HIV/AIDS

Prévia do material em texto

AIDS - HIV
A partícula viral do HIV possui uma bicamada lipídica, como as células humanas. Na célula hospedeira, o vírus a obriga a produzir suas proteínas. Dentre essas proteínas, existem a gp120 e a gp41, que auxiliam o vírus a ancorar na célula humana. Ambas estão na superfície viral, e interagem com o linfócito T CD4. O capsídeo é uma estrutura proteica (formado pelo antígeno P24 – pode ser detectado por métodos imuno-enzimáticos) interna, que circunda o RNA viral e enzimas replicativas (incluindo a tanscriptase reversa).
O HIV ao penetrar o corpo, geralmente através de mucosas, se depara com células apresentadoras de antígenos, dentre elas, as células de Langerhans (dendríticas) e macrófagos. O vírus tem a capacidade de ficar adsorvido nessas células e elas levam o antígeno até os linfócitos T helper (CD4) ativado. Esses são os linfócitos maestros da imunidade, são eles que propiciam/ativam todo o processo da resposta imune adaptativa. Sendo que a principal célula alvo do HIV é o linfócito T CD4, a grande molécula receptora do vírus no corpo humano.
Os linfócitos T helper apresentam inúmeras moléculas de CD4 em sua superfície. Assim são imediatamente infectados pelo vírus. A infecção é praticamente inevitável, pois o vírus é levado diretamente para suas células alvo, após infectar o indivíduo.
O linfócito T CD4 monta a resposta imune adaptativa, tendo o a ativação de linfócitos B que irá produzir anticorpos (resposta humoral) e a ativação de linfócito T CD8 (resposta celular). O HIV aniquila por completo o sistema imune do hospedeiro, por matar progressivamente o linfócito T CD4.
A eficiência com que o vírus mata o linfócito T CD4, é diretamente proporcional ao grau de ativação desse linfócito. O linfócito quando ativado é mais destruído pelos vírus, assim quanto mais o T CD4 for ativado para combater o HIV, mais ele será aniquilado. Cada vez mais o vírus compromete a resposta do hospedeiro.
Replicação viral
A partícula viral, através da glicoproteína gp120 (expressa na superfície viral externa), se liga na célula hospedeira por meio da interação com a partícula CD4. Essa interação expõe a glicoproteína gp41, que é responsável pela fusão com a célula hospedeira, assim o capsídeo viral é inoculado no interior da célula humana. O CCR5 é o correceptor mais importante para o início desse processo infeccioso, permitindo a infecção.
Indivíduos homozigotos para mutação do CCR5, estão protegidas da infecção pelo HIV, pois as cepas colonizadoras do HIV com especificidade para CCR5, não conseguem se fundir com a célula hospedeira. Os heterozigotos possuem uma proteção relativa. Essas mutações são mais encontradas na população caucasiana.
Após o capsídeo adentrar o citoplasma da célula, a transcriptase reversa é ativada, assim o RNA é transcrito em DNA pró-viral. O DNA pró-viral adentra o núcleo da célula, e a integrasse auxilia a integração do DNA viral no DNA da célula hospedeira (onde será continuamente expresso). Dessa forma a célula humana passa a ser escravizada pelo material genético do vírus, toda sua maquinaria enzimática se volta para a produção de proteínas virais, que serão organizadas próxima a membrana da célula hospedeira (através de proteases – atuam na maturação do vírus), onde formarão novos vírus. Esses novos vírus saem da célula, levando consigo uma porção da bicamada lipídica da célula, a qual fará parte do envoltório viral. E assim infectam novas células.
Ocorre de maneira geral no interior da célula hospedeira, a multiplicação e maturação dos novos vírus. Tais fases são alguns dos alvos da terapia antiretroviral.
Linfócito T helper (CD4) ativado
O HIV se torna mais agressivo dentro da célula hospedeira, quando a mesma é ativada por algum estímulo antigênico para montar uma resposta adaptativa. Assim ativa-se também a infecção pelo HIV. Esse processo é chamado de transativação heteróloga do HIV.
Situações como: outras infecções (viroses por exemplo), vacinações recentes, dentre outras; ativam o linfócito T CD4, e como efeito colateral se tem a maior proliferação do vírus, acelerando a progressão da doença. Dessa forma aumenta-se a carga viral e diminui-se o CD4 (mais eles são destruídos). Nessas situações não se deve dosar a carga viral e o CD4 do paciente, apenas 30 dias após o evento subsequente, pois o resultado será falso, não corresponde ao basal do paciente (a contagem vai estar daquela forma transitoriamente).
A contagem de células T CD4 é um marcador da competência imunológica do indivíduo, através dessa contagem que se avalia a destruição progressiva do sistema imunológico do hospedeiro.
Nos casos de vacinação recente, esse quadro pode ser transitório, pois não há uma infecção real. Com uma leve queda do CD4 e um aumento leve da carga viral.
História natural
A infecção por HIV destrói progressivamente o sistema imune do indivíduo, diminuindo a competência imunológica e contagem células T CD4 do mesmo.
Existem três fases principais na evolução da doença: soro-conversão, fase assintomática e fase sintomática. A maioria dos infectados levam um tempo médio de 10 para chegar na fase AIDS da doença. Todos os indivíduos estão fadados (sem tratamento) a evoluir para todas as fases.
· Soro-conversão
O paciente é infectado pelo vírus e a princípio não possui nenhuma defesa contra esse microrganismo. Por isso, nas primeiras semanas de infecção, o indivíduo desenvolve um pico de viremia (vírus se dissemina por todo o organismo), assim a carga viral fica muito elevada.
Devido essa intensa proliferação do vírus, há uma significativa queda dos linfócitos T CD4 (que são destruídos pelo vírus e sua proliferação). Alguns pacientes possuem uma queda de CD4 mais acentuada, outros uma queda mais amena.
Esse processo se dá de forma descontrolada e progressiva até o momento em que o indivíduo desenvolve algum grau de imunidade contra o vírus. Inicialmente o corpo consegue produzir uma resposta que relativamente “freia” a replicação variável (essa resposta varia de indivíduo para indivíduo). É a chamada soro-conversão, que ocorre cerca de 4 semanas após o contágio. Nesse momento, aparecem anticorpos contra o HIV no sangue do paciente. Assim a replicação diminui um pouco e o CD4 que estava em queda, passa a se estabilizar e volta a subir um pouco (não volta a quantidade anterior à infecção).
Ao ocorrer a soro-conversão inicial, é comum que surjam sinais e sintomas relacionados a esse processo, constituindo a síndrome retroviral aguda (ou síndrome de soro-conversão). Nessas primeiras 4 semanas, é comum sinais e sintomas da infecção aguda, porém a maioria apresenta sinais brandos, não procurando ajuda médica. São sintomas inespecíficos que lembram um quadro de virose, faringite e amigdalite por exemplo. Outros apresentam manifestações mais exuberantes, nesses casos chegam a procurar auxílio médico, porém dificilmente são diagnosticados nessa fase.
Idealmente o diagnóstico deveria ser feito precocemente, pois aumenta a sobrevida do paciente e a disseminação viral pela comunidade diminui, pois a carga viral seria controlada desde o início. Por isso, preconiza-se que o tratamento do HIV deve ser realizado logo após o diagnóstico.
Nesse cenário seria essencial o reconhecimento da infecção aguda do HIV, que está presente em 70% dos casos. Os sinais e sintomas da síndrome de soro-conversão são: febre, rash, úlceras mucosas, adenomegalia, faringite, mialgia, infecções oportunistas (candidíase oral 10% - deve se atentar a esse sinal, indica comprometimento na imunidade celular). É um quadro inespecífico na maioria, por isso sempre pesquisar fatores epidemiológicos do paciente; tendo uma história compatível associada a um quadro de infecção viral, deve-se pesquisar por HIV.
O diagnóstico de HIV agudo, na fase da soro-conversão aguda, se dá pela detecção do RNA viral (fazendo carga viral). 
· Fase assintomática
Nessa fase, passado o quadro de infecção aguda, o paciente entra em latência clínica, mas não entra em latência virológica. O indivíduo não possui sintomas, mas o vírus continua se replicando.Ele entra em equilíbrio com o sistema imunológico.
Após o pico inicial de viremia, há uma resposta imune adaptativa que faz a viremia cair e o CD4 aumentar (nunca volta ao normal, fica abaixo dos valores pré-infecção).
Como não há latência virológica, com o tempo o CD4 irá entrar em um declínio progressivo (em torno de -50 células ao ano). A replicação viral é ininterrupta. 
Nessa fase, algumas pessoas podem ter uma manifestação clínica, a linfadenopatia generalizada progressiva. Ela se caracteriza pela presença de linfonodos aumentados em duas ou mais cadeias linfonodais extraingunais, eles são elásticos (inespecíficos), com mais de 1cm de diâmetro, por mais de 3 meses, geralmente em cadeia cervical anterior e posterior.
Como os vírus continuam a se proliferar, eles estimulam continuamente os linfócitos T, que tendem a se proliferar e acabam sendo mais atacados. Assim os linfonodos ficam ingurgitados, devido a proliferação dos linfócitos. Porém, com a evolução da doença e com o comprometimento do sistema imune, essa linfadenopatia tem seu fim, pois os linfonodos se atrofiam progressivamente.
· Fase sintomática
Nesse momento a queda do CD4 é muito significativa, o que leva o paciente a uma franca imunodepressão. Surgem as infecções/doenças oportunistas.
Essa fase sintomática pode ser dividida em 2 momentos: fase sintomática precoce (fase B) e fase AIDS.
Na fase sintomática precoce (fase B), o CD4 se encontra entre 200-500): imunodepressão moderada. Suas manifestações/doenças oportunistas típicas são: candidíase oral, leucoplasia pilosa oral, herpes-zoster, carcinoma cervical in situ, tuberculose pulmonar. 
Na fase AIDS, o CD4 se encontra < 200/mm3: imunodepressão profunda. Suas doenças oportunistas típicas são: pneumonia P.jiroveci, neurotoxoplasmose, sarcoma de kaposi, linfoma primário, carcinoma invasivo de colo uterino, retinite por CMV, candidíase (esôfago e traqueo-brônqquica), criptococose extrapulmonar, tuberculose extrapulmonar, reativação de chagas.
Notificação
No Brasil, o HIV é uma doença de notificação compulsória, independente do estágio.
Transmissão
A transmissão via sexual é a principal forma de transmissão. O sexo anal receptivo desprotegido, é o tipo de sexo com maior possibilidade de transmissão viral (probabilidade de transmissão: sexo anal receptivo > vaginal receptivo > peniano insertivo).
Existe a transmissão via parenteral, principalmente pelo uso de drogas ilícitas. Também a transmissão vertical. 
A transmissão por hemoderivados e transplantes é muito rara atualmente.
Fatores que aumentam a probabilidade de transmissão: pico de viremia da fonte, menstruação, uso de duchas e objetos. Fatores que diminuem a possibilidade de transmissão: TARV e circuncisão peniana.
Clínica mais comum
Todos os órgãos e tecidos do organismo podem ser afetados na doença, seja por atividade direta do vírus, por efeito das doenças oportunistas ou por efeito colateral do tratamento da doença em si ou das doenças oportunistas.
· Pulmonares
Tuberculose:
A infecção mais importante desse grupo, que mais causa óbito nesses pacientes, é a tuberculose. Pacientes HIV + realizam rotineiramente a prova tuberculina (PPD). Em todas as consultas se deve questionar o paciente acerca de sintomas da tuberculose (tosse, sudorese noturna, hemoptise, emagrecimento involuntário, febre). Caso o indivíduo apresente qualquer um desses sintomas, deve-se fazer de imediato uma investigação para tuberculose.
Caso o paciente seja negativo para todas as pesquisas, mesmo assim se deve fazer PPD no paciente HIV+. 
Se o PPD > ou igual a 5mm, mostra que o indivíduo teve a primo-infecção. Caso ele possua sintomas = tuberculose doença, inicia-se o esquema de tratamento RIPE por 6 meses. Na ausência de sintomas e com raio x normal = tuberculose latente, instaura-se o tratamento com isoniazida por 6 meses; tem-se a indicação de tratamento nesses casos porque o paciente está em uma imunossupressão progressiva.
Não se deve iniciar o tratamento da tuberculose e a TARV ao mesmo tempo, devido a síndrome de reconstituição imune. O paciente imunodeprimido tem o germe proliferado em seu organismo, assim ele não monta uma resposta imune adaptativa eficiente contra esse microrganismo. Ao realizar a TARV, a resposta imune melhora parcialmente, assim tem-se uma resposta mais eficaz ao germe exógeno, podendo causar uma lesão pulmonar aguda; podendo cursar com sérios sintomas respiratórios. Pode cursar até com o óbito do paciente.
A literatura recomenda que o tratamento para TB deve ser iniciado primeiro, e a TARV inicia-se 2- 8 semanas depois.
Pneumocistose:
Principal causa de pneumonia nesses pacientes. O agente infeccioso é o fungo Pneumocystis jiroveci – está presente no ambiente e no trato respiratório normalmente. Em imunossuprimidos é capaz de evoluir com a infecção.
É uma infecção subaguda do pulmão, que evolui progressivamente com dispneia e hipoxemia. No raio x encontra-se um infiltrado intersticial difuso. Nesses casos não ocorre adenopatia hilar, cavernas ou derrame pleural.
O LDH > 500 corrobora com essa hipótese diagnóstica (+ clínica + raio x - suficiente para iniciar o tratamento empírico do paciente). Confirma-se esse diagnóstico com o exame de escarro (sensibilidade de 90%) e com o lavado com biópsia transbrônquica (100%).
Tratamento: SMZ + TMP por 21 dias. Se po2 < 70, associa-se corticoide por 21 dias.
· Neurológicas
Meningite:
A mais comum, é a causada por Cryptococcus neoformans. Possui uma clínica mais arrastada, progressiva, com febre, cefaleia e confusão mental.
O diagnóstico é feito com punção lombar, e nesses casos identifica-se uma hipertensão liquórica (liberam seus antígenos no líquor e entopem as granulações aracnóides, onde o líquor é drenado, assim ele se acumula gerando a hipertensão craniana). Achados específicos nos seguintes exames: tinta nanquim, cultura e antígeno criptocócico no líquor.
Tratamento: anfotericina B intravenosa por duas semanas. Fluconazol depois, até elevação da contagem do CD4.
Lesão focal:
Geralmente aponta para o diagnóstico de neurotoxoplasmose. Sendo o agente: Toxoplasma gondii. Cursa com clínica de hemiparesia e crise convulsiva.
O diagnóstico é clínico-radiológico. Lesão hipercaptante, nodular, em halo envolta da lesão, predominantemente múltiplos, predominando nos núcleos da base; acompanhadas de grande edema perilesional (explica as manifestações neurológicas pela compressão do parênquima adjacente). TC, RNM (com contraste) - diagnóstico.
Tratamento: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 6 semanas. Para os alérgicos a sulfa, usa-se clindamicina + pirimetamina. 
Caso não melhore até 14 dias, principalmente se for lesão única, pensar em linfoma primário do SNC. Nesse caso tem-se indicação de biópsia. Seu tratamento é a radioterapia paliativa. Geralmente acontece mais em fases terminais da doença, quando o CD4 é menor que 50.
Lesões multifocal:
Vários focos: afasia, distúrbio visual, alterações motoras e sensitivas – soma déficits em várias áreas. Lesões principalmente em substância branca.
Um exemplo é a leucoencefalopatia multifocal progressiva = LEMP. Geralmente, causado pelo vírus JC.
O diagnóstico é feito com a RNM (hiper densidade em T2) e LCR. E o tratamento é com TARV.
Lesão difusa:
Complexo demência do HIV: cursa com déficit cognitivo, alteração comportamental, mudança de personalidade, dentro outros. Evolui com atrofia cerebral.
Tratamento: TARV.
*Lembrar os agentes mais comuns:
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial é dividido em dois grandes grupos: em indivíduos com idade menor que 18 meses e aqueles com mais de 18 meses de idade.
Na faixa etária menor que 18 meses, a positividade da pesquisa de anticorpos (sorologia anti-HIV +) não garante o diagnóstico de infecção pelo HIV. Ao longo do terceiro trimestre de gestação ocorre a transferência placentária de anticorpos IgG; assim um recém-nascido com anti-HIV ELISA+ (sorologia +) não necessariamente está infectado, pois o anticorpo pode ser de origem materna e não ter sido produzido por ele próprio. Assim o primeiroexame diagnóstico realizado nesses pacientes deve ser quantificação do RNA viral (carga viral), quantificando o RNA no sangue da criança e depois repete-se esse exame. Duas cargas virais positivas confirmam o diagnóstico de HIV em menores de 18 meses.
Na faixa etária maior que 18 meses, o diagnóstico é feito através da confirmação da presença de anticorpos + confirmação da presença do vírus. Pede o exame sorológico ao paciente, e confirma esse diagnóstico com a presença do vírus. 
Para esses pacientes também existem os testes rápidos (TR) e ELISA 4° geração. O ELISA 4° geração detecta ao mesmo tempo antígenos virais e anticorpos anti-HIV, permitindo a redução da janela imunológica ao detectar a doença em pacientes que ainda não começaram a produção de anticorpos anti-HIV no sangue. Nesses casos, para a confirmação do diagnóstico, precisa-se de “2 TR em sequência ou 1 ELISA de 4° geração” positivos, + RNA viral maior ou igual 5.000 cópias (carga viral). Esse é o método de escolha atualmente para se confirmar HIV no Brasil.
Anteriormente, o esquema de diagnóstico era o1 ELISA de 3° positivo (detecta apenas o anticorpo anti-HIV) e 1 Western Blot positivo, confirmando também o diagnóstico de HIV. Atualmente a grande utilidade do Western Blot, é para detectar os indivíduos “controladores de elite” (paciente infectado com HIV que obteve espontaneamente, sem TARV, um bom controle da replicação viral), o ELISA + (seja o de 3° ou de 4° geração, pois possui anticorpos anti-HIV no sangue) e vírus negativo (pois controla bem a carga viral). Assim nos casos em que o paciente é anticorpo + e vírus -, faz o Western Blot para confirmar se há infecção; esse exame fez um painel de anticorpos anti-HIV do paciente, possui alta especificidade para o HIV. Se o Western Blot for positivo, significa que o paciente está infectado pelo vírus.
Um dos testes rápidos incorporados pelo Ministério da Saúde, foi o teste rápido de saliva. O objetivo é ampliar o acesso ao diagnóstico. Porém eles sozinhos não permitem a confirmação do diagnóstico, precisa-se fazer 2 TR + carga viral.
Terapia anti-retroviral
O seu objetivo é controlar da melhor maneira possível a replicação viral, deixando a carga viral abaixo do limiar detecção do método (< 50 cópias). Esse controle deve ser feito, preferencialmente, nos 6 primeiros meses de tratamento do paciente. E o objetivo secundário, é aumentar o máximo possível a contagem de CD4.
Para a maioria dos indivíduos, esse controle da carga viral resulta em um aumento da contagem de CD4 (se recupera espontaneamente até certo ponto). O indivíduo que inicia a TARV muito tarde, quando já se exauriu a capacidade de regeneração do CD4, tem um aumento de CD4 pouco expressivo com a terapia.
A TARV efetiva, com bom controle da carga viral/replicação viral, resulta em um aumento da sobrevida e melhor prognóstico para o paciente. Não se zera a carga viral com o tratamento, mas sim a deixa em níveis indetectáveis. 
Com esse tratamento, existe a possibilidade de ocorrência da síndrome de reconstituição imune. Nela o CD4 sobe de forma rápida acompanhado de uma queda significativa da carga viral, em resposta a TARV. Nesse contexto o paciente faz alguma lesão orgânica nova ou agrava uma lesão preexistente. Esse fato ocorre devido ao estado de imunodepressão profunda anterior, no qual os patógenos oportunistas se proliferaram e assim aumentaram a carga antigênica nos órgãos/tecidos; quando a imunocompetência é subitamente recuperada, o sistema imune do indivíduo agredi de forma exagerada seus tecidos, causando manifestações clínicas novas ou intensificando manifestações já existentes.
Síndrome de reconstituição imune = melhora imunológica com piora clínica após TARV. Na maioria dos casos, são manifestações clínicas toleráveis e pode-se usar medicamentos sintomáticos; raramente irá precisar suspender a TARV. Porém se a sintomatologia colocar a vida do paciente em risco iminente, suspende-se a TARV e se faz corticoide.
Indicações para início de TARV:
 
Atualmente o tratamento com TARV é feito para todos que receberem o diagnóstico de HIV. Independentemente da sintomatologia e estágio do paciente. Essa ação diminui a transmissão da infecção, além de melhorar a sobrevida do paciente.
Uma vez iniciada a TARV, ela deve ser realizada corretamente e não pode-se interromper o tratamento.
Drogas disponíveis:
· Inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos: AZT (zidovudina), 3TC (lamivudina), tenofovir (TDF).
· Inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos: efavirenz (EFZ)e nevirapina (NVP).
· Inibidores da protease: lopinavir (LPV), amprenavir, indinavir (pouco usado-cálculos renais), saquinavir, ritonavir (potencializa o efeito dos inibidores da protease > LPV/r).
· Inibidores da fusão: enfuvirtida (T20; medicação mais usada em pacientes com multirresistência).
· Antagonistas de CCR5: maraviroque (MVQ).
· Inibidor de integrasse: raltegravir (RAL).
Esquema TARV básico:
· 2 ITRN + 1 ITRNN (1°linha) > TDF, 3TC, EFZ.
· Em casos de nefrotoxicidade não se pode usar TDF, ele é substituído pelo AZT. Ficar atento pois ele pode causar anemia e neutropenia.
· EFZ pode causar efeitos psiquiátricos (alucinações), além de ser teratogênico. Pode então ser substituído por NVP, porém atentar-se porque ele pode cursar com hepatotoxicidade. Se a hepatotoxicidade acontecer, ele é substituído por lopinavir/ritonavir (LPV/r) – esse fármaco que deve ser usado nas gestantes. Esses últimos podem causar dislipidemia.
Profilaxia pós-exposição (PEP)
Protocolo único > qualquer potencial exposição ao HIV. Objetivo é facilitar e ampliar o acesso ao PEP.
4 etapas: avaliar o risco da exposição, prescrição do esquema ARV, medidas adicionais e seguimento clínico-laboratorial.
Avaliar risco de exposição:
· Quando ocorreu a exposição? É a pergunta mais importante a ser feita. A PEP deve ser feita em até 72 horas após a exposição, o ideal é em menos de duas horas. PEP contraindicada se a exposição decorrer a mais de 72 horas, pois não apresenta benefícios nessa exposição.
· Que material foi exposto? A PEP é usada apenas se o material for considerado infectante ou potencialmente infectante.
· Qualquer material biológico não infectante misturado com sangue, é considerado infectante.
· Qual o tipo de exposição? A PEP só é feita se a exposição for considerada de risco.
· Avaliar o status sorológico do paciente exposto, a PEP só é realizada se o indivíduo for HIV-. Nesses casos se utiliza o teste rápido, em que o resultado sai em 20 a 30 minutos.
· Avaliar o Status sorológico da fonte, a PEP só é realizada se a fonte for desconhecido, HIV+ ou HIV- com possível exposição nos últimos 30 dias. Nesses casos se usa o teste rápido (teste rápido com fluido oral possui janela imunológico de carca de 90 dias).
Prescrição do esquema ARV:
· TDF + 3TC + ATV/r por 28 dias. Cada uma dessas drogas, é tomada uma vez ao dia.
· Contraindicação ao TDF: ClCr < 50 ml/min (insuficiência renal considerativa). Nesse caso, é substituído por AZT.
· Contraindicação ao ATV/r: uso de IBP. Nesse caso, é substituído por LPV/r ou AZT.
· Fonte multiexperimentada (paciente sabidamente HIV+, que já realizou inúmeros tratamento, de difícil tratamento ARV): nesses casos, iniciar esquema padrão e encaminhar o paciente para um centro de referência.
· Se a pessoa exposta for gestante ou nutriz: pode usar o esquema padrão, porém, ideal é não amamentar por ser uma situação de risco de transmissão através do aleitamento materno, caso ela se torne infectada.
Medidas adicionais: 
· Exposição mucocutânea: cuidados com a área exposta. Pele = lavar com água e sabão, considerar degermantes. Mucosas = lavar com água ou solução salina. Realizar profilaxia do tétano.
· Exposição sexual: anticoncepção de emergência (levonorgestrel) caso a mulher não queira engravidar. Realizar profilaxia de outras DST’s (principalmente nos casos de violência sexual).
Seguimento clínico-laboratorial:
· Rever o paciente pelo menos uma vez nesses 28 dias. Idealmente após a primeira semana de tratamento, que idealmente équando os efeitos colaterais começam a ocorrer. 
· Orientar o paciente a procurar auxílio médico caso apareçam efeitos colaterais. Até 50% deles apresentam efeitos colaterais.
· Efeitos colaterais comuns: intolerância GI, fadiga e cefaleia. São tratados sintomatologicamente. Geralmente são leves e autolimitados. Não suspender PEP.
· Efeitos colaterais raros: rabdomiólise, hepatite, steven-Jonhson, alergia, anafilaxia > trocar ARV para completar 28 dias.
· Testagem anti-HIV após 30 e 90 dias do termino da PEP.
· Hemograma, glicose, função renal e hepatograma são pedidos no atendimento inicial e na segunda semana de tratamento de PEP.
· Recomendações genéricas: usar preservativos, não engravidar, não compartilhar agulhas/seringas, não doar sangue/tecido/esperma.
FIM!!!