TEXTO TBL - Lesões Fundamentais(1)

Prévia do material em texto

Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
LESÕES FUNDAMENTAIS EM CAVIDADE ORAL 
TEXTO PARA O TBL 
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1271/lesoes_de_cavidade_oral.htm 
 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
Define-se estomatite como qualquer processo inflamatório que acometa a cavidade oral. As lesões 
inflamatórias podem ter diversas etiologias: infecciosas, auto-imunes, traumáticas, neoplásicas ou reações 
medicamentosas. Podem representar lesões isoladas, ser manifestação local de um distúrbio sistêmico ou 
a partir do comprometimento local, levar a um acometimento geral do indivíduo. Para fins didáticos, 
classificamos as lesões orais de acordo com seu aspecto macroscópico em lesões brancas, vesico-bolhosas, 
aftóides e lesões da língua. 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
 A anamnese do paciente com qualquer queixa de lesão de cavidade oral deve conter o tempo de 
evolução da doença e presença de sintomas como dor, prurido, dificuldade de alimentação ou alterações 
em outros sistemas do organismo. Entretanto, muitas lesões podem ser notadas pelo paciente ou ao exame 
físico sem causar sintomas. Deve-se pesquisar, ainda, se as lesões são recorrentes, determinando a 
periodicidade de surgimento das lesões e quanto tempo duram até haver remissão. A pesquisa dos 
antecedentes pessoais é essencial e deve englobar tipo de alimentação, creme dental, exposição a agentes 
físicos ou químicos, tabagismo, uso de álcool e tratamentos prévios tópicos ou sistêmicos. 
 O exame físico se inicia com a avaliação geral do paciente, com ênfase no estado nutricional. O 
profissional deve observar hábitos como mordiscar bochechas ou passar a língua nos lábios. A acurada 
descrição da lesão é o passo mais importante, incluindo: 
 região acometida e distribuição; 
 número de lesões; 
 tipo de superfície (aspecto visual e palpação); 
 coloração; 
 características das bordas; 
 disposição das lesões. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 O diagnóstico diferencial das lesões orais é amplo e as principais doenças serão discutidas a seguir. 
A tabela 1 associa as etiologias mais freqüentes com o aspecto macroscópico predominante. 
 
Tabela 1: Aspecto macroscópico da lesão relacionado com etiologia 
Aspecto 
macroscópico Etiologias mais freqüentes 
Lesões brancas 
Candidíase, leucoplasia, líquen plano, grânulos de Fordyce, estomatite 
nicotínica, leucoplasia pilosa, sífilis secundária 
Lesões vesico-
bolhosas 
Herpes simples, herpes zoster, pênfigo, penfigóide, eritema multiforme, síndrome 
de Stevens-Johnson 
Lesões aftóides 
Estomatite aftóide recidivante, doença de Behçet, lúpus eritematoso 
sistêmico, mucosite, queimadura química 
Lesões da língua 
Língua fissurada, glossite migratória benigna (língua geográfica), glossite 
rombóide mediana, glossodínea 
 
Lesões Brancas da Mucosa Oral 
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1271/lesoes_de_cavidade_oral.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/estomatite.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/candidiase.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/leucoplasia.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/liquen_plano.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/granulos_de_fordyce.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/estomatite_nicotinica.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/estomatite_nicotinica.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/leucoplasia_pilosa.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/sifilis.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/herpes_simples.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/herpes_zoster.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/penfigo.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/penfigoide.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/eritema_multiforme.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/sindrome_de_stevens_johnson.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/sindrome_de_stevens_johnson.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/estomatite_aftoide_recidivante.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/doenca_de_behcet.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/lupus_eritematoso_sistemico.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/lupus_eritematoso_sistemico.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/mucosite.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/lingua_fissurada.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/glossite_migratoria_benigna.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/lingua_geografica.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/glossite_romboide_mediana.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/glossite_romboide_mediana.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/glossodinea.htm
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
 
Candidíase (Monilíase) Oral 
A Candidíase representa a condição patológica muito freqüente dentro do grupo de lesões brancas 
da mucosa oral. As diversas espécies do fungo Candida sp fazem parte da flora normal em 40%-60% da 
população, sendo a Candida albicans o agente mais encontrado. Fatores predisponentes locais como 
higiene oral precária, prótese dentária, e sistêmicos como diabetes, gravidez, neoplasia disseminada, 
corticoterapia, radioterapia, quimioterapia, imunodepressão (incluindo HIV), antibioticoterapia, podem 
levar à quebra da barreira epitelial. Normalmente, atinge os extremos da faixa etária (crianças e idosos). 
 
Figura 1: Candidíase pseudomembranosa 
 
 
 
 
As lesões orais podem se apresentar nas formas pseudomembranosa (mais comum), atrófica aguda 
e crônica e hiperplásica. 
 
Tabela 2: Apresentações clínicas da Candidíase oral 
Tipo de lesão Aspectos clínicos 
Fatores 
associados 
Pseudomembranosa 
Placas brancas e aderentes sobre a 
mucosa, destacáveis, deixando leito sangrante. 
Ocorrem principalmente em mucosa jugal, 
orofaringe e porção lateral do dorso da língua. 
Raramente dolorosa Todos os citados 
Atrófica aguda 
Eritema local ou difuso, doloroso. Áreas 
de despapilação e desqueratinização em dorso 
da língua, deixando-a dolorosa, edemaciada e 
eritematosa Antibioticoterapia 
Atrófica crônica 
Eritema difuso com superfície aveludada, 
associada à forma pseudomembranosa ou 
como queilite angular 
Acomete 65% da 
população geriátrica 
com prótese dentária 
Hiperplásica 
Infecção crônica, aspecto leucoplásico, 
não destacável em mucosa jugal, palato e 
língua 
Não apresenta 
fatores associados 
 
 
 O diagnóstico é feito por citologia esfoliativa ou cultura. O micológico direto pode mostrar hifas. As 
culturas são pouco úteis devido ao saprofitismo do fungo. 
 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
Leucoplasia 
Trata-se de lesão mucosa de aspecto branco, em forma de mancha ou placa, não destacável, que 
não tem diagnóstico definido, ou seja, não pode ser caracterizada clínica ou histopatologicamente como 
nenhuma outra doença, e representa uma hiperplasia do tecido escamoso. 
 Esta definição, muito inespecífica, torna necessário excluir outras doenças que podem se 
apresentar com características clínicas semelhantes. 
O termo é estritamente clínico e não implica nenhuma alteração tecidual específica. O exame 
histopatológico revela hiperqueratose, hiperortoqueratose e acantose (espessamento da camada 
espinhosa). A maioria das lesões leucoplásicas não possui aspectos displásicos, podendo ser observada em 
cerca de 5% a 25% dos casos. 
 
Figura 2: leucoplasia de mucosa jugal 
 
 
 
Os fatores etiológicos são fumo, álcool e trauma. Mais de 80% dos pacientes com leucoplasias são 
fumantes. Uma grande proporção de leucoplasias em pacientes que abandonam o hábito de fumar 
desaparece ou regride consideravelmente. As leucoplasias são mais freqüentes no sexo masculino, na 
quinta e sexta décadas de vida.Como é próprio nas lesões queratóticas, as leucoplasias não podem ser 
removidas por raspagem, sendo, em geral, assintomáticas. Podem ser planas ou elevadas, com ou sem 
fissuras. 
A leucoplasia é uma lesão pré-maligna, sofrendo malignização em 4% a 6% dos casos. As 
características associadas a maior risco de transformação maligna são: 
 forma não homogênea; 
 aspecto verrucoso, vegetante ou com pontilhado hemorrágico; 
 presença de displasia epitelial; 
 lesões difusas; 
 associação com eritroplasia; 
 localização em assoalho bucal ou língua; 
 paciente não fumante. 
O diagnóstico da leucoplasia é feito mediante exame clínico e biópsia da lesão, que sempre deve ser 
realizada. Biópsia incisional pode não ser representativa quanto à presença de displasia, assim, 
recomendam-se múltiplas biópsias ou biópsia excisional em caso de lesões pequenas. O uso de azul de 
toluidina pode auxiliar a pesquisa de áreas suspeitas de displasia. 
 
Líquen Plano 
Doença inflamatória crônica, benigna, de etiologia desconhecida, em que as células da membrana 
basal da pele e mucosas são destruídas por linfócitos citotóxicos (degeneração imunomediada na interface 
da superfície do epitélio e tecido conjuntivo) o envolvimento da mucosa oral pode ser isolado ou associado 
com doença cutânea ou genital. 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
 O líquen plano bucal afeta 1% a 2 % da população, acometendo adultos, sem distinção de raça. 
Caracteriza-se por surtos e remissões, podendo ter relação com estresse ou uso de medicamentos. As 
lesões cutâneas são pequenas, violáceas e papulares nas superfícies flexoras e extremidades. As lesões orais 
podem ser do tipo reticular, em placa, atrófica, erosiva e bolhosa. Sua localização mais freqüente é a 
mucosa jugal, seguindo-se a gengiva e a língua. A remissão das lesões cutâneas é mais rápida do que a das 
mucosas. Essas lesões são freqüentemente dolorosas, podendo prejudicar a alimentação 
 
Tabela 3: Formas de líquen plano 
Tipo de 
lesão oral Aspecto clínico Localização 
Reticular 
Rendilhado fino, com formação de estrias brancas 
(Wickham). Indolor 
Mucosa jugal, 
língua, gengiva e lábios 
Em placa Lesão branca (tipo leucoplasia). Indolor. Dorso de língua 
Atrófica 
Gengivite descamativa. Pode estar associada à forma 
reticular ou erosiva Gengiva 
Erosiva 
Eritematosa ou ulcerada, limites precisos e bordas 
irregulares, cercada por periferia queratótica. Dolorosa 
Mucosa jugal, 
gengiva e dorso de 
língua 
Bolhosa 
Forma rara, lesões de tamanhos variáveis. As bolhas 
rompem-se e deixam leito ulcerado, doloroso. Associa-se 
com a forma erosiva 
Semelhante à 
forma erosiva 
 
 O líquen plano pode se malignizar em 0,04% a 1,74% dos casos, principalmente as lesões dos tipos 
atrófica e erosiva. O líquen plano não aumenta a incidência de carcinoma espino-celular na pele, porém na 
mucosa bucal o risco de transformação é significativo. 
O diagnóstico é baseado nos achados clínicos e histopatológicos. Biópsia incisional pode ser 
necessária para a confirmação do diagnóstico presuntivo do líquen plano, particularmente, se não houver 
lesão de pele. A imunofluorescência direta detecta fibrinogênio na membrana basal em 90%-100% dos 
casos. O estudo anatomopatológico mostra hiperqueratose, liquefação do leito das células basais e 
infiltrado linfocitário na lâmina própria. São descritas células ovóides, eosinofílicas, denominadas corpos de 
Civatte, no leito das células basais, sendo sugestivas de líquen plano, porém não patognomônicas. 
 
Grânulos de Fordyce 
Trata-se de glândulas sebáceas ectópicas, localizadas dentro da mucosa bucal, mais proeminentes 
com a idade. Representam-se por grânulos branco-amarelados na mucosa oral podendo formar placas, 
apresentando de 1 a 2 mm. Mais comuns em mucosa jugal e lábios. São lesões benignas e assintomáticas 
que não requerem tratamento. 
 
Estomatite ou Papilite Nicotínica 
Lesões associadas ao calor do fumo, principalmente, devido ao uso de cachimbos. São benignas e 
acometem mais homens de meia idade, fumantes crônicos. Apresentam-se como pápulas com centro 
eritematoso, umbilicadas em palato duro e se referem à inflamação de glândulas salivares menores. É 
interessante que essa alteração não ocorre na área abrangida pela dentadura em pacientes edêntulos. 
A histopatologia mostra um tampão de queratina obstruindo os ductos glandulares. A cessação do 
hábito de fumar leva a uma remissão do quadro com volta à normalidade, processo que ocorre lentamente. 
 
 
 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
Leucoplasia Pilosa 
Trata-se de um espessamento da mucosa oral de cor esbranquiçada, freqüentemente com pregas 
verticais e superfície rugosa, lembrando aspecto de pilosidade. Essas lesões são mais freqüentes na borda 
lateral da língua, porém a superfície dorsal da língua, mucosa jugal, assoalho da boca e o palato podem ser 
envolvidos. Geralmente é assintomática. 
O vírus Epstein Barr é considerado o fator causal, pois é isolado nas células epiteliais dessas lesões. 
Embora esse vírus esteja ligado a vários tipos de cânceres de cabeça e pescoço, não há constatação de 
transformação maligna. 
Acomete pacientes imunodeprimidos, principalmente aqueles infectados pelo HIV. 
O diagnóstico é clínico, e a biópsia incisional somente se justifica se o diagnóstico for duvidoso ou a 
infecção pelo HIV não for confirmada. 
 
Sífilis 
Lesão oral pode ser vista em qualquer estágio da doença, mais particularmente na sífilis secundária. 
Na sífilis primária, pode ser visto o cancro primário após três semanas do contato com o Treponema 
pallidum. O cancro primário pode envolver lábio, língua e palato e se caracteriza por pápula ulcerada não 
dolorosa no local da penetração do microorganismo. O cancro cicatriza e desaparece espontaneamente em 
três a oito semanas, sendo extremamente contagioso e associado a gânglios aumentados e não dolorosos. 
A sífilis secundária ocorre após seis a oito semanas, com acometimento oral em um terço dos 
pacientes. As lesões orais podem ser úlceras extremamente contagiosas e pouco dolorosas ou uma placa 
branca bem definida sobre a mucosa labial ou palatina, com periferia lobulada, denominada condiloma 
plano. 
A sífilis terciária também pode apresentar lesões orais. A lesão oral mais característica é um 
granuloma localizado (goma sifilítica) afetando palato e língua, com risco de fistulização oroantral, ou 
oronasal no caso de acometimento de palato. Os granulomas podem ulcerar e não são contagiosos. A lesão 
mais comum da sífilis terciária é a leucoplasia, que afeta principalmente a língua e tem alto potencial de 
malignidade. 
O diagnóstico da sífilis pode ser feito por meio do achado do treponema ou de reações sorológicas. 
A pesquisa do treponema em campo escuro é importante no diagnóstico da doença na fase primária, 
quando as reações sorológicas ainda são negativas. O treponema pode ser encontrado nas lesões da sífilis 
primária e nas lesões da sífilis secundária; no entanto, na cavidade oral não é um teste confiável em razão 
da presença de outras espiroquetas. O treponema também pode ser encontrado em exame microscópico 
de fragmento da lesão, desde que corado pela prata. Os testes sorológicos podem ser de dois tipos: 
inespecíficos e antitreponêmicos. VDRL é o teste de triagem de escolha. O FTA-ABS é sensível e apresenta 
alto grau de especificidade, permanecendo positivo por anos, mesmo após tratamento adequado. Dessa 
maneira, seus títulos não podem ser usados para avaliar a resposta do paciente ao tratamento. 
 
Lesões Vesico-Bolhosas da Mucosa Oral 
 
Herpes Simples 
O Herpes simples vírus (HSV) é um DNA-vírus classificado em tipos I e II. O tipo I está mais 
freqüentemente associado às lesões orais, eo tipo II, às lesões genitais. Porém, o inverso também pode 
ocorrer. A transmissão se dá pelo contágio com fluidos corporais infectados. O período de incubação é de 
sete dias (variando de 1 a 26 dias). O vírus atravessa a barreira mucosa, migra pela bainha periaxonal 
retrogradamente, até atingir o gânglio trigeminal, onde permanece latente até a reativação. A reativação 
pode ocorrer em resposta a uma variedade de estímulos: exposição solar, estresse emocional e resposta ao 
trauma. 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
As duas principais manifestações clínicas são a gengivoestomatite herpética primária e as infecções 
recorrentes. 
A gengivoestomatite herpética primária é vista geralmente em crianças entre 2 e 5 anos, 
soronegativas ou adultos sem exposição prévia. Na maioria dos casos, é uma infecção subclínica ou com 
pequenas manifestações, usualmente atribuídas à erupção dentária. Quando há maior sintomatologia, 
estomatite e faringite são as manifestações primárias mais freqüentes. Podem ocorrer febre, artralgia, 
cefaléia e linfoadenopatia (principalmente submandibular). Adultos são mais sintomáticos que crianças. 
Pequenas vesículas aparecem em qualquer ponto da mucosa da cavidade oral em 24 horas, deixando uma 
borda eritematosa e com uma membrana acinzentada cobrindo-a. Novas lesões surgem durante sete dias, 
tendendo a desaparecer entre o 10º. e 14º. dia. A gengiva se apresenta eritematosa e edemaciada. 
Infecções recorrentes variam de 16% a 45% dos casos no grupo etário adulto. São desencadeados 
por luz ultravioleta, estresse, imunossupressão, febre ou trauma. Estão localizadas na junção mucocutânea 
dos lábios ou nas áreas queratinizadas (palato duro, gengiva). As vesículas são dolorosas, ulceram e 
desaparecem em uma a duas semanas. O vírus é capaz de entrar em latência e sobreviver nos gânglios 
neurais de forma a prevenir sua eliminação pela resposta imune 
O diagnóstico é clínico. O estudo anatomopatológico mostra vesículas intra-epiteliais, formadas 
pela degeneração de células epiteliais infectadas pelo vírus. Apresenta, ainda, membrana basal íntegra e 
células de Tzanck (células epiteliais acantolíticas, que são células multinucleadas gigantes). Nos estudos de 
imunofluorescência, nota-se a presença de IgG, C3 e IgA nos espaços intra-epiteliais. Verifica-se, também, 
a presença de anticorpos circulantes, em níveis correlacionados ao grau de atividade da doença, em 80% a 
90% dos pacientes. 
 
Figura 3: Herpes simples em palato duro 
 
 
 
 
Varicela Zoster 
A varicela é a infecção primária causada pelo vírus varicela-zoster; herpes zoster é a reativação do 
vírus latente. 
A varicela caracteriza-se por rash cutâneo súbito em tronco, cabeça e pescoço, que evolui para 
erupção vesicular, pústula e ulceração com formação de crostas. Tem duração de 7 a 10 dias, e as mucosas 
jugal, palatina e faríngea são mais acometidas, apresentando pequenas vesículas que rapidamente ulceram, 
com margens eritematosas. Lembram ulceras aftóides, porém são menos dolorosas. 
O vírus latente em gânglios sensoriais pode se reativar em imunossuprimidos, trauma, corticoterapia e 
radioterapia, formando o herpes zoster. 
Ocorre primariamente em adultos, podendo causar neuralgia pós-herpética em cabeça e tronco 
unilateral, febre e mal-estar. Lesões cutâneas, semelhantes às da varicela, aparecem ao longo do 
dermátomo do nervo sensorial acometido, sendo os nervos torácicos e abdominais os principais. 
 
Figura 4: herpes zoster em palato duro 
 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
 
 
Lesões orais são raras e, geralmente, aparecem após as cutâneas, embora possam aparecer sem o 
acometimento da pele; mais comumente, aparecem como vesículas acometendo o palato duro. As lesões 
orais ocorrem por acometimento do nervo trigêmio. 
Tanto a varicela quanto o herpes zoster, por seu quadro clínico característico, têm diagnóstico 
clínico. 
 
Pênfigo 
pênfigo é uma doença mucocutânea que se manifesta em forma de vesículas. Sua etiologia é 
desconhecida, mas há evidências de que seja uma doença auto-imune, caracterizada pela produção de 
anticorpos contra as desmogleínas 1 e 3, glicoproteínas transmembrana que compõem os desmossomos 
das células epiteliais da epiderme e mucosa. Com isso, há uma perda de adesividade intercelular, com 
conseqüente separação entre as células epiteliais (acantólise) e resultante formação de bolhas intra-
epiteliais. São divididos em pênfigo vulgar, vegetante, foliáceo e eritematoso. Lesões orais ocorrem 
principalmente no pênfigo vulgar e vegetante. As vesículas no pênfigo são intra-epiteliais (suprabasal). 
O pênfigo vulgar acomete principalmente indivíduos na faixa etária de 40-50 anos, freqüente em 
povos mediterrâneos e judeus. A distribuição por sexo é semelhante, com ligeira predominância feminina. 
Em mais da metade dos pacientes, encontram-se lesões bucais e genitais, que, com freqüência, precedem 
o aparecimento das lesões cutâneas. O paciente pode apresentar aumento de salivação, dificuldade na 
deglutição e fonação, espoliação protéica e mineral progressiva, levando à caquexia e morte. As lesões orais 
são vesículas que ulceram, dolorosas, podendo levar à gengivite descamativa. O sinal de Nikolsky é positivo 
(um discreto atrito sobre a mucosa não envolvida, removendo a superfície epitelial, produz uma vesícula ou 
úlcera), mas pode estar relacionado com outras doenças auto-imunes. A vesícula pode ter conteúdo 
hemorrágico e está presente por pouco tempo. A lesão, então, se apresenta como uma área erosiva, 
irregular e friável, podendo ser descolada com mínimo de pressão ou trauma. Os locais mais acometidos 
são palato, mucosa jugal e língua. O índice de mortalidade é alto. Em torno de 90% dos pacientes sem 
tratamento evoluem para óbito. 
O diagnóstico, inicialmente, é baseado na história e nos achados clínicos. A confirmação deve-se dar 
pelo exame histopatológico e imunofluorescência direta. Comparando-se a observação clínica, o exame 
histológico e a imunofluorescência direta, observa-se sensibilidade de 57%, 62% e 76%, respectivamente, 
sugerindo que uma combinação dos três pode ser necessária para o diagnóstico. 
O pênfigo vegetante é menos freqüente que o pênfigo vulgar, e alguns autores colocam-no como 
uma variante deste. A doença pode se iniciar pelas mucosas bucal e genital em forma de vesículas que 
ulceram e posteriormente provocam lesão vegetante. Pode ser vista, principalmente, em comissuras 
labiais, sulco submamário e umbigo. Apesar de ter evolução mais benigna, é mais resistente a tratamento. 
O pênfigo eritematoso e foliáceo tem curso mais benigno. As lesões vesiculares são mais 
superficiais. As lesões na pele são parecidas às escamas seborréicas e acometem, principalmente, face, 
couro cabeludo e região interescapular. Lesões orais são raras. 
 
 
 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
Penfigóide 
O penfigóide caracteriza-se por apresentar similaridade clínica com o pênfigo, mas etiologia, 
histologia (vesículas são subepiteliais e não intra-epiteliais), evolução e prognóstico diferentes. Acredita-se 
haver origem auto-imune, causada por anticorpos contra a membrana basal, separando-a das células 
basais. Pode ser cicatricial ou bolhoso. 
O penfigóide cicatricial é uma doença bolhosa crônica das membranas mucosas e, ocasionalmente, 
da pele. É também conhecida como pênfigo ocular, penfigóide mucoso e penfigóide da infância. Afeta, 
principalmente, mulheres na faixa etária de 40 a 50 anos. A mucosa oral é a mais acometida. Outras são as 
mucosas conjuntival, nasal, laríngea, esofagiana e retal. 
 A lesão oral inicial é uma bolha de tamanho variável, podendo ser clara ou hemorrágica, com 
mucosa eritematosa ao redor. Com a ruptura da bolha,pode-se encontrar uma membrana mucosa cobrindo 
o local da bolha ou permanecer como uma área erosiva e eritematosa, desaparecendo lentamente. Pode 
causar gengivite descamativa. As lesões orais podem ser relativamente assintomáticas, embora pareçam 
dolorosas. O sinal de Nikolsky é positivo. As lesões cutâneas se distinguem por serem fixas e recidivantes, 
sempre no mesmo local, e por deixarem cicatriz. Pode ter apenas acometimento bucal. 
O diagnóstico é por imunofluorescência direta com padrão linear de IgG na membrana basal. 
No penfigóide bolhoso, os anticorpos também são direcionados contra a membrana basal, 
resultando em formação de bolhas subepiteliais. Acredita-se que essa forma da doença seja apenas uma 
variação clínica da forma cicatricial; associação de pênfigoide bolhoso com outras doenças auto-imunes e 
com anticorpos contra fator VIII da anticoagulação é descrita na literatura. 
O penfigóide acomete principalmente pacientes acima dos 60 anos de idade. Apresenta pico de 
incidência na sétima e oitava décadas de vida. As lesões orais são incomuns e idênticas às do pênfigo 
cicatricial. O pênfigo bolhoso, porém, raramente acomete pele. Quando há envolvimento da gengiva, esta 
se torna dolorosa e sangrante. O sinal de Nikolsky pode ser negativo. 
O diagnóstico é feito por histologia e imunofluorescência direta, da mesma forma que o penfigóide 
cicatricial, porém, imunofluorescência indireta é positiva para anticorpos contra membrana basal em 70% 
dos casos. 
 
Eritema Multiforme 
Trata-se de uma erupção inflamatória, caracterizada por lesões eritematosas, edematosas ou 
bolhosas simétricas. Trata-se de reação de hipersensibilidade, com deposição de imunocomplexos em 
pequenos vasos da derme e submucosa, desencadeada por infecções (HSV, tuberculose), medicamentos 
(sulfonamidas, barbitúricos), neoplasias, vacinas, estresse e radioterapia. 
O quadro clínico é geralmente aut-limitado, mais freqüente em adultos jovens (geralmente entre 10 
e 30 anos), com predominância masculina. Em uma fase prodrômica, o paciente apresenta cefaléia, náusea, 
tosse, faringite, artralgia e febre alta. A seguir, de forma brusca, originam-se as lesões cutâneas máculo-
papulares, vesico-bolhosas, simétricas, principalmente nas faces extensoras dos membros superiores. 
Lesões orais atingem mucosas jugal, labial, palatina, lingual, associadas a dor, cefaléia e adenopatia. As 
lesões de mucosas em todas essas localizações são dolorosas e interferem com a capacidade de 
alimentação. As lesões orais apresentam-se em cinco estágios: macular, bolhoso, escara, 
pseudomembranoso e cicatricial. Embora novas lesões possam surgir no curso da doença, os estágios 
macular e bolhoso são raramente encontrados. A fase de escara é marcada por mucosa colapsada que cobre 
o local, a qual é branca e friável, usualmente, podendo ser removida, produzindo o estágio 
pseudomembranoso. A fase final é a cicatrização da ferida deixada. O tempo habitual de evolução é de duas 
a três semanas. As lesões orais podem ocorrer sem envolvimento cutâneo entre 25% e 50% dos pacientes. 
 
Figura 5: eritema multiforme em língua 
 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
 
Ao exame histopatológico, encontram-se bolhas subepidérmicas, edema dérmico, infiltrado 
perivascular e dilatação vascular, porém o diagnóstico é, inicialmente, clínico. 
 
Síndrome de Stevens-Johnson 
Pode ser considerado uma forma sistêmica e severa do eritema multiforme, eventualmente fatal, 
acometendo boca, olhos, pele, genitália e, ocasionalmente, esôfago e trato respiratório. Geralmente, 
acompanhado de febre, fotofobia e mal-estar. Na maioria dos casos, ocorre após uso de drogas, 
diferentemente do eritema multiforme, em que a associação com infecção por HSV é a principal causa. 
As lesões orais podem ser muito dolorosas, impedindo a alimentação, levando a desidratação, 
hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos. O tempo de latência entre o início do uso da medicação e o 
surgimento dos sintomas varia de uma a três semanas. 
 
Lesões Aftóides 
 
Estomatite Aftóide Recidlvante 
A Estomatite aftóide recidivante (EAR) é a doença da mucosa oral mais comum, com prevalência de 
10% a 20% da população geral, podendo chegar a 50% em grupos específicos. É mais freqüente em adultos 
jovens, brancos, com maior nível socioeconômico, não-fumantes e com história de herpes labial recorrente. 
A doença tem etiologia desconhecida, caracterizada pela presença de lesões ulceradas, solitárias ou 
múltiplas, que se curam num período de uma a quatro semanas e que se repetem a intervalos regulares. 
Apesar da etiologia incerta, muitos fatores estão implicados, como infecções virais (HSV, EBV), bacterianas 
(Streptococcus sanguis), déficits nutricionais (vitamina B12, ácido fólico, ferro), alterações hormonais, 
estresse, trauma, alergia a alimentos (chocolate, glúten), alterações imunológicas e fatores genéticos. 
Estudos demonstram pH bucal mais baixo nos pacientes acometidos em relação à população em geral. 
As evidências mais importantes apontam para um mecanismo imunológico, mediado por auto-
anticorpos e alterações na imunidade celular, com redução de linfócitos T-CD4 e aumento de linfócitos T-
CD8. 
 
Tabela 4: Apresentações clínicas da Estomatite aftóide recidivante 
Lesões aftóides Aspectos clínicos 
Menores 
(doença de Mikulicz) 
Localizadas predominantemente em áreas não queratinizadas (mucosa 
labial, jugal e assoalho da boca), bem delimitadas, esbranquiçadas, com halo 
eritematoso, até 0,5 cm de diâmetro geralmente. Podem ser únicas ou 
múltiplas. Duram 7 a 14 dias 
Maiores (doença 
de Sutton) 
Em torno de 10% casos de EAR, mais severas, entre 1 a 6 lesões de 0,5 a 3 
cm de diâmetro. Localizadas em lábios e palato mole, causando disfagia. Podem 
durar até seis semanas e deixar cicatrizes após remissão 
Herpetiformes 
Menos freqüentes, pequenas (2 a 3 mm), múltiplas (2 a 200), dolorosas. 
Diferenciam-se da herpes pela ausência da fase vesicular e do HSV 
 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
O diagnóstico é baseado em história e exame físico. Não existem exames laboratoriais capazes de 
fornecer um diagnóstico específico, e a biópsia também não promove um diagnóstico definitivo. O exame 
histopatológico revela infiltrado inflamatório inespecífico. Antes do estágio de úlcera, podem-se identificar 
numerosos linfócitos (principalmente T-helper) na camada submucosa. Macrófagos e mastócitos podem 
ser encontrados na base da úlcera. Não foram isolados vírus dessas lesões. 
 
Figura 6: Lesões aftóides (minor) em língua 
 
 
 
Doença de Behçet 
A doença de Behçet é uma doença multissistêmica definida pela tríade aftas orais, genitais e uveíte 
de caráter recidivante. A etiologia é desconhecida. Úlceras aftóides dolorosas recorrentes na boca são o 
maior componente, e sempre devem estar presentes. Sem estas não é possível fazer o diagnóstico. Úlceras 
genitais, uveíte e vasculite pustular cutânea podem aparecer. O diagnóstico é clínico-patológico, com dois 
desses sinais presentes associados à úlcera oral. O achado anatomopatológico típico, porém raro, é de 
tecido inflamatório com vasculite. As úlceras orais ocorrem em quase todos os pacientes com Behçet, e 
úlceras genitais em cerca de 80% desses pacientes. O diagnóstico é feito pela presença de lesões orais 
recorrentes (pelo menos 3 vezes ao ano) e mais dois critérios que incluem lesões genitais, lesões oculares, 
lesões cutâneas ou teste de patergia positiva. 
 
Lúpus Eritematoso Sistêmico 
 O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença auto-imune, com envolvimento humoral e 
celular. Auto-anticorpos são encontrados no soro, assim como nos mais variados tecidos. 
Três formas são descritas: sistêmico, cutâneo subagudo e discóide crônico. Qualquer uma delas 
pode acometer a mucosa oral.As lesões orais são placas eritematosas que podem ulcerar, dolorosas, mais freqüentes na região posterior 
da mucosa jugal, que apresentam fotossensibilidade em 25% dos casos. 
 
Mucosite 
Ocorre em pacientes submetidos a radioterapia, quimioterapia e transplantados em 
imunossupressão. 
Apresenta-se na forma de úlceras orais dolorosas e eritema generalizado com ou sem hemorragia, 
devido à inibição do crescimento do epitélio. Aparecem entre a primeira e segunda semana da radioterapia, 
e persistem por duas a três semanas após o seu término. 
 
Queimadura Química 
A mucosa oral pode entrar em contato com um agente cáustico e sofrer necrose química. Pode 
ocorrer, por exemplo, ao sifonar gasolina do reservatório de um carro, pipetar substâncias cáusticas ou 
quando se aplica, inadequadamente, um agente químico em um tratamento dentário. Uma situação 
idêntica ocorre quando se coloca um comprimido de ácido acetil-salicilíco sobre um dente que está doendo. 
Encontra-se lesão necrótica de epitélio bucal com placa esbranquiçada. 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
 
Lesões da Língua 
 
Língua Fissurada 
A Língua fissurada, também denominada língua plicata, escrotal ou pregueada, tem freqüência 
estimada em 3% a 20% da população. Trata-se de uma anomalia de desenvolvimento, mais comum no sexo 
masculino após a puberdade, e em deficientes mentais. 
 Caracteriza-se por aumento dos sulcos fisiológicos da superfície da língua, paralelos, oblíquos 
ou transversais ao sulco mediano. Podem ter profundidade variada e acometer parcial ou totalmente a 
língua. Caso haja retenção de alimentos nas fissuras, segue-se inflamação local e desconforto. 
 
Glossite Migratória Benigna 
A glossite migratória benigna, também conhecida por língua geográfica, acomete 1% a 4% da 
população, sem predileção por sexo ou idade, e sem etiologia definida. Clinicamente, é assintomática ou 
associada à dor em queimação quando em contato com comidas quentes e apimentadas. As lesões 
aparecem e desaparecem em regiões diferentes da língua e caracterizam-se por uma lesão atrófica com 
eritema central. As papilas estão ausentes nessas áreas, resultando em uma lesão lisa e não ulcerada. As 
bordas das lesões são mais elevadas. 
 
Figura 7: Associação de Língua fissurada e geográfica 
 
 
 
Glossite Rombóide Mediana 
A glossite rombóide mediana caracteriza-se por lesão atrófica, eritematosa, bem definida na linha 
mediana da parte posterior do dorso da língua. Perda das papilas linguais é uma característica importante 
da lesão. A etiologia não é bem definida, mas se acredita que seja causada por infecção crônica por Candida 
albicans. 
 
Glossodínea 
A maioria dos pacientes com glossodínea (síndrome da boca dolorosa) são mulheres, na fase de 
climatério, com Candidíase, anemia, diabetes melito, problemas psicogênicos (depressão) ou deficiências 
de vitamina B e ácido fólico. A principal queixa desses pacientes refere-se à dor em queimação, que envolve, 
normalmente, a língua, mas pode ocorrer em palato, gengiva e mucosa jugal. Não há alteração ao exame 
clínico. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Os exames complementares devem ser solicitados conforme a hipótese diagnóstica para cada 
lesão oral, por isso, já foram citados no tópico de diagnóstico diferencial. De maneira geral, a história clínica 
e o exame físico já fornecem o diagnóstico da maioria das lesões orais. Entretanto, a biópsia é muitas vezes 
necessária e pode trazer informações importantes a respeito de processos granulomatosos, displasias e 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
sinais de malignidade principalmente. Outros exames complementares incluem hemograma, dosagens de 
imunoglobulinas e complemento, sorologias, imunofluorescência direta e indireta, pesquisa de auto-
anticorpos, citológico e cultura. Os exames de imagem têm menor utilidade no diagnóstico das lesões orais. 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento das lesões da cavidade oral deve ser realizado de forma individualizada, conforme 
a etiologia da doença. 
 
Tabela 5: Tratamento das principais causas de lesão oral 
Causas Tratamento 
Candidíase 
Afastar fatores locais e sistêmicos. Nistatina tópica 100.000 U/ml: 5 ml, 
5x/dia, até 1 semana após o desaparecimento das lesões. Casos resistentes, 
disseminados ou pacientes imunodeprimidos podem necesitar de tratamento 
sistêmico com anfotericina B, fluconazol ou cetoconazol 
leucoplasia 
Eliminar fatores de risco. Se lesão com displasia moderada ou severa, ou 
localizada em superfície ventral da língua/assoalho da boca: exérese da lesão 
(cirúrgica, a laser ou eletrocoagulação). Outros casos: pode-se tentar vitamina A, 
retinóides sintéticos e betacaroteno. Seguimento cuidadoso de todas as lesões é 
mandatório 
líquen plano 
Assintomáticos: higiene oral e seguimento. Sintomáticos: corticosteróides 
tópicos (Omcilon A orabase® 2-3x/dia) ou sistêmicos (prednisona 20-30 mg/dia). 
Não responsivos aos corticosteróides: retinóides 
tópicos, dapsona, ciclosporina local. Ansiolíticos podem ser necessários. Sempre 
realizar seguimento 
Herpes 
simples 
Sintomáticos com analgésicos e hidratação. Aciclovir pomada 5% tem valor 
discutível e é indicado no início do quadro (fase de hiperestesia). Casos severos ou 
imunossuprimidos: aciclovir 1-2 g/dia. Antibióticos se infecção secundária 
herpes zoster 
Aciclovir 800 mg, 5x/dia por 7-10 dias (introduzir no início do quadro) 
Corticosteróides tópicos ou sistêmicos. Neuralgia pós-herpética: carbamazepina 
pênfigo 
prednisona 80 mg/dia com redução da dose conforme evolução clínica, 
dapsona 100 mg/dia. Casos refratários: imunossupressores. Antibióticos se 
infecção secundária 
penfigóide 
Casos leves: corticosteróides ou ciclosporina tópicos. Casos avançados: 
prednisona 20-60 mg/dia, dapsona, tetraciclina, azatioprina, ciclofosfamida 
eritema 
multiforme 
Suporte (hidratação) e sintomáticos (analgésicos). Suspender a droga 
desencadeadora, se for o caso. Aciclovir nos casos de eritema multiforme 
recorrente e com antecedente de infecção por HSV 
síndrome de 
Stevens-Johnson 
Internação: suspender droga desencadeadora, suporte, analgésicos, 
antibióticos. O uso de corticosteróides sistêmicos é controverso. Bochechos com 
colutórios e anestésicos 
Estomatite 
aftóide recidivante 
Corticosteróides tópicos, analgésicos e AINH. Casos severos podem 
necessitar de corticosteróides sistêmicos. Medidas adjuvantes: bochechos com 
antiácidos, ingestão de iogurtes e lactobacilos, e controle emocional. Diversas 
drogas podem ser utilizadas para controle das recorrências (pentoxifilina, 
dapsona, colchicina), porém com resultados discutíveis. A talidomida tem grande 
eficácia, mas seu uso é quase restrito aos pacientes HIV-positivos com EAR 
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/nistatina.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/fluconazol.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/cetoconazol.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/prednisona.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/dapsona.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/ciclosporina.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/carbamazepina.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/tetraciclina.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/azatioprina.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/ciclofosfamida.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/pentoxifilina.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/colchicina.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/talidomida.htm
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
Língua 
fissurada Escovação freqüente da língua para eliminar resíduos 
glossite 
migratória benigna Corticosteróides tópicos nos casos sintomáticos 
glossite 
rombóide mediana 
Antifúngicos sistêmicos(fluconazol/cetoconazol) ou locais (miconazol gel 
oral) 
glossodínea 
Tentar identificar fatores sistêmicos e corrigi-los. Casos 
idiopáticos/psicogênicos: psicoterapia, antidepressivos 
 
TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES 
 As lesões orais são classificadas em lesões brancas, vesico-bolhosas, aftóides e lesões de língua. 
 A cândida faz parte da flora normal da cavidade oral em cerca de 50% das pessoas, podendo se 
tornar patogênica em condições como imunossupressão e neoplasias. 
 A Candidíase oral pode se manifestar na forma pseudomenbranosa, atrófica e hiperplásica. 
 A leucoplasia é uma lesão esbranquiçada, que apresenta vários diagnósticos diferenciais e pode evoluir 
com malignização em 4% a 6% dos casos. 
 O líquen plano é uma doença inflamatória imuno-mediada, que pode ter diversas apresentações, como 
erosões na borda gengival, lesões em placa na mucosa oral, atrofia, entre outras. 
 As lesões são freqüentemente dolorosas e podem prejudicar a alimentação. 
 A leucoplasia pilosa se trata de um espessamento da mucosa oral de cor esbranquiçada. É causada pelo 
vírus Ebstein-Barr e ocorre principalmente em pacientes imunodeprimidos. 
 A sífilis primária pode envolver a cavidade oral na forma de cancro primário, na forma de condiloma 
plano na sífilis secundária e como granulomas na sífilis terciária. As lesões costumam ser ricas em 
espiroquetas, mas a presença de outras espiroquetas na cavidade oral pode dificultar o diagnóstico. 
 O HSV pode se manifestar como gengivoestomatite aguda ou na forma recorrente, que envolve 
principalmente áreas cutâneas ou de junção mucosa–pele e queratinizadas. 
 O diagnóstico é clínico, mas o anatomopatológico pode demonstrar as chamadas células de Tzanck. 
 A varicela pode aparecer como vesículas em palato duro e pode causar neuralgia pós-herpética. 
 O pênfigo é uma doença vesico-bolhosa, que pode envolver a mucosa e apresentar perda da 
adesividade epitelial, com sinal de Nikolski positivo. 
 A doença, se não tratada, pode apresentar alta mortalidade. 
 O pênfigoide apresenta lesões similares ao pênfigo e parece ter origem auto-imune. Acomete 
pacientes mais velhos em comparação ao pênfigo, e seu diagnóstico se dá por imunofluorescência e 
histologia. 
 O eritema multiforme costuma ser autolimitado, com lesões eritematosas ou edematosas ou bolhosas 
simétricas. 
 A EAR é a mais comum lesão da cavidade oral com erupções solitárias ou múltiplas, que parecem ter 
etiologia viral, ocorrendo em intervalos regulares. 
 A doença de Behçet é caracterizada pela tríade aftas orais dolorosas e recorrentes, úlceras genitais e 
uveíte. 
 A Língua fissurada caracteriza-se por aumento dos sulcos fisiológicos da língua; é também denominada 
de língua plicada ou escrotal 
 A glossite migratória é, na maioria das vezes, assintomática e caracteriza-se por lesões de superfície 
lisa e não ulcerada. 
 O diagnóstico é realizado nessas lesões muitas vezes apenas com exame clínico, porém 
anatomopatológico, e outros exames são necessários, dependendo da etiologia suspeitada. 
 O tratamento das lesões orais é individualizado e pode incluir tratamento tópico ou sistêmico, ou 
apenas controle dos fatores que fizeram aparecer as lesões. 
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/miconazol.htm
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
 
ALGORITMO 
Algoritmo 1: Avaliação das lesões de cavidade oral 
 
 
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/lesoes_de_cavidade_oral.htm
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
 
Clique na imagem para ampliar 
 
 
Universidade Potiguar - Laureate International Universities 
Disciplina: Saúde e Condições Bucais 
Professors: Rayanne Cruz 
 
BIBLIOGRAFIA 
1. Bailey BJ. Stomatitis. In: Aragon SB, Jafek BW, Johnson S. Head and neck surgery – Otolaryngology. 3 
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001, p. 521-41. 
2. Bussoloti Filho I, Bussoloti EON. Lesão elementar na mucosa oral. In: Campos CAH, Costa OO, editores. 
Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2002, p. 285-95. v.3. 
3. Constantino GTL, Miziara ID. Lesões da cavidade oral. In: Cavalcanti EFA, Martins HS. Clínica médica 
dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole; 2007, p. 1623-30. 
4. Constantino GTL, Miziara ID. Lesões orais no pronto-socorro. In: Pronto-socorro – Condutas do 
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. São Paulo: Manole; 2007, p. 627-35. 
5. Epstein JB, Wan LS, Gorsky M. Oral lichen planus: progress in understanding its malignant potencial 
and the implications for clinical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 
2003;96(1):32-7. 
6. Hirata CHW, Mitsuda ST. Lesões brancas da mucosa oral. In: Campos CAH, Costa OO, editores. Tratado 
de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2002, p. 369-80. v.3. 
7. Magalhães MHCG, Sousa SCOM, Ortega KL. Patologia bucal. In: Campos CAH, Costa OO, editores. 
Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2002, p. 263-84. v.3. 
8. Miziara ID, Frizzarini R, Constantino GTL, Bento FR. Condutas práticas em estomatologia. São Paulo: 
Fundação Otorrinolaringologia; 2007. v.1. 
9. Pimentel DRN, Abreu MAMM, Weckx LLM. Afecções da língua. In: Campos CAH, Costa OO, editores. 
Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2002, p. 434-47. v.3. 
10. Rivera-Hidalgo F, Shulman JD, Beach MM. The association of tobacco and other factors with recurrent 
aphtous stomatitis in an US adult population. Oral Dis 2004;10:335-45. 
11. Ship JA, Arbor AM. Recurrent aphtous stomatitis: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 
Endod 1996;81(2):141-7. 
12. Silva L, Landman G, Bussoloti Filho I. Lesões vesicobolhosas da mucosa oral. In: Campos CAH, Costa 
OO, editores. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2002, p. 390-408. 
13. Sood S, O’Hara J, Quraishi MS. The significance of oral leukoplakia. Curr Opin Otolaryngol Head neck 
Surg 2002;10:80-4. 
14. Van der Meij EH, Schepman KP, Van der Waal I. The possible premalignant character of oral lichen 
planus and oral lichenoid lesions: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 
2003;96(2):164-71.