Amenorreia

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Amenorreia 
Definição: ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos OU falta de 
menstruação por 6 meses. 
Existe a amenorreia primária (ausência de menstruação em mulher que nunca 
menstruou – geralmente é uma adolescente) e amenorreia secundária (amenorreia em 
mulher que já menstruou). 
Principal suspeita de amenorreia secundária é gravidez. Então tem que pedir 
beta-HCG. 
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
Primeira coisa é pedir beta-HCG, TSH (o TSH pode bloquear o GnRH 
hipotalâmico, então tem que pedir para checar hipotireoidismo), prolactina sérica 
(hormônio secretado na adenohipófise, bloqueia a pulsatilidade do GnRH. 
Segundo passo é o teste da progesterona, que consiste em tomar progesterona 
por alguns dias e ver o que acontece; Acetato de medroxiprogesterona 10mg por pelo 
menos 5 dias; se quando a paciente parou de tomar e menstruou deu positivo, considera-
se que o corpo dela não está produzindo progesterona. Se a paciente está sem 
progesterona é por que ela não está ovulando. Teste de progesterona positivo é paciente 
sem ovular (anovulação). 
Se teste da progesterona positivo, a principal hipótese que surge é síndrome dos 
ovários policísticos, aí você precisa usar o consenso de Roterdã para fazer o 
diagnóstico. Se 2 dos 3 fatores elencados a seguir forem positivos, pode considerar 
síndrome dos ovários policísticos (SOP): 
Menstruação infrequente/ amenorreia 
Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) 
USG transvaginal com ovários de aspecto multicístico 
OBS: não necessariamente precisa de USG para confirmar a SOP, basta a amenorreia e 
o hiperandrogenismo. 
Se o teste de progesterona for negativo, vamos para outro caminho de 
investigação. 
Com o teste de progesterona negativo, a investigação continua com o teste do 
estrogênio mais progesterona, usa 14 dias de estrogênio e depois mais de 5 dias de 
progesterona (mais de 5 dias e menos de 14 dias). Com isso, estamos simulando um 
ciclo menstrual. 
Se com o teste de estrogênio e progesterona a mulher não menstruou (teste 
negativo), vamos pensar em alteração anatômica obstruindo a saída da menstruação. 
Quando se fala de causa anatômica, devemos pensar em sinéquias uterinas, cria uma 
espécie de lesão no útero e colaba as paredes uterinas, pode ocorrer após uma 
curetagem. Na maioria das vezes as sinéquias surgem de causa iatrogênica, ela fez 
algum procedimento médico antes. Quando faz essa sinéquia a gente chama de 
Síndrome de Asherman. Ao chegar nesse diagnóstico de causa anatômica realiza-se 
histeroscopia e desfaz a sinéquia, reestabelecendo a anatomia normal do útero. Esse 
teste do estrogênio e progesterona pode ser realizado com uso do anticoncepcional oral, 
e se ela não menstruar fala-se em causa anatômica. 
OBS: Síndrome de Asherman = amenorreia por causa anatômica (canalicular) 
Se com o teste de estrogênio e progesterona a paciente menstruou, é por que o 
organismo da mulher não está produzindo nem estrogênio, nem progesterona. Nesse 
caso, a mulher está em hipogonadismo. Precisa investigar se é problema ovariano ou se 
é problema na hipófise ou no hipotálamo. 
Como seguimento, vamos dosar o FSH e LH. Se a mulher estiver com muito 
FSH e LH, a paciente está com hipogonadismo hipergonadotrófico (o ovário não produz 
estrogênio e progesterona, mas a hipófise está mandando FSH e LH – a causa da 
amenorreia é o ovário – falência ovariana precoce). Se for em mulher de 40 anos é 
menopausa precoce. Nesses casos de menopausa precoce, tem que solicitar cariótipo, 
pois é possível que a mulher tenha alguma alteração genética. Uma das possibilidades 
de alteração genética é a Síndrome de Turner (45,X_), pode ter baixa estatura e pescoço 
alado, encurtamento de quarto e quinto metacarpo, porém pode ser que não tenha 
nenhum estigma. O tratamento, no caso da Síndrome de Turner, é repor estrogênio e 
progesterona. 
Se tiver níveis de FSH e LH baixos, teremos um hipogonadismo 
hipogonadotrógico (a hipófise não está mandando os hormônios, então o ovário também 
não), aqui o problema é central. Nesse caso faz o teste do GnRH, basicamente 
administra o hormônio GnRH e depois dosa o FSH e LH. Se aumenta FSH e LH, trata-
se de um problema hipotalâmico, se não aumentou o FSH e LH, é um problema na 
hipófise. 
OBS: na maioria dos casos a síndrome de Turner é amenorreia primária, porém é 
possível que a mulher tenha uma amenorreia secundária. 
OBS: possíveis causas hipotalâmicas de amenorreia é o exercício físico intenso, uma 
vez que no exercício físico ocorre muita produção de opioide endógeno, e eles 
bloqueiam a produção de GnRH. Outra situação é a paciente com anorexia, já que tem 
hipercortisolismo e inibe a pulsatilidade do GnRH. A hiperprolactinemia e 
hipotireoidismo também bloqueiam o hipotálamo. 
OBS: Pede TSH e PROLACTINA logo no inicio da investigação, pois se der alterado já 
se pensa em causa hipotalâmica. 
OBS: na questão da residência eles podem colocar pra vc que a mulher é maratonista, 
bailarina... é indicando amenorreia de causa hipotalâmica. 
OBS: de causa hipofisária para amenorreia secundária tem-se a síndrome de Sheehan, 
que ocorre com necrose da hipófise anterior por sangramento de causa obstétrica. 
 
 
 
 
 
Esquematicamente, temos: 
 
Amenorreia primária é o caso da mulher que nunca menstruou (ausência de 
menstruação em uma mulher que nunca menstruou); se não iniciou o desenvolvimento 
de caracteres sexuais, investigamos amenorreia a partir dos 14 anos; se já iniciou o 
desenvolvimento de caracteres sexuais, mas não menstrua, investiga a partir dos 16 
anos. 
A paciente com 14 anos que não tem caracteres sexuais desenvolvidos (não tem 
mama, não tem pelos pubianos), inicia investigando o estrogênio (é o estrogênio que faz 
desenvolvimento de mama), então vamos dosar FSH e LH. Se encontra FSH e LH 
aumentado, significa que a hipófise está mandando hormônio, mas o ovário não 
responde, é um quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico, isso indica falência 
ovariana precoce, temos que investigar causa genética. Pede um exame de cariótipo, a 
principal síndrome relacionada com amnorreia primária por falência ovariana é a 
Síndrome de Turner, nesses casos a paciente tem um ovário em fita. 
Se FSH e LH baixos, é um hipogonadismo hipogonadotrófico, nesses casos o 
problema é central, que pode ser hipotalâmico ou hipofisário. Para saber qual o 
problema, faz o teste do GnRH, se aumentou FSH e LH, era problema hipotalâmico, se 
não alterou o FSH e LH, trata-se de um problema hipofisário. 
É possível que a amenorreia de causa hipotalâmica seja constitucional (quando é 
uma característica dela, considera-se isso quando as outras causas foram eliminadas), é 
possível que seja por exercício físico em excesso, pode ser anorexia (por 
hipercortisolismo), por hiperprolactinemia, e por hipertiroidismo (muito TSH bloqueia 
hipotálamo. 
Síndrome de Kallman é um evento raro, em que a mulher não produz GnRH, 
pois a mulher não tem neurônios produtores de GnRH, esses neurônios 
embriologicamente ficaram na placa olfatória e as pacientes apresentam anosmia. 
ANOSMIA + AMENORREIA PRIMÁRIA = SÍNDROME DE KALLMAN 
Das causas hipofisárias teríamos craniofaringeoma, e sela túrcica vazia; isso faz 
diagnostico na infância. 
O tratamento da amenorreia primária na menina sem caracteres sexuais que 
ainda não menstruou é baseado na causa do problema. 
Nos casos de meninas que com 16 anos possuem características sexuais (tem 
estrogênio) e não menstruam deve-se, inicialmente, fazer um exame físico. Se a 
paciente refere que sente cólica, tem TPM e não sai sangue, pode ser um hímen 
imperfurado, a paciente faz uma criptomenorreia, fica tudo retido dentro da vagina, e se 
abrir o hímen, o sangue sai. Se a menina tem hímen pérvio, faz teste da progesterona. Se 
teste de progesterona positivo, você entende que o problema é anovulação. Se o teste da 
progesterona é negativo, temos que suspeitar daausência de útero, então faz USG 
pélvico. 
Na ausência de útero faz cariótipo, se XY é síndrome de Morris (a paciente não 
responde a testosterona – insensível aos andrógenos), se XX é Síndrome de Rokitansky 
(falha na diferenciação embionária e os ductos de Miller não se desenvolvem).