intoxicação por chumbo e cádmio

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3.2 - de júpiter ou saturno…
gabriella ross medeiros de mello
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
☣ Definir a intoxicação crônica (fatores de risco, etiologias).
☣ Descrever o mecanismo de ação destes compostos (toxicocinética, toxicodinâmica).
☣ Compreender as manifestações clínicas e complicações locais e sistêmicas por intoxicação crônica.
(Relacionar a questão neurotóxica).
☣ Descrever terapêutica (antídoto) aplicada a sintomatologia apresentada na intoxicação crônica por
cádmio e chumbo.
☣ Descrever os exames necessários utilizados para diagnosticar a intoxicação crônica e os achados
laboratoriais manifestos no caso (solventes orgânicos, chumbo e cádmio).
☣ Definir e compreender o saturnismo e como ocorre.
☣ Compreender o que é a neuropatia periférica.
INTOXICAÇÃO CRÔNICA
A intoxicação por metais pesados pode ser aguda, é aquela na qual os sintomas surgem rapidamente,
algumas horas após a exposição excessiva, por curto período ou crônica, que caracteriza-se por surgimento
tardio, em meses ou anos, por exposição pequena ou moderada a produtos tóxicos ou a múltiplos produtos,
acarretando danos irreversíveis, do tipo paralisias e neoplasias.
CHUMBO:
O chumbo é um metal encontrado em estado
sólido na natureza, não fazendo mal neste estado. É
usado na construção civil, baterias de ácido, em
munição, proteção contra raios-X e forma parte de
ligas metálicas para a produção de soldas, fusíveis,
revestimentos de cabos elétricos, materiais
antifricção, metais de tipografia, etc.
TOXICOCINÉTICA:
Existem duas vias pelas quais o chumbo pode entrar
no organismo:
a) Respiratória: mais comum em ambientes de
trabalho onde os empregados ficam expostos a
vapores de óxido de chumbo.
b) Digestiva: alimentação contaminada.
FRAÇÃO DE ABSORÇÃO:
● adulto - 14%
● criança - 50%
CINÉTICA NO CORPO:
↳ 1% do chumbo fica livre no plasma sanguíneo, e os
outros 99% ficam presos às hemácias.
↳ ao sair do sangue, ele vai para três locais
preferencialmente: medula óssea, SNC e rins.
EXCREÇÃO:
↳ 70% é excretada pela urina, uma parte pequena
pelas fezes e uma parte consideravelmente alta fica
presa aos ossos (é possível identificar se uma pessoa
foi intoxicada pelo Pb fazendo análise do osso).
☢ SINAIS E SINTOMAS DA CONTAMINAÇÃO:
SATURNISMO é uma doença crônica causada pela intoxicação por chumbo. Os efeitos são eventualmente
irreversíveis, com ou sem sintomas agudos (p. ex., deficiência cognitiva, neuropatia periférica, disfunção renal
crônica). São comuns:
- Alteração da personalidade, um indivíduo que era muito calmo pode tornar-se agressivo e
vice-versa
- Dor de cabeça persistente
- Sabor metálico na boca
- Falta de apetite
- Anemia
- Dor abdominal
- Vômito
- Prisão de ventre
Também pode ocorrer sintomas de
lesão cerebral por inchaço do
cérebro, mas é mais comum em
crianças.
O risco de deficiência cognitiva
aumenta quando o nível total de
chumbo no sangue é ≥10 mcg/dL
por um grande período, apesar do
valor de corte poder ser mais baixo.
Outros sintomas (p. ex., cólicas
abdominais, constipação intestinal,
tremores e alterações do humor)
podem ser observados se o nível
sanguíneo de chumbo for >30
mcg/dL. A encefalopatia é mais provável se o nível de chumbo for >100 mcg/dL (> 4,8 mmol/L).
☢ DIAGNÓSTICO:
● Níveis de chumbo nos capilares ou no sangue total
Suspeita-se de intoxicação por chumbo em pacientes com sintomas característicos. Todavia, como os
sintomas frequentemente são inespecíficos, o diagnóstico de intoxicação por chumbo costuma ser tardio. A
avaliação inclui hemograma e dosagem de eletrólitos, creatinina sérica, ureia, glicemia e níveis sanguíneos
de chumbo. A radiografia de abdome deve ser realizada para verificar presença de fragmentos de chumbo,
os quais são radiopacos. Radiografia de ossos longos são realizadas em crianças. Faixas horizontais
metafísicas de chumbo representando falta de remodelação óssea e aumento do depósito de cálcio nas
zonas de calcificação temporárias nos ossos longos em crianças são relativamente específicas para
intoxicação por chumbo ou outros metais pesados, mas são insensíveis. Anemia normocítica ou microcítica
sugere intoxicação por chumbo, particularmente quando a contagem de reticulócitos é elevada ou ocorre
pontilhado basofílico; entretanto, sensibilidade e especificidade são limitadas. O diagnóstico é definitivo se o
nível de chumbo no sangue for ≥ 5 μg/dL.
Como a mensuração do chumbo não é sempre possível e pode ser cara, outros testes preliminares ou de
rastreamento para intoxicação podem ser usados. O teste de sangue capilar para o chumbo é preciso e
rápido. Todos os testes positivos devem ser confirmados pelo nível no sangue. O exame de protoporfirina
eritrocitária (também denominada zinco-protoporfirina ou protoporfirina eritrocitária livre) é frequentemente
inexato e, atualmente, raramente utilizado.
- Crianças com níveis de chumbo no sangue > 5 μg/dL devem ser avaliadas clinicamente e, se
necessário, com testes para deficiências nutricionais e vitamínicas (p. ex., deficiências de ferro, Ca e
vitamina C).
☢ TRATAMENTO:
● Fonte de chumbo eliminada (p. ex., irrigação de todo o intestino se houver chumbo no trato GI)
● Quelação para adultos com sintomas de intoxicação de chumbo sérico > 70 μg/dL
● Quelação para crianças com encefalopatia ou nível sérico de chumbo > 45 μg/dL (> 2,15 mmol/L)
Para todos os pacientes, a fonte de chumbo precisa ser eliminada. Se fragmentos de chumbo forem visíveis
à radiografia abdominal, realiza-se irrigação de todo intestino com solução eletrolítica de polietilenoglicol de
1 a 2L/h para adultos ou 25 a 40mL/kg/h em crianças, até que repetidas radiografias não mostrem mais
chumbo.
A administração via sonda nasogástrica pode ser necessária para fornecer esses grandes volumes e deve-se
proteger as vias respiratórias; intubação orotraqueal pode ser necessária. Se a causa for projétil, a remoção
cirúrgica é recomendada. Crianças com taxas de chumbo > 70 μg/dL (> 3,40 μmol/L) e todos os pacientes
com sintomas neurológicos devem ser hospitalizados. Quando houver encefalopatia aguda, internar em
unidade de terapia intensiva.
Fármacos quelantes (p. ex., succimer [ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico], Ca Na2EDTA, dimercaprol
[antilewisita britânica]) são administradas para ligar o chumbo, resultando em formas que podem se
excretadas. A quelação deve ser supervisionada por um experiente toxicologista. A quelação é indicada
em adultos com sintomas de intoxicação de chumbo sérico > 70 μg/dL e em crianças com encefalopatia ou
nível sérico de chumbo > 45 μg/dL (> 2,15 μmol/L). Doenças hepáticas ou renais contraindicam a quelação.
Os fármacos quelantes não devem ser administrados em qualquer paciente com exposição contínua ao
chumbo, pois a quelação pode aumentar a absorção gastrintestinal do chumbo. A quelação remove
somente pequenas quantidades do metal. Se a carga total do corpo de chumbo for grande, múltiplas
quelações devem ser realizadas por vários anos.
CÁDMIO:
O cádmio (CD) é um metal que pode causar toxicidade aguda ou crônica grave em humanos. A maioria
dos casos de toxicidade pelo metal é causada por exposição crônica. A exposição crônica ao cádmio em
baixo nível pode afetar uma variedade de órgãos, sendo os rins e os ossos os principais alvos. A toxicidade
aguda é menos comum. Dependendo da via de exposição, toxicidade aguda pelo metal afeta
principalmente os pulmões e o trato gastrointestinal.
O tabagismo é uma via potencialmente importante de exposição ao cádmio. Indivíduos que fumam 20
cigarros por dia absorvem quase 1 mcg de cádmio pelos pulmões, quantidade semelhante à absorvida
pelos alimentos na Europa e nos Estados Unidos.
O local de trabalho constitui a fonte mais importante de exposição ao cádmio entre indivíduos
envolvidos na produção desse metal e no seu uso industrial. As principais aplicações industriais de cádmio
estão na produção de ligas, pigmentos de galvanização e baterias de níquel-cádmio.Acredita-se que mais
de 1 milhão de pessoas em todo o mundo estejam expostas ocupacionalmente a esse metal.
A absorção gastrintestinalapós ingestão oral é relativamente baixa, com as estimativas mais altas de
biodisponibilidade listadas em cerca de 10%. A absorção inalatória é muito mais eficiente, com
biodisponibilidade de até 25%. A dose total absorvida depende do tamanho das partículas inaladas.
Partículas pequenas (< 0,1 micrômetro) têm maior probabilidade de penetrar nos alvéolos, onde ocorre a
absorção de cádmio. O cádmio é transportado para o fígado, onde é sintetizada a metalotioneína, uma
proteína de ligação ao cádmio e ao zinco. A metalotioneína serve como uma proteína desintoxicante ao ligar
o cádmio e impede que os íons livres do metal perturbe as funções celulares normais. Também é
responsável pelo acúmulo pronunciado de cádmio no fígado e nos rins.
A metalotioneína migra lentamente das células do fígado para a corrente sanguínea, onde é transportada
para os rins. Nas células tubulares, a metalotioneína entra nos lisossomos, onde é degradada por lisozimas,
liberando íons cádmio livres no citoplasma da célula tubular. As células tubulares renais têm capacidade
considerável de sintetizar metalotioneína, que liga os íons cádmio tóxicos. Em algum momento, no entanto,a
capacidade desintoxicante dos rins é superada, e o cádmio livre causa danos tubulares, inflamação
intersticial e, eventualmente, fibrose e lesão glomerular.
P/ MEMORIZAR:
absorção do cádmio > fígado > metalotioneína > corrente sanguínea > rins > células tubulares renais >
lisossomos > degradação por lisozimas > rins desintoxica as partículas de íons livres do cádmio > + íons livres
que capacidade renal > danos tubulares > inflamação intersticial > fibrose > lesão glomerular
☢ SINAIS E SINTOMAS DA CONTAMINAÇÃO:
● Alterações Renais:
Manifestações precoces incluem aumento da excreção de proteínas de baixo peso molecular, como
beta2-microglobulina. Em quase todos os casos, a proteinúria tubular é irreversível, mesmo que a exposição
tenha cessado.
Nos casos mais graves de toxicidade por cádmio, os pacientes apresentam evidências de lesão intersticial
renal, incluindo os seguintes achados:
- glicosúria renal;
- aminoacidúria;
- perdas renais de fosfato;
- hipercalciúria;
- poliúria devido à diminuição da capacidade de concentração;
- capacidade reduzida para lidar com uma carga ácida(NH4Cl).
Apesar dos danos tubulares, a doença renal não parece progredir na maioria dos indivíduos. Em um estudo
de seguimento de cinco anos com quase 600 indivíduos belgas com evidência inicialmente leve de dano
tubular diminuição da exposição ao cádmio, não houve evidência de dano renal progressivo. Pode ocorrer,
ainda, formação de cálculos renais secundários à hipercalciúria. Raros casos de doença renal terminal foram
relatados, e níveis de cádmio entre 2 e 3 mcg/g de creatinina parecem ter maior risco de causar dano renal.
Fatores de risco para nefrotoxicidade induzida por cádmio incluem idade, diabetes melito e deficiência de
ferro.
● Alterações Ósseas:
A toxicidade pelo metal resulta em acometimento ósseo caracterizado por múltiplas fraturas, um padrão
misto de osteoporose e osteomalácia e danos renais. O diagnóstico de osteomalácia foi feito por
manifestações clínicas, incluindo múltiplas fraturas, compressões vertebrais, encurtamento da estatura e
outros achados de radiografia e autópsia. As biópsias ósseas geralmente não foram realizadas. Uma
Associação dose-dependente da exposição ao cádmio com osteoporose e fraturas ósseas foi descrita em
vários estudos observacionais.
O mecanismo da doença óssea associada ao cádmio não é bem conhecido. Uma hipótese sugere que o
acúmulo do metal nas células tubulares dos rins causa redução na ativação do calcidiol em calcitriol,
resultando na diminuição da absorção de cálcio do intestino e na mineralização ósseaprejudicada e,
eventualmente, osteoporose ou osteomalácia. Outros mecanismos podem estar envolvidos. Um efeito
tóxico direto do cádmio no osso é sugerido por vários estudos epidemiológicos que documentaram
associações entre a exposição ao metal e a menor densidade mineral óssea na ausência de qualquer
evidência de lesão tubular renal.
● Alterações Pulmonares:
A incidência de câncer pulmonar aumenta com a exposição ao cádmio, com uma taxa de risco que varia
entre 2 e 4 vezes. A exposição inalatória contínua ao cádmio pode dar origem a doença pulmonar obstrutiva
enfisema.
● Alterações neurológicas:
Exposição a longo prazo ao cádmio pode levar a alterações cerebrais, e existem descrições de doença do
neurônio motor pelo cádmio. O mecanismo, de forma similar às alterações renais, é secundário à
metalotioneína,que pode causar alterações microvasculares com danos neuronais e aumento de estresse
oxidativo. O cádmio pode atravessar a barreira placentária e é excretado no leite, podendo ter efeito
significativo no desenvolvimento neuropsicomotor, mas também pode causar sintomas cognitivos, ataxia,
entre outras alterações, em pacientes adultos.
● Neoplasias Malignas:
Além do câncer de pulmão, tem sido descrito aumento do risco de outras neoplasias, como:
- câncer de mama: parece haver ação tecidual similar ao estrogênio em alguns pacientes;
- câncer de próstata: por alterações nas células epiteliais prostáticas, mas os dados são relativamente
pobres;
- câncer renal: considerado carcinogênico do tipo I para câncer renal; poucos estudos avaliando;
- câncer pancreático: verificado como fator de risco em um estudo do National Institute of Health dos
Estados Unidos.
● Outras Alterações:
O cádmio ainda pode ser associado com diminuição da função reprodutiva e, devido à alteração em células
pancreáticas, aumenta orisco de desenvolvimento de diabetes. Doses do metal entre 0,5 e 2 mg/kg/dia em
estudos experimentais aumentaram o risco de diabetes.
☢ DIAGNÓSTICO:
A maioria dos pacientes com toxicidade crônica por cádmio é assintomática para doença renal, embora
possa apresentar sintomas e/ou diagnóstico previamente estabelecido de osteoporose. Pacientes com
doença renal associada ao cádmio podem apresentar anormalidades laboratoriais leves que são detectadas
como parte da avaliação da apresentação não relacionada. Essas anormalidades incluem a excreção
proteica levemente aumentada, bem como acidose metabólica e glicosúria leves, aminoacidúria ou
fosfatúria, consistente com defeito tubular proximal com síndrome de Fanconi.
Aumentos leves na excreção de proteínas (ou seja, < 500mg/dia) podem ser detectados pela quantificação
de proteínas em coleta de urina de 24 horas ou pela proporção de proteína/creatinina em urina local.
Alguns pacientes apresentam queixas de noctúria poliúria. Outros pacientes chamam a atenção por causa
de cálculos recorrentes contendo cálcio, e a avaliação revela hipercalciúria.
O diagnóstico de toxicidade crônica por cádmio deve ser considerado em pacientes com histórico de
exposição que apresentem sinais de doença renal intersticial ou sinais ou sintomas de osteoporose.
Para o diagnóstico, é necessário demonstrar o aumento de cádmio na urina e maior excreção de proteínas
tubulares. Não existe uma razão absoluta de cádmio/creatinina que seja considerada diagnóstica, mas,
em casos claros de nefrotoxicidade do cádmio, geralmente é > 5 nmol Cd/mmol de creatinina. No cenário
de história de exposição ao cádmio ou evidência clínica de toxicidade (como síndrome de Fanconi e
excreção urinária aumentada de beta2-microglobulina), a concentração sanguínea de cádmio
anormalmente aumentada e a proporção urinária de cádmio/creatinina podem ser consideradas evidências
de toxicidade crônica.
A excreção aumentada de pelo menos uma proteína tubular deve ser demonstrada para confirmar o
diagnóstico de nefrotoxicidade por cádmio, sendo a mais comumente mensurada a beta2-microglobulina.
Aumento na excreção de beta2-microglobulina > 0,3 mg/g de creatinina é sugestivo do diagnóstico. A
beta2-microglobulina é filtrada livremente pelo glomérulo e quase completamente (> 99,9%) reabsorvida no
túbulo proximal. Mesmo pequenas alterações na capacidade reabsortiva tubular resultam em aumento
acentuado na excreção urinária de beta2-microglobulina.A mensuração da beta2-microglobulina é menos
sensível para o diagnóstico entre os pacientes que têm urina ácida, pois a proteína se degrada em pH ácido.
Assim, entre os pacientes que têm urina ácida (pH < 5,6) e não apresentam ou apresentam apenas leve
aumento na beta2-microglobulina urinária, podem ser mensuradas a proteína de ligação ao retinol, a
glicoproteína formadora de complexos humanos (proteína HC ou alfa 1-microglobulina)ou a apolipoproteína.
☢ TRATAMENTO:
Evitar a exposição ao cádmio é a medida preventiva mais importante. A exposição inalatória pode ser evitada
usando-se equipamento de proteção apropriado. É recomendado parar de fumar. Além disso, a exposição
ocupacional deve ser mantida tão baixa quanto tecnicamente possível, de preferência abaixo de 0,005
mg/m3. A exposição por meio dos alimentos deve ser mantida bem abaixo de 30 mcg Cd/dia.
Não há terapia específica para doença renal crônica associada ao cádmio. A osteomalácia induzida por
cádmio pode ser tratada com grandes doses de vitamina D.
NEUROPATIA PERIFÉRICA
DEFINIÇÃO:
De modo geral, os estudiosos designam o termo neuropatia para um conjunto de patologias que acometem
o sistema nervoso periférico (SNP).
Neuropatia afeta os nervos periféricos, que são os responsáveis por encaminhar informações do cérebro e
da medula espinhal para o restante do corpo. Algumas complicações mais graves da neuropatia periférica
podem causar danos permanentes aos nervos, sendo algumas vezes um problema incapacitante e até
mesmo fatal.
O aparecimento das neuropatias periféricas (NP) é de certo modo variável e as causas são inúmeras. Uma
análise clínica sequencial e lógica é a melhor conduta médica para o diagnóstico e o tratamento, se possível
precoce. Isso se dá através da combinação do quadro clínico, do exame de eletroneuromiografia (ENMG) e
dos exames laboratoriais.
P/ RELEMBRAR:
O sistema nervoso é composto por fibras (nervos), gânglios nervosos e órgãos terminais. Além disso, a
função do SNP é realizar a conexão do sistema nervoso central com as outras partes do corpo humano. O
SNP é um termo muito utilizado em neuroanatomia para designar a parte do sistema nervoso no qual os
neurônios ou seus processos estão relacionados a uma espécie de célula satélite periférica, conhecida
como célula de Schwann. Além disso, compreende os nervos cranianos, com exceção do nervo óptico, as
raízes espinais, o gânglio dorsal, os troncos dos nervos periféricos, as ramificações terminais e o sistema
nervoso autônomo.
As doenças podem afetar o corpo celular de um neurônio (p. ex., neuroniopatia ou ganglionopatia) ou suas
extremidades, ou seja, axônios (axoniopatia) ou a própria bainha de mielina que os envolvem (mielinopatia).
Sendo assim, as neuropatias periféricas podem comprometer a função sensorial, motora ou autonômica, de
forma isolada ou simultânea. Esses três grupos diferentes de neuropatia periférica apresentam
manifestações clínicas e eletrofisiológicas diversas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas sensitivos envolvem dor, temperatura e sensibilidade de posição segmentar. Sintomas comuns
incluem a sensação de estar "andando sobre pedrinhas" ou de pés frios. Além disso, pode ocorrer
dificuldade de distinguir a temperatura de superfícies onde o pé toca.
Disestesias dolorosas (alteração na sensibilidade do tato), como a sensação de que os pés estão
queimando são frequentemente referidos pelos pacientes. Eles ocorrem com menor frequência nas mãos
porque a maioria das neuropatias é dependente do comprimento dos nervos. Geralmente, os sintomas
sensitivos surgem nas mãos quando já evoluíram nas pernas.
Usualmente pode ocorrer prejuízo ao equilíbrio, manifestando-se mais à noite, quando a visão não
consegue compensar a perda de propriocepção.
Sintomas autonômicos são frequentes em neuropatias associadas ao diabetes e incluem retenção ou
incontinência urinária, anormalidades da sudorese, constipação alternando com diarreia e tontura ao ficar de
pé. A queixa de impotência também é frequente.
Quanto às manifestações clínicas das neuropatias, do ponto de vista de diagnóstico sindrômico/topográfico
em neurologia, é importante classificá-las em cinco grupos: mononeuropatia; mononeuropatia múltipla,
radiculoneuropatia, plexopatia e polineuropatia, sendo a última mais comum da intoxicação por metais
pesados.
DIAGNÓSTICO
Ao avaliar um paciente com neuropatia, é necessário focar em 3 objetivos principais:
- determinar a localização da lesão
- definir a causa
- definir o tratamento apropriado.
O primeiro objetivo é alcançado por uma anamnese e história clínica detalhada, pelo exame físico
neurológico completo e por exames laboratoriais complementares. A partir da história clínica identificamos
sete principais questões para determinar o tipo de patologia existente:
Com base nas respostas às sete perguntas fundamentais, os distúrbios neuropáticos podem ser
classificados em padrões, e cada padrão implica num diagnóstico diferencial.