Aula 6 - Estágio Supervisionado Básico I em Psicologia

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Aula 6 – Princípios Básicos de Psiquiatria Psicodinâmica
Bibliografia
· GABBARD G. Psiquiatria Psicodinâmica. (LN de A Jorge e M. R S. Hofmeister, Trads.). Porto Alegre, RS: Artmed. 1998. Cap. 1. Princípios básicos de psiquiatria psicodinâmica.
Teoria Psicodinâmica
· Um modelo que explica os fenômenos mentais como oriundos do desenvolvimento do conflito. 
· Esse conflito deriva de forças inconscientes poderosas que buscam se expressar e requerem monitoramento constante por parte de forças contrárias que evitem sua expressão. Essas forças interativas podem ser conceituadas (com alguma sobreposição) como:
· 
· Um desejo e uma defesa contra o desejo, 
· Diferentes instâncias intrapsíquicas, ou partes, com objetivos e prioridades distintos, ou 
· Um impulso contrário a uma consciência internalizada das demandas da realidade externa.
Modelos Psicodinâmicos
· A teoria psicodinâmica passou a significar mais do que um modelo de conflito de doença. O psiquiatra dinâmico atual deve, também, compreender o que é geralmente referido como o “modelo deficitário” de doença. Tal modelo é aplicado a pacientes que, por quaisquer razões de desenvolvimento, possuem estruturas psíquicas debilitadas ou ausentes. Esse estado comprometido os impede de se sentirem plenos e seguros de si, e, como resultado, eles necessitam de respostas excessivas de pessoas de seu ambiente para manter a homeostase psicológica. Ainda dentro do âmbito da psiquiatria psicodinâmica, encontra-se, também, o mundo interno inconsciente das relações.
· 
· Modelo de conflito 
· Modelo de déficit 
Grande parte dos modelos psicodinâmicos atuais envolvem tanto a noção de conflito com a de déficit.
Prática com um Enfoque Biopsicossocial 
· O clínico psicodinâmico atual não pode mais praticar um tipo de psiquiatria separada das influências corporais e socioculturais. De fato, a psiquiatria psicodinâmica deve ser considerada, hoje, como estando situada dentro da estrutura abrangente da psiquiatria biopsicossocial. O drástico progresso na genética e na neurociência fortaleceu, paradoxalmente, a posição do psiquiatra psicodinâmico. Agora, temos evidências mais persuasivas, muito mais do que antes, de que muito da vida mental é inconsciente, de que forças sociais do ambiente moldam a expressão dos genes e de que a mente reflete a atividade do cérebro. 
· Os neurocientistas bem-informados focam uma abordagem integrativa em vez da redutiva e reconhecem que os dados psicológicos são tão válidos cientificamente quanto os achados biológicos (LeDoux 2012).
Definição 
· 
· A psiquiatria psicodinâmica é uma abordagem do diagnóstico e do tratamento caracterizada por um modo de pensar a respeito do paciente e do clínico que inclui conflito inconsciente, déficit e distorções de estruturas intrapsíquicas e relações objetais internas, e que integra esses elementos com achados contemporâneos das neurociências. 
· Acima de tudo, a psiquiatria psicodinâmica é um modo de pensar – não apenas a respeito do paciente, mas também sobre si próprio na relação interpessoal entre o paciente e o terapeuta.
Integração Mente e Cérebro 
· Essa definição apresenta um desafio para o clínico psicodinâmico. Como integrar o domínio da mente com o domínio do cérebro? A psiquiatria já avançou para além da noção cartesiana do dualismo da substância. Reconhecemos que a mente é a atividade do cérebro (Andreasen, 1997) e que ambos estão intrinsecamente ligados. 
· Polaridades presumidas, como genes versus ambiente, medicamento versus psicoterapia e biológico versus psicossocial, são muitas vezes incluídas de modo superficial em categorias de cérebro e mente. Essas dicotomias são problemáticas e costumam ruir quando estudamos quadros clínicos em psiquiatria. Os genes e o ambiente estão inextricavelmente conectados na moldagem do comportamento humano.
· Sem as considerações ambientais, sociais e clínicas que afetam os resultados da doença, as informações genômicas são desapontadoras. 
· A “pessoa” precisa ser levada em conta. 
· Os estressores psicossociais, como o trauma interpessoal, podem ter efeitos biológicos profundos ao alterarem o funcionamento do cérebro. 
· Ademais, pensar na psicoterapia como um tratamento para “transtornos com base psicológica” e em medicamentos como um tratamento para “transtornos biológicos ou cerebrais” é uma distinção ilusória. O impacto da psicoterapia sobre o cérebro está bemestabelecido (ver Gabbard, 2000).
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· Epigenética: A experiência suspende a função de transcrição de alguns genes, enquanto ativa a de outros. 
· Neuroplasticidade: alterações cerebrais funcionais e/ou estruturais dependentes da experiência.
· 
· Um exemplo ilustrativo de como o trauma interpessoal possui efeitos abrangentes sobre a biologia e a psicologia da “pessoa” surge de recentes pesquisas com uso de imagens de adultos que sofreram abuso durante a infância (Heim et al., 2013). Em um estudo controlado, esses indivíduos que sofreram abuso sexual quando eram crianças tiveram um adelgaçamento cortical no campo da representação genital do córtex somatossensorial primário, ou seja, no “homúnculo” onde diferentes áreas corporais são representadas. 
· Pode-se inferir que uma neuroplasticidade dessa natureza possa proteger a criança do processamento sensorial de experiências de abuso específicas, mas ela pode deixar o indivíduo “dormente” na área genital quando for adulto. Essa experiência subjetiva irá, por sua vez, moldar como o jovem integra a sexualidade no sentido de um self adulto, um exemplo em que um “déficit” com base na biologia pode contribuir para o conflito psicológico no curso do desenvolvimento.
· 
· Quando deixamos de lado a polarização mente e cérebro e enxergamos o paciente como um ser humano em um contexto biopsicossocial, estamos, contudo, diante do problema de que a mente e o cérebro não são idênticos. Nossas mentes certamente refletem a atividade do cérebro, mas a mente não pode ser reduzida a explicações neurocientíficas. 
· 
· Se reconhecemos que a mente e o cérebro não são idênticos, qual é a diferença? Em primeiro lugar, o cérebro pode ser observado a partir de uma perspectiva de terceira pessoa. Ele pode ser retirado do crânio e pesado durante a necropsia. Ele pode ser dissecado e examinado em um microscópio. A mente, por sua vez, não pode ser percebida da mesma forma e, portanto, só pode ser conhecida a partir de dentro. A mente é privada. 
· Um tipo de explicação é em primeira pessoa e psicológica, enquanto o outro tipo é em terceira pessoa ou biológica. Nenhuma das abordagens fornece uma explicação completa por si só. Para complicar as coisas ainda mais, conforme observa Damasio (2003): “Consciência e mente não são sinônimos” (p. 184). Em uma variedade de condições neurológicas, várias evidências demonstram que os processos mentais continuam, mesmo que a consciência esteja prejudicada.
Pessoa (self) 
· A pessoa desafia a categorização fácil: envolve aquilo que é único e idiossincrático – um amálgama complexo de múltiplas variáveis. Eis alguns dos principais determinantes da pessoa: 
· 
· A experiência subjetiva de alguém, baseada em uma narrativa histórica única, que é filtrada pelas lentes de significados específicos. 
· Um conjunto de conflitos (e as defesas associadas), representações e autoenganos conscientes e inconscientes. 
· Um conjunto de interações internalizadas com outras pessoas e que são revividas inconscientemente, criando impressões nas outras pessoas. 
· Nossas características físicas. 
· Nosso cérebro como um produto de genes que interagem com forças do ambiente e a criação de redes neurais pela experiência cumulativa. 
· Nossa origem sociocultural. 
· Nossas crenças religiosas/espirituais. 
· Nosso estilo cognitivo e nossas capacidades.
· 
· O psiquiatra dinâmico moderno deve se esforçar para ser bilíngue: tanto a linguagem do cérebro quanto a da mente devem ser dominadas para se conhecer a pessoa e para que o paciente seja cuidado da melhor maneira possível (Gabbard, 2005).
O Valor Único da Experiência Subjetiva 
· Psiquiatria Descritiva· Categoriza os pacientes de acordo com aspectos fenomenológicos e comportamentais comuns. Eles desenvolvem listas de sintomas que lhes permitem classificar os pacientes de acordo com grupos similares de sintomas. A experiência subjetiva do paciente é menos importante, exceto quando utilizada para informar itens na lista de sintomas. Os psiquiatras descritivos com uma orientação comportamental argumentam que a experiência subjetiva do paciente é periférica em relação à essência do diagnóstico e do tratamento psiquiátrico, os quais devem estar fundamentados no comportamento observável. 
· O psiquiatra descritivo está interessado, sobretudo, no quanto um paciente é semelhante aos outros pacientes com aspectos congruentes, em vez de no quanto ele é diferente deles. 
· Psiquiatria Dinâmica 
· Diferentemente, os psiquiatras dinâmicos abordam seus pacientes tentando determinar aquilo que cada um tem de único – como determinado paciente difere dos demais como resultado de uma história de vida singular. Os sintomas e os comportamentos são vistos apenas como as trajetórias comuns finais de experiências subjetivas altamente personalizadas, que filtram os determinantes biológicos e ambientais da doença. Além disso, os psiquiatras dinâmicos atribuem extremo valor ao mundo interno do paciente – fantasias, sonhos, medos, esperanças, impulsos, desejos, autoimagens, percepções dos outros e reações psicológicas aos sintomas.
O Inconsciente 
· 
· O psiquiatra dinâmico vê os sintomas e os comportamentos como reflexos (ou parte) de processos inconscientes que têm por objetivo a defesa contra desejos e sentimentos reprimidos, assim como a rocha protege os conteúdos da caverna de serem expostos. 
· Além disso, os sonhos e as parapraxias são como os trabalhos artísticos nas paredes das cavernas – comunicações, simbólicas ou não, que, no presente, transmitem mensagens de um passado remoto. O psiquiatra dinâmico deve estar bem-familiarizado com esse reino obscuro para explorá-lo sem maiores dificuldades.
· 
· Outra maneira primária em que o inconsciente se manifesta no contexto clínico é por meio do comportamento não verbal do paciente em relação ao clínico. Certos padrões característicos de relacionamento com os outros, estabelecidos na infância, tornam-se internalizados e são desempenhados de modo automático e inconsciente como parte do caráter do paciente. Sendo assim, certos pacientes podem, em consequência disso, agir com deferência em relação ao clínico, enquanto outros se comportam de forma bastante rebelde. Essas formas de relacionamento estão estreitamente vinculadas à noção de memória procedural de Squire (1987), que ocorre fora do âmbito da memória consciente, verbal e narrativa. 
· Os estudos dos sistemas de memória ampliaram em muito o conhecimento sobre o comportamento no contexto clínico. Uma distinção amplamente utilizada, e que é relevante para o pensamento psicodinâmico, é a diferenciação dos tipos de memória em explícita (consciente) e implícita (inconsciente).
· A memória explícita pode ser genérica, envolvendo conhecimento de fatos ou ideias, ou episódica, envolvendo memórias de incidentes autobiográficos específicos. A memória implícita envolve comportamento observável do qual o indivíduo não é consciente. Um tipo de memória implícita é a memória procedural, que envolve o conhecimento de habilidades, como tocar piano e “conhecer o procedimento padrão” de como se relacionar socialmente com os outros. Os esquemas inconscientes referidos como relações objetais internas são, até certa medida, memórias procedurais, as quais são repetidas incessantemente em uma variedade de situações interpessoais. Outro tipo de memória implícita é de natureza associativa e envolve conexões entre palavras, sentimentos, ideias, pessoas, eventos ou fatos. Por exemplo, um indivíduo pode ouvir uma música em particular e sentir-se inexplicavelmente triste porque essa música estava tocando no rádio quando chegou a notícia da morte de um parente.
· Os estudos dos sistemas de memória ampliaram em muito o conhecimento sobre o comportamento no contexto clínico. Uma distinção amplamente utilizada, e que é relevante para o pensamento psicodinâmico, é a diferenciação dos tipos de memória em explícita (consciente) e implícita (inconsciente). 
· A memória explícita pode ser genérica, envolvendo conhecimento de fatos ou ideias, ou episódica, envolvendo memórias de incidentes autobiográficos específicos. A memória implícita envolve comportamento observável do qual o indivíduo não é consciente. Um tipo de memória implícita é a memória procedural, que envolve o conhecimento de habilidades, como tocar piano e “conhecer o procedimento padrão” de como se relacionar socialmente com os outros. Os esquemas inconscientes referidos como relações objetais internas são, até certa medida, memórias procedurais, as quais são repetidas incessantemente em uma variedade de situações interpessoais. Outro tipo de memória implícita é de natureza associativa e envolve conexões entre palavras, sentimentos, ideias, pessoas, eventos ou fatos. Por exemplo, um indivíduo pode ouvir uma música em particular e sentir-se inexplicavelmente triste porque essa música estava tocando no rádio quando chegou a notícia da morte de um parente.
Determinismo Psíquico 
· Afirmar que os sintomas e o comportamento são manifestações externas de processos inconscientes é tocar no terceiro princípio da psiquiatria dinâmica: o determinismo psíquico. A abordagem psicodinâmica afirma que somos conscientemente confusos e inconscientemente controlados. Vivenciamos nosso cotidiano como se tivéssemos liberdade de escolha, mas temos, na realidade, muito mais limitações do que pensamos. 
· Somos, em grande parte, personagens que seguem um roteiro escrito pelo inconsciente. Nossas escolhas de parceiro conjugal, nossos interesses vocacionais e até nossos passatempos não são selecionados aleatoriamente; eles são moldados por forças inconscientes que se relacionam de modo dinâmico entre si. 
· Por exemplo, uma jovem mulher aprendeu durante a psicoterapia que sua opção pela medicina como carreira profissional foi profundamente definida por eventos de sua infância e por suas reações a esses eventos. Quando ela tinha 8 anos de idade, sua mãe sucumbiu ao câncer. A garota, ao testemunhar essa tragédia, sentiu-se desamparada e impotente naquele momento, e sua decisão de ser médica foi parcialmente determinada por um desejo inconsciente de adquirir domínio e controle sobre a doença e a morte. Em um nível inconsciente, ser uma médica era uma tentativa de dominar ativamente um trauma vivenciado de forma passiva. Em um nível consciente, ela simplesmente percebeu a medicina como uma área fascinante e atraente.
· O psiquiatra dinâmico aborda esses sintomas com a compreensão de que eles representam adaptações às demandas de um roteiro inconsciente, forjado por uma mistura de forças biológicas, problemas precoces de apego, defesas, relações objetais e perturbações do self. Em suma, o comportamento tem significado. 
· 
· O significado raramente é tão simples e direto como o exemplo da médica recém-citado. Mais comumente, um único comportamento ou sintoma serve a diversas funções e soluciona muitos problemas. 
· Visão psicodinâmica do comportamento humano o define como o resultado final de muitas forças conflitantes diferentes, que servem a uma variedade de funções distintas e correspondem tanto às demandas da realidade quanto às necessidades inconscientes. 
· 
· O princípio do determinismo psíquico, embora seja certamente uma noção fundamental, exige duas advertências. Primeiro, os fatores inconscientes não determinam todos os comportamentos ou sintomas. Quando um paciente com doença de Alzheimer se esquece do nome de sua esposa, isso provavelmente não é uma parapraxia. A tarefa do psiquiatra dinâmico é separar os sintomas e os comportamentos que podem ser explicados por fatores dinâmicos daqueles que não podem. 
· A segunda advertência deriva da experiência com pacientes que não fazem qualquer esforço paramudar seu comportamento porque alegam ser vítimas passivas de forças inconscientes. Dentro do conceito do determinismo psíquico, há espaço para escolha. Embora possa ser mais limitada do que gostamos de pensar, a intenção consciente para mudar pode ser um fator influente na recuperação dos sintomas (Appelbaum, 1981). O psiquiatra dinâmico deve ter cautela com o paciente que justifica a continuidade de sua doença invocando o determinismo psíquico.
O Passado é O Prólogo 
· Um quarto princípio básico de psiquiatria dinâmica é o de que as experiências da infância são determinantes cruciais da personalidade adulta. 
· 
· O psiquiatra dinâmico escuta com atenção quando um paciente fala de lembranças da infância, pois sabe que essas experiências podem desempenhar um papel decisivo nos problemas atualmente apresentados. A etiologia e a patogênese estão, de fato, frequentemente vinculadas a eventos da infância na ótica dinâmica. Em alguns casos, um trauma evidente, como o incesto ou o abuso físico, leva a perturbações na personalidade adulta. Mais frequentemente, os padrões crônicos e repetitivos de interação dentro da família possuem uma maior importância etiológica. 
· A etiologia de algumas doenças psiquiátricas pode estar relacionada com o nível de “adequação” entre o temperamento da criança e o temperamento da figura parental. A criança hiperirritável, que se daria razoavelmente bem com uma mãe calma e com reações moderadas, poderia se dar muito mal com uma mãe de temperamento irritadiço. Esse modelo de “boa adequação” evita que se culpe os pais ou as crianças pelos problemas psiquiátricos delas.
· 
· As conexões neurais entre o córtex, o sistema límbico e o sistema nervoso autônomo se ligam em circuitos, de acordo com as experiências específicas do organismo em desenvolvimento. Consequentemente, os circuitos de emoções e lembranças estão vinculados por causa dos padrões consistentes de conexão que resultam de estímulos e do ambiente. Esse padrão de desenvolvimento é frequentemente resumido da seguinte forma: “Neurônios que disparam unidos permanecem unidos” (Schatz, 1992, p. 64).
Transferência 
· 
· A persistência de padrões infantis de organização mental na vida adulta implica que o passado está se repetindo no presente. Talvez o exemplo mais convincente disso seja o conceito psicodinâmico central de transferência, em que o paciente experiencia o médico como uma figura importante de seu passado. Qualidades dessa figura do passado são atribuídas ao médico; e os sentimentos associados à figura serão experienciados da mesma maneira com o médico. O paciente reencena, inconscientemente, a relação do passado, em vez de lembrá-la, e, assim, introduz ao tratamento uma grande variedade de informações sobre suas relações passadas. 
· Contribuições mais recentes para o entendimento da transferência reconhecem que as características reais do clínico sempre colaboram para a natureza da transferência (Hoffman, 1998; Renik, 1993). Em outras palavras, se um terapeuta é silencioso e distante do paciente, uma transferência para aquele terapeuta pode se desenvolver de maneira fria, apartada e desconectada. Embora a transferência possa se originar, em parte, dos apegos iniciais da infância, ela também é influenciada pelo comportamento real do terapeuta. Consequentemente, toda relação no contexto clínico é uma mistura de relação real e fenômenos de transferência. 
· 
· O psiquiatra dinâmico reconhece a onipresença dos fenômenos de transferência e percebe que os problemas de relacionamento dos quais o paciente reclama com frequência se manifestam na relação do paciente com o terapeuta. O que é único nessa relação na psiquiatria dinâmica não é a presença da transferência, mas o fato de que ela representa material terapêutico a ser entendido. Quando submetidos a investidas repletas de ódio por parte de seus pacientes, os psiquiatras dinâmicos não reagem a elas com raiva, como a maioria das outras pessoas na vida desses pacientes faria. Em vez disso, eles tentam determinar que relação passada do paciente está sendo repetida no presente e que contribuição suas características reais podem estar fazendo para a situação.
Contratransferência 
· 
· Um princípio bastante abrangente adotado por aqueles que praticam a psiquiatria dinâmica é o de que somos, basicamente, mais semelhantes aos pacientes do que diferentes deles. Os mecanismos psicológicos em estados patológicos são meramente extensões dos princípios envolvidos no funcionamento normal do desenvolvimento. O médico e o paciente são seres humanos. Assim como os pacientes apresentam transferência, os terapeutas apresentam contratransferência. Visto que cada relação atual é uma nova adição às relações antigas, parece lógico que a contratransferência do psiquiatra e a transferência do paciente são, em essência, processos idênticos – cada um deles experiencia o outro de modo inconsciente como se esse fosse alguém do passado. 
· Uma definição mais ampla de contratransferência como a reação emocional total, apropriada e consciente do terapeuta ao paciente está ganhando maior aceitação, particularmente porque ela ajuda a caracterizar o trabalho com pacientes com transtornos da personalidade graves, que são um segmento cada vez mais comum da prática da psiquiatria dinâmica. Essa definição serve para atenuar a conotação pejorativa da contratransferência – problemas não resolvidos no terapeuta e que requerem tratamento – e para substituí-la por uma conceituação que vê a contratransferência como uma importante ferramenta diagnóstica e terapêutica, informando ao terapeuta sobre o mundo interno do paciente de forma aprofundada. 
· 
· Como a definição continuou a evoluir, hoje considera-se que, em geral, a contratransferência envolve tanto as características estritas quanto as integrais, ou mais amplas. A maioria das perspectivas teóricas vê a contratransferência como algo que envolve uma reação conjuntamente criada no clínico, a qual deriva, em parte, de contribuições do passado do clínico e, em parte, dos sentimentos induzidos pelo comportamento do paciente (Gabbard, 1995). Em alguns casos, a ênfase pode ser mais sobre as contribuições do clínico do que sobre as do paciente; em outros casos, pode ocorrer justamente o inverso. A contratransferência é tanto uma fonte de informações valiosas sobre o mundo interno do paciente quanto uma interferência no tratamento.
Resistência
· O último grande princípio da psiquiatria dinâmica envolve o desejo do paciente de preservar o status quo, de contrariar os esforços do terapeuta para produzir insight e mudança. 
· 
· As resistências ao tratamento são tão ubíquas quanto os fenômenos de transferência e podem tomar inúmeras formas, incluindo chegar atrasado às consultas, recusar-se a tomar medicamentos, esquecer-se dos conselhos ou interpretações do psiquiatra, ficar em silêncio nas sessões de terapia, focar material sem importância durante as sessões ou esquecer de pagar a terapia, por exemplo. 
· A resistência pode ser consciente, pré-consciente ou inconsciente. Todas as resistências têm em comum uma tentativa de evitar sentimentos desagradáveis, sejam eles de raiva, culpa, ódio, amor (se dirigido a um objeto proibido, como o terapeuta), inveja, vergonha, luto, ansiedade ou alguma combinação deles. 
· 
· O psiquiatra psicodinâmico espera encontrar resistência ao tratamento e está preparado para lidar com esse fenômeno como parte do processo terapêutico. Enquanto outros terapeutas podem ficar irritados quando seus pacientes não seguem os tratamentos prescritos, os psiquiatras dinâmicos ficam curiosos em saber o que essa resistência está protegendo e qual situação passada está sendo reencenada. Embora a resistência possua a conotação de obstáculo que deve ser removido para a condução do tratamento, entender a resistência é, em grande parte, a intervenção terapêutica em muitos casos. 
· A maneira pela qual o paciente resiste é, provavelmente, uma recriação de uma relação passada que influencia uma variedade de relações do presente. Por exemplo,pacientes que passaram a infância se rebelando contra os pais podem acabar se rebelando, inconscientemente, contra os médicos, assim como contra outras figuras de autoridade. O clínico dinâmico ajuda o paciente a entender esses padrões, de modo que ele torna-se plenamente consciente.
Neurobiologia e Psicoterapia 
· Os achados da neurobiologia vêm aumentando o entendimento sobre psicoterapia nos últimos anos. 
· Kandel demonstrou como as conexões sinápticas podem ser permanentemente alteradas e reforçadas por meio da regulação da expressão gênica conectada à aprendizagem a partir do ambiente (Kandel 1979, 1983, 1998). 
· 
· Kandel postulou que a psicoterapia pode ocasionar mudanças semelhantes nas sinapses cerebrais. Da mesma maneira que o psicoterapeuta conceitua representações do self e dos objetos como maleáveis por meio da intervenção psicoterápica, Kandel observou que o próprio cérebro é uma estrutura plástica e dinâmica. Se a psicoterapia é considerada como uma forma de aprendizagem, então o processo de aprendizagem que nela ocorre pode produzir alterações na expressão gênica e, desse modo, alterar a força das conexões sinápticas.Neurobiologia e psicoterapia 
· A combinação de psicoterapia e farmacoterapia é cada vez mais comum em psiquiatria, conforme se acumulam evidências de que muitas condições respondem melhor ao tratamento combinado do que a apenas uma das modalidades isoladamente (Gabbard e Kay, 2001). Visto que ambos os tratamentos afetam o cérebro, em um sentido bastante real, os dois são intervenções biológicas. Entretanto, os mecanismos de ação dos dois tratamentos podem ocorrer em áreas muito diferentes do cérebro.
Aula
 
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Princípios Básicos de Psiquiatria Psicodinâmica
 
Bibliografia
 
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GABBARD G. Psiquiatria Psicodinâmica. (LN de A Jorge e M. R S. Hofmeister, Trads.). Porto Alegre, RS: Artmed. 1998. Cap. 1. P
rincípios 
básicos de psiquiatria psicodinâmica
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Teoria Psicodinâmica
 
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Um modelo que explica os fenômenos mentais como oriundos do desenvolvimento do conflito. 
 
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Esse conflito deriva 
de forças inconscientes poderosas que buscam se expressa
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e requerem monitoramento constante por parte de 
forças contrárias que evitem sua expressão. Essas forças interativas podem ser conceituadas (com alguma sobreposição) como:
 
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m desejo e
 
uma defesa contra o desejo, 
 
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e prioridades distintos, ou 
 
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m impulso contrário a uma consciência internalizada 
das demandas da realidade externa.
 
 
Modelos Psicodinâmicos
 
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A teor
ia psicodinâmica passou a significar mais do que um modelo de conflito de doença. O psiquiatra dinâmico atual deve, também, 
compreender o que é geralmente referido como o “modelo deficitário” de doença. Tal modelo é aplicado a pacientes que, por qua
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razões de desenvolvimento, possuem estruturas psíquicas debilitadas ou ausentes. Esse estado comprometido os impede de se sen
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plenos e seguros de si, e, como resultado, eles necessitam de respostas excessivas de pessoas de seu ambiente para manter a 
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omeostase psicológica. Ainda dentro do âmbito da psiquiatria psicodinâmica, encontra
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se, também, o mundo interno inconsciente das 
relações.
 
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Modelo de conflito 
 
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Modelo de déficit 
 
Grande parte dos modelos psicodinâmicos atuais envolv
em tanto a noção de conflito com a de déficit.
 
 
Prática com um 
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nfoque 
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iopsicossocial 
 
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O clínico psicodinâmico atual não pode mais praticar um tipo de psiquiatria separada das influências corporais e sociocultura
is. De fato, a 
psiquiatria psicodinâmica dev
e ser considerada, hoje, como estando situada dentro da estrutura abrangente da psiquiatria 
biopsicossocial. O drástico progresso na genética e na neurociência fortaleceu, paradoxalmente, a posição do psiquiatra psico
dinâmico. 
Agora, temos evidências mais 
persuasivas, muito mais do que antes, de que muito da vida mental é inconsciente, de que forças sociais do 
ambiente moldam a expressão dos genes e de que a mente reflete a atividade do cérebro. 
 
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Os neurocientistas bem
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informados focam uma abordagem integr
ativa em vez da redutiva e reconhecem que os dados psicológicos são 
tão válidos cientificamente quanto os achados biológicos (LeDoux 2012).
 
 
Definição 
 
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A psiquiatria psicodinâmica é uma abordagem do diagnóstico 
e do tratamento caracterizada por um modo de p
ensar a 
respeito do paciente e do clínico que inclui conflito 
inconsciente, déficit e distorções de estruturas intrapsíquicas 
e relações objetais internas, e que integra esses elementos 
com achados contemporâneos das neurociências. 
 
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Acima de tudo, a psiqu
iatria psicodinâmica é um modo de 
pensar 
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não apenas a respeito do paciente, mas também 
sobre si próprio na relação interpessoal entre o paciente e o 
terapeuta.
 
 
Integração 
M
ente e C
érebro 
 
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Essa definição apresenta um desafio para o clínico psicodinâmico. 
Como integrar o domínio da mente com o domínio do cérebro? A 
psiquiatria já avançou para além da noção cartesiana do dualismo da substância. Reconhecemos que a mente é a atividade do cér
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(Andreasen, 1997) e que ambos estão intrinsecamente ligados. 
 
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laridades presumidas, como genes versus ambiente, medicamento versus psicoterapia e biológico versus psicossocial, são muitas
 
vezes 
incluídas de modo superficial em categorias de cérebro e mente. Essas dicotomias são problemáticas e costumam ruir quando es
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quadros clínicos em psiquiatria. Os genes e o ambiente estão inextricavelmente conectados na moldagem do comportamento humano
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Sem as considerações ambientais, sociais e clínicas que afetam os resultados da doença, as in
formações genômicas são desapontadoras.