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2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 2 0 1 9 . 2 ) | 1 MICROBIOLOGIA AULA 19 Tétano TÉTANO ACIDENTAL • Agente etiológico: Clostridium tetani produtor da neurotoxina tetanospasmina. → Bastonete gram positivo, esporulado e anaeróbio estrito. → Bactérias esporuladas possuem uma ampla disseminação ambiental, sendo ela encontrada no solo, poeira, fezes de animais etc. • Antigamente, o tétano acidental era considerado uma doença ocupacional, relacionada a determinadas profissões, as quais fazem uso de matérias perfurantes. • Atualmente, também está associada a hobbies, acidentes domésticos e práticas esportivas. INCIDÊNCIA • Incidência no Brasil: 0,16/100.000 habitantes. • Mais casos em homens (84,5%) estando associado a profissão e a prática de esportes. • Era considerado uma doença prevalentemente rural, atualmente, já é considerada uma doença urbana (74,3%). • Maior incidência em indivíduos entre 35-79 anos, aproximadamente. → Acidentes em aposentados; → Idade profissional. • Taxa de letalidade média é de 33,1%, apresentando maiores valores em indivíduos entre 35-79 anos. FERIMENTOS ASSOCIADOS • Classicamente associado a feridas punctórias por objeto perfurante. → Pressão em um ponto; → Comprimento maior que o diâmetro; → Sangramento externo pequeno, que introduz uma grande quantidade de bactérias. • Características: → Necrose tecidual; → Redução do afluxo de sanguíneo, devido a lesão de vasos; → Presença de corpos estranhos. • Essas características corroboram para um local favorável ao desenvolvimento das bactérias anaeróbicas, devido a redução do oxigênio resultando em uma redução do potencial de oxirredução (Eh) local. → Germinação de esporos de bactérias anaeróbias, elas sofrem multiplicação e durante esse processo temos a produção de tetanospasmina. • Outros ferimentos: Todos os ferimentos listados abaixo são potencialmente contaminados. → Laceração; → Escoriação; → Queimadura; → Incisão cirúrgica; → Injeção; → Abortamento séptico. NEUROTOXINA TETÂNICA • Dose letal 2,5 nanogramas/kg de peso, sendo necessária uma quantidade muito pequena para ocasionar a morte do indivíduo. • Amostras neurotoxigênicas: Possuem a capacidade de produzir a neurotoxina, que é codificada por gene (tetX) de um plasmídio não conjugativo. • Produzida e libera durante a fase estacionária de crescimento, na qual muitas bactérias estão se multiplicando e outras morrendo. • Toxina do tipo A-B, composta por uma cadeia leve unidade a uma cadeia pesada por ponte de sulfeto. → Cadeia pesada: Possui uma área chamada domínio de ligação, que permite a ligação da neurotoxina com a membrana dos neurônios. Outra região é chamada de domínio de translocação, o qual permite que a neurotoxina passe de um neurônio para outro. → Cadeia leve: Quando separada da cadeia pesada ela adquire uma ação de zinco-endopeptidase, é uma protease que quebra peptídeos dependente de zinco. Atua sobre as proteínas SNARE. ▪ As SNARE são proteínas encontradas nos neurônios que realizam a ancoragem e fusão da membrana vesicular contendo neurotransmissores à membrana celular. ▪ Atua especificamente na sinaptobrevina (VAMP), o que facilita o trabalho de imunoprevenção. O prego não precisa estar enferrujado para que se tenha tétano acidental, ele pode ser um prego novo infectado pelo C. tetani através da poeira, por exemplo. 2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 2 0 1 9 . 2 ) | 2 PATOGENIA • Ferimento com redução do potencial de oxirredução pela diminuição do oxigênio no tecido, que estimula a germinação dos esporos de C. tetani e sua multiplicação. Durante a proliferação ocorre a produção e liberação da neurotoxina tetânica. • A neurotoxina se liga a membrana dos neurônios motores periféricos, sofre o processo de endocitose formando uma vesícula. Essa vesícula com a neurotoxina é encaminhada para o corpo neuronal através do transporte axonal retrógrado. • A vesícula ao chegar ao corpo celular de um neurônio motor, ela se liga a membrana novamente e passa para área da sinapse, ocorre a translocação, ela vai reconhecer receptores na membrana do interneurônio inibitório, e sofre endocitose. • A formação da vesícula no interneurônio inibitório leva a liberação da cadeia leve da neurotoxina tetânica e ela atua sobre a sinaptobrevina. → A sinaptobrevina orienta vesículas contendo neurotransmissores inibitórios, principalmente GABA e glicina, permitindo a liberação deles na área sináptica. Com a ação da neurotoxina não há essa liberação. → A GABA e a glicina estimulam e modulam a contração muscular do neurônio motor periférico. Sem eles a contração sem modulação da origem a tetania e espasmos musculares. QUADRO CLÍNICO • Período de incubação: De 3 a 21 dias (média de 8 dias). → A distância percorrida pela vesícula até o sistema nervoso central é proporcional ao período de incubação da doença. • Pródromos: Beliscões e espasmos na área da ferida. • Tétano generalizado: Mais comum (80%), comprometimento de inúmeros grupos musculares. • Tétano localizado: De difícil diagnóstico, temos apenas a hipertonia de um grupo muscular. Ocorre pela baixa produção ou neutralização parcial da toxina. • Tétano cefálico: Ferimentos na cabeça (face ou couro cabeludo) ou otite supurada. Apresenta um período de incubação de 2 dias. SINTOMAS • Trismo: Hipertonia dos músculos da mastigação, que culmina na impossibilidade de abertura da boca. Apresentando disfagia e odinofagia. • Riso sardônico: Hipertonia da mímica facial, parece que o indivíduo está sorrindo. • Paralisia espástica descendente: Rigidez de nuca, rigidez paravertebral, rigidez abdominal e rigidez de membros. • Crises de espamos paroxísticos: Qualquer estímulo gera contratura muscular, devido à ausência de modulação pela GABA e glicina liberadas pelo interneurônio inibitório. • Hiperatividade simpática: Taquicardia, taquipneia, variações da pressão arterial, arritmias cardíacas etc. • Funções cognitivas preservadas: Sinal característico para descartar diagnósticos diferenciais. DIAGNÓSTICO • Clínico: Sinais e sintomas. • Clínico epidemiológico: Sinais, sintomas e ferida suspeita. • Microbiológico: PCR em tempo real para gene tetX em material da ferida suspeita. Pouco utilizado. TRATAMENTO • Interrupção da produção da toxina: Tratamento da ferida para retirada de condições favoráveis ao desenvolvimento dessas bactérias, como a correção do Eh, criando um ambiente inóspito. Também pode ser feita a terapia com antibiótico. → Desbridamento cirúrgico: Remoção dos tecidos necróticos e objetos estranhos. → Antissepsia terapêutica: Uso de água oxigenada, a qual gera liberação de oxigênio livre em contato com a ferida, sendo essa substância altamente tóxica as bactérias anaeróbicas. → Antibioticoterapia sistêmica: Penicilina G cristalina e metronidazol. Em exceções usar doxiciclina, ceftazidima, vancomicina, clindamicina e cloranfenicol. • Neutralização da toxina livre: Não é possível neutralizar a toxina dentro dos neurônicos com anticorpos. Com isso, deve ser feita a administração OPISTÓTONO Foi um sinal de tétano descrito nos primórdios da medicina. Nessa situação, os indivíduos conseguiam se apoiar nos calcanhares e na nuca. Há pesquisadores que não compactuam com o uso da penilicina G cristalina como primeira escolha, devido sua ação de inibição a liberação de GABA. Ampla gama de antibióticos pode ser usada devido à baixa resistência antibiótica dessa bactéria ambiental. 2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 20 1 9 . 2 ) | 3 de anticorpos pré-formados, a imunização passiva, e a imunização ativa (vacina ou reforço). → Imunização passiva (sistêmica): Imunoglobulina humana antitetânica – IGHAT (meia-vida: 14-28 dias) ou soro antitetânico heterólogo equino (meia-vida: <14 dias), criado apenas com a fração F(ab)2, diminuindo a chance de reações adversas. → Imunização ativa: Vacinação conforme a situação vacinal. • Controle dos espasmos musculares: Uso de bloqueadores neuromusculares e sedação. • Terapias de suporte a vida: UTI, ambiente isolado de estímulos, controle da disautonomia (taquicardia, taquipneia etc.), assistência ventilatória. PREVENÇÃO • Profilaxia (pré-acidente): Vacinas aplicadas na população antes que ocorram acidentes que levem ao tétano acidental. → Várias vacinas apresentam a toxina tetânica inativa ou toxóide tetânico. → Vacinas: Pentavalente (2, 4 e 6 meses), BTP (15 meses e 4 anos), dTe dTpa. → Adultos devem ser vacinados a cada 10 anos. → Gestantes vacinadas para prevenção do tétano neonatal. • Profilaxia (atendimento após o acidente): → Desbridamento cirúrgico da ferida; → Antissepsia profilática da ferida (água oxigenada); → Antibioticoprofilaxia; → Vacinação ou reforço vacinal; → IGHAT ou SAT, dependendo das características da ferida e da situação vacinal do paciente. TÉTANO NEONATAL • Acomete recém-nascidos com 2 a 28 dias de vida (mal dos 7 dias). • Está intimamente relacionada a falta de imunização da mãe contra o tétano. Com isso, o recém-nascido nasce sem os anticorpos que seriam fornecidos pela mãe. • Relacionada a uma infecção do coto umbilical pelo Clostridium tetani. • Pode ser determinada logo após ao nascimento, na secção do cordão umbilical com instrumentos não esterilizados, no clampeamento do cordão umbilical para conter o sangramento com itens não esterilizados ou durante a cicatrização do coto umbilical. QUADRO CLÍNICO • Choro aparentemente sem motivo; • Dificuldade de sucção; • Disfagia; • Trismo; • Contratura da musculatura da mímica facial; • Fronte pregueada; • Contratura da musculatura dos lábios como se fosse pronunciar a letra U. • Rigidez de nuca; • Hipertonia generalizada; • Espasmos paroxísticos; • Hiperextensão dos membros inferiores; • Mãos fechadas e flexão dos punhos (atitude de boxeador); • Opstótono. 2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 2 0 1 9 . 2 ) | 4 DIAGNÓSTICO • Clínico: Baseado nos sinais e sintomas detectados. Importante para tratamento precoce. • Clínico + Epidemiológico: Sinais e sintomas e o relato da falta de imunização materna contra o tétano. PROFILAXIA • Vacinação de mulheres em idade fértil; • Vacinação de gestantes (dT e dTpa). EPIDEMIOLOGIA • A vacinação parou em números baixos, mantendo uma alta incidência quando comparados a outros países. • Estamos na lista de países que possuem uma cobertura maior que 80%.
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