PROBLEMA 8 - PRECE MAOMETANA

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Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
PRECE MAOMETANA 
 
Objetivos: 
1. Estudar fisiopatologia da Pericardite. 
2. Compreender as manifestações clínicas e o diagnóstico da Pericardite. 
3. Pesquisar sobre os fatores de risco e tratamento. 
4. Analisar a epidemiologia da pericardite. 
5. Conhecer a classificação de Manchester. 
6. Entender a relação entre pericardite e a doença autoimune. 
 
Doença Pericárdica 
 A doença pericárdica inclui a 
inflamação do pericárdio (pericardite), ou 
quantidades anormais de fluido no espaço 
entre os pericárdios visceral e parietal 
(derrame pericárdico). 
 
Epidemiologia 
 No Brasil, não há dados que 
notifiquem a presença relativamente alta de 
doenças pericárdicas, sendo menos 
frequentes e quando causadas pode gerar 
um derrame pericárdico, mais frequente 
quando o comprometimento é por 
tuberculose ou neoplasia, e o mesmo 
acontece em relação ao tamponamento 
cardíaco; 
 Já nos casos em que outras etiologias 
são responsáveis pelo quadro clínico, a 
frequência é menor. 
 
 
Apresentação Clínica da Pericardite 
 O paciente apresenta-se com dor 
torácica intensa. As descrições da dor são 
variáveis, mas o quadro usual é de um início 
retrosternal agudo, com irradiação para as 
costas, e piora com a inspiração profunda, ou 
com a tosse. A dor, freqüentemente, 
depende da posição: piora em decúbito e 
melhora quando o paciente está sentado e 
inclinado para a frente; 
 Ao exame físico, o ruído de atrito 
pericárdico é patognomônico de pericardite. 
É um som em rangido, de timbre alto, 
freqüentemente com dois ou mais 
componentes. Ocasionalmente, a inflamação 
contínua do pericárdio leva à fibrose e ao 
desenvolvimento de pericardite constritiva. 
Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
 
Imagem 1: HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. 
J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à 
medicina clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
 O exame da pulsação venosa jugular é 
crítico no paciente que pode ter pericardite 
constritiva. A pressão venosa jugular está 
elevada e as formas de onda individuais, 
freqüentemente, são bastante proeminentes; 
 Além disso, pode haver um aumento 
inapropriado do nível da pulsação venosa 
jugular com a inspiração (sinal de Kussmaul); 
 Hepatomegalia e ascite podem ser 
observadas ao exame físico. À ausculta 
cardíaca, um som de timbre alto, chamado 
de batida pericárdica, pode ser ouvido logo 
após a segunda bulha cardíaca, às vezes 
imitando uma terceira bulha. 
 
Etiologia 
 No quadro estão listadas as causas de 
pericardite aguda. Os vírus, provavelmente, 
também são responsáveis pela pericardite 
“idiopática”. 
 
Imagem 2: HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. 
J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à 
medicina clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
 
Fisiopatologia 
 A pericardite pode ser: Aguda, 
Subaguda e Crônica; 
 A pericardite aguda se desenvolve 
rapidamente, causando reação inflamatória 
do saco pericárdico e muitas vezes derrame 
pericárdico. A inflamação pode se estender 
para o miocárdio epicárdico (miopericardite). 
Efeitos hemodinâmicos adversos e 
alterações do ritmo são raros, embora exista 
a possibilidade de tamponamento cardíaco. 
A doença aguda pode tornar-se subaguda 
ou crônica. Essas formas se desenvolvem 
lentamente; sua característica marcante é o 
derrame; 
 A pericardite subaguda ocorre em 
semanas a meses após um evento 
desencadeador; 
 A pericardite crônica é definida como 
pericardite persistente > 6 meses; 
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 O derrame pericárdico é o acúmulo de 
líquido no pericárdio. O líquido pode ser 
seroso (às vezes, com filamentos de fibrina), 
serossanguinolento, hemorrágico, purulento 
ou quiloso. 
Ocorre tamponamento cardíaco quando um 
grande derrame pericárdico compromete o 
enchimento cardíaco, acarretando baixo 
débito cardíaco e, às vezes, choque e morte. 
Se o líquido (em geral, sangue) se acumular 
rapidamente, mesmo pequenas quantidades 
(p. ex., 150 mL) podem provocar 
tamponamento, uma vez que o pericárdio 
não consegue se distender de maneira 
rápida o suficiente para a acomodação. O 
acúmulo lento de até 1.500 mL pode não 
desencadear tamponamento. O derrame 
loculado pode desencadear tamponamento 
localizado do lado direito ou esquerdo do 
coração. 
Ocasionalmente, a pericardite acarreta 
espessamento intenso e enrijecimento do 
pericárdio (pericardite constritiva); 
 A pericardite constritiva é incomum e 
decorre de espessamentos intensos 
inflamatórios e fibróticos do pericárdio. Às 
vezes, os folhetos parietal e visceral 
aderem-se mutuamente ou ao miocárdio. O 
tecido fibrótico geralmente contém depósitos 
de cálcio. O pericárdio rígido e espesso 
compromete acentuadamente o enchimento 
ventricular, diminuindo o volume de ejeção e 
o débito cardíaco. O acúmulo significativo de 
líquido pericárdico é raro. A alteração do 
ritmo é comum. As pressões diastólicas nos 
ventrículos, átrios e leitos venosos tornam-
se praticamente as mesmas. Ocorre 
congestão venosa sistêmica, causando 
transudação considerável de líquido dos 
capilares sistêmicos, com edema pendente 
e, posteriormente, ascite. A elevação 
crônica da pressão venosa sistêmica e da 
pressão venosa hepática pode levar à 
cicatriz hepática, chamada cirrose cardíaca, 
caso em que, os pacientes podem se 
apresentar inicialmente para avaliação 
da cirrose. A constrição do átrio esquerdo, 
do ventrículo esquerdo ou ambos pode 
elevar a pressão venosa pulmonar. 
Ocasionalmente, derrame pleural se 
desenvolve: 
 A pericardite constritiva crônica é 
menos comum do que no passado; 
 A constrição subaguda (semanas a 
meses após uma lesão 
desencadeadora) é cada vez mais 
reconhecida; 
 A variante transitória da pericardite 
constritiva desaparece 
espontaneamente ou após terapia 
médica. 
 
Manifestações Clínicas 
 Dor Torácica: Deve-se à inflamação do 
pericárdio. A inflamação da pleura adjacente 
pode ser responsável pela piora 
característica da dor, com a inspiração 
profunda e a tosse; 
 Exame Físico: 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/derrame-pleural
Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
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 Ruído de atrito: O ruído é descrito, 
tradicionalmente, como tendo três 
componentes, cada um associado ao 
movimento rápido de uma das 
câmaras cardíacas: o componente 
sistólico, que provavelmente está 
associado à contração ventricular, é o 
mais comum e o mais facilmente 
ouvido. Durante a diástole há dois 
componentes: um durante o início da 
diástole, resultante do enchimento 
rápido do ventrículo e o outro, menos 
ruidoso, que ocorre no fim da diástole 
e que se pensa ser decorrente da 
contração atrial. Os componentes 
diastólicos freqüentemente se 
misturam, de modo que um atrito com 
dois componentes, ou um “para lá e 
para cá”, é ouvido mais comumente; 
 Sinais de constrição: No paciente com 
pericardite constritiva, o enchimento 
protodiastólico do ventrículo ocorre 
normalmente, mas ele é interrompido 
abruptamente pelo pericárdio 
espessado, inelástico. Essa parada do 
enchimento pode ser observada na 
curva pressão-tempo do ventrículo e é 
responsável, provavelmente, pela 
batida diastólica. 
 
Imagem 3: HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. 
J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à 
medicina clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
Além disso, o esvaziamento rápido do 
átrio leva a uma descida proeminente 
de y, que torna a onda v mais notável 
no traçado da pressão atrial. 
 
Imagem 4: HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. 
J. Fisiopatologia da doença: umaintrodução à 
medicina clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
A pressão venosa sistêmica está 
elevada, porque o fluxo de entrada no 
coração é limitado. Em geral, com a 
inspiração, a diminuição da pressão 
intratorácica é transmitida ao coração 
e o enchimento do lado direito deste 
aumenta, com uma queda associada 
da pressão venosa sistêmica. Em 
pacientes com pericardite constritiva, 
essa resposta normal é impedida e o 
paciente desenvolve o sinal de 
Kussmaul. 
 
Imagem 4: HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. 
J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à 
medicina clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
A elevação da pressão venosa 
sistêmica pode causar acúmulo de 
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líquido no fígado e no espaço 
intraperitonial, levando à 
hepatomegalia e à ascite. 
 
Derrame Pericárdico e Tampoamento 
 O derrame pericárdico pode ocorrer 
em resposta a qualquer causa de pericardite, 
de modo que o paciente pode desenvolver 
dor torácica ou atrito pericárdico, como 
descrito anteriormente. Além disso, o 
derrame pericárdico desenvolve-se 
lentamente, e pode ser assintomático; 
 Contudo, a ocupação súbita do espaço 
pericárdico por fluido pode ter consequências 
catastróficas, por limitar o enchimento 
ventricular (tamponamento pericárdico); 
 Os pacientes com tamponamento 
pericárdico, freqüentemente, queixam-se de 
falta de ar, mas o diagnóstico é feito mais 
comumente pelos achados característicos do 
exame físico, associados ao tamponamento 
pericárdico; 
 Esse tamponamento é acompanhado 
de sinais físicos característicos, que surgem 
pelo enchimento limitado do ventrículo; 
 Os três sinais clássicos são 
denominados tríade de Beck, em 
homenagem ao cirurgião que os descreveu, 
em 1935: 
(1) Hipotensão; 
(2) Pressão venosa jugular elevada; 
(3) Bulhas cardíacas abafadas. Além disso, o 
paciente pode ter uma diminuição da pressão 
sistêmica com a inspiração (pulso paradoxal). 
Etiologia 
 Nem todas as causas de pericardite 
podem produzir derrame pericárdico. 
 
Fisiopatologia 
 O pericárdio, normalmente, é cheio de 
uma pequena quantidade de líquido (30 a 50 
mℓ), com uma pressão intrapericárdica que, 
em geral, é a mesma da intrapleural; 
 Com o acréscimo súbito de líquido, a 
pressão pericárdica pode aumentar às vezes 
ao nível das pressões atrial e ventricular 
direitas; 
 A pressão de distensão transmural do 
ventrículo diminui e a câmara entra em 
colapso, impedindo o enchimento adequado 
do coração pelo retorno venoso sistêmico; 
 As quatro câmaras do coração 
ocupam um volume relativamente fixo no 
saco pericárdico e a avaliação hemodinâmica 
revela um equilíbrio das pressões diastólicas 
ventricular e da artéria pulmonar, com as 
pressões atriais direita e esquerda ao nível 
aproximado da pressão intrapericárdica. 
 
Manifestações Clínicas 
 Mecanismos fisiopatológicos para os 
sinais e sintomas de tamponamento 
pericárdico: 
 Falta de Ar: A dispnéia é o sintoma 
mais comum do tamponamento 
pericárdico. A patogênese, 
provavelmente, relacina-se com uma 
redução do débito cardíaco e, em 
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alguns pacientes, a presença de 
edema pulmonar; 
 Pressão Venosa Jugular Elevada: A 
pressão venosa jugular está elevada. 
Além disso, o tamponamento cardíaco 
altera a dinâmica do enchimento atrial. 
Normalmente, o enchimento atrial 
ocorre primeiro durante a ejeção 
ventricular (descida de y), e depois, 
mais tarde, quando a valva tricúspide 
se abre (descida de x). No 
tamponamento cardíaco, o átrio pode 
se encher durante a contração 
ventricular, de modo que a descida de 
x ainda pode ser vista. Entretanto, 
quando a valva tricúspide se abre, o 
enchimento ulterior do átrio direito é 
impedido, porque o tamanho da 
câmara é limitado pelo fluido 
pericárdico circundante. Por essa 
razão, a descida de y não é vista no 
paciente com tamponamento 
pericárdico. A perda da descida de y, 
na situação de pressões venosas 
jugulares elevadas, deve sempre 
despertar a suspeita de 
tamponamento pericárdico; 
 Hipotensão: A hipotensão acontece 
por causa do débito cardíaco reduzido; 
 Pulso Paradoxal: A pressão sanguínea 
arterial sistólica normalmente cai 10 a 
12 mmHg com a inspiração. Uma 
queda inspiratória acentuada da 
pressão sanguínea sistólica (> 20 
mmHg) é um achado físico importante 
para o diagnóstico de tamponamento 
cardíaco, mas pode ser vista, também, 
em doenças pulmonares graves e, 
menos comumente, na pericardite 
constritiva. Ocorre um declínio 
inspiratório acentuado no volume de 
batimento ventricular esquerdo, por 
causa da diminuição do volume 
diastólico final no ventrículo esquerdo. 
Com a inspiração, o crescimento do 
retorno sanguíneo aumenta o 
enchimento do ventrículo direito, o que 
causa o arqueamento do septo 
interventricular para a esquerda e 
reduz o volume ventricular esquerdo 
na diástole final (efeito Bernheim 
invertido). Também durante a 
inspiração, o fluxo das veias 
pulmonares para o átrio esquerdo está 
reduzido, diminuindo ainda mais a 
précarga ventricular esquerda; 
 Abafamento das bulhas cardíacas: O 
fluido pericárdico pode tornar as 
bulhas cardíacas abafadas, ou 
indistintas. 
 
Protocolo de Manchester 
 A técnica é bastante simples, e 
consiste em classificar os pacientes que 
chegam ao hospital em 5 níveis; 
 Para realizar essa classificação, o 
método utiliza 5 
cores: Vermelho, Laranja, Amarelo, Verde e 
Azul; 
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 Cada cor simboliza o estado em que o 
paciente se encontra, determinando assim a 
gravidade do caso. Do mesmo jeito, cada cor 
utilizada determina um tempo máximo para 
que o atendimento ocorra, estabelecendo, 
assim, as prioridades de atendimento. 
 
Pericardite x Doença Autoimune 
 Várias doenças de origem imunológica 
podem provocar pericardite; 
 Entre elas, lúpus eritematoso 
sistêmico, artrite reumatoide, esclerose 
sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo 
e vasculites. 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas 
1. HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. 
J. Fisiopatologia da doença: uma introdução 
à medicina clínica. 7. ed. Porto Alegre: 
AMGH, 2016. 
2. KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, 
N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Patologia 
básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 
3. Ministério da Saúde (SUS). 
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/lupus-eritematoso-sistemico/
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/lupus-eritematoso-sistemico/
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/artrite-reumatoide/
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/esclerodermia/
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/esclerodermia/
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/vasculites/