Etapas Do Processo De Enfermagem

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1. INVESTIGAÇÃO
OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
 Primeiro passo para investigar o histórico
de saúde do paciente;
 Roteiro sistematizado para o
levantamento de informações sobre o
estado de saúde do cliente, da família e
da comunidade (definidos de acordo com
a teoria de enfermagem utilizada como
marco conceitual);
 Conciso e individualizado;
 Responsabilidade enfermeiro;
 Realizado no momento da admissão;
 Composição: Entrevista e exame físico.
É o roteiro sistematizado para o
levantamento de dados do ser humano
(significativos para o enfermeiro) que tornam
possível a identificação de seus problemas.
Horta (1979)
APLICAÇÃO PRÁTICA:
TEORIAS X INVESTIGAÇÃO
 A escolha do referencial teórico deve ser
sustentada pela conformidade entre os conceitos
da teoria de enfermagem, o perfil dos pacientes
e o tipo de ambiente em que a teoria será
aplicada. (Missão institucional)
 É fundamental que o enfermeiro tenha
clareza do(s) modelo(s) teórico(s) que
dá(dão) sustentação para essa atividade,
ou seja, qual “lente” está utilizando para
organizar sua coleta de dados e guiar
seus julgamentos clínico.
1. Coleta de Dados
2. Validação de Dados
3. Agrupamento de Dados
4. Identificação de Padrões
5. Registro de Dados
Coleta de Dados:
Dados referentes ao
estado de saúde
do paciente
Classificação dos dados
Validação dos Dados;
 Comparar os dados coletados com
valores normais ou com valores padrões.
Agrupamento de Dados:
É um princípio do raciocínio crítico que exige
do enfermeiro a realização de julgamentos
baseados em evidências.
Reunir os dados relevantes que, em conjunto,
possam ‘significar’ a um diagnóstico.
 Capacidade de observação
 Conhecimento de enfermagem
 Experiência clínica
 Valores e crenças
IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES DE
FUNCIONAMENTO HUMANO:
O enfermeiro ao perceber que o paciente
apresenta um problema respiratório, decide
sobre o que é relevante, direcionando a
investigação para a aquisição de mais
informações, ou seja deve inferir quais são os
fatores de risco relacionados com o
aparecimento das evidências apresentadas
pelo paciente.
COMUNICAÇÃO E REGISTRO DE DADOS:
Dados significativos ou anormais – registrados
(legislação que prevê o registro) e
comunicados, assegurando com isso que
outros membros da equipe interdisciplinar
tenham conhecimento da situação do
paciente garantindo a detecção precoce dos
problemas.
Etapas do Processo de Enfermagem
Para Alfaro-LeFevre (2005) existem 5
passos para ajudar o enfermeiro a realizar
uma investigação sistemática e ordenada.
 Diretos – paciente
( anamnese e exame
físico)
 Indiretos - outra fonte
(familiares, prontuários...)
 Objetivos-observável
 Subjetivos - informado
Buscar as causas!!
Semiologia e semiotécnica
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1.A. Entrevista
Aspectos a serem abrangidos- Quem é a
pessoa que vou cuidar?
 Identificação (nome, idade, estado civil,
profissão, procedência, naturalidade)
 Queixa principal
 Histórico da doença atual
 Antecedentes pessoais
 Antecedentes familiares
Estratégias de Comunicação:
 Silêncio – proporciona observação do
paciente e fornece a ele tempo para
organizar seus pensamentos;
 Escuta atenciosa – facilita o contato
visual e comunica interesse das
necessidades, preocupações e
problemas
 Transmissão de aceitação – promove
uma atitude de não julgamento
 Oferecimento de informações –
transmite informações e fornece
instruções;
 Sumarização – condensa os dados em
uma revisão organizada, para uma
confirmação adicional e para finalizar uma
parte da entrevista ou ela própria.
Conceitos Básicos:
 Sintomas: referem-se ao que o paciente
sente
 Sinais: referem-se aos achados do
examinador
Dimensões clássicas dos sintomas:
 Localização corporal (Onde é?
Irradia-se?)
 Caráter/Qualidade (Como é?)
 Quantificação/Intensidade (Até onde
incomoda?)
 Cronologia (Quando começa ou
começou?
 Quanto dura? (Qual a sua frequência?)
 As situações em que ocorre, inclusive
fatores ambientais, atividades pessoais,
reações emocionais ou outras situações
que possam ter contribuído com a
enfermidade
 Fatores atenuantes ou agravantes
 Manifestações associadas
Respostas à doença:
Aspectos a serem considerados pelo
Examinador
1.B. Exame Físico
Propósitos:
 Identificar-se, desde a entrevista;
 Expansão e enriquecimento dos dados;
 Propiciar elementos clínicos para tomada
de decisões;
 Facilitar a Assistência de Enfermagem a
uma grande variedade de problemas;
 Elaborar considerações clínicas definidas
e com sentido;
 Avaliar qualitativa e quantitativamente a
Assistência de Enfermagem prestada.
Elementos básicos:
 Audição;
 Avaliação;
 Inquisição;
 Observação;
 Compreensão (Correlação).
Normas gerais:
 Solicitar a colaboração do paciente;
Iluminação adequada, homogênea, sem
sombras;
 Respeitar a privacidade do paciente;
 Explicar sobre os procedimentos;
 Realizar o exame no sentido
céfalo-caudal/céfalo-podálico;
 Comparar os dois lados examinados;
 Ansiedade;
 Depressão;
 Negação;
 Projeção;
 Regressão.
Semiologia e semiotécnica
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 As mãos devem estar aquecidas e as
unhas, curtas;
 O paciente deve estar relaxado e
confortável;
 Em órgãos pares, iniciar o exame pelo
lado não afetado;
 Monitorar a expressão facial do paciente
em relação à desconforto e dor;
Sendo possível, fique à direita no leito;
 Evitar interrupções ou interferências;
 Evitar expressões acerca dos problemas
encontrados.
Realizar o exame no sentido céfalo-caudal
Regiões Topográficas Corpo Humano
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Há sistemas de linguagem padronizados para
os diagnósticos de enfermagem como a
Classificação de diagnósticos da NANDA –
North American Nursing Diagnosis Association
O exame físico, seja parcial ou completo, é
importante para integrar os achados de
avaliação mais relevantes e abrangentes
“É a determinação da natureza e extensão dos problemas
de enfermagem apresentados pelos pacientes ou família,
que recebem cuidados de enfermagem”. (Abdellah, 1969)
“É uma avaliação, dentro da estrutura dos conhecimentos
atuais, da condição do indivíduo como um ser humano total,
incluindo aspectos físicos, fisiológicos e de comportamento”
(Bonney)
“Analisando os dados colhidos no histórico, são identificados
os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise,
levam à identificação das necessidades básicas afetadas e
do grau de dependência do paciente em relação à
enfermagem, para seu atendimento” (Horta, 1979)
“É um julgamento clínico acerca das reações de um
indivíduo, família ou comunidade a problemas reais ou
potenciais de saúde ou a processos de vida. Constituem a
base para a seleção de intervenções de enfermagem, para
que se chegue aos resultados pelos quais a enfermeira é
responsável” (NANDA, 1990)
Semiologia e semiotécnica
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Taxonomia:
As taxonomias ou sistemas de classificação
são conhecimentos estruturados nos quais os
elementos de uma disciplina são organizados
em grupos ou em classes com base em
suas semelhanças.
Taxonomia de NANDA
Durante essa etapa, os dados coletados na
investigação são analisados e interpretados
criteriosamente.
Para isso, o enfermeiro deve ter capacidade
de:
 Análise
 Julgamento
 Síntese
 Percepção
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Os diagnósticos devem ser identificados e
listados em ordem de prioridades, com base
no grau de ameaças ao nível de bem-estar
do cliente, proporcionando, assim, um foco
central para as etapas subsequentes
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMAGEM
 Diagnósticos reais (ou atuais) –
presentes
 Nutrição alterada relacionada com
ingestão maior do que as necessidades
corporais.
 Diagnósticos de risco ou potenciais –
voltados para o futuro
 Potencial para integridade da pele
prejudicada.
 Diagnósticos de promoção de saúde
Saúde deficiente da comunidade
COMPONENTES ESTRUTURAIS DO DE
Parte I - Reação Humana: identifica a maneira
pela qual o cliente reage a um estado de
saúde ou doença. (Nutrição alterada)
Parte II – Fatores relacionados: identificam os
fatores fisiológicos, psicológicos, socioculturais,ambientais ou espirituais que, se acredita,
estejam ocasionando a reação vista no cliente
(ingestão maior do que as necessidades
corporais)
MEDO ( parte I - reação humana)
relacionado com o falar em público (Parte
II - fator Relacionado), caracterizado ou
evidenciado por Taquicardia, sudorese e
perda da fala (características definidoras)
3. PLANEJAMENTO
Esta etapa envolve:
 a pessoa sob os cuidados de
enfermagem;
 os procedimentos necessários para
promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da sua saúde;
 local onde o cuidado ocorrerá.
SISTEMA DE LINGUAGEM PADRONIZADA
A NOC (Classificação dos resultados de
Enfermagem) propõe uma série de
resultados e para cada um deles há diversos
indicadores e uma escala de Likert para que
os enfermeiros possam avaliar continuamente
a resposta das suas ações. Servem para julgar
o sucesso de uma intervenção de
enfermagem.
A NIC (Classificação das Intervenções de
Enfermagem) propõe uma série de
intervenções e para cada intervenção há
diversas atividades que deverão ser prescritas
e implementadas. Enfocam as ações de
enfermagem.
É a determinação global da assistência de enfermagem
com base nos diagnósticos de enfermagem (Horta,1979)
Semiologia e semiotécnica
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Exemplo:
Diagnóstico: Risco de integridade da pele
prejudicada
NOCS associados: resposta alérgica,
posicionamento do corpo, estado circulatório,
gravidade da infecção, estado nutricional.
NICS associados: banho, cuidado com os pés,
posicionamento, supervisão da pele, terapia
nutricional.
COMPONENTES DO PLANEJAMENTO
 Determinação de prioridades imediatas:
Quais problemas necessitam de atenção
imediata? Quais podem esperar? Em
quais devemos se concentrar? Que
prioridades serão delegadas a outras
pessoas?
 Estabelecimento de resultados
esperados (metas): Como a pessoa se
beneficiará dos cuidados de
enfermagem? O que o paciente será
capaz de fazer e em quanto tempo?
 Determinação das intervenções: Que
intervenções (ações de enfermagem)
serão prescritas para prevenir ou
controlar os problemas e alcançar os
resultados?
 Registro ou individualização do plano de
cuidados: O registro escrito de
diagnósticos de enfermagem, dos
resultados esperados e das prescrições
de enfermagem de modo organizado.
Determinação de prioridades imediatas:
 O planejamento se inicia pela priorização
dos diagnósticos de enfermagem que
foram estabelecidos.
O que são problemas urgentes?
 São aqueles que interferem na
estabilidade do cliente, levando-o a correr
risco de morte.
Estabelecimento de resultados esperados:
NOC
 Os resultados esperados ao serem
avaliados poderão definir posteriormente
se o diagnóstico de enfermagem foi
minimizado ou solucionado — ou seja,
se as prescrições de enfermagem foram
eficazes.
 Os resultados esperados podem
tornar-se indicadores do sucesso do
plano estabelecido.
 Se os resultados esperados não
estiverem sendo alcançados, o
enfermeiro deve reavaliar os
diagnósticos, rever os prazos estipulados
e os cuidados prescritos.
Determinação das intervenções: NIC
Para cada resultado esperado, o enfermeiro
deverá propor:
Intervenções de enfermagem e prescrever
ações de enfermagem que visem reduzir ou
eliminar os fatores que contribuem para o
diagnóstico, promover níveis mais elevados
de saúde, prevenir problemas e/ou monitorar
o estado de saúde atual ou o surgimento de
problemas.
4. IMPLEMENTAÇÃO
É o cumprimento pela equipe de
enfermagem da Prescrição de Enfermagem.
Nesta etapa coloca-se o plano em ação.
 As intervenções/atividades de
enfermagem podem ser:
 independentes dos demais profissionais
da saúde e relacionadas aos diagnósticos
de enfermagem,
 dependentes de recomendação médica
como administração de medicamentos
 de cuidado direto: realizadas diretamente
para a pessoa
 de cuidado indireto: intervenções de
coordenação e controle do ambiente
onde o cuidado é oferecido.
Semiologia e semiotécnica
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ITENS PARA UMA PRESCRIÇÃO
DE ENFERMAGEM
 O que fazer
 Como fazer
 Quando fazer
 Onde fazer
 Com que frequência fazer
 Por quanto tempo fazer ou quanto fazer
.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
 Para cada DE deve haver um resultado
esperado (NOC);
 Para alcançar cada resultado o
enfermeiro deverá prescrever cuidados
de enfermagem (NIC);
 Assim como os DE são priorizados, o
enfermeiro também deve priorizar a
ordem de execução das prescrições de
enfermagem.
5. AVALIAÇÃO OU EVOLUÇÃO
 É um processo deliberado, sistemático e
contínuo de verificação de mudanças
nas respostas do indivíduo, da família ou
da comunidade em um dado momento;
 para determinar se as
intervenções/atividades de enfermagem
alcançaram o resultado esperado,
 bem como a necessidade de mudanças
ou adaptações, se os resultados não
foram alcançados
 ou se novos dados foram evidenciados.
 É, portanto, o que se conhece como
evolução de enfermagem.
Na avaliação/evolução as seguintes perguntas
devem ser feitas:
 Os resultados esperados foram
alcançados?
 Os indicadores se modificaram? Se não,
por quê?
 Nesta análise, vários fatores devem ser
considerados:
 O diagnóstico de partida era acurado?
 As intervenções/atividades de
enfermagem foram apropriadas para
modificar os fatores que contribuem
para a existência do diagnóstico?
 As intervenções/atividades alteraram as
manifestações do diagnóstico?
A avaliação/evolução exige a revisão do plano
de cuidados no que concerne aos
diagnósticos de enfermagem, os resultados
esperados e alcançados e as
intervenções/atividades de enfermagem
implementadas.
MUDANDO CUIDADOS CONFORME
O RESULTADO
Ao realizar a avaliação diária, o enfermeiro irá
detectar os cuidados que devem ser
mantidos, os que devem ser modificados e os
que já podem ser finalizados, ou seja, aqueles
que já supriram as necessidades dos clientes.
Paciente consciente, orientado, com
deambulação assistida. Refere ter dormido
melhor que na noite anterior. Pele corada,
anictérica. Ausculta cardíaca com 2 BCNFSS,
pulmões com murmúrios vesiculares.
Abdome flácido, sem queixa de dor à
palpação. Presença de cicatriz cirúrgica em
flanco E, com bolsa de drenagem, com líquido
claro em menor quantidade que no dia
anterior. MMII sem edema, perfusão periférica
4+. Refere que não evacua há 3 dias. Sem
queixas urinárias.
6. Prognóstico de Enfermagem
É a estimativa da capacidade do ser humano
em atender as suas necessidades básicas
após a implementação do plano assistencial e
à luz dos dados fornecidos pela evolução de
enfermagem.
Indicará as condições que o cliente atingiu na
alta. Ele chegou à total independência? Está
dependente no que e quanto?
Um bom prognóstico é aquele que leva ao
autocuidado.
Meio de avaliação do processo em si, mede
todas as fases e chega a uma conclusão.
(Horta, 1979)
As prescrições devem ainda incluir a data da
redação e a assinatura do enfermeiro
responsável por sua confecção.
(Alfaro-LeFreve, 2005)
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