Resumo - Paracentese

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ABDOME/GENITU RINÁRIO
PARACENTESE
A paracentese é um procedimento simples, bastante realizado
nas enfermarias clínicas e cirúrgicas. Pode ser diagnóstica
(estabelecer causa de ascite) ou de alívio (retirada de maior
volume de líquido em paciente com ascite de grande monta). Há
de se ressaltar ainda o importante papel deste exame nos
pacientes cirróticos que internam com descompensação de seu
quadro clínico, nos quais a paracentese é de fundamental
importância para estabelecer ou afastar o diagnóstico de PBE.
Sempre que possível, a paracentese deve ser guiada por
ultrassonografia, particularmente em ascites de pequena
monta, a fim de evitar lesões acidentais de vasos, alças
intestinais ou bexiga. Na prática, a maioria das paracenteses
envolve ascite de grande monta, sendo realizada “às cegas”, ou
seja, sem ultrassonografia.
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INDICAÇÕES
- Ascite de início recente: diagnóstico do tipo de ascite.
- Suspeita de PBE.
- Terapêutica (paracentese de alívio).
CONTRAINDICAÇÕES
Absolutas
● CIVD.
● Evidências clínicas de fibrinólise.
Relativas
● Gestação.
● Aderências de alças intestinais.
● Obstrução intestinal – passar CNG antes da paracentese.
● Distensão vesical – passar cateter vesical antes da paracentese.
● Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz
cirúrgica ou com vasos ingurgitados visíveis.
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MATERIAL
A paracentese deve ser um procedimento estéril. Serão
utilizados:
- Gorro e máscara. Óculos de proteção são opcionais;
- Capote, luvas e campo fenestrado estéreis;
- Material para degermação e antissepsia (ex.: clorexidine
degermante + tópico, ou povidine degermante + tópico);
- Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria
(ex.: Foerster, Cheron);
- Anestésico local, agulha 22G e seringa 5-10 ml para anestesia;
- Cateter periférico do tipo “Jelco” calibroso (ex.: 14 ou 16G) e
seringa.
TÉCNICA
Informe o procedimento ao paciente e obtenha seu
consentimento.
Posicione o paciente em decúbito dorsal, preferencialmente
com a cabeceira discretamente elevada. No caso de ascite
pouco volumosa, o ideal é o semidecúbito lateral (45º) para o
lado a ser puncionado.
Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia
das mãos e antebraços com material apropriado (escova
contendo povidine degermante, por exemplo), secando-as
com compressas estéreis (geralmente disponíveis no kit junto
ao capote). Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o
cuidado de não contaminá-las.
Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou
Cheron) e realize a degermação do sítio de punção, com um
degermante (três gazes), e posteriormente a antissepsia,
utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As
nossas duas principais opções são o povidine degermante e
tópico, e o clorexidine degermante e tópico.
Após a antissepsia, coloque o campo estéril sobre o paciente.
Observe na figura a seguir os melhores pontos para punção.
Eles são:
● Mais usado: dividir a distância entre a crista ilíaca
anterossuperior e a cicatriz umbilical, inserindo a agulha
na junção do 1/3 inferior com o 1/3 médio (algumas
referências apontam para uma localização 5 cm cefálica e 5 cm
medial à espinha ilíaca anterossuperior, o que dá praticamente
no mesmo). O lado esquerdo é melhor que o direito (o ceco,
à direita, é mais fixo que as alças contralaterais,
aumentando o risco de perfuração);
● Opção: 2 cm abaixo da cicatriz umbilical;
● OBS.: Na paracentese guiada por ultrassonografia, obviamente
não vamos precisar puncionar exatamente esses pontos. O
próprio exame nos mostrará os sítios com maior acúmulo de
líquido e maior segurança para punção.
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Existem técnicas especiais para inserção da agulha, de modo
a evitar o extravasamento de líquido ascítico após o
procedimento. Uma é a inserção formando ângulo oblíquo
com a pele, de modo que pele e peritôneo sejam perfurados
em posições distintas (vide setas da ). A outra é a
“técnica em Z”: a punção é feita perpendicular à pele, porém
esta é puxada 2 cm em direção caudal antes da inserção da
agulha. Após a retirada do cateter, a pele volta à sua posição
normal (vide ).
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- A primeira agulha a ser inserida é a mais fina, de 22G, que
será utilizada para anestesia: primeiro é feito um “botão”,
para posterior anestesia do subcutâneo e do peritôneo,
sempre aspirando antes de injetar o anestésico. Você já pode
tentar localizar o líquido ascítico com essa agulha!
- Após a anestesia, inserir o jelco conectando à seringa,
utilizando o mesmo orifício da anestesia. Idealmente imagine
o abdome do paciente (geralmente globoso) como uma
grande esfera e aponte para o centro da mesma. Uma vez
atingido o líquido ascítico, avance mais 2-5 mm,
cuidadosamente, antes de retirar a agulha, deixando apenas
o cateter. O que vem a partir daí depende do nosso objetivo:
● Paciente já cirrótico com suspeita de PBE: 20 ml
geralmente são suficientes para citometria total e
diferencial e cultura;
● Paciente com ascite a esclarecer: retirar 40-60 ml para
citometria, bioquímica, bacterioscopia (Gram e Ziehl-
Nielsen) e culturas (BK, bactérias, considerar fungos). Para
a citologia oncótica, é interessante retirar o maior volume
possível de líquido, a fim de aumentar a sensibilidade do
exame. Para tal, podemos adaptar nosso cateter a um tubo
coletor, que levará o líquido ascítico até um recipiente
próprio;
● Paracentese de alívio: após punção, adaptar cateter a tubo
coletor, que levará o líquido ascítico até um recipiente
próprio.
Não confunda:
Citometria = contagem de células (observar se há
predomínio de mono ou polimorfonucleares, além dos
critérios para PBE);
Citologia (oncótica) = pesquisa de células neoplásicas no
líquido – na técnica mais usada (cell block), o líquido é
centrifugado, sendo a parte mais densa, que contém as
células, incluída em blocos de parafina para confecção de
lâminas.
Lembre que é necessário repor albumina em caso de drenagem
de mais de 5 litros de líquido ascítico.
E se o líquido ascítico parar de sair?
- Reposicionar delicadamente o cateter, sem retirá-lo (pode
estar momentaneamente obstruído por omento ou alça
intestinal).
- Colocar o paciente em decúbito lateral (para o lado da
paracentese).
- Exercer discreta compressão sobre a parede abdominal.
- Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com
curativo compressivo.
Atenção!!!
Figura 1 - Ponto ideal para paracentese.
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FIGURA 2
FIGURA 2
Figura 2
Toda paracentese de alívio em que for retirado volume
superior a 5 litros, é necessária a reposição de albumina.
Albumina humana a 20%, repor 6 a 8 g/L (litro de líquido
ascítico retirado).
COMPLICAÇÕES
São raras, incluindo hemorragia, hematoma, perfuração
intestinal, perfuração vesical e perda contínua de líquido.
Mas como prevenir estas complicações?
- Hemorragia/hematoma: não puncionar pele com vasos
ingurgitados visíveis. Corrigir distúrbios da hemostasia antes
do procedimento (controverso).
- Perfuração intestinal: preferir lado esquerdo (o ceco, à
direita, é mais fixo que o sigmoide, aumentando o risco de
perfuração à direita), evitar sítios de cicatriz cirúrgica (pode
haver aderência de alças), e instalar CNG antes da
paracentese em caso de obstrução intestinal.
- Perfuração vesical: pedir que o paciente urine antes do
procedimento, ou instalar cateter vesical antes da
paracentese.
- Perda contínua de líquido após retirada de cateter:
puncionar pele e peritôneo em pontos diferentes (agulha
oblíqua ou técnica em Z). Costuma responder bem à
compressão com curativo.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Na paracentese diagnóstica, o principal dado laboratorial para
análise é o gradiente de albumina soro-ascite (GASA ou SAAG =
albumina sérica menos albumina do líquido ascítico):
● ≥ 1,1 = transudato = hipertensão porta (cirrose hepática,
ascite cardíaca);
● < 1,1 = exsudato = doença peritoneal (exceto no caso de
proteína total sérica < 2,5 g/dl, quando sugere ascite
nefrótica).Entre as ascites exsudativas com proteína sérica > 2,5 g/dl, as
principais causas são:
- Tuberculose peritoneal (testes específicos para BK +);
- Carcinomatose peritoneal (citologia oncótica +).
Além disso, a bioquímica também pode trazer dados
importantes:
- Proteína total, glicose, LDH: caso elevadas, ajudam a
diferenciar a peritonite bacteriana secundária da primária
(PBE);
- Triglicerídeos: aumentados na ascite quilosa;
- Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar;
- Amilase: aumentada na ascite pancreática.
Quanto à citometria:
- Contagem elevada de leucócitos: predomínio de
polimorfonucleares sugere infecção (ex.: PBE = PMN >
250/mm³), enquanto predomínio de mononucleares
(linfócitos e monócitos) sugere tuberculose peritoneal,
neoplasias e colagenoses;
- Grande número de hemácias pode se dever a acidente de
punção, neoplasia, tuberculose... Para avaliar PBE em líquido
hemorrágico, corrigir contagem de PMN pelo número de
hemácias (para cada 250 hemácias, subtrair um PMN);
- Citologia oncótica: positiva na carcinomatose peritoneal por
cânceres gastrointestinais e de ovário, porém negativa nos
hepatocarcinomas. Quanto maior o volume analisado, maior
a sensibilidade;
- Exames bacteriológicos: bacterioscopias (Gram e Ziehl-
Nielsen) têm baixa sensibilidade. A cultura é um pouco
melhor, mas para tuberculose peritoneal o método
diagnóstico mais sensível é a biópsia.