais 
comuns dos SUA por causas estruturais; 
 - É uma neoplasia benigna do músculo 
liso que dificilmente se torna maligno. 
• Outras causas menos frequentes são: 
 - Adenomiose: ocorre um 
espessamento dentro das paredes do 
próprio útero provocando sintomas como 
dor, sangramento ou cólicas fortes, 
especialmente durante a menstruação. 
 - Hematometra; 
 - Hipertrofia do miométrio. 
 
02. Pólipos endometriais: 
• São tumores intrauterinos de 
consistência mole e carnuda, formados 
por glândulas endometriais e estroma 
fibrótico cobertos por epitélio superficial; 
• Nas pacientes com sangramento 
anormal, a prevalência de pólipos 
endometriais varia entre 10-30%; 
• O estrogênio e o progestogênios estão 
relacionados com o seu crescimento; 
 - Esses hormônios alongam a glângula, 
estroma e artérias espiraladas 
endometriais, levando à formação do 
aspecto poliploide característico. 
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• Fatores de risco: idade avançada, 
obesidade e uso de tamoxifeno; 
• O uso de contraceptivos orais parece ter 
efeito protetor; 
• Acredita-se que a congestão estromal 
dentro do pólipo leve à estase venosa 
com necrose apical e sangramento; 
• As principais ferramentas diagnósticas 
para investigação de pólipos 
endometriais são UTV, ultrassonografia 
com infusão salina e histeroscopia; 
 - A biópsia endometrial pode 
identificar pólipos, porém sua 
sensibilidade para detectar lesões focais é 
menor em comparação com os outros 
exames complementares; 
 - A vantagem da histeroscopia é sua 
capacidade de identificar e, com 
frequência, remover concomitantemente 
o pólipo. 
• Em sua maioria, os pólipos são 
benignos e ocorre transformação pré-
maligna ou maligna em apenas 4-5% dos 
casos; 
• Recomenda-se polipectomia 
histeroscópica para as mulheres 
sintomáticas ou para aquelas com fatores 
de risco para transformação maligna; 
 - Fatores de risco para transformação 
maligna: pós-menopausa, idade > 60 
anos, pólipo com mais de 1,5cm e uso de 
tamoxifeno. 
 
03. Pólipos endocervicais: 
• Essas lesões representam crescimento 
aumentado de estroma endocervical 
benigno coberto por epitélio; 
• Costumam aparecer como massa única, 
vermelha, alongada, de consistência 
mole, estendendo-se a partir do canal 
endocervical; 
• Encontrados com maior frequência em 
multíparas e raramente em pré-púberes; 
• São geralmente benignos e ocorre 
transformação pré-maligna ou maligna 
em menos de 1% dos casos; 
 - Precisa ter cuidado porque o câncer 
de colo uterino pode se apresentar na 
forma de massas polipoides que talvez 
sejam confundidas com essas lesões 
benignas. 
• É recomendado a retirada e avaliação 
histológica de todos os pólipos 
endocervicais. 
 
ETIOLOGIAS NÃO 
ESTRUTURAIS: 
01. DIU de cobre: 
• Existem várias explicações para os 
sangramentos causados por DIU: 
 - Nível celular: proporções 
desequilibradas de prostaglandinas e 
tromboxano foram propostas como 
possível causa da menorragia induzida 
por DIU; 
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 >> Há melhora do sangramento com 
o uso de inibidores da prostaglandina, 
como AINEs. 
 - Nível tecidual: há aumento de 
vascularização endometrial, congestão e 
degeneração nas usuárias de DIU; 
 - Nível do órgão: a rotação, a fixação 
ou a perfuração do DIU podem causar 
sangramento excessivo. 
• Após a exclusão de gravidez, infecção 
ou doença estrutural evidente, as 
pacientes com sangramento relacionado 
ao DIU podem ser tratadas inicial ou 
empiricamente com AINEs; 
 - Sangramento persistente ou 
refratário talvez reflita outra patologia 
ginecológica. 
 
02. DIU hormonal (Mirena): 
• Algumas possíveis causas:- Down-regulation do estrogênio e dos 
receptores de progesterona; 
 - Aumento da população local de 
leucócitos; 
 - Alterações na morfologia vascular 
endometrial, na hemóstase e no reparo 
endometrial. 
• Progestogênios em doses baixas 
aumentam a fragilidade vascular 
endometrial; 
• O mirena está associado ao 
desenvolvimento de vasos superficiais 
com paredes finas e diâmetros 
aumentados; 
• Essas duas últimas condições 
associadas podem causar sangramento de 
escape frequentemente observado. 
 
03. Contracepção hormonal combinada: 
• O sangramento associado a 
contraceptivos orais combinados é 
comum; 
• 30-50% das mulheres experimento 
SUA no primeiro mês de uso; 
• É causada pela atrofia endometrial, 
induzida pelo progestogênio presente nos 
COCs; 
• Durante os primeiros meses de uso de 
COC, orientações e tranquilização são 
necessárias. Se o sangramento persistir, 
talvez haja necessidade de escolher outra 
formulação de COC. Se o sangramento 
persistir apesar da troca de pílula, deve-
se considerar a possibilidade de outra 
patologia. 
 
04. Infecção: 
• Além da cervicite, o SUA também pode 
ser causado por endometrite crônica; 
 - O diagnóstico é confirmado pelo 
achado de plasmócitos em amostra de 
biópsia de endométrio; 
 - Possui evolução insidiosa; 
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 - Embora o sangramento seja uma 
queixa frequente em mulheres com 
endometrite, também é possível que haja 
leucorreia vaginal e dor em abdome 
inferior; 
 - Está associada a doenças infecciosas 
causadas por Neisseria gonorrhoeae e 
Clamydia trachomatis; 
 - Tratamento empírico: doxiciclina, 
100mg VO, 2x/dia por 10 dias. 
• É interessante solicitar cultura para 
esses dois patógenos em pacientes 
sexualmente ativas com SUA; 
• A endometrite crônica também pode 
estar associada a lesões estruturais, como 
pólipos endometriais ou leiomiomas 
submucosos, ou pode se seguir a 
episódios como abortamento ou 
gravidez. 
 
05. Doença renal: 
• A disfunção renal grave frequentemente 
é acompanhada de distúrbios endócrinos 
que, muitas vezes, resultam em 
hipoestrogenismo, amenorreia e 
infertilidade; 
• O sangramento pode agravar a anemia 
crônica associada à insuficiência renal; 
• Os AINEs são contraindicados, uma vez 
que causam vasoconstrição da artéria 
renal, com efeitos adversos sobre a 
função glomerular; 
• A maioria das mulheres com 
insuficiência renal respondem bem a 
COCs em dose baixa; 
• Mulheres com HAS ou LES associada a 
insuficiência renal, não pode utilizar os 
COCs, então deve fazer o uso do DIU 
hormonal. 
 
06. Coagulopatia: 
• Muitos defeitos da coagulação que 
causam menorragia podem ser 
classificados genericamente em: 
 - Disfunção da aderência das 
plaquetas; 
 - Defeitos na estabilização da 
agregação plaquetária. 
1°: Durante as fases iniciais da 
hemostasia, as plaquetas aderem a falhas 
na parede do vaso por meio da ligação 
dos seus receptores ao colágeno exposto; 
2°: A ligação depende do fator de von 
Willebrand (vWF), uma proteína 
plasmática; 
3°: Uma vez ligadas, as plaquetas são 
ativadas e liberam um agonista potente 
para sua agregação, o tromboxano; 
4°: A cascata da coagulação leva à 
formação de fibrina que estabiliza as 
plaquetas agregadas. 
• Assim, a redução no número de 
plaquetas ou inibidores do tromboxano 
pode levar à insuficiência na aderência 
das plaquetas e menorragia; 
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• Falhas nos fatores de coagulação que 
formam essa cascata da fibrina também 
predispõem a sangramento anormal; 
•A história pessoal de hematomas fáceis, 
complicações hemorrágicas com cirurgia 
ou parto obstétrico, cistos hemorrágicos 
recorrentes, pistache e sangramento 
gastrintestinal ou antecedentes de 
familiares de distúrbios hemorrágicos 
devem levantar suspeita de coagulopatia; 
• O rastreamento laboratorial para 
coagulopatias inclui: 
 - Hemograma completo com 
contagem de plaquetas; 
 - Tempo de protrombina; 
 - Tempo de tromboplastina parcial. 
• As coagulopatias mais comuns são: 
doença de von Willebrand, 
trombocitopenia e distúrbios da função 
plaquetária. 
 
 Quadro clínico 
• Na anamnese, deve ser elucidado: 
 - Idade da menarca; 
 - Data da última menstruação; 
 - Método usado para controle de 
natalidade; 
 - Histórico completo dos ciclos 
menstruais; 
 - Período de sangramento, volume e 
sintomas associados. 
• É natural que dores em cólica 
acompanhem o sangramento anormal. 
 
 Diagnóstico 
• O objetivo diagnóstico em casos de 
SUA é excluir as possibilidades de 
gravidez ou de câncer e identificar a 
doença subjacente para permitir o 
tratamento ideal; 
01. Exame físico: 
• Inicialmente, deve confirmar a 
localização do sangramento (trato 
reprodutivo inferior, sistema 
gastrintestinal ou trato urinário); 
• Caso não haja sangramento ativo, a 
localização será dificultada e, nesses 
casos, deve ser pedido exame de urina 
qualitativo e pesquisa de sangue oculto 
nas fezes. 
 
02. Avaliação laboratorial: 
• A dosagem de gonadotrofina coriônica 
humana Beta (B-hCG), no sangue ou na 
urina, descartam rapidamente gravidez; 
• O hemograma completo deve ser 
solicitado, já que em mulheres com SUA 
é identificável anemia; 
 - Em perdas crônicas, há uma anemia 
microcítica-hipocrômica. 
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• Pacientes com SUA sem outra causa 
aparente, deve-se considerar distúrbios 
da coagulação, especialmente nas 
adolescentes com menorragia; 
 - HC com contagem de plaquetas, 
tempo de tromboplastina parcial e tempo 
de protrombina, além de poder incluir 
teste para doença de von Willebrand. 
 
03. Exame citológico: 
• Os cânceres do colo uterino e de 
endométrio podem causar sangramento 
anormal, sendo que eles podem ser 
observados no exame preventivo Papa 
Nicolau; 
• Os resultados citológicos anormais mais 
frequentes associados a SUA envolvem 
alterações de células escamosas e podem 
indicar cervicite, neoplasia intraepitelial 
ou câncer. 
 
04. Biópsia de endométrio: 
• O SUA ocorre em 80-90% das mulheres 
com câncer de endométrio; 
 - A incidência e o risco de câncer 
aumentam com a idade; 
 - 75% das mulheres portadoras estão 
na pós menopausa. 
• Pacientes pós-menopausa possuem 
maior necessidade de excluir a 
possibilidade de câncer, então a biópsia 
endometrial pode ser o exame de escolha; 
• Indicações de acordo com o Colégio 
Americano de Ginecologistas e 
Obstetras: 
 - Qualquer mulher com mais de 35 
anos de idade com SUA; 
 - Mulheres com menos de 35 anos 
com suspeita de SUA anovulatório 
refratário a tratamento clínico. 
 
05. Ultrassonografia: 
A) Ultrassonografia transvaginal (UTV): 
- É o exame de escolha para a 
investigação de sangramento anormal; 
- Como vantagem, permite a avaliação de 
miométrio e endométrio; 
 >> Se a origem do SUA for uma 
patologia miometrial por exemplo, como 
o leiomioma, a USG proporciona 
informações anatômicas que não são 
obtidas por histeroscopia ou por biópsia 
endometrial. 
- Oferece maior conforto para a paciente 
e uma detecção adequada de hiperplasia 
endometrial e câncer; 
- Orienta a realização de outros exames 
complementares de diagnóstico, como a 
realização de biópsia do endométrio. 
 
06. Histeroscopia: 
• Esse procedimento requer a inserção de 
endoscópio óptico na cavidade 
endometrial; 
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• A cavidade uterina é distendia com um 
meio salino para visualização; 
• Além da inspeção, é possível proceder 
à biópsia do endométrio, que permite o 
diagnóstico histológico da área anormal 
visível; 
• A principal vantagem da histereoscopia 
é detectar lesões intracavitárias, como 
leiomiomas e pólipos, que podem passar 
despercebidos na UTV ou na biópsia de 
endométrio; 
• Etapas do diagnóstico:1°: UTV – é bem tolerada, custo-efetiva 
e requer relativamente pouca habilidade 
técnica, além de determinar, de forma 
confiável, se a lesão é difusa ou focal e se 
está localizada em endométrio ou 
miométrio; 
 2°: Se houver suspeita de hiperplasia 
ou de câncer endometrial, a biópsia 
endometrial é melhor; 
 3°: Se possuir lesões focais, a 
histeroscopia ou ultrassonografia com 
infusão salina são melhores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
HOFFMAN, Barbara L. et 
al. Ginecologia de Williams. Artmed 
Editora, 2014. 
MEDCURSO. Ginecologia vol.2 – 
Sangramento uterino anormal, 
Endometriose, Miomatose, Adenomiose, 
Pólipos, Infertilidade. 2019. 
PASSOS, Eduardo Pandolfi et 
al. Rotinas em ginecologia. Artmed 
Editora, 2017.