CLÍNICA MÉDICA 24-05-21 TAQUIARRITMIAS

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CLÍNICA MÉDICA 24-05-21:
TAQUIARRITMIAS:
FA – FIBRILAÇÃO ATRIAL:
· Distúrbio de ritmo cardíaco sustentado mais comum.
· Risco de 25% durante a vida após 40 anos em homens e mulheres.
· Smart Watches identificação de assintomáticos.
· 90% dos episódios são assintomáticos. 
· Como a pessoa não sabe que tem a sua primeira manifestação pode ser um AVC. 
Definição:
· Atividade elétrica contínua, fragmentada, caótica, muito rápida e desorganizada que se traduz pela ausência de onda P e substituindo-as, pequenas ondas de elevada frequência, irregulares e de voltagens variadas denominadas ondas fibrilatórias (f) ou em certos casos apenas a linha de base. 
· No eletro: ausência da onda P precedendo o QRS. O ritma também fica irregular. 
Epidemiologia:
· É a taquiarritmia irregular mais frequente: 10:1 em relação ao flutter. 
· 85 anos – prevalência de 9%. 
Etiologias:
· Predisposição genética.
· Idade 70 anos tem 7,4X mais risco que na faixa etária entre 50 e 59 anos.
· HAS, IC e SCA – síndrome coronariana aguda.
· Doença tireoidiana.
· Obesidade, tabagismo.
· DM.
· DPOC e SAHOS.
· Etilismo.
· Atividade física vigorosa. 
· Holter – registro eletrocardiográfico de 24 horas. 
Risco:
· Anormalidade mais associada a fenômenos tromboembólicos. 
· Risco 5 a 6X maior.
· 15 a 25% dos AVC podem ser atribuídos a FA. 
Características:
· QRS estreito como também pode ser alargado (só vai acontecer isso quando tiver com bloqueio de ramo direito ou esquerdo associado a fibrilação atrial).
· RR irregular (intervalo entre as ondas Rs são irregulares).
· Ausência de onda P. 
· Na linha vemos um BAV 1°, mas é sinusal. 
· Nas bolinhas vemos as ondas P. 
· No retângulo vemos só as oscilações da linha de base, que chamamos de linhas F, que são as ondas de fibrilação. 
· No retângulo essas linhas f são mais finas quando comparadas com as indicadas pela seta, pois a da seta é de uma FA de inicio recente.
· Com o passar do tempo e a FA ficando crônica ela vai gerar uma linha f mais fina. 
· Também percebemos que o intervalo RR acima do retângulo está irregular. 
· Importante sempre olhar o ritmo primeiro, então para isso tem que olhar onda P precedendo QRS em D1, D2, D3 sendo + e negativa em AVR.
· Podemos ver que está faltando onda P antes de todos os QRS 
· Obs: esse ultimo DII é o longo. 
· Intervalo entre Rs está irregular.
· Em V1 a linha de base está toda irregular, essas ondas Fs estão mais grosseiras. 
· Em DII longo temos um espaçamento (na seta) entre os QRS totalmente irregular. 
Classificação em relação ao tempo da duração da FA:
· Primeiro episódio.
· Paroxística – recorrente, mais de dois episódios, termino espontâneo em até 7 dias. 
· Persistente – não termina espontaneamente em 7 dias e requer cardioversão – vai até um ano.
· Persistente de longa data – duração maior ou igual a 1 ano. 
· Permanente – não é possível manter o ritmo sinusal – não tem mais meta de tratamento, então vamos deixar ele em FA, pois ele está estável, controlado, e com anticoagulação. 
FLUTTER ATRIAL:
· Taqui atrial quase sempre associado a cardiopatia estrutural. 
· Ondas F em dente de serrote ou serra dentada. 
· DII, DIII, AVF (parede inferior) e V1 – vai ter essas ondas em dente.
· Frequência ventricular – geralmente metade da atrial. 
· Paciente chegou com flutter vamos ter que investigar se tem alguma cardiopatia estrutural. 
Etiologias:
· DAC.
· DPOC.
· Valvopatias.
· TEP.
· Tireotoxicose.
· Cardiopatias congênitas.
· Miocardite / pericardite – inflamação do sistema de condução, como uma inflamação do átrio. 
· Para causar o flutter atrial temos mecanismos de macroentrada intercaval. 
· A atividade elétrica fica se perpetuando no átrio que pode ser sentida tanto no sentido horário como no anti-horário. 
· No átrio direito forma o mecanismo de macroentrada no qual a atividade elétrica se perpetua no átrio em uma velocidade muito alta de contração (mais ou menos de 300bpm – que é o espaço entre uma onda F até outra onda F – mais ou menos 5 quadradinhos), então o átrio meio que não bate pois ele fica nesse flutter que é muito rápido e isso não deixa ele ter uma contração efetiva. 
· Se a FA é de 300, então a frequência ventricular é metade – então para isso é preciso de duas ondas Fs para um QRS. 
· Quando for a cada onda F um batimento a frequência ventricular vai ser 300 igual ao ECG acima. 
· Na seta estão mostrando as duas ondas Fs que precedem o QRS isso faz com que a frequência ventricular fique em 150. Esta é a mais comum. 
· Se caso você coloca um oximetro e está batendo certinho 150 de frequência tem que suspeitar de flutter, e fazer um ECG. 
· Pode ter três ondas Fs para cada QRS também. 
· Quando é um para um é muito grave, e o paciente pode estar evoluindo para parada cardíaca. Dois para um é habitual, com 150. 
· Esse ultimo mostra uma variação em que tem 2, 3, 4...
Paciente no PS com queixa de palpitação:
· Primeira coisa identifica o ritmo do paciente;
· Após isso ver se ele está estável (avaliar os 4Ds – Diminuição da pressão, Dor torácica, Diminuição do nível de consciência ou desmaio e Dispneia). 
· Se ele teve um já é instável. 
· Para os pacientes instáveis, independente do tempo, deve se realizar a cardioversão elétrica (não deve ser medicamentosa).
· Para os pacientes estáveis:
· Avaliar o tempo de inicio dos sintomas:
· Menor que 48 horas vamos prosseguir com o tratamento – paciente com flutter ou FA faz uma cardioversão 
· No flutter tem que ser cardioversão elétrica sincronizada
· Já no FA pode cardioverter quimicamente com amiodarona. 
· Maior que 48 horas ou você não consegue mensurar o tempo de inicio:
· O risco de ser maior que 48H é que na hora que você cardioverter vai soltar esse trombo e provocar um AVC. 
· Podemos fazer um ECO-transesofagico lá no hospital para ver se tem trombo, se caso não tem ai podemos fazer a cardioversão. 
· No caso de não ter esse ECO, ai vamos anticoagular esse paciente por 3 semanas. Tem os anticoagulantes diretos orais (xarelto) ou pode usar a varfarina. 
· O INR (índice usado na monitorização dos pacientes que estão usando anticoagulantes) do paciente tem que estar entre 2 e 3 por três semanas seguidas (nessas semanas do uso do anticoagulante –ACO).
· Vamos fazer a cardioversão.
· Depois vamos manter os anticoagulantes por mais 4 semanas. 
· Reavaliar ambulatorial. 
TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTREITO:
· FC > 100 bpm.
· QRS < 120 ms – menor que 3 quadradinhos.
· A condução do estímulo ocorre pelo sistema preferencial NAV-His-Purkinje.
· Paroxístico – inicio e fim súbitos. 
· Supraventriculares – originadas e mantidas por estruturas acima da bifurcação do feixe de His. 
· É origem supraventricular, pois está acima do feixe de HIS. 
TAQUICARDIA SINUSAL:
· Regular.
· Tem 1 onda P para cada QRS. 
· O intervalo entre as ondas P-P é menor que 250 bpm.
· RP longo. 
· Morfologia da onda P que tem que ser positiva em DI, DII, DIII e negativa em AVR, só que está mais taquicardica. 
· Uma onda P para cada QRS. 
· QRS estreito. 
Fisiológico:
· Exercício, ansiedade, abuso de álcool, anticolinérgicos, agonistas beta-adrenérgicos. 
Patológicos:
· Febre, hipertireoidismo, feocromocitoma, fístulas AV, isquemia miocárdica. 
· É uma taquicardia compensatória nesses casos. 
TAQUICARDIA DE REENTRADA NODAL:
· Mecanismo de reentrada por 2 caminhos diferentes. 
· Sem cardiopatia estrutural. 
· Cerca de 25% da população tem dupla via nodal. 
· Não tem onda P precedendo o QRS. 
· Taquicardia supraventicular – termo genérico para taquicardias de QRS estreito e RR regular. 
· Esse é o nó AV. 
Porque essa dupla via favorece a taquicardia de reentrada nodal? 
· Explicação: o estimulo vai vir pela via rápida e vai descendo, enquanto a via lenta também vai descendo mas bem lenta, só que o estímulo que desceu rápido já pega o caminho de volta do outro lado e começa a voltar e nessa volta ele acaba encontrando o da via lenta e acabam se anulando. A repolarização da via rápida acontece de forma mais lenta, enquanto a da via alfa vai acontecer de forma mais rápida. 
· Lá no átrio podemos ter umaextrassistole atrial que como a via lenta se recupera rápida, ela vai descer e se recuperar rápido como no desenho C e ai quando ele começa a fazer esse ciclo mostrado na imagem C gera uma taquiarritmia de reentrada nodal, pois o estimulo fica girando no eixo átrio ventricular. Esse giro que é descer pela via lenta e subir pela via rápida vai desencadear essa taquicardia de reentrada nodal. 
· Esse ciclo pode cessar espontaneamente ou pode ficar com essa taquiarritmia sentindo desconforto até ir ao hospital. 
· Essa taqui arritmia é muito mais frequente em mulheres de meia idade mas é benigna, ela não leva a morte o máximo que pode ocorrer é uma pré-síncope. 
· Queixa muito frequente é uma pulsação na região do pescoço, sensação de frog, por conta da pulsação que fica muito alta. 
· ECG: Não consegue identificar onda P precedendo o QRS. O intervalo R-R é regular. O QRS é estreito isso são características das taqui supraventriculares em geral. Então para se especificar em uma de reentrada nodal tem que olhar DII e V1:
· DII e em V1 vamos ter uma pseudo S e pseudo R (indicado na seta) – são caraterísticas que o QRS simula essas ondas S e R, mas na verdade é a onda P que está após o QRS. 
 Onda P após o QRS. 
Tratamento:
· Avaliar se ele está estável ou instável. 
· Paciente estável: manobra Vagal (compressão do seio carotídeo, contudo não fazer isso em idoso, em pessoas com doenças ateroscleróticas), como pode fazer manobra de Valsalva (pede para o paciente puxar o ar e assopra forte sem deixar o ar sair), também pode fazer a manobra de Valsalva modificado (paciente sentado na maca, ai ou ele pode assoprar na mão ou no embolo da seringa, manda ele assoprar e não deixar o ar sair, ai deita ele e levanta suas pernas) – pode aumentar a eficácia da reversão do ritmo. 
· Não reverteu com essas manobras ai pode usar a adenosina (cardioversão química). 
· OBS: ele paciente não precisa ser anticoagulado. 
TAQUIARRITMIAS DE QRS LARGO:
EXTRASSÍSTOLES:
· Batimentos precoces. 
· Ventriculares – QRS alargado precoce, morfologia diferente, pausa compensatória. 
· Supraventriculares – QRS estreito precoce, morfologia parecida, pausa não compensatória, *com aberrância – simulam EEVV. 
· No quadrado vê um batimento precoce com onda P negativa e com QRS estreito, então têm uma extrassístole supraventricular. 
· No circulo tem um QRS alargado e um batimento precoce, então têm uma extrassístole ventricular. 
· No 1° quadrado tem uma extrassístole ventricular isolada.
· No 2° quadrado tem uma extrassistole ventricular em pares (uma seguida da outra)
· No 3° tem uma taquicardia ventricular não sustentada - TVNS (em salvas) quando tem 3 ou mais QRS pareados. 
· Na primeira imagem tem bigeminismo ventricular, pois vemos um QRS e uma extrassistole e isso se torna um ciclo. 
· Na segunda imagem vê que tem dois QRS para uma extrassistole então é chamado de trigeminismo ventricular. 
· Também podemos ter bigeminismo atrial como na primeira imagem. 
· Esse o paciente já tem um ECG de base alargado devido a um bloqueio de ramo direito (como na segunda imagem) e ai esse paciente acaba tendo uma extrassistole, só que nesse caso o paciente já tem de base um QRS alargado devido algum bloqueio a sua extrassistole atrial também vai estar alargada. 
· Na extrassistole tanto atrial como ventricular não temos onda P precedendo extrassistole. 
TV – TAQUICARDIA VENTRICULAR:
· TV x TS (taqui supra) com aberrância ou com bloqueio ou TAV.
· Critérios diagnósticos.
· 80% das taqui com QRS alargado são TV os outros 20% são TS com aberrância.
· ORS> 140 ms em 90% são TV.
· TV – IAM prévio e chagas.
· TV é mais perigosa do que TS com aberrância. 
· Monomórfica segue um padrão QRS alargado. 
· Polimórfica não segue um padrão varias morfologias de QRS. Muito mais grave, pois ele geralmente está prestes a degenerar para uma fibrilação ventricular que é um ritmo de parada. 
Duração da TV:
· TVNS < 30 segundos (três batimentos ou mais que duram até 30s), FC> 100 bpm.
· TVS – maior ou igual a 30 segundos. 
Informações de TV:
· Substrato.
· TV com cardiopatia estrutural – 90%:
· Pós-IAM, CMH, DAVD, miocardite, sarcoidose, doença valvar, cicatriz cirúrgica, drogas, distúrbios hidroeletrolíticos. 
· TV sem cardiopatia estrutural – 10%.
· Maior causa de morte súbita.
· Mais grave em homens – mortalidade de 46% x 34% em mulheres. 
· Relação TV: TSV – 5:1.
· FC > 220 bpm – instabilidade hemodinâmica. 
· Ausência de RS nas precordiais é quando por exemplo temos somente um QRS negativo nas precordiais ou só positivo. 
Algoritimos:
· Vereckei
· Vê uma taquicardia porque a distancia entre os QRS está de 7 quadradinhos (3500:7) que dá 214 bpm. 
· Vê no DII longo (na ultima linha) que tem uma taqui de QRS alargado. 
Ver o AVR (para ver o vereckei):
· Se a primeira porção do AVR é positiva já consideramos que é uma taquicardia ventricular pelo critério de vereckei. 
· No eletro sinusal o AVR é totalmente negativo (onda P, QRS e T) porque o AVR está do lado direito do paciente e ele registra o eixo se afastando dele então a parte se torna negativa. 
· Mas na taquicardia ventricular o estimulo inicia no ventrículo então ao invés do ventrículo descer, ele vai subir (do ventrículo para o átrio) então ele vai ficar positivo. 
Algoritimos:
· Dos Santos:
· Regra mnemônica: D12 V16 (D1 e D2; V1 e V6).
· TSV-A: taqui supraventricular com aberrância. 
· D1: QRS negativo. D2: QRS positivo.
· V1: QRS negativo.
· V6: QRS negativo. 
· Isso indica que 3 das 4 tem derivação negativa podemos afirmar que é uma taquicardia ventricular.
· D1: QRS negativo.
· D2: QRS negativo.
· V1: QRS positivo.
· V6: QRS negativo. 
· QRS alargado, R-R regular – taquicardia ventricular, pelo critério dos santos temos três derivações negativas então tem uma TAQUICARDIA VENTRICULAR. 
TRATAMENTO:
· Estável faz uma cardioversão química, com amildarona. 
· Instável faz uma cardioversão elétrica com choque sincronizado. 
CHADS-VASC (CITADO PELO PROFESSOR):