20 - Amenorreias

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Introdução:
3-4% da população, afastadas as causas fisiológicas (gravidez, lactação, menopausa) -
muito comum, e vamos nos ater as causas patológicas de amenorreia;
-
Repercussões sócio-emocionais devido às possibilidades diagnósticas, mitos e fantasias;-
Anormalidades neuro-endócrinas, anatômicas, genéticas, sistêmicas, psiquiátricas, 
hormonais puras.
-
Amenorreia não é bem uma patologia em si, é mais um sintoma, é a ausência de 
menstruação por mais de 3 meses, ou mais corretamente, ausência de menstruação 
por mais de 3 ciclos daquela mulher. Ela representa alguma coisa, que esteja de 
alguma maneira afetando o eixo-hipotálamo-hipófise-ovário-endométrio (trato 
efetor). E pode acontecer amenorreia por causas a cima ou abaixo disso, temos que 
pensar que o trato efetor incluir também a permeabilidade da vagina e do hímen, de 
modo que possa acorrer o escoamento do fluxo menstrual. E algumas condições que 
terão determinação no SNC para além do hipotálamo, também o córtex cerebral (a 
ciclicidade reprodutiva pode ser muito perturbada também por problemas relacionados 
a causas psíquicas, que podem interferir na integridade do eixo-hipotálamo-hipófise-
ovário-endométrio).
Conceito: “Ausência de menstruação” - é a ausência de menstruação por mais de 3 
meses, ou mais corretamente, ausência de menstruação por mais de 3 ciclos daquela 
mulher (antes de 3 meses chamamos de oligomenorreia). Então quando tem: 
“paciente com amenorreia há dois meses, solicito HCG!” isso está errado, porque 
amenorreia são 3 meses ou 3 ciclos (mais correto é 3 ciclos). Podemos dividir a 
amenorreia em primárias ou secundárias, conforme respectivamente eu esteja me 
referindo a mulheres que nunca menstruaram na vida ou que já menstruaram pelo 
menos uma vez, e agora estão deixando de menstruar por alguma razão. 
Até os 14 anos sem caracteres sexuais secundários; ou•
Até os 16 anos independentemente de caracteres sexuais secundários.•
Amenorreia Primária:-
Qual primeiro caractere sexual secundário que aparece na menina? Broto mamária –
telarca. A telarca antecede a adrenarca (pubarca – surgimento de pelos). E depois 
que vem a menarca (a vida da mulher é TPM: telarca, pubarca e menarca). Quanto 
tempo depois da telarca eu espero a menarca? Em média dois anos. Então em média 
dois anos após a telarca que surge a menarca. Isso me dá outro critério para 
investigar a amenorreia, principalmente a primária. Eu defino a primária como a que 
nunca menstruou até 14 anos sem caracteres sexuais secundários ou até 16 anos 
independente dos caracteres sexuais secundários. Então, exemplo: se uma menina tem 
14 anos e não teve caractere sexual secundário, ela também não vai ter menarca, 
pois a menarca é a última a acontecer. Então eu levo em consideração essa fisiologia 
da puberdade (um outro fenômeno da puberdade é o estirão de crescimento, que 
Raissa Novelli T.67
Amenorreias
quarta-feira, 2 de dezembro de 2020 09:35
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da puberdade (um outro fenômeno da puberdade é o estirão de crescimento, que 
antecede todos os outros fenômenos, e é o que finaliza a puberdade também -
quando acaba a puberdade, a menina não cresce mais-)
Período igual ou superior a 3 meses ou três ciclos consecutivos, em mulheres 
que já tiveram, anteriormente, pelo menos um ciclo espontâneo.
•
Amenorreia Secundária:-
E a secundária é aquela ausência de menstruação em 3 meses ou 3 ciclos, mas é a 
mulher que já teve em alguma vez na vida a menstruação. 
Dito isso, nós vamos procurar a causa da amenorreia em algum compartimento. Ou 
está no trato efetor (colo, vagina e vulva) ou está no útero ou está no ovário ou é 
central (hipotálamo e hipófise). Então começando de baixo para cima, 
anatomicamente.
VULVA, VAGINA, COLO E ÚTERO:
Hímen imperfurado, na verdade, não é bem amenorreia. Na verdade ele dá uma 
criptoamenorreia. Na verdade a menstruação não se exterioriza, a menstruação 
acumula. Primeiro o fluxo menstrual vai se acumular dentro da cavidade vaginal 
(hematocolpos), enche o colo (hematocervice), enche o útero (hematométrio), 
enche as tubas (hematosalpinge), encheo peritônio (raro chegar nesse ponto –
hematoperitônio). Então o hímen imperfurado passa batido na infância inteira, 
só vai descobrir mesmo mais tarde quando a adolescente não menstrua. Esse 
sangue ao longo do tempo pode causar aderências, sendo causa de infertilidade. 
O melhor termo aqui é criptoamenorreia (cripto=oculto). Existe uma cirurgia 
para tratar o hímen imperfurado;
•
Septo transversal de vagina – só tem um jeito de saber: fazendo exame 
especular em quem já tem atividade sexual. Um septo transverso vaginal 
funciona quase que da mesma forma do hímen, só que num nível um pouco mais 
alto;
•
Agenesia útero-vaginal “Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser” –
Popularmente a pessoa chama apenas de Rokitansky. É uma agenesia útero-
vaginal, porque o útero e a porção proximal da vagina (terço proximal da vagina 
tem a mesma origem do útero), não se formam, devido a erro nas estruturas 
•
Causas de Amenorreia Primária: todas são anomalias congênitas, são chamadas de 
anomalias Mullerianas (os ductos paramesonéfricos ou os ductos de miller, que são 
responsáveis pela formação da genitália interna feminina)
-
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tem a mesma origem do útero), não se formam, devido a erro nas estruturas 
millerianas, e com isso a menina não menstrua, todo resto é normal, tem 
ovários, tem atividade endócrina normalmente, ela só não tem o trato efetor 
(útero e porção proximal da vagina). É uma causa de amenorreia não tratável. 
O diagnóstico é clínico: faz o toque e não acho o colo; passo o espéculo e acho 
uma vagina de fundo cego e um pouco mais rasa. Lógico que o método de 
imagem que vai confirmar.
Sinéquias uterinas “Síndrome de Asherman” - É a formação de aderências 
dentro da cavidade uterina que impedem o desenvolvimento do endométrio em 
sua sincronicidade (passa primeiro pelo estimulo estrogênico, depois 
progestogênico). E uma das principais causas da síndrome de Asherman, são 
procedimentos sobre o útero de repetição (curetagens consecutivas, mulheres 
que tem abortamentos recorrentes -3 abortos consecutivos-), esses 
procedimentos podem destruir o endométrio, é causa de amenorreia secundária e 
infertilidade;
•
Tuberculose endometrial – muito raro;•
Obstrução cicatricial do canal cervical (P.ex. CAF, amputação, cauterização) -
geralmente acontece por sequela de procedimento cirúrgico tambem, por 
exemplo: paciente amputou o colo para tratar uma NIC (Neoplasia Intraepitelial 
Cervical); hoje em dia faz mais uma cirurgia de alta frequência chamada CAF 
para tratar as NICs. Ou cauterizações em excesso.
•
Causas de Amenorreia Secundária:-
OVÁRIO: O ovário tem N causas de amenorreia, tanto primária quanto secundária.
Disgenesia gonadal - a principal causa ovariana de disgenesia gonadal causando 
amenorreia primária é a Síndrome de Turner (X0), o ovário é em fita, é 
rudimentar, e o ovário não ovula (não tem gametogêneses nele) e também não 
sintetiza hormônio, não produz estrogênio e como não ovula não tem 
progesterona do corpo lúteo. Disgenesia gonadal significa gônada mal formada. Se 
passou batido na infância o pescoço alado, o retardo de crescimento, os achados 
típicos fenotípicos de Turner, a natureza te dá outra chance de reconhecer, 
porque é uma menina que não vai crescer (não passa de 1,45m), não vai 
desenvolver caractere sexual secundária (que são estrogênio dependente), não 
tem telarca, não tem pubarca, e consequentemente não vão ter o caractere 
sexual primário que é a menarca, uma vez que o endométrio delas não é 
estimulado. O tratamento dessa condição é feito com reposição hormonal 
(estrogênio e progesterona), e com isso é possível recuperar a função menstrual, 
mas não corrige a fertilidade;
•
Síndrome dos ovários resistentes ou “Síndrome de Savage” - os ovários são 
pequenos, tem uma população de folículos que aparentementeé normal, mas 
eles não amadurecem, mesmo recebendo os estímulos hipofisários, mesmo tendo 
o FSH e LH, existe uma resistência periférica dos folículos à ação dessas 
gonadotrofinas. É muitas vezes um diagnóstico de exclusão ou histopatológico. A 
•
Causas de Amenorreia Primária:-
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gonadotrofinas. É muitas vezes um diagnóstico de exclusão ou histopatológico. A 
diferença fundamental desse quadro com a falência ovariana prematura é o 
exame histopatológico, que ele revela a presença de folículos normais, enquanto 
na menopausa prematura a população folicular vai ter se esgotado. Então a 
síndrome de Savage nada mais é do que resistência dos folículos, dos receptores 
foliculares, aos estímulos das gonadotrofinas;
Pseudo-hermafroditismo masculino (AP) – é um estado intersexual, na verdade 
essas pessoas têm fenótipo feminino, mas elas são geneticamente masculinas, é 
chamada de síndrome da insensibilidade androgênica. O diagnóstico é dado a 
partir do cariótipo, em que se encontra XY (além do quadro clínico). O 
desenvolvimento da genitália externa e interna do homem é testosterona 
dependente e da mulher é apenas a ausência de testosterona. Esses indivíduos 
produzem testosterona só que ele não age perifericamente porque não tem 
receptor periférico da testosterona. Muitas vezes vai ser descoberto na 
puberdade mesmo.
•
Infecção - Infecção do ovário (ooforite), é a DIP. Era uma vulvovaginite, 
que virou cervicite, que virou endometrite, que virou salpingite e que virou 
ooforite e que virou abscesso ovariano e destruiu o parênquima do ovário, 
que torna ele insuficiente;
○
Quimio e radio - pode ser sequela de tratamento para câncer, não 
necessariamente de ovário, pode ser de outro órgão mas que eu fiz quimio 
sistêmica ou radiação localizada (tratar tumor de intestino). Ai resta 
como sequela a amenorreia;
○
Cirurgia - ovário removido cirurgicamente, os dois;○
Auto-imune - Se uma mulher de 50 anos fala que tem 6 meses que não 
tem menstrua e que está subindo nas paredes por causa de calor, os 
fogachos, isso é algo esperado para idade dela, é algo clínico. Mas se uma 
menina de 20 anos chegar com a mesma queixa, isso está errado. Isso é 
falência ovariana precoce, e muitas vezes essa falência ovariana 
precoce/prematura é de causa autoimune; 
○
Genéticas.○
Falência/insuficiência ovariana pode ser por: É a antecipação cronológica da 
menopausa, estando presente todas as manifestações clínicas do climatério
•
Aumento da relação FSH:LH circulante;○
Oligo ou anovulação, sinais clínicos e/ou bioquímicos de 
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, oleosidade da pele e cabelos), 
ovários policísticos detectados à ultrassonografia (>12 folículos entre 
→
2 de 3 critérios diagnósticos de Rotterdam: critérios clínicos e 
ultrassonográficos
○
Anovulação crônica hiperandrogênica - é a mesma coisa que SOP (Síndrome de 
ovários polimicrocísticos). Toda condição anovulatória, exceto o climatério, o 
ovário fica polimicrocístico. É a expressão anatomopatológica do estado 
anovulatório qualquer que cursa com amenorreia. 
•
Causas de Amenorreia Secundária:-
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ovários policísticos detectados à ultrassonografia (>12 folículos entre 
2-9 mm e volume ovariano > 10 cm3, estroma mais denso);
Associação com infertilidade e síndrome metabólica (resistência insulínica, 
obesidade, alteração do perfil lipídico). 
○
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE:
Tumores, TCE, radiação, infecções (tuberculose, sífilis, sarcoidose);
Síndrome de Kallman (Amenorreia primária) - é rara, existe uma lesão 
anatômica do hipotálamo. É uma associação de amenorreia com anosmia, existe 
uma hipoplasia ou uma ausência dos núcleos hipotalâmicos. É uma lesão 
congênita, genética, em que existe um déficit funcional na produção do GNRH 
(hormônio liberador de gonadotrofinas) associado com anosmia ou hiposmia. O 
tratamento é feito com reposição hormonal, mas o sentido do olfato não é 
recuperado;

Estresse - é uma causa pelas óbvias conexões que o eixo hipotálamo-hipófise 
tem com o córtex. Quando eu falo estresse, não é de uma prova que vai fazer 
amanhã, e sim situações de morte, sequestro, violência. “O dia que meu marido 
morreu, nunca mais tive menstruação”. Então, o bloqueio do eixo foi muito 
severo por uma causa psiquiátrica;

Anorexia nervosa: aumento de neuropeptídeo Y, redução de leptina - como 
bulimia, no livro do Lucas Machado fala que tem que ter 22% do seu peso de 
gordura para que o seu ciclo seja regular, para a integridade do eixo hipotálamo-
hipófise. Então, essas pessoas ginastas, atletas não menstruam;

Exercício físico intenso;
Pseudociese (gravidez psicológica): é uma causa psiquiátrica frequente de 
amenorreia, atrasa menstruação, distende abdômen e pode até positivar o hcG 
(a beta não, mas nesses testes de farmácia que dosa o alfa pode positivar). 
Tem que fazer tratamento psiquiátrico mesmo.

Causas Hipotalâmicas: é uma das causas mais comuns de amenorreia, chamada de 
amenorreia hipogonadotrófica. A amenorreia hipotalâmica pode se instalar 
abruptamente, devido a tumores, TCE; ou ela pode ser o estágio final de um 
bloqueio progressivo da função ovariana, como acontece em condições que levem a 
anovulação crônica
-
Necrose hipofisária pós-hemorrágica do puerpério (“Síndrome de Sheehan”) - é 
muito comum em mulheres que tiveram hemorragias puerperais intensas, e 
depois elas vão ter uma necrose hipofisária, muitos autores chamam de síndrome 
de Sheehan. A paciente tem amenorreia, ausência de lactação, perda de pelos 
pubianos e axilares, e ela se instala em um período pós parto ou pós aborto em 
que tenha ocorrido uma perda hemorrágica muito intensa, que tenha cursado 
com um quadro de choque hipovolêmico. Mecanismo fisiopatológico para o 
acontecimento de necrose hipofisária: a hipófise não recebe irrigação arterial, 
então como ela é apenas nutrida por sangue venoso proveniente do sistema 

Causas Hipofisárias:-
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então como ela é apenas nutrida por sangue venoso proveniente do sistema 
porta. O sangue de retorno é recolhido por um plexo primário do sistema porta 
e do hipofisário, que conflui formando as veias porta-hipofisárias (tanto as veias 
longas e veias curtas), daí as grandes hemorragias são importantes causas de 
necrose hipofisária pós hemorrágicas. Nesses casos outros hormônios hipofisários 
também podem estar comprometidos, como o próprio TSH. O que chama 
atenção aqui é a associação com a hemorragia puerperal, pode acontecer em 
qualquer hemorragia, mas é mais descrito no pós parto imediato ou pós abordo;
Radioterapia;
Adenomas hipofisários - tumores primários da hipófise, e eles vão cursar com 
hiperprolactinemia;

Hiperprolactinemia.
E, às vezes, o que a paciente tem de menos grave é a amenorreia, tem coisa mais 
séria como hipertensão intracraniana. Manifesta como amenorreia, mas poderia se 
apresentar como cefaleia, diplopia, sinais neurológicos de hipertensão intracraniana. Às 
vezes teve uma meningite, um tumor cerebral.
Hiperprolactinemia:
15 a 20% das causas de amenorreia secundária - é frequente;-
1/3 apenas apresenta galactorreia - as pacientes podem tanto ter amenorreia, 
quanto podem ter galactorreia uma vez que elas têm uma excessiva produção de 
prolactina, mas apenas 1/3 dessas pacientes vão de fato cursar com galactorreia, 
porque para falar verdade a prolactina é um hormônio muito heterogêneo, não tem 
uma única forma molecular;
-
3 formas moleculares (small, big, big-big) - A molécula de prolactina é muito 
heterogênea, tem forma big, forma small, forma big-big, essas formas têm pesos 
moleculares diferentes, e com isso a imunoatividade e bioatividade dessas moléculas 
são diferentes. Algumas formas são mais bioativas, ou seja, provocam um quadro 
clínico importante, mas pouco imunoativas, vai realizar o exame e não tá alto, pode 
estar até normal e a paciente tem quadro clínico. Ou entãoo contrário, a prolactina 
pode ter forma muito imunoativas, mas não ser muito bioativa (seria possível 
detectar no exame, mas a paciente não tem quadro clínico importante). A 
imunoatividade é a capacidade do teste reconhecer/detectar o nível de prolactina, e a 
bioatividade é a capacidade de gerar quadro clínico. A prolactina tem essa 
heterogeneidade de acordo com o seu peso molecular (small, big, big-big);
-
Insuficiência lútea => anovulação => amenorreia secundária - Mas seja por uma forma 
ou por outra, todas elas vão causar o bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-gônada, e 
ele vai inicialmente promover um quadro de insuficiência lútea, depois o bloqueio da 
ovulação e finalmente um quadro de amenorreia secundária (uma vez que não tem a 
oposição da progesterona do corpo lúteo, já que ela não ovula, e depois aquela queda 
da luteólise fazendo o endométrio descamar);
-
Controle inibitório pela Dopamina - existe um controle inibitório da prolactina pela 
dopamina (que é um neurotransmissor). A secreção de prolactina só ocorre para 
-
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dopamina (que é um neurotransmissor). A secreção de prolactina só ocorre para 
promover a lactação, nas mulheres puérperas e lactantes, quando a dopamina é 
bloqueada ou removida, e essa ação se faz diretamente nos receptores da dopamina 
nas células secretoras de prolactina. E isso é importante porque muitas mulheres que 
usam drogas psicoativas (como por exemplo fenotiazidas), que vão interferir na 
dopamina, e podem ter como efeito colateral hiperprolactinemia e vai resultar em 
galactorreia e amenorreia.;
Fatores estimuladores: TRH, VIP, opioides endógenos, serotonina.-
Antagonistas dopaminérgicos: Fenotiazidas (clorpromazina); Butirofenonas 
(haloperidol); Benzamidas (metoclopramida, sulpirida) - Drogas psicoativas 
como clorpromazina, haloperidol, sulpirida, metoclopramida; 
○
Depletoras de Dopamina: alfa-metil-dopa, reserpina - anti-hipertensivos;○
Outros mecanismos: estrogênios, verapamil, opiáceos, ADT, IMAO, 
fluoxetina, antagonista H2, anfetaminas, inibidores de proteases 
(nelfinavir) - Outras substâncias podem ter efeito como os inibidores de 
receptação seletivo de serotonina, antagonista do receptor H2, 
anfetaminas, várias medicações que interferem com a secreção da 
prolactina, aumentando.
○
Drogas:•
Hipofisárias:•
Causas:-
Histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinofílico, tumores, radioterapia.○
Hipotalâmicas:•
Hipotireoidismo;○
Insuficiência renal crônica;○
Insuficiência hepática, adrenal;○
Lesões na parede torácica - Herpes Zoster pode dar hiperprolactinemia;○
Epilepsia;
Outras causas: hipotireoidismo e IRC são as mais importantes•
É indicação para utilizar métodos de imagem (Ressonância Nuclear Magnética), faz 
parte da investigação, e caso seja descoberto um tumor deve-se encaminhar para o 
neurocirurgião.
Prolactinomas (imagem), acromegalia, síndrome 
da sela vazia, secção da haste hipofisária, 
tumores - O que mais interessa é confirmar 
ou descartar um tumor hipofisário. Às vezes, 
o mais importante para aquela mulher não é a 
galactorreia ou a amenorreia, e sim a 
hipertensão intracraniana causada pelo fator 
expansivo do tumor.
○
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Epilepsia;○
Produção ectópica (hipernefroma, carcinoma broncogênico, teratoma);○
Idiopática - não se sabe a causa.○
Anamnese, exame físico, quadro clínico (se tem amenorreia), se costuma ter 
galactorreia (valorizando mais as espontâneas);
•
Dosagem sérica de Prolactina - dependendo do valor encontrado que eu decido se 
vou prosseguir ou não com a avaliação do crânio por método de imagem;
•
Raio X da sela túrcica (não pega os tumores mais pequenos), TC ou RNM da 
sela túrcica => identificam micro (não dá para ver no Rx) ou macroadenomas 
(campimetria) - os tumores podem também causar distúrbios visuais, porque o 
quiasma óptico cruza na sela túrcica, então a campimetria visual é muito 
importante;
•
Diagnóstico:-
Tumor + Prolactina < 100 ng/ml (150 ng/ml) => pensar em 
pseudoprolactinoma - Existe uma correlação entre a possibilidade de tumor e os 
níveis de prolactina, apenas valores a cima de 100 que se pensa em tumores 
macro/tumores importantes.
•
Obs: existe correlação do tamanho do prolactinoma com os níveis de prolactina. 
-
Bromocriptina e Carbergolina - drogas caras, com efeitos colaterais 
(náuseas, vômitos, alteração de níveis pressóricos, lipotimia);
○
Esses medicamentos indiretamente Reduzem o tamanho dos tumores. ○
Agonistas dopaminérgicos: fazem o efeito da dopamina de bloquear a secreção de 
prolactina
•
Tratamento:
Sem resposta ao tratamento clínico;○
Intolerância ao tratamento clínico;○
Altas taxas de complicações e recidivas.○
Cirurgia transesfenoidal seletiva:•
Adjuvante à cirurgia;○
A radioterapia vai resultar em um comprometimento da hipófise como um 
todo, vai resultar em um quadro de Pan-hipopituitarismo (falta ACTH, 
TSH, GH, todos os demais hormônios) até 10 anos após.
○
Radioterapia:•
Ausência de macroadenoma e de desejo de gravidez;○
Controle anual com prolactina sérica.○
Tratamento conservador: •
Tumores de macro adenomas com risco de HIC ou casos que não tem resposta 
satisfatória com o tratamento medicamentoso, são situação que vão necessitar de 
tratamento neurocirúrgico, pode ser abordado pela via transesfenoidal (menos 
agressivo).
Devido aos efeitos colaterais e ao custo elevado desse tratamento, pode se optar 
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Devido aos efeitos colaterais e ao custo elevado desse tratamento, pode se optar 
inclusive por não tratar, quando: se exclui a possibilidade de macroadenoma através 
de um método de imagem, e se a paciente não tiver desejo de engravidar. Nesses 
casos pode ser feito apenas o acompanhamento dosando de vez enquanto os níveis de 
prolactina. Se houver desejo em engravidar, porque tem infertilidade, o tratamento é 
mandatório.
Amenorreia Abordagem:
Métodos contraceptivos;•
Situações de estresse;•
Atividade física;•
Uso de medicações (hiperprolactinemia);•
História obstétrica (hemorragia pós-parto, curetagens, infecções).•
Anamnese: pesquisar se a paciente tem algum motivo/razão para estar em 
amenorreia
-
Peso, IMC (obesidade - SOP; IMC baixo - anorexia nervosa);•
Palpação da tireoide - associação entre hipotireoidismo e amenorreia;•
Pesquisa de galactorreia - alguns autores consideram a galactorreia espontânea 
de maior valor;
•
Sinais de hiperandrogenismo (pêlos, acne, oleosidade).•
Exame Físico:-
Idade, estatura, peso;•
História de dor pélvica cíclica, trauma, quimioterapia, radioterapia, cirurgia 
ovariana;
•
Capacidade de distinguir odores;•
Caracteres sexuais secundários;•
Vaginometria (agenesia, septo transverso);•
Hímen imperfurado, regiões inguinais, estigmas;•
FSH, androgênios, cariótipo, 17-OH progesterona, Ultrassonografia○
Exames: •
Amenorreia Primária:-
-
1o Passo: Descartar gravidez => HCG HCG negativo =>•
Prolactina e TSH normais => ○
2o Passo: Dosar Prolactina e TSH•
Positivo => anovulação;○
Negativo => hipoestrogenismo ou anomalia útero-vaginal. Se 
hipoestrogenismo =>
○
3o Passo: Teste do Progestágeno•
FSH normal => amenorréia hipotalâmica; ou causa central => TC/RNM;
4o Passo: Dosar FSH•
Amenorreia Secundária:
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FSH normal => amenorréia hipotalâmica; ou causa central => TC/RNM;○
FSH alto => falência ovariana○
Roteiro prático pra investigação: primeira coisa, pensar em gravidez (1 passo), se 
descartar, o próximo passo é dosar prolactina e TSH (2 passo). Se a prolactina 
estiver alta, já estou caminhando para o diagnóstico de hiperprolactinemia, e vou ver 
a necessidade de avaliar o crânio, a sela túrcia, se trata ou não, e a mesma coisa 
com o TSH e o diagnóstico de hipotireoidismo. Caso prolactina e o TSH normais não 
é possível chegar na conclusão de um diagnóstico, então tem que continuar 
procurando, e aqui se faz uma prova terapêutica, é o teste de progesterona (3 
passo), dou 10 dias de progesteronaoral e aguardo 5 dias depois, para ver se ela 
sangra ou não. Se ela sangrar, teste de progesterona positivo, se não sangrar, 
negativo. Isso me informa que se ela sangrou, ela não está ovulando (ela não tem o 
corpo lúteo, porque quando mimetizei a função do corpo lúteo dando progesterona e 
depois ao suspender o endométrio descamou). Se ela não sangrar, ela não tem 
progesterona nem estrogênio, ela não está nem proliferando o endométrio, então o 
problema é central mesmo, essa é a lógica do teste. Ai o último passo, dosar FSH
(4 passo), para definir se é um hipoestrogenismo hiper ou hipogonadrotrófico. Se o 
FSH estiver alto, ele está tentando compensar o hipoestrogenismo, mas o ovário não 
está respondendo mais, então aqui são causas ovarianas. Se estiver normal, o 
problema está mais para cima, é uma causa central, é uma causa hipotalâmica, e 
pode ser que seja necessária avaliação por meio de imagem. 
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