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CLÍNICA MÉDICA 24-05-21 TAQUIARRITMIAS

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CLÍNICA MÉDICA 24-05-21:
TAQUIARRITMIAS:
FA – FIBRILAÇÃO ATRIAL:
· Distúrbio de ritmo cardíaco sustentado mais comum.
· Risco de 25% durante a vida após 40 anos em homens e mulheres.
· Smart Watches identificação de assintomáticos.
· 90% dos episódios são assintomáticos. 
· Como a pessoa não sabe que tem a sua primeira manifestação pode ser um AVC. 
Definição:
· Atividade elétrica contínua, fragmentada, caótica, muito rápida e desorganizada que se traduz pela ausência de onda P e substituindo-as, pequenas ondas de elevada frequência, irregulares e de voltagens variadas denominadas ondas fibrilatórias (f) ou em certos casos apenas a linha de base. 
· No eletro: ausência da onda P precedendo o QRS. O ritma também fica irregular. 
Epidemiologia:
· É a taquiarritmia irregular mais frequente: 10:1 em relação ao flutter. 
· 85 anos – prevalência de 9%. 
Etiologias:
· Predisposição genética.
· Idade 70 anos tem 7,4X mais risco que na faixa etária entre 50 e 59 anos.
· HAS, IC e SCA – síndrome coronariana aguda.
· Doença tireoidiana.
· Obesidade, tabagismo.
· DM.
· DPOC e SAHOS.
· Etilismo.
· Atividade física vigorosa. 
· Holter – registro eletrocardiográfico de 24 horas. 
Risco:
· Anormalidade mais associada a fenômenos tromboembólicos. 
· Risco 5 a 6X maior.
· 15 a 25% dos AVC podem ser atribuídos a FA. 
Características:
· QRS estreito como também pode ser alargado (só vai acontecer isso quando tiver com bloqueio de ramo direito ou esquerdo associado a fibrilação atrial).
· RR irregular (intervalo entre as ondas Rs são irregulares).
· Ausência de onda P. 
· Na linha vemos um BAV 1°, mas é sinusal. 
· Nas bolinhas vemos as ondas P. 
· No retângulo vemos só as oscilações da linha de base, que chamamos de linhas F, que são as ondas de fibrilação. 
· No retângulo essas linhas f são mais finas quando comparadas com as indicadas pela seta, pois a da seta é de uma FA de inicio recente.
· Com o passar do tempo e a FA ficando crônica ela vai gerar uma linha f mais fina. 
· Também percebemos que o intervalo RR acima do retângulo está irregular. 
· Importante sempre olhar o ritmo primeiro, então para isso tem que olhar onda P precedendo QRS em D1, D2, D3 sendo + e negativa em AVR.
· Podemos ver que está faltando onda P antes de todos os QRS 
· Obs: esse ultimo DII é o longo. 
· Intervalo entre Rs está irregular.
· Em V1 a linha de base está toda irregular, essas ondas Fs estão mais grosseiras. 
· Em DII longo temos um espaçamento (na seta) entre os QRS totalmente irregular. 
Classificação em relação ao tempo da duração da FA:
· Primeiro episódio.
· Paroxística – recorrente, mais de dois episódios, termino espontâneo em até 7 dias. 
· Persistente – não termina espontaneamente em 7 dias e requer cardioversão – vai até um ano.
· Persistente de longa data – duração maior ou igual a 1 ano. 
· Permanente – não é possível manter o ritmo sinusal – não tem mais meta de tratamento, então vamos deixar ele em FA, pois ele está estável, controlado, e com anticoagulação. 
FLUTTER ATRIAL:
· Taqui atrial quase sempre associado a cardiopatia estrutural. 
· Ondas F em dente de serrote ou serra dentada. 
· DII, DIII, AVF (parede inferior) e V1 – vai ter essas ondas em dente.
· Frequência ventricular – geralmente metade da atrial. 
· Paciente chegou com flutter vamos ter que investigar se tem alguma cardiopatia estrutural. 
Etiologias:
· DAC.
· DPOC.
· Valvopatias.
· TEP.
· Tireotoxicose.
· Cardiopatias congênitas.
· Miocardite / pericardite – inflamação do sistema de condução, como uma inflamação do átrio. 
· Para causar o flutter atrial temos mecanismos de macroentrada intercaval. 
· A atividade elétrica fica se perpetuando no átrio que pode ser sentida tanto no sentido horário como no anti-horário. 
· No átrio direito forma o mecanismo de macroentrada no qual a atividade elétrica se perpetua no átrio em uma velocidade muito alta de contração (mais ou menos de 300bpm – que é o espaço entre uma onda F até outra onda F – mais ou menos 5 quadradinhos), então o átrio meio que não bate pois ele fica nesse flutter que é muito rápido e isso não deixa ele ter uma contração efetiva. 
· Se a FA é de 300, então a frequência ventricular é metade – então para isso é preciso de duas ondas Fs para um QRS. 
· Quando for a cada onda F um batimento a frequência ventricular vai ser 300 igual ao ECG acima. 
· Na seta estão mostrando as duas ondas Fs que precedem o QRS isso faz com que a frequência ventricular fique em 150. Esta é a mais comum. 
· Se caso você coloca um oximetro e está batendo certinho 150 de frequência tem que suspeitar de flutter, e fazer um ECG. 
· Pode ter três ondas Fs para cada QRS também. 
· Quando é um para um é muito grave, e o paciente pode estar evoluindo para parada cardíaca. Dois para um é habitual, com 150. 
· Esse ultimo mostra uma variação em que tem 2, 3, 4...
Paciente no PS com queixa de palpitação:
· Primeira coisa identifica o ritmo do paciente;
· Após isso ver se ele está estável (avaliar os 4Ds – Diminuição da pressão, Dor torácica, Diminuição do nível de consciência ou desmaio e Dispneia). 
· Se ele teve um já é instável. 
· Para os pacientes instáveis, independente do tempo, deve se realizar a cardioversão elétrica (não deve ser medicamentosa).
· Para os pacientes estáveis:
· Avaliar o tempo de inicio dos sintomas:
· Menor que 48 horas vamos prosseguir com o tratamento – paciente com flutter ou FA faz uma cardioversão 
· No flutter tem que ser cardioversão elétrica sincronizada
· Já no FA pode cardioverter quimicamente com amiodarona. 
· Maior que 48 horas ou você não consegue mensurar o tempo de inicio:
· O risco de ser maior que 48H é que na hora que você cardioverter vai soltar esse trombo e provocar um AVC. 
· Podemos fazer um ECO-transesofagico lá no hospital para ver se tem trombo, se caso não tem ai podemos fazer a cardioversão. 
· No caso de não ter esse ECO, ai vamos anticoagular esse paciente por 3 semanas. Tem os anticoagulantes diretos orais (xarelto) ou pode usar a varfarina. 
· O INR (índice usado na monitorização dos pacientes que estão usando anticoagulantes) do paciente tem que estar entre 2 e 3 por três semanas seguidas (nessas semanas do uso do anticoagulante –ACO).
· Vamos fazer a cardioversão.
· Depois vamos manter os anticoagulantes por mais 4 semanas. 
· Reavaliar ambulatorial. 
TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTREITO:
· FC > 100 bpm.
· QRS < 120 ms – menor que 3 quadradinhos.
· A condução do estímulo ocorre pelo sistema preferencial NAV-His-Purkinje.
· Paroxístico – inicio e fim súbitos. 
· Supraventriculares – originadas e mantidas por estruturas acima da bifurcação do feixe de His. 
· É origem supraventricular, pois está acima do feixe de HIS. 
TAQUICARDIA SINUSAL:
· Regular.
· Tem 1 onda P para cada QRS. 
· O intervalo entre as ondas P-P é menor que 250 bpm.
· RP longo. 
· Morfologia da onda P que tem que ser positiva em DI, DII, DIII e negativa em AVR, só que está mais taquicardica. 
· Uma onda P para cada QRS. 
· QRS estreito. 
Fisiológico:
· Exercício, ansiedade, abuso de álcool, anticolinérgicos, agonistas beta-adrenérgicos. 
Patológicos:
· Febre, hipertireoidismo, feocromocitoma, fístulas AV, isquemia miocárdica. 
· É uma taquicardia compensatória nesses casos. 
TAQUICARDIA DE REENTRADA NODAL:
· Mecanismo de reentrada por 2 caminhos diferentes. 
· Sem cardiopatia estrutural. 
· Cerca de 25% da população tem dupla via nodal. 
· Não tem onda P precedendo o QRS. 
· Taquicardia supraventicular – termo genérico para taquicardias de QRS estreito e RR regular. 
· Esse é o nó AV. 
Porque essa dupla via favorece a taquicardia de reentrada nodal? 
· Explicação: o estimulo vai vir pela via rápida e vai descendo, enquanto a via lenta também vai descendo mas bem lenta, só que o estímulo que desceu rápido já pega o caminho de volta do outro lado e começa a voltar e nessa volta ele acaba encontrando o da via lenta e acabam se anulando. A repolarização da via rápida acontece de forma mais lenta, enquanto a da via alfa vai acontecer de forma mais rápida. 
· Lá no átrio podemos ter uma