Sepse e Choque Séptico: Definições e Características

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Objetivos 
 Definir e diferenciar bacteremia, SIRS, sepse e choque séptico, segundo o survival sepse e o sepse 3. 
REFERÊNCIA: IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO GERENCIADO DE SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO – Segundo Sepse 3 
BACTEREMIA 
Presença de bactérias no sangue, evidenciada por hemoculturas positivas 
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA - SIRS 
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é definida pela presença de no mínimo dois dos sinais abaixo: 
• temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU equivalente em termos de temperatura axilar; 
• frequência cardíaca > 90 bpm; 
• frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg 
• leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda). 
A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse mas continua tendo valor como 
instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse 
ou choque séptico 
SEPSE 
Como ja mencionado, adotou-se a definição de sepse lato senso do Sepse 3, presença de disfunção ameaçadora à vida 
em decorrência da presença de resposta desregulada à infecção. Entretanto, não adotamos os critérios clínicos para 
definição de disfunção orgânica do Sepse 3, variação do escore SOFA, por entender que os mesmos não são aplicáveis 
em iniciativas de melhoria de qualidade. Manteve-se os critérios utilizados anteriormente, inclusive a hiperlactatemia, 
por entendermos que a mortalidade em países em desenvolvimento ainda é muito elevada e a identificação precoce 
destes pacientes é parte fundamental do objetivo deste protocolo. As principais disfunções orgânicas são: 
• hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) 
• oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); 
• relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; 
• contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor 
registrado nos últimos 3 dias; 
• lactato acima do valor de referência; 
• rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
• aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência). 
A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse. Assim, na 
presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de 
sepse deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, imediatamente após a identificação. 
CHOQUE SÉPTICO 
Segundo a SSC, choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, 
independente dos valores de lactato. A SSC não adotou o novo conceito de choque, que exige a presença concomitante 
de lactato acima do valor de referência mesmo após reposição volêmica inicial. 
 
 
REFERÊNCIA: Harrison 
 Caracterizar sepse e choque séptico quanto à: 
• SEPSE E CHOQUE SÉPTICO 
ETIOLOGIA 
REFERÊNCIA: Harrison 
A infecção respiratória era mais comum (64%). Os resultados microbiológicos foram positivos em 70% dos indivíduos 
considerados infectados; dos isolados, 62% eram bactérias Gram-negativas (espécies Pseudomonas e Escherichia coli 
eram mais comuns), 47% eram bactérias Gram-positivas (Staphylococcus aureus era mais comum) e 19% eram fungos 
(espécie Candida). 
Em pacientes com hemoculturas negativas, o agente etiológico é com frequência identificado por culturas ou exames 
microscópicos do material infectado obtido de um local de infecção localizada; a identificação específica de DNA ou 
RNA microbiano no sangue ou nas amostras também é usada. Em algumas séries de casos, a maioria dos pacientes com 
quadro clínico de sepse grave ou choque séptico obteve resultados microbiológicos negativos. 
REFERÊNCIA: Cecil 
O choque séptico pode ser causado por bactérias Gram-positivas ou Gram-negativas, fungos e, muito raramente, 
por protozoários ou riquétsias. Causas cada vez mais comuns de choque séptico são bactérias Gram-positivas, 
especialmente Staphylococcus aureus resistente à meticilina, enterococos resistentes à vancomicina, Streptococcus 
pneumoniae resistente à penicilina e bacilos Gram-negativos resistentes. 
As infecções comuns que causam o choque séptico são pneumonia, peritonite, pielonefrite, abscesso (especialmente 
intra-abdominal), bacteremia primária, colangite, celulite, fasciíte necrosante e meningite. Pneumonia nosocomial 
é a causa mais comum de morte por infecção nosocomial. 
 EPIDEMIOLOGIA 
REFERÊNCIA: Harrison 
A crescente incidência de sepse grave nos EUA tem sido atribuída ao envelhecimento da população, à maior 
longevidade dos pacientes com doenças crônicas e à frequência relativamente alta com que os pacientes com Aids 
apresentam sepse. O uso difundido de fármacos imunossupressores, cateteres permanentes e dispositivos 
mecânicos também contribuiu para esse crescimento. As infecções bacterianas invasivas são importante causa de 
morte em todo o mundo, particularmente em crianças. As crianças bacterêmicas estavam frequentemente infectadas 
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou tinham desnutrição grave. 
 FISIOPATOLOGIA 
REFERÊNCIA: Harrison 
A sepse em geral é desencadeada por bactérias ou fungos que não costumam causar doença sistêmica em pacientes 
imunocompetentes. Para sobreviver no interior do corpo humano, esses micróbios frequentemente exploram 
deficiências adquiridas das defesas do hospedeiro, nos cateteres de demora ou em outro material estranho, ou nos 
condutos de drenagem de líquido obstruídos. Já os micróbios patogênicos são capazes de levar vantagem sobre essas 
defesas inatas porque (1) não possuem moléculas que possam ser reconhecidas pelos receptores do hospedeiro (ver 
adiante) ou (2) elaboram toxinas ou outros fatores de virulência. 
Em ambos os casos, o corpo pode elaborar uma reação inflamatória vigorosa que resulta em sepse ou choque séptico, 
embora não consiga matar os invasores. A resposta séptica também pode ser induzida por exotoxinas microbianas que 
atuam como superantígenos (p. ex., toxina 1 da síndrome do choque tóxico); bem como muitos vírus patogênicos. 
REFERÊNCIA: Cecil 
Inicialmente, o choque séptico ativa a inflamação, conduzindo à coagulação intensificada, plaquetas ativadas, 
neutrófilos e células mononucleares aumentadas e fibrinólise diminuída. Depois de vários dias, uma resposta anti-
inflamatória compensadora com imunossupressão pode contribuir para a morte. Diversas vias amplificam um ao outro: 
inflamação desencadeia a coagulação e coagulação desencadeia a inflamação, desse modo resultando em uma alça 
de retroalimentação positiva que é pró-inflamatória e pró-coagulante. A hipóxia tecidual no choque séptico também 
amplifica inflamação e coagulação. Muitos mediadores que são críticos para controle homeostático de infecção podem 
ser lesivos para o hospedeiro (p. ex., fator de necrose tumoral-α [TNF-α]), e assim as terapias que neutralizam por 
completo esses mediadores são, em grande parte, ineficazes. 
REFERÊNCIA: Harrison 
- Disfunção orgânica e choque 
À medida que as respostas corporais à infecção se intensificam, a mistura de citocinas e outras moléculas circulantes 
torna-se muito complexa: encontraram-se níveis sanguíneos elevados de mais de 60 moléculas em pacientes com 
choque séptico. Embora se observem igualmente altas concentrações de moléculas pró-inflamatórias e anti-
inflamatórias, o equilíbrio final dos mediadores plasmáticos nesses pacientes extremamente enfermos parece ser um 
estado antiinflamatório. Por exemplo, os leucócitos sanguíneos dos pacientes com sepse grave frequentemente não 
respondem a agonistas como o LPS. Em pacientes com sepse grave, a persistência de leucócitos hiporresponsivos tem 
sido associada a um aumento do risco de morte; nesse momento, o biomarcador mais preditivo é uma redução na 
expressão de moléculas de HLA-DR (classe II) nas superfíciesdos monócitos circulantes, uma resposta que parece 
ser induzida por cortisol e/ou IL-10. A morte por apoptose das células B, células dendríticas foliculares e linfócitos T 
CD4+ pode, também, contribuir de forma importante para o estado de imunossupressão. 
- Lesão endotelial 
Dados os papéis importantes desempenhados pelo endotélio vascular na regulação do tônus vascular, permeabilidade 
vascular e coagulação, muitos pesquisadores defenderam a lesão endotelial vascular disseminada como o mecanismo 
principal para disfunções de múltiplos órgãos. 
Os mediadores derivados dos leucócitos e trombos de plaquetas-leucócitos-fibrina podem contribuir para a lesão 
vascular, mas o endotélio vascular também parece ter um papel ativo. Estímulos como o TNF-α induzem as células 
endoteliais vasculares a produzir e liberar citocinas, moléculas pró-coagulantes, fator ativador de plaquetas, óxido 
nítrico (ON) e outros mediadores. Além disso, a regulação das moléculas de aderência celular promove a adesão dos 
neutrófilos às células endoteliais. Embora essas respostas possam atrair fagócitos aos locais infectados e ativar seus 
arsenais antimicrobianos, a ativação da célula endotelial pode, também, promover o aumento da permeabilidade 
vascular, trombose microvascular, CID e hipotensão. 
A oxigenação tecidual pode diminuir à medida que o número de capilares funcionais é reduzido pela obstrução luminal 
decorrente da tumefação das células endoteliais, pela redução da deformabilidade dos eritrócitos circulantes, pelos 
trombos de plaquetas-leucócitos-fibrina ou pela compressão por líquido de edema. 
A utilização de oxigênio pelos tecidos também pode ser prejudicada por alterações (possivelmente induzidas por óxido 
nítrico) que diminuem a fosforilação oxidativa e a produção de trifosfato de adenosina enquanto aumenta a 
glicólise. O acúmulo local de ácido láctico, uma consequência do aumento de glicólise, pode diminuir pH extracelular 
e contribuir para a diminuição do metabolismo celular que ocorre dentro dos tecidos acometidos. 
Obs: É interessante destacar que os órgãos “sépticos” em mau funcionamento costumam ter aspecto normal à 
necropsia. Em geral há muito pouca necrose ou trombose, e a apoptose fica, em grande parte, restrita aos órgãos 
linfoides e trato gastrintestinal. Além do mais, a função do órgão habitualmente retorna ao normal se o paciente se 
recupera. Esses aspectos sugerem que a disfunção orgânica durante a sepse grave tem, principalmente, uma base 
bioquímica, e não estrutural. 
- Choque séptico 
Uma característica do choque séptico é a redução da resistência vascular periférica que ocorre a despeito dos níveis 
elevados de catecolaminas vasopressoras. Antes dessa fase de vasodilatação, muitos pacientes passam por um período 
em que o fornecimento de oxigênio para os tecidos fica comprometido por depressão miocárdica, hipovolemia e 
outros fatores. Durante esse período “hipodinâmico”, a concentração sanguínea de lactato se eleva, e a saturação venosa 
central de oxigênio se mostra baixa. A administração de líquidos é geralmente seguida pela fase hiperdinâmica de 
vasodilatação, durante a qual o débito cardíaco se mantém normal (ou mesmo elevado), e o consumo de oxigênio 
diminui apesar de seu fornecimento adequado. 
As moléculas hipotensas importantes consistem no ON, β-endorfina, bradicinina, fator ativador de plaquetas e 
prostaciclina. Os agentes que inibem a síntese ou ação de cada um desses mediadores podem evitar ou reverter o 
choque endotóxico em animais. Entretanto, em ensaios clínicos, nem um antagonista do receptor do fator ativador de 
plaquetas nem um antagonista da bradicinina melhorou as taxas de sobrevida entre os pacientes com choque séptico, e 
um inibidor da sintetase do ON, o cloridrato de L-NG-metilarginina, na verdade aumentou a taxa de mortalidade. 
A patogênese da sepse grave pode, portanto, diferir conforme o micróbio infectante, a capacidade dos mecanismos 
de defesa inata do hospedeiro de reconhecê-lo e responder a ele, o local da infecção primária, a presença ou 
ausência de defeitos imunes e o estado fisiológico prévio do hospedeiro. Os fatores genéticos provavelmente também 
são importantes, embora, apesar de muito estudo, muito poucos polimorfismos alélicos terem sido associados à 
gravidade da sepse em mais de uma ou duas análises. 
REFERÊNCIA: Cecil 
A disfunção cardiovascular no choque séptico é caracterizada por pré-carga diminuída (em virtude de ingestão 
diminuída, perdas hídricas, formação de terceiro espaço por permeabilidade aumentada e venodilatação), pós-carga 
diminuída e, muitas vezes, contratilidade ventricular diminuída. Volume ventricular diminuído é detectado clinicamente 
por baixa pressão venosa jugular e, hemodinamicamente, por pressão venosa central diminuída. A resistência 
ventricular esquerda, ou pós-carga, está também comumente diminuída e é detectada clinicamente por pele quente, 
ruborizada e, hemodinamicamente, por resistência vascular sistêmica diminuída. 
 QUADRO CLÍNICO (RELACIONAR À INTERAÇÃO AGENTE/HOSPEDEIRO) 
As manifestações da resposta séptica sobrepõem-se aos sinais e sintomas da doença subjacente e da infecção 
primária do paciente. A hiperventilação, que produz alcalose respiratória, é com frequência um sinal precoce da resposta 
séptica. Desorientação, confusão e outras manifestações de encefalopatia também podem surgir bem cedo, em particular 
nos idosos e indivíduos com comprometimento neurológico prévio. Sinais neurológicos focais são incomuns, embora 
os déficits focais preexistentes possam tornar-se mais proeminentes. 
A hipotensão e CID predispõem à acrocianose e necrose isquêmica dos tecidos periféricos, mais comumente dos dedos. 
Celulite, pústulas, bolhas e lesões hemorrágicas podem surgir quando bactérias ou fungos acometem, por via 
hematogênica, a pele ou os tecidos moles subjacentes. As toxinas bacterianas também podem distribuir-se por via 
hematogênica e desencadear reações cutâneas difusas. Às vezes, as lesões cutâneas sugerem patógenos específicos. 
As manifestações gastrintestinais, como náuseas, vômitos, diarreia e íleo paralítico, sugerem gastrenterite aguda. 
As úlceras de estresse podem levar à hemorragia digestiva alta. A icterícia colestática, com elevação dos níveis séricos 
de bilirrubina (na sua maior parte, conjugada) e fosfatase alcalina, pode preceder os outros sinais de sepse. 
Quando a sepse se acompanha de petéquias ou púrpuras cutâneas, deve-se suspeitar de infecção por N. meningitidis 
(ou, menos comumente, por H. influenzae); em paciente picado por carrapato em uma área endêmica, as lesões 
petequiais também sugerem a febre maculosa das Montanhas Rochosas. Uma lesão cutânea observada quase 
exclusivamente em pacientes neutropênicos é ectima gangrenoso, com frequência causado por P. aeruginosa. Essa 
lesão bolhosa circundada por edema sofre hemorragia central e necrose. O exame histopatológico mostra bactérias 
no interior e em volta da parede de um pequeno vaso, com pouca ou nenhuma resposta neutrofílica. As lesões 
hemorrágicas ou bolhosas em pacientes sépticos que recentemente ingeriram ostras cruas sugerem bacteremia por 
V. vulnificus, e tais lesões em um paciente que sofreu recentemente mordedura de cão podem indicar infecção da 
corrente sanguínea por Capnocytophaga canimorsus ou Capnocytophaga cynodegmi. Eritrodermia generalizada em 
um paciente séptico sugere a síndrome do choque tóxico por S. aureus ou S. pyogenes. 
COMPLICAÇÕES PRINCIPAIS - Complicações cardiopulmonares. O desajuste ventilação-perfusão acarreta a 
queda precoce da PO2 arterial. O aumento de lesão epitelial e da permeabilidade dos capilares alveolares resulta em 
elevação do teor de água do pulmão, o que diminui a complacência pulmonar e interfere na troca de oxigênio. 
Em geral, a hipotensão induzida pela sepse resulta inicialmente da má distribuição generalizada do fluxo e volume 
sanguíneos, bem como da hipovolemia que decorre,pelo menos em parte, do extravasamento capilar difuso do 
líquido intravascular. Outros fatores que podem diminuir o volume intravascular efetivo são a desidratação pela 
doença antecedente ou por perdas insensíveis, vômitos, diarreia ou poliúria. Durante a fase precoce do choque 
séptico, a resistência vascular periférica em geral mostra-se elevada e o débito cardíaco pode ser baixo. Após a reposição 
de volume, o débito cardíaco classicamente se eleva e a resistência vascular periférica cai. De fato, um débito cardíaco 
normal ou elevado, com redução da resistência vascular periférica, distingue o choque séptico dos choques 
cardiogênico, obstrutivo extracardíaco e hipovolêmico; outros processos que podem produzir essa combinação são 
a anafilaxia, beribéri, cirrose e doses excessivas de nitroprussiato ou narcóticos. 
Insuficiência suprarrenal. O diagnóstico de insuficiência suprarrenal pode ser muito difícil em pacientes graves. 
Embora um nível plasmático de cortisol ≤ 15 μg/mL (10 μg/mL se a concentração sérica de albumina for < 2,5 mg/dL) 
indique insuficiência suprarrenal (produção inadequada de cortisol). 
Algumas características clássicas da insuficiência suprarrenal, como hiponatremia e hiperpotassemia, em geral são 
ausentes; outras, como eosinofilia e hipoglicemia modesta, podem algumas vezes ser encontradas. Etiologias 
específicas incluem bacteremia por N. menigitidis, tuberculose disseminada, Aids (com citomegalovírus, 
Mycobacterium avium-intracellulare ou doença por Histoplasma capsulatum) ou o uso anterior de fármacos que 
diminuem a produção de glicocorticoides, como glicocorticoides, megestrol, etomidato ou cetoconazol. 
Complicações renais. Observam-se frequentemente oligúria, azotemia, proteinúria e cilindros urinários 
inespecíficos. Muitos pacientes têm poliúria inapropriada; a hiperglicemia pode exacerbar essa tendência. A maioria 
dos casos de insuficiência renal se deve à necrose tubular aguda induzida por hipovolemia, hipotensão arterial ou 
fármacos tóxicos, embora alguns pacientes tenham, também, glomerulonefrite, necrose cortical renal ou nefrite 
intersticial. 
Coagulopatia. Embora ocorra trombocitopenia em 10 a 30% dos pacientes, os seus mecanismos subjacentes não são 
compreendidos. A contagem de plaquetas costuma ser muito baixa (< 50.000/μL) em pacientes com CID, podendo 
refletir lesão endotelial difusa ou trombose microvascular, embora os trombos tenham sido poucas vezes encontrados 
na biópsia de órgãos sépticos. 
Complicações neurológicas. Delirium (encefalopatia aguda) frequentemente é uma manifestação precoce da sepse. 
Dependendo dos critérios diagnósticos utilizados, ocorre em 10 a 70% dos pacientes sépticos no mesmo ponto durante 
o curso hospitalar. Quando o choque séptico persiste por semanas ou meses, a polineuropatia da “doença crítica” pode 
impedir a retirada do suporte ventilatório e produzir fraqueza motora distal. 
Imunossupressão. Os pacientes com sepse grave com frequência são profundamente imunossuprimidos. As 
manifestações incluem perda de reações de hipersensibilidade do tipo tardio a antígenos comuns, falha em controlar a 
infecção primária e aumento do risco de infecções secundárias (p. ex., por oportunistas como Stenotrophomonas 
maltophilia, Acinetobacter calcoaceticus-baumannii e Candida albicans). 
 DIAGNÓSTICO 
ACHADOS LABORATORIAIS. As anormalidades que ocorrem precocemente na resposta séptica são a leucocitose 
com desvio para a esquerda, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia e proteinúria. Pode haver leucopenia. Os 
neutrófilos podem conter granulações tóxicas, corpúsculos de Döhle ou vacúolos citoplasmáticos. À medida que a 
resposta séptica se agrava, a trombocitopenia aumenta, a azotemia e hiperbilirrubinemia acentuam-se ainda mais e os 
níveis de transaminases sobem. A presença de hemólise ativa sugere bacteremia por Clostridium, malária, reação a 
fármacos ou CID; no caso da CID, podem-se observar alterações microangiopáticas no esfregaço sanguíneo. 
Não existe um exame diagnóstico específico para a sepse. Os achados com sensibilidade diagnóstica em paciente 
com infecção suspeita ou comprovada consistem em febre ou hipotermia, taquipneia, taquicardia e leucocitose ou 
leucopenia; alterações agudas do estado mental, trombocitopenia, elevação do nível sanguíneo de lactato, alcalose 
respiratória ou hipotensão também sugerem o diagnóstico. Entretanto, a resposta sistêmica pode ser bem variável. 
O diagnóstico etiológico definitivo requer a identificação do microrganismo causador a partir do sangue ou do local de 
infecção. Pelo menos duas amostras de sangue devem ser obtidas (de dois locais diferentes de venopunção) para cultura; 
em um paciente com cateter de demora, uma amostra deve ser coletada de cada luz do cateter e outra de venopunção. 
Em muitos casos, as hemoculturas são negativas, resultado que pode refletir a administração prévia de antibióticos, 
presença de microrganismos de crescimento lento ou de difícil cultivo, ou ausência de invasão da corrente sanguínea. 
Nesses casos, a coloração de Gram e cultura do material obtido do local primário de infecção ou de lesões cutâneas 
infectadas podem ajudar a estabelecer a etiologia microbiana. 
 MÉTODO QUICK SOFA 
Segundo a Sepsis-3, o diagnóstico clínico de disfunção orgânica se baseia na variação de 2 ou mais pontos no escore 
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). A presença dos critérios da síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica (SRIS) não é mais necessária para a definição. Uma das mensagens principais é a de que todos os casos de 
sepse devem ser considerados como doença grave, de forma que a expressão “sepse grave” deve ser abolida. 
Define-se choque séptico como “um subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam acentuadas anormalidades 
circulatórias, celulares e metabólicas e associadas com maior risco de morte do que a sepse isoladamente”. Os critérios 
diagnósticos de choque séptico são a “sepse + necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial média 
acima de 65mmHg após a infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de lactato > 2mmol/L”. 
Embora as definições tenham sido endossadas por muitas sociedades de terapia intensiva em todo o mundo, também 
geraram muita controvérsia, principalmente no que se refere ao aumento da especificidade à custa de redução da 
sensibilidade. 
Recentemente, foi descrito o escore qSOFA, com 3 componentes: rebaixamento de nível de consciência (Glasgow 
< 15), frequência respiratoria ≥ 22 ipm e pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg. Esse escore, ainda não 
prospectivamente validado, identificaria entre pacientes fora da UTI aqueles com maior risco de óbito. No seu processo 
de validação retrospectiva, o escore mostrou boa acurácia na predição de óbito, às custas, entretanto, de baixa 
sensibilidade. Assim, o mesmo não deve ser utilizado para triagem de pacientes com suspeita de sepse, mas sim para, 
após a triagem adequada desses pacientes com base em critérios mais sensíveis, identificar aqueles com maior risco de 
óbito. 
Cada variável conta um ponto no score, portanto ele vai de 0 a 3. Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior 
risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI. 
O qSOFA é uma variação do escore SOFA. A grande utilidade do qSOFA é que ao contrário do score matriz, ele não 
usa qualquer variável laboratorial, tornando-o muito fácil de usar à beira do leito. Uma variação aguda de 2 pontos ou 
mais no SOFA associada à infecção define o estado séptico. Abaixo temos uma tabela para o SOFA. 
Ao avaliar um paciente com suspeita de infecção fora da UTI, o médico deve procurar pelas variáveis do qSOFA Score 
(GCS < 15, FR >= 22 e PAS =< 100). Caso o paciente preencha 2 ou mais critérios do qSOFA Score a árvore 
diagnóstica continua. Exames laboratoriais devem ser coletados para que o SOFA Score seja calculado. Um SOFA 
Score que demonstre aumento de 2 ou mais pontos leva à confirmação dodiagnóstico de sepse. Se esse paciente tiver 
a necessidade de uso de vasopressor para manter uma pressão arterial média maior que 65 mmHg e se o nível de lactato 
for > 2 mmol/L mesmo após reanimação volêmica adequada ele se encaixa no diagnóstico de choque séptico. 
 
 
 TRATAMENTO (ATENTAR PARA OS CUIDADOS IMEDIATOS ESSENCIAIS) 
Os pacientes com suspeita de sepse devem ser assistidos com toda a presteza. Uma conduta bem-sucedida requer 
medidas urgentes para tratar a infecção, fornecer suportes hemodinâmico e respiratório, bem como eliminar ou 
drenar os tecidos infectados. Essas medidas devem ser iniciadas em até 1 hora após a apresentação do paciente 
com sepse grave ou choque séptico. A avaliação rápida e o diagnóstico são, portanto, essenciais. 
 
 
REMOÇÃO DA ORIGEM DA INFECÇÃO. A remoção ou drenagem do foco de onde se origina a infecção é 
essencial. Os cateteres intravenosos ou arteriais de demora devem ser removidos, ter a sua ponta cultivada sobre 
placa de ágar-sangue para cultura quantitativa, e um novo cateter deve ser inserido em outro local, após o início do 
tratamento antibiótico. Os cateteres de Foley e de drenagem devem ser substituídos. A possibilidade de rinossinusite 
paranasal (frequentemente causada por bactérias Gram-negativas) deve ser considerada se o paciente foi submetido à 
intubação nasal ou tem uma sonda nasogástrica ou de alimentação de demora. Mesmo em pacientes sem 
anormalidades nas radiografias de tórax, a tomografia computadorizada (TC) de tórax pode identificar doença 
parenquimatosa, mediastinal ou pleural insuspeita. No paciente neutropênico, devem-se pesquisar locais cutâneos de 
sensibilidade à palpação e eritema, em particular na região perianal. Em pacientes com úlceras de decúbito sacrais 
ou isquiáticas, devem-se excluir as coleções de pus pélvicas ou em outros tecidos moles por TC ou ressonância 
magnética (RM). 
SUPORTES HEMODINÂMICO, RESPIRATÓRIO E METABÓLICO. O tratamento inicial da hipotensão deve 
incluir a administração de líquidos intravenosos, começando com 1 a 2 L de solução salina durante 1 a 2 horas. 
Para prevenir o edema pulmonar, a pressão venosa central deve ser mantida em 8 a 12 cmH2O. O débito urinário 
deve ser mantido > 0,5 mL/kg/h mediante a administração contínua de líquidos; se necessário, pode-se empregar 
um diurético, como a furosemida. Em cerca de um terço dos pacientes, a hipotensão e hipoperfusão dos órgãos 
respondem à reposição volêmica; um objetivo razoável é manter uma pressão arterial média > 65 mmHg (pressão 
sistólica > 90 mmHg). 
A CIRCI deve ser fortemente considerada em pacientes que desenvolvem hipotensão e não respondem à terapia de 
reposição de líquidos. Deve-se administrar hidrocortisona (50 mg IV a cada 6 h); se a melhora clínica ocorrer em 24 
a 48 horas, a maioria dos especialistas continuaria com a terapia com hidrocortisona por 5 a 7 dias antes de reduzir 
lentamente e descontinuá-la. 
A ventilação mecânica é indicada por hipoxemia progressiva, hipercapnia, deterioração neurológica ou 
insuficiência dos músculos respiratórios. A taquipneia persistente (frequência respiratória > 30 incursões/min) é, 
muitas vezes, o prenúncio de colapso respiratório iminente; a ventilação mecânica costuma ser iniciada para garantir 
a oxigenação adequada, desviar o sangue dos músculos respiratórios, prevenir a aspiração do conteúdo da orofaringe e 
reduzir a pós-carga cardíaca. 
A transfusão de eritrócitos geralmente é recomendada quando o nível de hemoglobina no sangue ≤ 7 g/dL, com um 
nível alvo de 9 g/dL em adultos. A eritropoetina não é usada para tratar anemia relacionada com sepse. O bicarbonato 
às vezes é administrado para combater a acidose metabólica grave (pH arterial < 7,2), mas há pouca evidência de 
que isso melhore a hemodinâmica ou resposta aos hormônios vasopressores. 
SUPORTE GERAL. Em pacientes com sepse grave prolongada (i.e., de duração > 2 ou 3 dias), a suplementação 
nutricional pode reduzir o impacto do hipercatabolismo proteico; as evidências disponíveis favorecem o aporte por via 
enteral. A heparinização profilática para prevenir a trombose venosa profunda é indicada aos pacientes que não 
apresentam sangramento ativo ou coagulopatia; quando a heparina é contraindicada, meias de compressão ou um 
dispositivo de compressão intermitente devem ser usados. Prevenir a ruptura das barreiras cutâneas, as infecções 
hospitalares e as úlceras de estresse facilita a recuperação. 
O papel do controle rigoroso da concentração de glicose no sangue na recuperação de uma doença crítica foi 
abordado em inúmeros ensaios controlados. Metanálises desses experimentos concluíram que o uso de insulina para 
baixar os níveis de glicose no sangue para 100 a 120 mg/dL é potencialmente prejudicial e não melhora as taxas de 
sobrevida. A maioria dos especialistas atualmente recomenda o uso de insulina apenas se for necessário manter a 
concentração de glicose no sangue abaixo de aproximadamente 180 mg/dL. Os pacientes que recebem insulina 
intravenosa devem ser monitorados com frequência (a cada 1 a 2 h) para hipoglicemia. 
OUTRAS MEDIDAS. A despeito do tratamento agressivo, muitos pacientes com sepse grave ou choque séptico 
morrem. A lista inclui as proteínas neutralizantes da endotoxina, os inibidores da ciclooxigenase ou da sintase do 
ON, os anticoagulantes, as imunoglobulinas policlonais, os glicocorticoides, uma emulsão de fosfolipídeo, bem 
como os antagonistas do TNF-α, da IL-1, do fator ativador das plaquetas e da bradicinina. Infelizmente, nenhum 
desses agentes melhorou as taxas de sobrevida entre os pacientes com sepse grave/choque séptico. 
A proteína C ativada (PCA) recombinante foi o primeiro fármaco imunomodulador a ser aprovado pela Food and 
Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento dos pacientes com sepse grave ou choque séptico. 
ATUALIZAÇÕES SURVIVING SEPSE - 2018 
A mudança mais importante na revisão é que os pacotes de 3h e 6h foram combinados em um único de “1 hora” 
com a intenção clara de iniciar as etapas da abordagem o mais rápido possível. Isso reflete a realidade clínica à beira do 
leito dos pacientes mais graves, em que os médicos iniciam o tratamento imediatamente, especialmente em pacientes 
com hipotensão, em vez de esperar ou prolongar as medidas de ressuscitação por um período mais longo. 
https://pebmed.com.br/como-diagnosticar-e-tratar-a-sepse-em-2017/
Pode ser necessário mais de 1h para que a reanimação seja concluída, mas o início da reanimação e tratamento, como a 
obtenção de sangue para medir lactato e hemoculturas, administração de fluidos e antibióticos e, no caso de hipotensão 
com risco de vida, início de droga vasopressora, devem ser iniciados imediatamente. Os elementos incluídos no pacote 
revisto são retirados das diretrizes do SSC. 
 
 
 PROGNÓSTICO 
Cerca de 20 a 35% dos pacientes com sepse grave e 40 a 60% dos pacientes com choque séptico morrem em 30 dias. 
Outros morrem nos seis meses seguintes. As mortes tardias com frequência resultam de infecção mal controlada, 
imunossupressão, complicações inerentes à terapia intensiva, insuficiência de múltiplos órgãos ou doença 
subjacente do paciente. As taxas de letalidade são semelhantes para sepse grave com cultura positiva e negativa. Os 
sistemas de estratificação do prognóstico, como o APACHE II, indicam que a idade do paciente, o estado clínico 
subjacente e as diversas variáveis fisiológicas fornecem uma estimativa útil do risco de morte na sepse grave. 
 PREVENÇÃO 
A prevenção é a melhor maneira de reduzir a morbidade e mortalidade decorrente de sepse grave. Em países 
desenvolvidos, a maioria dos episódios de sepse grave e choque séptico é constituída por complicações de infecções 
hospitalares. Esses casos poderiam ser prevenidos pela redução do número de procedimentos invasivos realizados, 
limitação do uso (e da duração do uso) de cateteres vesicais e intravasculares, redução da incidência e duração deneutropenia profunda (< 500 neutrófilos/μL), bem como pelo tratamento mais agressivo das infecções hospitalares 
localizadas. Deve-se evitar o uso indiscriminado de antimicrobianos e glicocorticoides e devem-se instituir medidas 
ideais de controle de infecção. 
 Caracterizar ITU quanto à: 
 REFERÊNCIA: Cecil 
É clinicamente importante classificar as ITUs pelo tipo de infecção, presença ou ausência de sintomas, tendência 
à recorrência e presença ou ausência de fatores complicadores. 
As infecções recorrentes podem ser subdivididas em reinfecções causadas por novas 
cepas bacterianas e recorrências causadas pelas mesmas cepas que causaram 
infecções anteriores. 
BAIXA: Cistite Aguda, Uretrite, Prostatite, Epididimite 
ALTA: Pielonefrite 
 
 FATORES PREDISPONENTES 
Os fatores complicadores são os fatores do hospedeiro que facilitam o estabelecimento e a manutenção da 
bacteriúria ou que agravam o prognóstico das ITUs que acometem os rins. 
 
 FISIOPATOLOGIA 
Na maioria dos pacientes, as ITUs resultam de colonização da urina por bactérias fecais de crescimento aeróbio. 
O crescimento de bactérias anaeróbias, tais como Bacteroides fragilis, na urina, indica uma comunicação entre o 
intestino e o trato urinário. Isso é observado nos raros casos de fístulas entre o intestino e o trato renal e após cirurgia 
reconstrutora do trato urinário, a qual envolve os intestinos. O crescimento de um fungo na urina pode ser observado 
em pacientes com cateteres vesicais e nos pacientes imunocomprometidos com disseminação hematogênica de espécies 
de Candida, proveniente de infecções em outros sítios. 
Em mulheres, as bactérias colonizam a área periuretral; a partir daí alcançam a parte distal da uretra. A mucosa 
vaginal atrófica com microbiota vaginal alterada após a menopausa, e o uso de diafragmas e espermicidas em mulheres 
sexualmente ativas constituem fatores que aumentam o risco de colonização por grandes quantidades de bactérias 
uropatogênicas. O intercurso sexual aumenta o número de bactérias na área periuretral da vagina e na parte distal da 
uretra, elevando o risco de bacteriúria. 
Na uretra masculina normal, a distância entre a extremidade distal da uretra e a bexiga é longa demais para possibilitar 
o transporte ascendente de bactérias para a bexiga. Portanto, a bacteriúria em homens sempre deve ser considerada 
um achado anormal, e eles frequentemente desenvolvem infecções complicadas. No entanto, o transporte de bactérias 
até a bexiga através da uretra masculina é possível quando há um fluxo urinário turbulento, como resultado de uma 
estenose ou obstrução uretral, como ocorre na hiperplasia prostática e em pacientes em uso de cateter vesical. 
A uretra feminina é curta e permite o transporte das bactérias para a bexiga, mesmo em mulheres hígidas. Com muitos 
uropatógenos, o transporte é facilitado pela adesão das bactérias às células do epitélio uretral. As células bacterianas, 
como as cepas de Escherichia coli que causam pielonefrite não complicada, têm fímbrias, facilitando, assim, o 
estabelecimento de bacteriúria e o transporte de bactérias para os rins. 
Esta adesão estimula as células mucosas a liberar citocinas, como a interleucina-6, que causa febre e aumento da 
proteína C reativa, e a interleucina-8, que determina mobilização de leucócitos para o sítio de infecção. Indivíduos 
que não possuem receptores para adesão bacteriana (aqueles que não possuem o grupo sanguíneo P), estão menos 
propensos a desenvolver pielonefrite aguda. 
Quando a bactéria atinge a bexiga, o estabelecimento de bacteriúria é facilitado pelo esvaziamento vesical 
incompleto. Até em volumes urinários residuais de 10 mL, comuns em indivíduos saudáveis, pode se estabelecer o 
crescimento bacteriano. A pielonefrite resulta de uma bacteriúria ascendente proveniente da bexiga, via ureter, para a 
pelve e o parênquima renais. Este transporte pode ser facilitado por fatores do hospedeiro, como defeitos anatômicos 
dos ureteres ou dos rins, refluxo vesicoureteral ou, em pacientes sem defeitos anatômicos, pela adesão à mucosa ureteral. 
Pacientes com bacteriúria assintomática geralmente abrigam micro-organismos menos virulentos do que aqueles que 
causam infecções sintomáticas. Tais organismos são frequentemente mortos por plasma ou soro humano normal, 
(“efeito bactericida do soro”). Pacientes com bacteriúria assintomática persistente podem ser protegidos de ITUs 
sintomáticas por um grande número (≥ 106 CFU/mL) de bactérias menos virulentas na urina. No entanto, em gestantes 
e em pacientes com diabetes tipo 2, existem estudos que mostram que a bacteriúria assintomática é um forte preditor 
de infecções sintomáticas subsequentes. A pielonefrite é comum durante a gestação, porque o refluxo vesicoureteral 
ocorre frequentemente durante o segundo e o terceiro trimestres. Em crianças, assim como em adultos, a bacteriúria 
assintomática pode ser um sinal de malformações subjacentes do trato urinário. 
O cateterismo vesical determina bacteriúria ou fungúria em todos os pacientes com cateter vesical por mais de uma 
semana. A formação de um biofilme sobre as superfícies do cateter facilita o crescimento dos micro-organismos. A 
sepse de foco urinário resulta da disseminação de bactérias da urina para o sangue em um paciente com bacteriúria, e 
está frequentemente associada a remoção ou troca de cateter vesical durante o período de 24 a 48 horas precedentes. 
REFERÊNCIA: Harrison 
FATORES AMBIENTAIS 
• ECOLOGIA VAGINAL. Nas mulheres, a ecologia vaginal constitui um importante fator ambiental que afeta o risco 
de ITU. A colonização do introito vaginal e da área periuretral por microrganismos da flora intestinal (habitualmente 
E. coli) constitui a etapa inicial crítica na patogênese da ITU. A relação sexual está associada a um risco aumentado de 
colonização vaginal por E. coli e, portanto, aumenta o risco de ITU. 
• ANORMALIDADES ANATÔMICAS E FUNCIONAIS. Qualquer condição capaz de permitir a estase ou a 
obstrução urinária predispõe o indivíduo à ITU. Os corpos estranhos, como cálculos ou cateteres urinários, 
proporcionam uma superfície inerte para a colonização das bactérias e a formação de um biofilme persistente. Por 
conseguinte, o refluxo vesicoureteral, a obstrução ureteral secundária à hipertrofia prostática, a bexiga neurogênica e a 
cirurgia de derivação urinária criam um ambiente favorável para a ITU. 
FATORES DO HOSPEDEIRO 
A base genética individual do hospedeiro influencia a suscetibilidade do indivíduo à ITU recorrente, pelo menos 
em mulheres. A predisposição familiar à ITU e à pielonefrite está bem documentada. Há uma tendência maior de 
que as mulheres com ITU recorrente tenham tido a primeira ITU antes dos 15 anos de idade e uma história materna de 
ITU. Um componente da patogênese subjacente dessa predisposição familiar à ITU recorrente pode consistir na 
colonização vaginal persistente por E. coli, mesmo durante os períodos assintomáticos. As células da mucosa vaginal 
e periuretral de mulheres com ITU recorrente ligam-se três vezes mais a bactérias uropatogênicas do que as células 
da mucosa de mulheres sem infecção recorrente. 
FATORES MICROBIANOS 
Um trato urinário anatomicamente normal proporciona uma poderosa barreira contra a infecção ao contrário de 
um trato urinário comprometido. Assim, as cepas de E. coli que causam infecção sintomática invasiva do trato urinário 
em hospedeiros normais nos demais aspectos frequentemente possuem e expressam fatores genéticos de virulência, 
incluindo adesinas de superfície, que medeiam a ligação a receptores específicos sobre a superfície das células 
uroepiteliais. As adesinas mais bem estudadas são as fímbrias P, que consistem em estruturas proteicas semelhantes a 
pelos, que interagem com um receptor específico nas células epiteliais renais. 
Outra adesina é o pilus (fímbria) tipo 1, encontrada em todas as cepas de E. coli, embora não seja expressa em todas 
elas.Acredita-se que os pili tipo 1 desempenham um papel chave na iniciação da infecção vesical por E. coli, uma 
vez que medeiam a ligação a uroplaquinas sobre a superfície luminal das células uroepiteliais da bexiga. A ligação 
das fímbrias tipo 1 de E. coli a receptores nas células uroepiteliais desencadeia uma complexa série de eventos de 
sinalização, que levam à apoptose e à esfoliação das células uroepiteliais, com eliminação das E. coli ligadas na urina. 
 QUADRO CLÍNICO REFERÊNCIA: Cecil 
 
O início da cistite é rápido, e os sintomas se desenvolvem em menos de 24 horas. Clinicamente, muitas vezes é 
impossível diferenciar entre cistite e uretrite causada por clamídia, ureaplasma, ou gonococos, especialmente quando 
não há corrimento uretral. A presença de febre é incomum em pacientes com cistite. Nas mulheres sexualmente 
ativas, a cistite comumente ocorre 24 a 48 horas após uma relação sexual, principalmente se não se segue a prática 
do esvaziamento vesical pós-coito. Pacientes com cistite normalmente têm sintomas por 3 a 5 dias. O tratamento 
com antibióticos não reduz acentuadamente a sua duração. 
A pielonefrite também apresenta um início rápido com ou sem sintomas precedentes de cistite. Aproximadamente um 
terço dos pacientes desenvolve bacteriemia. A típica dor lombar, resultante da inflamação e edema do parênquima 
renal, pode ser mascarada pela ingestão de analgésicos como o acetaminofeno, que também pode reduzir a febre. 
Um diagnóstico diferencial importante é o cálculo renal, que pode apresentar uma localização similar para a dor, mas 
normalmente sem febre. Também, pacientes com apendicite e a colecistite podem apresentar dores em flanco similares 
às de um paciente com pielonefrite à direita. 
A sepse de foco urinário ou urossepse é uma condição ameaçadora à vida, causada pela disseminação de uma bactéria 
a partir da urina em um paciente com bacteriúria. A causa mais comum de urossepse é a retirada (ou, algumas vezes, 
a inserção) de um cateter vesical. Portanto, pacientes com urossepse nem sempre apresentam infecção renal. 
REFERÊNCIA: Harrison 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA. O diagnóstico de BAS só pode ser considerado quando o paciente não 
apresenta sintomas locais ou sistêmicos relacionados com o trato urinário. A apresentação clínica é habitualmente 
a de um paciente que realiza uma cultura de urina de rastreamento por algum motivo não relacionado com o trato 
geniturinário e no qual se detecta incidentalmente a bacteriúria. A presença de sinais ou sintomas sistêmicos, como 
febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a uma cultura de urina positiva, não define um 
diagnóstico de ITU sintomática, a não ser que tenham sido consideradas outras etiologias possíveis. 
CISTITE. Os sintomas típicos de cistite consistem em disúria, polaciúria e urgência. Com frequência, observa-se 
também a ocorrência de noctúria, hesitação, desconforto suprapúbico e hematúria macroscópica. A dor lombar ou no 
flanco unilateral é geralmente uma indicação de comprometimento do trato urinário superior. A febre também constitui 
uma indicação de infecção invasiva do rim ou da próstata. 
PIELONEFRITE. A pielonefrite leve pode se manifestar na forma de febre baixa, com ou sem dor lombar inferior 
ou no ângulo costovertebral, enquanto a pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de febre alta, tremores, 
náuseas, vômitos e dor no flanco e/ou lombar. Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não haver sintomas 
de cistite. A febre constitui a principal característica que distingue a cistite da pielonefrite. A febre da pielonefrite 
exibe um padrão em “estaca de cerca” de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 horas de terapia. Verifica-se o 
desenvolvimento de bacteremia em 20-30% dos casos de pielonefrite. Os pacientes com diabetes melito podem 
apresentar uropatia obstrutiva associada à necrose papilar aguda quando as papilas descamadas causam obstrução do 
ureter. A necrose papilar também pode ser evidente em alguns casos de pielonefrite complicada por obstrução, anemia 
falciforme, nefropatia por analgésicos ou combinações dessas condições. Nos raros casos de necrose papilar bilateral, 
uma rápida elevação dos níveis séricos de creatinina pode constituir a primeira indicação da condição. 
PROSTATITE. A prostatite inclui anormalidades tanto infecciosas quanto não infecciosas da próstata. As infecções 
podem ser agudas ou crônicas, quase sempre são de natureza bacteriana e são muito menos comuns do que a entidade 
não infecciosa de síndrome de dor pélvica crônica (anteriormente conhecida como prostatite crônica). A prostatite 
bacteriana aguda manifesta-se na forma de disúria, polaciúria e dor na área prostática, pélvica ou perineal. Em 
geral, há febre e calafrios, e os sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns. A prostatite bacteriana crônica 
manifesta-se de forma mais insidiosa, como episódios recorrentes de cistite, algumas vezes com dor pélvica e 
perineal associada. Os homens que apresentam cistite recorrente devem ser avaliados quanto a um foco prostático. 
ITU COMPLICADA. A ITU complicada manifesta-se na forma de episódio sintomático de cistite ou pielonefrite em 
um homem ou mulher com predisposição anatômica à infecção, presença de corpo estranho no trato urinário ou fatores 
que predisponham a uma resposta tardia ao tratamento. 
 DIAGNÓSTICO 
REFERÊNCIA: Cecil 
Testes Laboratoriais. A marca registrada dos tipos de ITUs abordadas aqui é a demonstração de bacteriúria em uma 
amostra de urina, incubada na bexiga por, pelo menos, duas horas, para permitir o crescimento da bactéria. O resultado 
mais confiável é obtido se a amostra for coletada por aspiração suprapúbica, uma técnica frequentemente empregada 
em lactentes, porém, raramente em crianças maiores e adultos. É superior à amostra coletada por cateterismo vesical, 
que acarreta em um risco aproximado de 2% de introdução de bactérias na bexiga e subsequente bacteriúria. O 
procedimento-padrão para as culturas quantitativas é coletar uma amostra de urina de jato médio. Isso requer que 
o paciente esteja bem informado sobre os procedimentos de coleta. Os homens devem recolher o prepúcio e as 
mulheres devem manter os grandes lábios afastados. A lavagem do trato genital antes da coleta não é recomendada. 
Durante a micção, a primeira e a última porções da urina não devem ser coletadas. Após a coleta, a urina deve ser 
resfriada (mas não congelada) para prevenir o crescimento durante o transporte até o laboratório. No laboratório, a 
amostra é semeada em placas de ágar, usando-se uma alça, que libera uma quantidade conhecida de urina. O resultado 
é obtido após a incubação durante a noite e permite a determinação de espécies bacterianas presentes na amostra e o 
número de microrganismos por mililitro de urina. A presença de mais de uma espécie em uma única amostra é um forte 
indicativo de falha na técnica de coleta e de contaminação. 
Deve-se demonstrar piúria em pacientes com ITU sintomáticas. A melhor forma de demonstrar piúria é corando-se 
a urina não centrifugada e contando-se os leucócitos em uma câmara de Burker. A segunda melhor técnica é o teste de 
tira de esterase para leucócitos, que é altamente sensível e que permite uma quantificação grosseira da piúria. A técnica 
da contagem dos leucócitos do sedimento obtido após a centrifugação de uma amostra de urina já foi utilizada 
rotineiramente no passado mas por ser muito imprecisa, não é mais recomendada. A piúria persistente com culturas 
de rotina negativas deve levantar a suspeita de tuberculose renal, devendo-se obter uma amostra para microscopia direta 
e cultura para o Mycobacterium tuberculosis. 
As hemoculturas devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de pielonefrite ou sepse de foco urinário. 
Recomenda-se também a coleta de, pelo menos, duas uroculturas. 
Exames por Imagem. Os exames, radiológico e ultrassonográfico normalmentenão são úteis na fase aguda de uma 
suspeita de pielonefrite, a não ser que haja suspeita de bloqueio do fluxo urinário, o que pode indicar a formação de 
abscesso renal. Quando o paciente já se recuperou, tais investigações são recomendadas em pacientes com infecções 
recorrentes, de modo a excluir fatores complicadores. Normalmente, realiza-se uma pielografia simples ou um exame 
ultrassonográfico. Para o diagnóstico de refluxo vesicoureteral, são utilizadas técnicas radiológicas especiais. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ainda que as manifestações clínicas possam levar a uma diferenciação 
relativamente clara entre a cistite aguda e a pielonefrite aguda, frequentemente é difícil estabelecer o diagnóstico desta 
última condição. Os testes laboratoriais podem contribuir e devem ser usados. Pacientes com pielonefrite aguda, mas 
não aqueles com cistite aguda, têm níveis de proteína C reativa (PCR) aumentados no sangue. Este parâmetro da 
fase aguda aumenta rapidamente em pacientes com pielonefrite aguda. Representa, também, um teste útil para a 
determinação da resposta à terapia e diagnóstico de recorrências. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ou velocidade 
de hemossedimentação), é um teste menos útil, pois demanda vários dias para se elevar em um paciente com pielonefrite 
aguda. Apesar de não ser realizado rotineiramente, para o teste deve-se obter urina após 12 horas de jejum e nenhuma 
ingestão de líquidos ou, 1 a 8 horas após injeção intramuscular ou subcutânea de uma pequena dose de 
desmopressina, um análogo da vasopressina. A osmolalidade urinária em indivíduos com capacidade de concentração 
renal normal é de 850 a 1.000 mOsm/L, variando de acordo com a idade. A demonstração de bactérias revestidas de 
anticorpos na urina não é sensível nem específica para o diagnóstico de pielonefrite, não sendo mais recomendada. 
 TRATAMENTO 
Todos os tipos de ITUs sintomáticas devem ser tratados. O propósito do tratamento precoce é reduzir o risco de 
progressão para pielonefrite. O tratamento não afeta a duração dos sintomas, que é de 3 a 4 dias. 
Nos pacientes com pielonefrite, o tratamento precoce tem como objetivo reduzir a duração dos sintomas, eliminar os 
micro-organismos do parênquima renal e reduzir o risco de disseminação para o sangue. Como a identificação 
bacteriana e a determinação da suscetibilidade a fármacos antimicrobianos demoram pelo menos 1 dia e 
frequentemente mais de 2 dias, o tratamento inicial é empírico. O melhor guia é o padrão de suscetibilidade 
antimicrobiana dos organismos obtidos de pacientes comparáveis. 
CISTITE 
Idealmente, tais antibióticos devem ser excretados pelos rins para que se obtenham concentrações altas no parênquima 
renal e na urina. O perfil de segurança dos fármacos é muito importante, já que a cistite é comum e está associada a 
baixa mortalidade. O tempo de tratamento varia de acordo com o tipo de antimicrobiano. Trimetoprima, 
sulfametoxazol-trimetoprim e fluoroquinolonas são tratamentos efetivos, mesmo em gestantes, porque reduzem 
bactérias uropatogênicas na flora periuretral e na flora fecal; um curso de 3 dias é recomendado. Os antimicrobianos 
β-lactâmicos e a nitrofurantoína geralmente têm menor tempo de eliminação e não afetam as floras periuretral e fecal; 
o tratamento de 5 a 7 dias é necessário para eliminar a bacteriúria na maioria dos pacientes. O tratamento em dose 
única é recomendado apenas para uma dose alta de sulfametoxazol-trimetoprima para a fosfomicina (que está licenciada 
apenas para o tratamento em dose única). Apesar de o tratamento em dose única ser aparentemente preferível ao 
tratamento por vários dias, os regimes de três dias parecem mais bem aceitos pelos pacientes. No caso de cistites 
recorrentes ou complicadas, o tempo de tratamento deve ser de, pelo menos, sete dias. 
 
As fluoroquinolonas não são recomendadas para uso rotineiro na cistite esporádica, apesar de muitas terem uma 
eficácia muito bem documentada quando usadas em doses relativamente baixas, por três dias, ou mesmo como uma 
dose única alta. Isso porque o uso disseminado nos pacientes com cistite provavelmente levará ao uso excessivo e à 
emergência de resistência. 
Pacientes com cistites recorrentes podem beneficiar-se de autotratamento precoce se forem bem orientados e aderentes 
ao tratamento. Se o tratamento for iniciado logo após o aparecimento dos sintomas, um curso de três dias ou até mesmo 
uma única dose de antibiótico proporciona alívio rápido dos sintomas. 
PIELONEFRITE 
Para o tratamento antimicrobiano da pielonefrite, a decisão primária deverá ser se o paciente necessita de um tratamento 
inicial com antimicrobianos por via parenteral ou se apenas o tratamento por via oral é suficiente. 
As formulações orais das penicilinas ou das cefalosporinas devem ser empregadas somente após o tratamento inicial 
com antimicrobianos por via parenteral. Quando o tratamento é iniciado com um fármaco parenteral, a transição 
para o tratamento oral normalmente é possível após 24 a 48 horas, a não ser que o paciente não melhore. O tempo 
recomendado de tratamento ainda é de 14 dias. Em pacientes cujo estado clínico permite o tratamento inicial da 
pielonefrite com antimicrobianos por via oral, somente as fluoroquinolonas e o sulfametoxazol-trimetoprima são 
indicados. Considerando que ambas são inadequadas para uso em gestantes, a pielonefrite durante a gravidez deve 
ser tratada utilizando-se um antibiótico parenteral, preferencialmente uma cefalosporina, seguido por uma terapia oral. 
 
BACTERIÚRIA 
A bacteriúria em pacientes com cateteres não deve ser tratada, a menos que o paciente esteja febril ou haja outras 
evidências de infecção sistêmica. A administração de antibióticos em pacientes cateterizados com bacteriúria 
assintomática inevitavelmente resulta na emergência de micro-organismos multirresistentes, de difícil tratamento. 
SEPSE DE FOCO URINÁRIO 
Em pacientes com suspeita de urossepse, o tratamento antimicrobiano deve ser iniciado o mais precocemente 
possível. Os antimicrobianos devem ser administrados por via intravenosa, e aqueles recomendados para o tratamento 
parenteral da pielonefrite devem ser usados. Tratamento antimicrobiano anterior deverá sempre ser apurado em 
pacientes com sepse, porque esse tratamento pode ter resultado em organismos resistentes. Uma etiologia relativamente 
nova de urossepse são os enterococos resistentes a vancomicina (Enterococcus faecium ou Enterococcus faecalis), 
que em geral ocorrem em pacientes imunocomprometidos. 
FUNGÚRIA 
A fungúria pode ser tratada com fluconazol 400 mg, dose única, seguido por 200 mg uma vez ao dia por 7 a 14 dias. 
A fungúria em pacientes cateterizados somente deve ser tratada quando houver ITU sintomática. 
ACOMPANHAMENTO 
Pacientes com cistite esporádica não complicada não precisam ser acompanhados. Pacientes com recorrências 
sintomáticas, pielonefrite ou ITU complicada devem ser observados. 
 
 
Hoje, a profilaxia antimicrobiana para ITUs está restrita a apenas alguns grupos de pacientes. Um grupo em que ainda 
se recomenda a profilaxia é no de gestantes com bacteriúria assintomática. Logo, o rastreamento de bacteriúria 
em intervalos regulares durante a gravidez é recomendado. Outro grupo no qual se recomenda o rastreamento de 
bacteriúria e profilaxia é o de pacientes com diabetes melito, especialmente aqueles com o tipo 2. 
Produtos de cranberry têm sido propostos para a prevenção de ITUs recorrentes. A análise dos estudos sugere que esses 
produtos apresentam baixo efeito preventivo em mulheres jovens e de meia-idade, mas o uso de cranberries como 
profilaxia de ITU não é recomendado. A profilaxia, algumas vezes, é utilizada em pacientes com ITUs recorrentes, 
especialmente quando não há complicações definidas e tratáveis. Em tais pacientes, recomenda-se, ao deitar, uma 
dose diária de nitrofurantoína 50 a 100 mg ou trimetoprima 150 a 200 mg. A profilaxia antimicrobiana não deveser usada em pacientes cateterizados, visto que estimula a seleção de micróbios resistentes ao antibiótico usado. Nas 
mulheres após a menopausa, com mucosa vaginal atrófica e ITUs sintomáticas recorrentes, a terapia de reposição 
com estriol oral ou vaginal deve ser considerada. Tal tratamento restabelece a microbiota vaginal e periuretral 
normais da pré-menopausa e reduz a incidência de ITUs sintomáticas. 
 COMPLICAÇÕES (CORRELACIONAR TAMBÉM COM LITÍASE) 
REFERÊNCIA: MedCurso 
ITU BAIXA 
São consideradas complicações da ITU baixa a refratariedade e a recorrência dos sintomas. Definem-se os seguintes 
termos: (1) persistência – a urinocultura permanece positiva durante o tratamento; (2) relapso – a urinocultura 
novamente positiva para o mesmo agente após o tratamento; (3) reinfecção – urinocultura positiva para um micro-
organismo diferente do primeiro, após o término do tratamento. A cistite enfisematosa é uma complicação rara, porém 
típica dos diabéticos, levando à formação de gás na parede da bexiga. Os agentes mais comuns são os Gram-negativos 
entéricos (E. coli), e não os anaeróbios, como muita gente pensa. O quadro está relacionado à obstrução do trato 
urinário e eventualmente requer uma abordagem com cistectomia. 
 ITU ALTA 
A pielonefrite aguda pode se associar a uma série de complicações graves: (1) sepse; (2) obstrução urinária; (3) 
abscesso intrarrenal; (4) abscesso perinefrético; (5) pielonefrite enfisematosa; (6) necrose de papila renal; (7) 
pielonefrite crônica; (8) pielonefrite xantogranulomatosa. 
 Descrever o mecanismo de ação dos medicamentos mencionados no texto. 
BUSCOPAN COMPOSTO - Butilbrometo de escopolamina + dipirona 
REFERÊNCIA: Bula 
É tratamento dos sintomas de cólicas gastrintestinais (estômago e intestinos), cólicas e movimentos involuntários 
anormais das vias biliares e cólicas dos órgãos sexuais e urinários. 
É um medicamento que tem na sua composição Butilbrometo de escopolamina e Dipirona Sódica, compostos com ação 
antiespasmódica e analgésica, responsáveis pelo alivio da dor, espasmos e cólicas. 
O Butilbrometo de Escopolamina presente na fórmula de Buscopan Composto, é responsável por exercer um efeito 
espasmolítico na musculatura lisa do trato gastrintestinal, das vias biliares e geniturinárias. Por outro lado, a 
Dipirona Sódica, apresenta propriedades analgésicas, antipiréticas, espasmolíticas e antiflogísticas, e seu efeito 
analgésico ocorre principalmente por supressão do mecanismo de percepção da dor no Sistema Nervoso Central. 
Após administração, Buscopan Composto faz efeito logo depois de tomado e o seu efeito prolonga-se durante 6 a 8 
horas. 
CIPROFLOXACINO 
REFERÊNCIA: Faramacologia - Golan 
INIBIDORES DAS TOPOISOMERASES: Quinolonas. As quinolonas constituem uma importante classe de 
antibióticos bacterianos, que atuam através da inibição das topoisomerases tipo II bacterianas. Uma das primeiras 
quinolonas de uso clínico foi o ácido nalidíxico, e o mecanismo de ação das quinolonas foi elucidado, em grande parte, 
através do estudo desse fármaco. As quinolonas mais recentemente introduzidas são, em sua maioria, fluoradas, 
incluindo o ciprofloxacino, o ofloxacino e o levofloxacino. 
As quinolonas atuam através da inibição de uma ou de ambas as topoisomerases tipo II procarióticas em bactérias 
sensíveis, a DNA girase (topoisomerase II) e a topoisomerase IV. A seletividade de ação contra as topoisomerases 
bacterianas resulta de diferenças na estrutura entre as formas procarióticas e eucarióticas dessas enzimas. As quinolonas 
inibem primariamente a DNA girase nos microrganismos Gram-negativos e também inibem a topoisomerase IV nos 
microrganismos Gram-positivos, como Staphylococcus aureus. Como o S. aureus resistente é disseminado, as 
quinolonas são menos efetivas no tratamento das infecções causadas por essa espécie de bactéria. Essa classe de 
fármacos é utilizada com mais freqüência no tratamento de infecções por microrganismos Gram-negativos. 
O mecanismo de ação das quinolonas envolve a subversão da função das topoisomerases tipo II procarióticas. 
Normalmente, as topoisomerases II ligam-se a ambas as fitas de uma molécula de DNA e as quebram, permitindo que 
outro fragmento da mesma molécula passe através da quebra do DNA de dupla fita. As quinolonas inibem essas 
enzimas antes que o segundo segmento de DNA possa passar, estabilizando, assim, a forma do complexo em que houve 
quebra do polímero do DNA. As quinolonas, quando presentes em baixas concentrações, inibem reversivelmente as 
topoisomerases tipo II, sendo a sua ação bacteriostática. 
A dissociação da topoisomerase do DNA e/ou a resposta bacteriana à quebra de dupla fita levam finalmente à morte 
celular. Por conseguinte, as quinolonas em doses terapêuticas são antibióticos bactericidas. 
Os efeitos adversos, que são infrequentes, podem incluir náusea, vômitos e diarréia. 
LOSARTANA 
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA. Os antagonistas dos receptores AT1, como a 
losartana e a valsartana, inibem a ação da AT II em seu receptor. Em comparação com os inibidores da ECA, os 
antagonistas dos receptores AT1 podem induzir uma inibição mais completa das ações da AT II, visto que a ECA não 
é única enzima capaz de gerar AT II. Além disso, como os antagonistas dos receptores AT I não têm nenhum efeito 
sobre o metabolismo da bradicinina, seu uso pode minimizar a incidência de tosse e de angioedema provocados pelo 
fármaco. Entretanto, a incapacidade dos antagonistas dos receptores AT1 de potencializar os efeitos vasodilatadores da 
bradicinina pode resultar em vasodilatação menos efetiva. 
Ao contrário dos inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores AT1 podem aumentar indiretamente a atividade 
de relaxamento vascular dos receptores AT2. Tanto os inibidores da ECA quanto os antagonistas AT1 aumentam a 
liberação de renina como mecanismo compensatório; no caso de bloqueio AT1, o consequente aumento da AT2 
pode resultar em sua interação aumentada com receptores AT2. 
Os antagonistas dos receptores AT1 foram aprovados para o tratamento da hipertensão. Embora esses agentes fossem 
inicialmente prescritos apenas para pacientes com reações adversas intoleráveis aos inibidores da ECA, são 
atualmente considerados como tratamento de primeira linha potencial para a hipertensão. Os antagonistas dos 
receptores AT1 estão sendo estudados no tratamento da insuficiência cardíaca. 
Os antagonistas dos receptores AT1 também podem proteger contra o acidente vascular cerebral não apenas através 
de controle da hipertensão, mas também através de seus efeitos secundários benéficos sobre a agregação plaquetária 
(antiagregantes), o metabolismo do ácido úrico (hipouricêmicos), o diabetes (antidiabéticos) e a fibrilação atrial 
(antiarrítmicos). 
ERTAPENEM 
MONOBACTÂMICOS E CARBAPENEMOS. Existem três carbapenemos utilizados na prática clínica: o 
imipenem, o meropenem e o ertapenem. Todos os três possuem amplo espectro e proporcionam uma cobertura 
contra a maioria dos microrganismos Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbicos. Nenhum deles é ativo contra 
SARM, VER ou Legionella. É importante observar que o ertapenem é muito menos ativo contra P. aeruginosa e 
Acinetobacter do que os outros dois agentes, e o seu benefício consiste na administração de uma dose única ao dia. 
Como o imipenem é inativado pela enzima renal humana desidropeptidase I, esse fármaco é sempre co-administrado 
como o inibidor da desidropeptidase, a cilastatina. Nem o meropenem nem o ertapenem são inativados pela enzima 
renal. Todos os três fármacos podem causar reações de hipersensibilidade e flebite no local de administração IV. O 
imipenem e o meropenem em níveis plasmáticos elevados podem causar convulsões. O probenecid pode aumentar os 
níveis de meropenem, e todos os três agentes podem diminuir os níveis de valproato. 
 
 
 Identificar as indicações de coleta de cultura nos processos infecciosos. 
REFERÊNCIA: AraujoM.R.E. Hemocultura: recomendações de coleta, processamento e interpretação dos resultados. J 
Infect Control 2012; 1 (1): 08-19 
A coleta de sangue para cultura deve ser feita, idealmente, antes do início da antibioticoterapia de pacientes que 
configurem quadro clínico sugestivo de infecção e sujeitos à internação e que apresentem febre ou hipotermia, 
leucocitose, especialmente com desvio à esquerda ou granulocitopenia absoluta. Deve-se investigar crianças 
pequenas com quadro de queda do estado geral sem explicação, e idosos, principalmente acompanhado de mal-estar, 
mialgia ou sinais de acidente vascular cerebral. 
Durante episódios sépticos comprovados, recomendam-se coletar no mínimo duas até quatro amostras por 
episódio infeccioso, favorecendo, desta forma, o isolamento do agente bacteriano ou fúngico em mais de 95 %. Cada 
amostra de hemocultura corresponde a uma punção, sendo que uma punção corresponde a dois frascos para adultos (um 
frasco para cultura aeróbia e outro para cultura anaeróbia) e um frasco para pacientes pediátricos até 13 Kg. 
O número de hemoculturas positivas em função do número total de amostras coletadas é uma ferramenta útil para 
interpretação do significado clínico, considerando que os contaminantes geralmente crescem em apenas uma amostra 
quando duas ou mais são obtidas. Portanto, a coleta de uma amostra única não é recomendada, já que um número 
substancial de bacteremias pode não ser detectado e impossibilita a discriminação de possíveis contaminantes. 
As metodologias atuais para hemocultura automatizada são mais sensíveis e permitem a detecção rápida de baixos 
níveis de bacteremia mesmo em pacientes em uso prévio de antimicrobianos. O sistema automatizado realiza 
monitoramento contínuo e existe um menor risco de contaminação laboratorial, pois o repique é realizado somente a 
partir de cultura positivas. Opcionalmente, pode-se fazer a escolha de frascos de hemocultura com fator neutralizador 
de antibióticos que permite o desenvolvimento de bactérias em pacientes sob antibioticoterapia. A grande maioria dos 
resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas de incubação.