trauma toracico

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1 Manuela Silvestre Monteiro 
Trauma de tórax 
INTRODUÇÃO 
• 3ª maior causa de morte nos EUA e 1ª maior em 
pessoas abaixo de 40 anos. 
• Cerca de 25% das mortes por traumas fechados são 
devidos a lesões torácicas 
• Apenas 15% requerem tratamento cirúrgico 
extenso (85% são resolvidos com pequenos 
procedimentos) 
• A maior parte dos traumas torácicos (90%) é 
constituída por trauma fechado, que por sua vez, 
representam 60% dos pacientes que necessitam de 
CC 
• Pode resultar em insuficiência respiratória e 
choque 
FISIOPATOLOGIA 
A hipóxia tecidual, a hipercapnia e a acidose são resultados 
frequentes do trauma torácico 
HIPÓXIA 
Ocasiona oferna inadequada de oxigenio aos tecidos 
causada pela hipovolemia, por alteração da relação 
ventilação/perfusão pulmonar e por alterações nas relações 
pressóricas intratorácicas. 
HIPERCAPNIA 
Presença excessiva de dióxido de carbono nos tecidos. 
Resulta de ventilação inadequada, por conta das alterações 
nas relações pressóricas intratorácicas e de um 
rebaixamento do nivel de consciencia. 
ACIDOSE METABÓLICA 
Causada pela hipoperfusão dos tecidos 
 
• Há uma complexa resposta celular e molecular à 
injúria levando a uma falencia de múltiplos órgãos 
e pode ser diagnosticada com frequencia nos 
pulmões como Síndrome da Angústia Respiratória 
Aguda (SARA). Os resultados pulmonares da injuria 
podem ser identificados com facilidade pela 
radiografia de tórax, gasometria arterial, shunt 
artério-venoso, PA arterial e venosa pulmonar e 
débito cardíaco aferidos pelo catéter de Swan-
Ganz. 
 
• Síndrome da resposta inflamatória sistemica (SRIS)- 
resposta sistemica ao trauma: pode ocorrer no 
choque hipovolemico, sepse e lesões penetrantes 
ou fechadas 
 
• Estruturas que podem ser afetadas: costelas, 
clavículas, escápulas, esterno, pleuras, pulmões, 
árvore traqueobronquica, esofago, diafragma, 
coração e estruturas vasculo-nervosas 
 
• Dois mecanismos determinal as lesões no trauma 
torácico fechado: transferencia direta da energia 
cinetica à parede torácica e aos órgãos internos e a 
desaceleração diferencial que ocorre nos órgãos 
após o impacto. 
 
A fisiopatologia dos traumas torácicos fechados 
basicamente envolve alterações no fluxo de ar, sangue (ou 
ambos), bem como sepse devido à lesão de esofago. 
 
TIPOS DE LESÕES E ACHADOS CLÍNICOS 
ARCOS COSTAIS 
• Fraturas costais em aproximadamente 10% de 
todos os traumas e em cerca de 60% dos torácicos 
fechados – porção lateral das costelas 3 a 8 as mais 
acometidas 
• As costelas afetadas podem orientar o médico 
sobre os tipos de lesões associadas (ex: fratura de 
primeira e segunda costelas indica um trauma de 
extrema violencia e de morbi-mortalidade alta) 
• Fraturas de costelas contribuem para disfunção 
ventilatória através de mecanismos como: dor 
torácica ventilatório-dependente que gera 
distúrbios relacionados à ventilação-perfusão. 
Podem também gerar lacerações pleuro-
pulmonares, laceração das estruturas vasculo-
nervosas, podendo produzir pneumotórax, 
hemotórax ou ambos 
Tórax instável: lesão grave na parede torácica caracterizada 
por lesão em duas ou mais costelas, em dois ou mais locais. 
Provoca um movimento de respiração paradoxal durante a 
ventilação, tornando-a dificultosa e dolorosa (necessita de 
ação imediata e manter-se atento à FR para avaliar possível 
deteriorização da função pulmonar), deteriorando 
severamente o quadro respiratório do paciente acometido, 
sendo necessárias condutas imediatas. Normalmente, 
quando o paciente apresenta lesões desse tipo, deve-se 
investigar lesões em outros sítios, pois habitualmente 
existem danos associados. 
• Clincamente, fraturas de costelas geralmente 
apresentam dores intensas no local da fratura, 
associadas a movimento respiratório ou à palpalção 
 
2 Manuela Silvestre Monteiro 
local. Também pode-se sentir creptações à 
palpação da área fraturada. 
FRATURAS DO ESTERNO 
• Incomuns e habitualmente causadas por traumas 
diretos no esterno. Os acidentes automotores são a 
principal causa 
• Geralmente, apresentam outras estruturas 
anatomicas afetadas mais comumente envolvendo 
as costelas, ossos longos e TCEs fechados. 
• O paciente com essa fratura geralmente se queixa 
de dor na área fraturada, dor à inspiração ou 
sensação de dispneia e ao exame físico apresentam 
uma área de equimose (rompimento de vasos 
sanguineos superficiais da pele), edema, creptação 
à palpação e deformidade anatomica na região 
fraturada. 
PNEUMOTÓRAX 
• Mais comuns em traumas contusos , pela laceração 
do parenquima pulmonar por uma costela 
fraturada. 
• O pneumotorax simples ocorre pelo escape de ar 
para o espaço pleural atraves de uma injuria 
pulmonar subjacente, causando um colapso 
ipsilateral, sem que ocorram deslocamentos 
mediastinais. Esse tipo de complicação leva 
principalmente a uma diminuição da capacidade 
vital pulmonar e por conseguinte, a diminuição da 
pO2. 
• O pneumotorax hipertensivo, é uma situação de 
alto risco, necessitando de intervenção imediata. É 
caracterizado por um fluxo aéreo para o espaço 
pleural e um mecanismo de válvula impedindo o 
retorno parcial desse ar, gerando aumento parcial 
da pressão intrapleural e causando colapso 
pulmonar e deslocamento contralateral do 
mediastino. Os pacientes podem apresentar 
ansiedade extrema, cianose, hiperesonância 
torácica, distensão da jugular externa, taquicardia, 
pressão de pulso diminuida, enfisema subcutaneo e 
desvio traqueal. 
HEMOTORAX 
• Presença de sangue na cavidade pleural 
• Mais em trauma torácico penetrante do que em 
trauma torácico fechado 
• Lesão de grandes vasos torácicos tem potencial 
para determinar choque hipovolemico 
rapidamente pois o volume de sangue 
armazenado no espeço intrapleural pode chegar a 
3L (cerca de 40% do volume de sangue total) 
• O volume de sangue pode determinar aumento da 
pressão intrapleural, gerando um hemotórax 
hipertensivo (embora incomum) 
• Os pacientes podem apresentar dor torácica, 
dispneia e, em caso de hipovolemia, associam-se 
ansiedade e confusão. 
• Sinais: macicez, taquipneia, mv abolido ou 
diminuido, e nos casos de perda sanguinea 
considerável, sinais de choque hipovolemico 
A laceração pulmonar pode causar um 
hemopneumotórax 
• A pleuroscopia é uma alternativa minimamente 
invasiva e eficaz para à inspeção a cavidade pleural 
e incorporada à prática de cirurgia torácica 
conteporânea. Deve ser considerada 
principalmente se houver persistencia de 
sangramento pelo dreno pleural com estabilidade 
hemodinamica, hemotorax coletado e/ou 
coagulado, empiema pós-traumático e o 
diagnostico de hernia diafragmática traumática. 
CONTUSÃO PULMONAR 
• É o mais comum dos traumatismos de torax 
potencialmente letais. Ocorre tanto em ferimentos 
abertos quanto em ferimentos fechados e mais 
comumente em acidentes automobilísticos. 
• Os achados patológicos da contusão pulmonar 
parecem ser resultadode lesões nas paredes 
alveolo-capilares 
• Traumas leves demonstram edema intersticial e 
hemorragia intra-alveolar enquanto traumas mais 
severos demonstrm edema intersticial mais 
extenso e hemorragias, tanto intra-alveolares 
quanto nos espaços intersticiais. Esses achados 
demonstram ser mais severos em áreas que 
limitam a parede torácica, diafragma e mediastino. 
Em areas adjacentes ao parenquima não lesado, 
podem desenvolver atelectasias e consolidações 
devido ao aumento da produção de muco, 
sangramento e edema enchendo a árvore 
bronquica e diminuição na concentração de 
surfactante acompanhado pelo aumento da 
capilaridade pulmonar 
• A diminuição da complacencia, aumento da 
resistencia vascular pulmonar e diferença na 
oxigenação alveolar-arterial tem demonstrado ser 
um bom indicador da extensão da lesão pulmonar. 
• Dispneia, taquipineia, hemoptise, cianose e 
hipotensão são achadosfrequentes 
• O exame físico pode não revelar a presença de 
uma contusão severa 
• Infiltrados alveolares devido à hemorragia intra-
alveolar são vistos na radiografia. 
 
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• A progressão de uma contusão pulmonar, 
radiograficamente, após 48h, deve levantar a 
suspeita de desenvolvimento de aspiração, 
pneumonia bacteriana ou SARA 
• Pacientes com contusão pulmonar podem se 
tornar críticos rápido, por isso, devem ser 
hospitalizados para monitorização. Deve ser 
administrado oxigenio suplementar para manter 
uma PaO2 acima de 60mmHg 
• Analgesicos IV p controlar a dor 
• Fisioterapia toracica vigorosa éimportante para 
prevenir atelectasias 
• Se a ventilação é inadequada, a entubação e o 
suporte ventilatório mecanico estão indicados 
• À hipoxia significativa(PaO2 <65mmHg em ar 
ambiete e SaO2 <90%) devem ser entubados e 
ventilados na primeira hora após a lesão 
• TC: padrão ouro 
Classificação tomográfica de Wagner para lacerações 
pulmonares e contusão. 
1) Lesões decorrentes da compressãi da parede 
torácica e consequente explosão alveolar. Mais 
frequente 
2) Compressões intensas da parede torácica 
inferiorm levando a compressão do lobo inferior 
junto à coluna vertebral, provocando laceração em 
tecido adjacente 
3) Lacerações pequenas nas adjacencias de fraturas 
costais, sendo provocadas por estas 
4) Lacerações provocadas por compressão da parede 
costal e ruptura parenquimatosa em proximidades 
a aderencias pleuro-pulmonares 
TRAUMA TRAQUEAL E BRONQUICO 
• Ocorrem atraves de fraturas, lacerações ou 
arrancamento, sendo que o trauma contuso gera, 
especialmente, as fraturas traqueais 
• Na maioria das vezes a ruptura traqueobrinquica 
ocorre 2,5cm acima da carina. 
• São bastante incomuns e altamente letais 
→insuficiencia resp. Aguda 
Achados clínicos: dispneia ou insuficiencia respiratoria 
grave, pode ter alteração da voz (até não conseguir falar), 
tosse com expectoração sanguinolenta e estridor. Alem 
disso, produzem rapidamente um pneumotórax 
hipertensivo (associa a clínica) 
PNEUMOMEDIASTINO 
• Relativemente frequente em pacientes 
traumatizados 
• Diversas etiologias para a formação de enfisema 
mediastina sendo a mais frequente, o efeito 
macklin que se constitui de um aumento excessivo 
da pressão alveolar perivascular (devido à 
inspiração profunda e ao fechamento da glote, que 
são mecanismos instintivos de defesa, bem como 
pela compressão torácica exercida pelo impacto 
do trauma), fazendo que os alveolos afetados se 
rompam e o ar escape para o tecido conjuntivo 
perivascular, levando a uma dissecção das 
camadas do tecido broncovascular, disseminando 
o enfisema pulmonar intersticial até o mediastino, 
provocando pneumomediastino. 
• É associado ao trauma toracico severo, forçando o 
médico assistente a procurar por lesões graves em 
outras aeras do paciente traumatizado 
Achados clínicos: enfisema subcutaneo extensamente 
distribuido (devido à comuniação do subcutaneo da 
região cervical com o resto do corpo) e pode ocorrer a 
ruptura da pleura visceral mediastinal, ocasionando 
pneumotorax fechado. 
RUPTURA DE ESÔFAGO 
• Pouco incidente 
• Altamente letais se não reconhecidas e tratadas 
em até 24h pois há rápido desenvolvimento de 
mediastinite 
• Quadro clínico variável dependendo do tempo de 
evolução do trauma 
• Geralmente há queixa de dor abdominalou 
toracica desproporcional aos achados físicos do 
paciente, associado à taquicardia e taquipneia 
• Hemo ou pneumotórax com material gástrico 
associado 
• Pacientes que buscam atendimento após 24h de 
evolução manifestam sinais e sintomas de sepse 
TRAUMA DIAFRAGMÁTICO 
• Lesões diafragmáticas devido a trauma contuso 
ocorrem principalmente através de trauma 
importante na região abdominal (eleva a pressão 
intra-abdominal e rompe o diafragma) 
• As manifestações clínicas vão depender se há ou 
não herniação abdominal e das lesões associadas. 
No caso de herniação, o paciente apresenta sinais 
e sintomas de pneumotórax, hemotórax, com 
evolução para hipoxemia 
• Pode apresentar choque hipovolemico se 
associado com lesões esplenicas e hepáticas 
ASFIXIA TRAUMÁTICA 
• Resultado de lesões por esmagamento ou de 
traumas contusos de extrema violencia 
 
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• Ocorrem lesões concomitantes em outras áreas 
corporais (como TCE, contusões pulmonares e 
trauma abdominal) 
• A sindrome é caracterizada pela subita obstrução 
das vias aéreas e pela elevação dramática da 
pressão da VCS 
• Os pacientes apresentam-se com distensão 
vascular cervical, cianose da cabeça e do pescoço, 
hemorragia subconjuntival, esquimose peri-orbital 
e petéquias na cabeça e no pescoço, bem como se 
associa com isquemia neurológica, perda de 
consciencia, cegueira e convulsões, embora os 
sintomas neurológicos normalmente sejam 
transitórios 
• Frequentemente apresentam face edemasiada, 
semelhante à lua. Alia-se a isso, a possivel 
presença de epistaxe e hemotímpano. 
• Prognóstico favorável 
TRAUMA CARDÍACO 
• Causa mais comum: acidentes com veículos 
automotores 
• Diversos mecanismos como: compressão cardíaca 
entre coluna vertebral e esterno, trauma direto 
por fratura de esterno (afetando principalmente o 
VD), trações ou torções do coração e grandes 
vasos, além de lesões valvares por aumento das 
pressões cavitárias 
• Além de diminuir a função contrátil do miocárdio, 
pode estar associado a arritimias 
• A contusão miocárdica, que se caracteriza por 
lesões isquemico-necróticas e infiltrados 
hemorrágicos tem seu diagnóstico definitivo 
através da visualização direta dessas alterações 
(não á exame laboratorial ou de imagem que 
diagnostique essa lesão) 
• Rupturas miocárdicas são altamente letais 
(mortalidade cerca de 60% para rompimento de 
uma cavidade e de quase 100% para as duas 
cavidades) 
Achados clínicos: variam de ausencia de sintomas até 
colapso cardiovascular. As alterações elétricas mais comuns 
do trauma são a taquicardia desproporcional ao quadro 
clínico. 
 Nos casos de ruptura de parede cardíaca, o paciente 
desenvolve, rapidamente, tamponamento cardíaco, o qual 
se não reconhecido imediatamente é altamente letal. Por 
fim, a ruptura de artérias coronárias gera, tardiamente, 
infarto agudo do miocárdio. 
TRAUMA DA AORTA TORÁCICA E DOS GRANDES 
VASOS TORÁCICOS 
• Os acidentes em alta velocidade com veículos 
automotores são a principal causa 
• Podem levar à dissecação, trombose, formação de 
pseudos-aneurismas e hemorragias importantes 
• As lesões menores da parede arterial têm um 
curso benigno, com resolução espontânea na 
maioria das vezes. Contrariamente, os pseudo-
aneurismas são lesões com uma evolução 
insidiosa, mesmo nos casos de pequenos danos 
parietais, tendendo a romper, formar êmbolos ou 
fístulas com órgãos adjacentes. 
• As rupturas da parede aórtica total têm uma 
altíssima mortalidade, sendo que dos pacientes 
com este tipo de lesão 75 a 90% terão morte 
súbita 
• Pode ocorrer hemotorax e hemopericárdio 
Sinais clínicos que podem sugerir lesão de aorta e 
grandes vasos: fratura de 1ª e 2ª costela, da escápula, 
do esterno, hipotensão, diferença na medida da 
pressão dos MMSS ou diminuição dos pulsos 
perifericos e fraturas da coluna torácica 
 
LABORATÓRIO 
HEMOGRAMA COMPLETO 
• Auxilia no cálculo de perda sanguínea (baixa 
precisão em casos de hemorragia); 
• Determinação do número de plaquetas; 
• Leucograma (em casos de ruptura de esôfago sem 
tratamento precoce há uma elevação). 
GASOMETRIA ARTERIAL 
• Avaliar a ventilação, oxigenação e estado 
acidobásico. 
BIOQUIMICA DO SANGUE 
• Devido à necessidade de reposição hidroelétrica 
(estabilizar eletrólitos e evitar distúrbios e 
diagnóstico precoce, além de correção); 
COAGULOGRAMA 
• É indicada para pacientes que recebem grandes 
quantidades de transfusõesou sangramento ativo 
sem que haja um fator predisponente claro. 
TROPONINA SÉRICA 
• Níveis elevados de troponina (ptna específica das 
células musculares cardíacas) correlacionam-se 
com alterações ecocardiográficas 
 
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• Uso controverso na clínica pois não auxilia na 
predição de complicações cardíacas 
ISOENZIMAS CARDÍACAS 
• Creatinoquinase-MB – Trauma cardíaco fechado, 
entretanto possui baixa sensibilidade a injurias 
miocárdicas significativas. 
LACTATO SÉRICO 
• Medida indireta da perfusão tecidual (via aeróbica 
para a glicose ativada em casos de boa perfusão), 
níveis altos de lactato sérico têm sidos associados a 
ruim prognóstico. 
TIPAGEM SANGUÍNEA 
• Todos os pacientes de trauma devem realizar 
 
EXAMES DE IMAGEM 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
• É indicada virtualmente em todos os pacientes 
traumatizados; 
• São geralmente obtidos para avaliação da evolução 
ou complicações do trauma e para averiguar a 
posição de drenos e cateteres utilizados; 
Os achados radiológicos incluem lesões traumáticas de 
parede torácica, coluna espinhal, pneumotórax, 
pneumomediastino, hemotórax, consolidação pulmonar na 
contusão dos pulmões, alargamento de mediastino, hemo e 
pneumopericárdio e ruptura diagramática. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• É um método mais sensível do que a radiologia 
simples para todos os tipos de lesão com exceção a 
fratura de costelas; 
• É indicada para esclarecer possíveis lesões 
traumáticas pulmonares, de parede torácica, 
pleurais, mediastinais, cardíaca e dos grandes vasos 
e do diafragma; 
• TC helicoidal define mais precisamente a extensão 
e gravidade das lesões mediastinais do que RX; 
RESSONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
• Alto custo e não é facilmente disponível para uso 
em pacientes traumatizados; 
• Alta precisão para diagnóstico de lesões da coluna 
torácica, dos discos intervertebrais, bulbo e 
ligamentos vertebrais; 
• A RNM é reservada para pacientes 
hemodinamicamente estáveis que não possuem 
diagnóstico do diafragma firmada pela TC de tórax. 
ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA 
• O exame ultrassonográfico do pericárdio, coração e 
cavidades pleurais, é rápido e não invasivo; 
• O exame ecográfico é bastante útil na detecção de 
contusão pulmonar, hemo e pneumotórax, bem 
como injúria do diafragma; 
• USG possui maior precisão para diagnóstico de 
hemo e pneumotórax que RX; 
• A ecocardiografia é ótima em avaliação de traumas 
contusos cardíacos (alterações de contratilidade 
cardíaca e arritmias); 
• USG pode ser contraindicado em casos de paciente 
com enfisema subcutâneo. 
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS 
• Via aérea prévia 
• Cuidados com respiração e circulação 
• Esforços de RCP tem que continuar a caminho do 
bloco cirúrgico 
CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS 
• Via aérea adequada + acesso venoso + Dispositivos 
para monitoramento + cateter urinário + monitor 
de pressão venosa central ou cateter de pressão da 
artéria pulmonar; 
• Algumas lesões requerem o ouso de técnicas de 
ventilação monopulmonar. 
 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
• Extubar assim que possível 
• Manter dispositivos de monitoramento de acordo 
com a necessidade 
• Fornecer fluidos IV até que retorne a função GI 
• Analgesia 
• Fisioterapia respiratória e motora 
• Drenos de torax devem ser mantidos enquanto há 
drenagem excessiva de fluidos, o pulmão não 
apresenta reexpansão completa e ainda há escape 
de ar. Na maioria das vezes, a drenagem em selo 
d’água é suficiente