farmacoterapia da dor

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FARMACOTERAPIA E FISIOPATOLOGIA DA DOR E INFLAMAÇÃO
POR EGLE LEONARDI. POSTADO EM VAREJO FARMACÊUTICO -  15347
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A dor é conceituada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência sensorial, emocional e subjetiva, que está ligada a um dano real ou potencial. Seu conhecimento teórico e prático aprofundado se faz necessário, pelo fato de a dor constituir um dos principais sintomas de uma desordem orgânica, sendo assim, uma queixa muito frequente de pacientes que buscam assistência e cuidado no ambiente de saúde.
Já a inflamação pode ser definida como uma reação circulatória induzida por uma injúria aos tecidos, com o consequente extravasamento de fluidos, células e moléculas, para o espaço extravascular. Ela é caracterizada pela vasodilatação, com consequente aumento do fluxo sanguíneo, acarretando aumento da permeabilidade vascular e saída de células e moléculas dos vasos para os tecidos e migração de leucócitos, onde ocorreu a injúria.
“Destaca-se que o processo inflamatório apresenta cinco sinais cardinais importantes, sao eles: edema, calor, rubor, dor e perda de função. A agressão tecidual é o agente desencadeador da resposta inflamatória, podendo ser de origem biológica (induzida por microrganismos), física ou química”, ressalta o professor de Farmacoterapia e Fisiopatologia da Dor e Inflamação do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, Matheus Tavares.
Conhecimento usado na prática clínica
A dor e a inflamação estão presentes em grande parte dos atendimentos farmacêuticos na atualidade. Muitas vezes, estas condições clínicas estão associadas a problemas de saúde autolimitados, e são motivos de automedicação com analgésicos e anti-inflamatórios.
Em outras situações, esses medicamentos são empregados por meio da prescrição farmacêutica, cuja atividade foi incluida no rol de atribuições clínicas relativas ao cuidado à saúde e regulada pela Resolução/ CFF 586/2013, que a define em seu artigo 3º como sendo o ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde, e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde.
De acordo com Tavares, a avaliação e o acompanhamento da farmacoterapia da dor e da inflamação requerem conhecimentos multidisciplinares de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, semiologia e farmacologia desses processos. Munido de tais conhecimentos, o farmacêutico pode oferecer uma concreta contribuição à saúde dos pacientes nessas condições, avaliando e monitorando a farmacoterapia de maneira efetiva.
Fatores críticos
“Estudos recentes apontam a dor crônica como um dos fatores críticos na determinação de patologias como depressão e ansiedade, e sua coexistência tende a agravar ainda mais tais transtornos. Nos últimos anos, os estudos encontraram consideráveis ​​sobreposições entre a dor e as alterações de neuroplasticidade, que resultaram em alterações neurobiológicas”, menciona Tavares.
Estudos epidemiológicos relatam que a dor crônica constitui um grande problema de saúde pública, nos Estados Unidos e na Europa, onde aproximadamente um quinto da população em geral é afetado. Além disso, como um dos transtornos mentais mais comuns e incapacitantes, a depressão tem sido relatada como o terceiro maior contribuinte para o ônus global. Alguns estudos clínicos revelaram que a dor crônica, como estado de estresse, frequentemente induz à depressão e que até 85% dos pacientes com dor crônica são afetados por depressão grave e, os que apresentam tal sobreposição, evoluem pior do ponto de vista prognóstico.
“Até o presente momento, não temos bem caraterizado os mecanismos fisiopatológicos correspondentes (dor e depressão), nem a sua correlação mútua, o que representa um enorme desafio para o tratamento da dor acompanhada por depressão e outros distúrbios psíquicos”, relata o professor.
Em particular, as vias sensoriais envolvidas na dor compartilham as mesmas regiões cerebrais envolvidas no controle do humor, incluindo o córtex insular, córtex pré-frontal, cíngulo anterior, tálamo, hipocampo e amígdala, que formam uma base estrutural histológica para a coexistência de dor e depressão. Além disso, os volumes do córtex pré-frontal (CPF) e do hipocampo têm sido relatados em muitos estudos como significativamente menores em pacientes deprimidos e estão intimamente relacionados à gravidade da depressão.
Sendo assim, Tavares conclui que o estudo contínuo das bases fisiopatológicas da dor constitui um constante desafio e pode contribuir de forma direta para o melhor entendimento das alterações neuropsíquicas observadas no contexto da dor, bem como favorecer a descoberta de novas abordagens terapêuticas.
Classificação da dor
Dor Nociceptiva - Compreende dor somática (que se origina da pele, dos ossos, das articulações, dos músculos ou do tecido conectivo) e visceral (que surge de orgãos internos, como intestino e outras vísceras). Tem como característica ocorrer diretamente por estimulação de terminações nervosas livres (nociceptores), encontradas em estruturas somáticas e viscerais, por estímulos de origem mecânica, térmica ou química.
“A liberação de substâncias, como bradicinina, prostaglandinas, histamina, interleucinas, fator de necrose tumoral alfa, serotonina e substância P pode ativar os nociceptores. Essa ativação desencadeia potenciais de ação que se propagam do local do estímulo nocivo até a medula dorsal, ascendendo até o tálamo e, através das radiações talâmicas, chega a estruturas centrais (cortex sensorial), em que o processamento da dor continua”, explica o professor. 
Dor Neuropática - Resulta de alguma lesão ou de alteração funcional nervosa em nível central - Sistema Nervoso Central (SNC) ou Sistema Nervoso Periférico (SNP) -, apresentando como característica o curso crônico, de difícil tratamento, marcada pela presença de hiperalgesia (respostas dolorosas exageradas a estímulos normalmente nocivos) e alonidia (repostas dolorosas a estímulos geralmente não nocivos).
Dor Aguda - Apresenta como característica o início súbito, estando relacionada a injúrias de origem traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Quanto à sua duração, ela tende a desaparecer com a intervenção na causa – resposta à terapia medicamentosa, cura da lesão ou ainda a imobilização. “A dor aguda pode levar a manifestações como aumento da pressão arterial, crise de ansiedade, alteração da frequência cardíaca, taquipnéia (elevação da frequência respiratória) e agitação psicomotora. Geralmente é relatado pelo paciente ser de intensidade forte, impactando diretamente nas atividades laborais e sociais”, explica Tavares.
Dor crônica - É marcada por estímulos nociceptivos repetidos que determinam uma variedade de modificações no SNC. Enquanto dor aguda é marcada por alterações que cursam com resposta do sistema nervoso autônomo simpático, com taquicardia, hipertensão e midríase, a dor crônica permite uma adaptação a esta condição. Apresenta-se mal delimitada no tempo e no espaço, tem carater persistente e recorrente. A despeito da ausência de respostas neurovegetativas associadas, observa-se respostas emocionais e afetivas (ansiedade e depressão) frequentes.
Protocolo de atendimento
Importante salientar que a prescrição da farmacoterapia pelo farmacêutico deve estar apoiada nas Resoluções 585 e 586, do Conselho Federal de Farmácia (CFF), de 29 de agosto de 2013, se limitando ao uso dos medicamentos constantes na Lista de Medicamentos Isentos de Prescrição (LMIP), instituída na Instrução Normativa – I.N. 11, de 29 de setembro de 2016, bem como nas apresentações disponíveis em território nacional.
O algoritmo para tratamento da dor aguda pode ser usado com o objeto norteador da conduta, possibilitando o melhor entendimento da intensidade e dos diferentes níveis de dor, bem como seus respectivos tratamentos.
Por meio dele, o farmacêutico deve fazer o acompanhamento da dor do paciente e realizara prescrição de MIPs, quando necessário. Além disso, pode realizar o encaminhamento do paciente fora de condições autolimitadas, cujo diagnóstico e prescrição médica de medicamentos (não MIPs) são necessários.
Destaca-se ainda que, além do exposto, o farmacêutico, em suas atribuições, apresenta um papel fundamental no acompanhamento farmaterapêutico de pacientes em utilização de fármacos analgésicos opioides, uma vez que tal terapia poderá acarretar múltiplos efeitos adversos importantes, como náuseas, vômito, constipação, retenção urinária, prurido, sedação profunda e até mesmo depressão respiratória.   
Algoritmo para o tratamento da dor aguda. Fonte: Manual de farmacoterapia, 9ª ed., Barbara G. Wells
Obs.: Utilizada escala numérica de avaliação da dor
A Escala Numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, sendo que 0 corresponde à classificação “Sem Dor” e 10 à classificação “Dor Máxima” (dor de intensidade máxima imaginável).  (https://www.dor.com.pt/node/549).
Desafio de Caso 1
J.D., um adolescente de 15 anos, sofreu graves queimaduras ao tentar escapar de um incêndio em um prédio. As queimaduras extensas, de primeiro e segundo graus, estenderam-se por grande parte do corpo, incluindo uma queimadura local de terceiro grau no antebraço direito. J.D. chegou ao setor de emergência com dor intensa e foi tratado com morfina intravenosa em doses crescentes até relatar o desaparecimento da dor. Essa dose de morfina foi, então, mantida.
No dia seguinte, o paciente foi submetido a um debridamento cirúrgico das feridas causadas pela queimadura. Durante a operação, o anestesista administrou uma infusão intravenosa contínua de remifentanila e adicionou uma dose intravenosa em bolo de morfina, próximo ao término do procedimento. No final da cirurgia e nos quatro dias seguintes, J.D. recebeu morfina intravenosa por meio de um dispositivo de analgesia controlado pelo paciente.
À medida que as queimaduras foram cicatrizando, a dose de morfina foi reduzida de modo gradual e, por fim, substituída por um comprimido oral contendo a associação de codeína/paracetamol. Três meses depois, J.D. queixou-se de acentuada perda da sensação ao toque na área do enxerto cutâneo. Descreveu também uma sensação de formigamento persistente nessa área, com surtos ocasionais de dor aguda em facada. Após encaminhamento a uma clínica especializada em dor, J.D. recebeu gabapentina oral, que reduziu parcialmente os sintomas. Entretanto, retornou à clínica dois meses depois, ainda com dor intensa.
“Naquela ocasião, acrescentou-se amitriptilina à gabapentina, e o alívio da dor foi ainda maior. Três anos depois, a dor remanescente de J.D. desapareceu, e ele não necessitou mais dos medicamentos. A falta de sensibilidade no antebraço, no entanto, persistiu”, contou Tavares.
Questionamentos do caso - Que mecanismos produziram e mantiveram a dor de J.D., que durou desde sua exposição ao incêndio até o tratamento inicial?
A sensação inicial de dor foi mediada pelo calor por meio da ativação de neurônios periféricos de alto limiar termossensíveis que expressam nociceptores (receptores de dor). Tal estímulo nocivo (queimadura) levou à formação de mediadores inflamatórios como bradicinina, prostaglandina E2/I2 e outros agentes pró-inflamatórios, que contribuíram para a manutenção e amplificação da resposta inflamatória. 
Importante o farmacêutico tentar avaliar os mecanismos que poderiam produzir dor espontânea na região da queimadura de terceiro grau no intervalo de meses a anos após a cicatrização do enxerto cutâneo, bem como o fundamento lógico para o uso da gabapentina no tratamento da dor crônica de J.D.
A lesão nervosa de J.D. culmina em alterações de sinais no neurônio responsável pela captação de dor e altera a fisiologia do sistema nociceptivo (responsável pela captação do estímulo doloroso). Alterações na expressão de genes, induzidas por esse processo, resultam no aumento da sensibilidade e atividades das fibras de dor e, por conseguinte, na percepção continuada da lesão, que é característica da dor neuropática.
A percepção desse processo, por parte do farmacêutico, é de suma importância, uma vez que diversos pacientes acometidos por essa complicação tardia se automedicam com MIPs, analgésicos (dipirona e paracetamol) e AINEs (Ibuprofeno e naproxeno). Assim, não conseguem obter êxito em sua terapia, se expondo a efeitos adversos e complicações associadas à terapia com AINEs (gastrite, úlceras gastroduodenais, distúrbios renais e complicações cardiovasculares).
Destaca-se que cabe ao profissional farmacêutico - no exercício de suas atribuições clínicas e munido de conhecimentos semiológicos, fisiopatológicos e farmacológicos - encaminhar o seu paciente ao serviço médico para tratamento da dor neuropática com medicamentos anticonvulsivantes (ex. citado no caso de J.D., a gabapentina) e antidepressivos (amitriptilina, duloxetina etc.).
Apesar de o caso reportar um episódio de dor neuropática pós-queimadura de terceiro grau, é necessário o estudo de diversos tipos de dor neuropática, bastante incidentes na população, como neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós-herpética, fibromialgia, entre outros.
“Por que a morfina teve sua dose reduzida gradualmente e foi substituída por um comprimido com associação de codeína e paracetamol?”, indagou o professor, que lança esse desafio para os profissionais farmacêuticos afetos da atuação clínica.
Ele mesmo explica que o uso de analgésicos opioides está frequentemente associado ao desenvolvimento de tolerância, em que o uso repetido de uma dose constante do fármaco resulta em diminuição do efeito terapêutico, requerendo aumento da dose ou frequência para manutenção da analgesia.
Também pode ocorrer dependência física, de modo que a interrupção abrupta do tratamento resulta no desenvolvimento de uma síndrome de abstinência característica. A adição, em que a dependência física é acompanhada de uso abusivo de substância ou de comportamento de busca da substância, constitui um efeito adverso potencial da administração de opioides.
Uma questão complexa no controle da dor, bem como um assunto de considerável controvérsia, é confrontar o risco de adição de opioides com o tratamento insuficiente da dor. Várias estratégias estão sendo investigadas para reduzir o potencial de uso abusivo, dentre eles o uso de profármacos, que são lentamente metabolizados ao agonista opioide ativo. No caso de J.D., a morfina intravenosa foi desmamada (reduzida gradualmente) e substituída por uma associação de analgésicos orais (codeína e paracetamol) para evitar o início dos sintomas de abstinência de opioides.
Curiosidade: famosos internacionais que foram vítimas de opioides
Prince - Cantor e compositor - Um dos reis do pop mundial, Prince foi encontrado morto em sua mansão em Minneapolis, estado de Minnesota, em 2016. A causa foi overdose de Fentanil, um analgésico opioide potente de efeito narcótico.
Elvis Presley – Cantor - A causa oficial da morte de Elvis foi arritmia cardíaca, mas o exame toxicológico comprovou a existência de 14 outras substâncias prescritas em seu corpo, incluindo morfina, barbitúricos, codeína e diazepam. 
Anna Nicole Smith - Modelo e estrela de reality show - A polêmica ex-Playboy foi encontrada morta em um quarto de hotel na Flórida, em 2007. A causa foi uma mistura explosiva de remédios para dormir e metadona (opioide).
Philip Seymour Hoffman – Ator - Ele estava em filmagem de Jogos Vorazes e foi encontrado morto em seu apartamento em Manhattan, em 2014, devido a um coquetel letal de drogas legais e ilegais, que incluía heroína, cocaína, anfetaminas e tranquilizantes.
Desafio de Caso 2
A jovem, F.M.S., de 16 anos, foi recebida em consultório devido a cólicas menstruais. Sua menarca ocorreu aos 13 anos. Sua menstruação dura quatro a cinco dias, e ela tem ciclos de 28 dias.
Durante os primeiros dois a três dias de sua menstruação, ela afirmater cólicas muito fortes. As cólicas têm ocorrido desde a menarca e parecem ter piorado no último ano. Elas são tão fortes, às vezes, que F.M.S. perde suas atividades de rotina.
Ela toma, por conta própria, parecetamol para cólica menstrual, sem alívio adequado. A jovem não tem nenhuma história clínica significativa de cirurgia prévia, uso de DIU, não toma medicamentos regularmente e não é sexualmente ativa. O problema foi avaliado como dismenorreia primária e foi prescrito Ibuprofeno pelo farmacêutico para o manejo dessa condição, o que resultou em controle das dores reportadas pela paciente. 
Informações quanto à farmacoterapia da dismenorreia primária: para o tratamento farmacológico da dismenorreia, os principais medicamentos isentos de prescrição são os AINEs (Ibuprofeno, naproxeno e cetoprofeno), paracetamol e antiespasmódico (butilbrometo de escopolamina).
“No caso em questão, podemos observar a atuação do farmacêutico, desde a identificação até o tratamento farmacológico, de um problema de saúde autolimitado – dismenorreia primária, por meio da prescrição farmacêutica de um MIP”, explica o professor Tavares.
Em tempo, de acordo com a Resolução 585, de 29 de agosto de 2013, a prescrição farmacêutica é ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde.
Já o problema de saúde autolimitado é a enfermidade aguda de baixa gravidade, de breve período de latência, que desencadeia uma reação orgânica a qual tende a cursar sem dano para o paciente e que pode ser tratada de forma eficaz e segura com medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas não farmacológicas.
Modelos de documentação
PRONTUÁRIO: a documentação do processo de cuidado deve ser feita em prontuário próprio para cada paciente, organizado de forma a manter o registro dos atendimentos e, portanto, a história farmacoterapêutica e clínica do paciente. Uma das formas mais comuns de registro, adotada por diferentes profissionais da saúde, é o modelo SOAP (do inglês subjective, objective, assessment, plan), que organiza as informações em dados subjetivos (S), objetivos (O), avaliação (A) e plano (P). O CFF (Conselho Federal de Farmácia) apresenta um modelo que permite a organização das informações dos pacientes e o registro de evolução.
Clique aqui e acesse o modelo de PRONTUÁRIO (Com indicações de preenchimento)
RECEITA: durante a prestação de serviços farmacêuticos, o profissional utiliza um raciocínio que culmina com a seleção da(s) melhor(es) conduta(s) que será(ão) documentada(s) por meio da receita e entregue ao paciente. Ela deve ser redigida em português, por extenso, de modo legível, observando-se a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, incluindo os componentes previstos no artigo 9º da Resolução 586, de 29 de agosto de 2013.
Clique aqui e acesse o modelo de RECEITA (Com indicações de preenchimento)
ENCAMINHAMENTO: quando o farmacêutico decide como conduta encaminhar o paciente a outro profissional da saúde, ele precisa garantir que tanto o usuário quanto o profissional compreendam o motivo da recomendação feita por ele. Entende-se que com esse procedimento o outro profissional compreende o raciocínio clínico utilizado pelo farmacêutico, bem como a conduta selecionada. O documento formaliza a comunicação com outros profissionais