AULA 1 - ENDOCARDITE INFECCIOSA

Prévia do material em texto

ENDOCARDITE INFECCIOSA
Ana Carolina Albernaz Barbosa
Médica especialista em Clínica Médica 
Introdução
A endocardite infecciosa (EI) compreende uma infecção da superfície endotelial do coração (endocárdio): folhetos cardíacos, parede do miocárdio, cordoalhas, associado ou não a dispositivos intracardíacos como MP, acesso central.
As valvas cardíacas são as estruturas mais comumentes afetadas.
Tipo de endocardite
AGUDA: 
Agressiva em pouco tempo;
Febre alta;
Evolução em dias ou em até 6 semanas;
Staphylococcus aureus é o agente mais prevalente
Mortalidade alta
SUBAGUDA:
Febre baixa e persistente
Manifestações clínicas lentas e graduadas
Evolução em semanas (> 6s) a meses
Streptococcus viridans e Enterococcus spp
Fisiopatologia
A capacidade de adesão da bactéria á valva cardíaca é essencial para que a infecção ocorra e não é comum á todas as bactérias.
A lesão endocárdica infecciosa se forma, acontece uma série de ativação imunológica Th1 com formação de imunocomplexos.
Atráves desse processo vão se formando microêmbolos sépticos e imunológicos que se deslocam para: SNC, dedos das mãos e dos pés, ponta do nariz, conjuntiva.
Causando assim AVC e lesões periféricas. 
Quadro Clínico
Febre
Sopro cardíaco
Calafrios
Sudorese
Anorexia e perda de peso
Esplenomegalia
Embolias – menos frequentes nas agudas
Câmara direita: pulmão
Câmara esquerda: SNC, extremidades
Quadro Clínico
Fenômenos periféricos podem ser o primeiro sinal de endocardite!!
Auxiliam no dx:
Hemorrágicos e vasculares
Imunológicos
Quadro Clínico
Hemorrágicos e vasculares:
Petéquias em 40% dos pacientes
Hemorragias conjuntivais
Hemorragias em lasca nas unhas
Lesões de Janeway: não dolorosas, maculares
AVC
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Imunológicos:
Hemorragia retiniana (Manchas de Roth)
Nódulos de Osler: dolorosos, inflamatórios
FR positivo
Glomerulonefrite
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Alterações Clínicas e Laboratoriais 
Sangue:
Anemia 
Se endocardite do tipo aguda: leucocitose com desvios
Rim: 
Glomerulonefrite
Deposição de imunocomplexos
Articular
- Artrites com artralgia 
Diagnóstico
Deve-se coletar Hemoculturas:
Antes de iniciar atb
Na bacteremia, de preferência
3 pares
Ecocardiograma:
Transtorácico (65%)
Transesofágico (95%)
Diagnóstico
Critérios de Duke (modificados): usado para padronização de dx 
Temos 2 critérios maiores e 5 critérios menores
Critérios de Duke 
1 - Critérios Maiores (2):
Hemoculturas positivas (microbiológicos)
Ag. Típicos (S. viridans, S.bovis, grupo HACEK, S. aureus e Enterococcus) em pelo menos 2 hemoculturas;
Hemoculturas persistentemente positivas (mesmo realizadas com intervalos maiores ou menores);
Hemocultura com Coxiella burnetti ou sorologia positiva IgG em títulos > 1.800
Critérios de Duke 
1 - Critérios Maiores (2):
b) Ecocardiograma ( evidência de envolvimento endocárdico):
- Massa na valva ou nas estruturas, abscesso perivalvar, deiscência parcial nova de prótese valvar, regurgitação valvar nova.
Critérios de Duke 
1 - Critérios Menores (5):
Lesão cardíaca: predisponente ou uso de drogas injetáveis;
Febre: > 38ºC;
Microbiológicos: hemocultura com 1 amostra positiva, evidência sorológica de infecção ativa por agente compatível com EI;
Vasculares: embolia séptica, infarto pulmonar, aneurisma micótico, lesões de Janeway, AVC, Hemorragia conjuntival
Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, Manchas de Roth, FR +
Diagnóstico – Critérios de Duke modificados
 DEFINITIVO: 
2 critérios maiores ou;
1 maior e 3 menores, ou;
5 menores
Microorganismo demonstrado por cultura ou análise histopatológica de vegetação
PROVÁVEL (Critérios de Duke):
1 critério maior e 1 menor, ou;
3 menores
Exames complementares
RX de tórax: acometimento de câmaras direitas, infiltrado pulmonar
ECG: bloqueios em casos de complicações
Fundo de olho: avalia sinais periféricos de EI (Manchas de Roth)
TC de crânio: avalia comprometimento neurológico por embolização
Angiografia cerebral: pesquisa aneurismas micóticos.
Tratamento
Antibioticoterapia
Lembrando que a febre associada a EI resolve-se em 5 a 7 dias após o início do TTO;
Em casos de febre que duram mais de 7 dias, avaliam-se possíveis complicações, como abscessos.
O tempo médio de terapia é de 4 – 6 semanas.
Tratamento
Clinico medicamentoso
Endocardite aguda (S. aureus): oxacilina 2g de 4/4h
Endocardite subaguda (S.viridans, S. bovis, ou enterococcus): penicilina 3.000.000 UI a 4.000.000 UI de 4/4h ou ceftriaxone 1g de 12/12h + gentamicina 1mg/kg de 8/8h
Se MRSA, associar Vancomicina 15mg/kg de 12/12h
Tratamento
Cirúrgico:
Recomendações maiores:
IC moderada a grave por disfunção valvar;
Deiscência parcial instável de valva protética;
Bacteremia persistente apesar da terapêutica;
Endocardite por S.aureus em valva protética com complicações intracardíacas;
Febre persistente > 10 dias em endocardite de valvas protéticas com hemoculturas negativas;
Endocardite fúngica refratária a terapia clínica 
Tratamento
Cirúrgico:
Têm-se também as recomendações menores: extensão perivalvar da infecção; endocardite por S. aureus refratária; grande vegetação ( > 10mm) móvel com risco de embolia; febre persistente > 10 dias em valva nativa com hemoculturas negativas; endocardite refratária ou recidivante por bactérias altamente resistentes.
Quem precisa de profilaxia??
AHA 2017:
Paciente alto risco com procedimentos que envolvam a manipulação de tecido gengival e região periodontal.
Exemplos: extração dentária, drenagem de abscessos dentários, procedimentos da mucosa oral (limpeza inclusive, tartarectomia, colocação de implantes).
Quem precisa de profilaxia??
Como se faz:
Amoxicilina 2g VO em DU 1h antes do procedimento;
Ampicilina IM/IV se incapaz de ingerir;
Clindamicina 600mg 1h antes do procedimento em alérgicos.
Referências bibliográficas:
HARRISON, T.R. Harrison medicina interna. 15° Edição – Rio de Janeiro: McGraw – Hill, 2002.
CECIL, Tratado de Medicina Interna / editado por Lee Goodman, Dennis Ausiello; [tradução de Ana Kemper...et al.] 22° edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 2 v.
Questões
1. (UFRN – 2019 Adaptada) 
Paciente de 41 anos de idade foi submetido á cirurgia cardíaca com implante de prótese biológica aórtica em maio de 2017, por insuficiência aórtica reumática. Ele chega ao pronto socorro do Hospital Universitário em novembro de 2018, com quadro de febre alta e queda do estado geral há 4 dias. Realizada coleta de hemoculturas e ecocardiograma transesofágico evidenciando vegetação de 9mm em valva aórtica. Nesse caso, a conduta mais adequada no momento é indicar: 
Ceftriaxone + Gentamicina + Meropenem
Vancomicina + Imipenem
Oxacilina + Gentamicina
Vancomicina + Meropenem + Rifampicina
Resposta
Ceftriaxone + Gentamicina + Meropenem
Vancomicina + Imipenem
Oxacilina + Gentamicina
Vancomicina + Meropenem + Rifampicina
Questões
2. (SMS – 2019)
Endocardite infecciosa (EI) geralmente ocorre em indivíduos com lesões cardíacas estruturais que desenvolvem bacteremia por organismos propensos a causar endocardite. Bacteremia pode ocorrer espontaneamente durante atividades cotidianas, como escovar os dentes, ou pode ser complicação de uma infecção focal (infecção urinária, pneumonia, celulite), e o risco cumulativo destas atividades diárias é maior que o procedimento de alto risco. Sobre este assunto, é incorreto afirmar: 
embolização é a complicação mais frequente da endocardite
a profilaxia para EI é indicada para todos os procedimentos dentários, gastrointestinais ou urológicos
atualmente, o prolapso de valva mitral é o fator predisponente mais comum de EI de valva nativa nos países desenvolvidos
S.aureus e estreptococos combinados ainda representam 80% dos casos de endocardite
Resposta
embolização é a complicaçãomais frequente da endocardite
a profilaxia para EI é indicada para todos os procedimentos dentários, gastrointestinais ou urológicos
atualmente, o prolapso de valva mitral é o fator predisponente mais comum de EI de valva nativa nos países desenvolvidos
S.aureus e estreptococos combinados ainda representam 80% dos casos de endocardite
Questões
3. (2019 – UFS)
Qual das situações abaixo é indicação para profilaxia da endocardite infecciosa, considerando pacientes de alto risco?
intervenções no trato respiratório sem incisão ou biópsia
intervenções no trato urinário sem lesão de mucosa
intervenções no trato gastrointestinal sem lesão de mucosa
manipulação de tecido gengival 
Resposta
3. (2019 – UFS)
Qual das situações abaixo é indicação para profilaxia da endocardite infecciosa, considerando pacientes de alto risco?
intervenções no trato respiratório sem incisão ou biópsia
intervenções no trato urinário sem lesão de mucosa
intervenções no trato gastrointestinal sem lesão de mucosa
manipulação de tecido gengival 
Questões
4. (2019 – UNESC)
A endocardite infecciosa é uma doença grave, com elevada morbi-mortalidade, na qual o diagnóstico e tratamento precoces são capazes de modificar a história natural da doença. Quanto aos critérios de Duke, modificados para o diagnóstico de endocardite infecciosa, é listado como critério maior:
febre 38°
glomerulonefrite
hemoculturas positivas
nódulos de Osler
aneurisma micótico
4. (2019 – UNESC)
A endocardite infecciosa é uma doença grave, com elevada morbi-mortalidade, na qual o diagnóstico e tratamento precoces são capazes de modificar a história natural da doença. Quanto aos critérios de Duke, modificados para o diagnóstico de endocardite infecciosa, é listado como critério maior:
febre 38°
glomerulonefrite
hemoculturas positivas
nódulos de Osler
aneurisma micótico
Questões
5. (2019 – UFPR)
Paciente feminina de 35 anos com história de prolapso de valva mitral e de endocardite por MRSA há 10 anos é avaliada antes de procedimento dentário que envolverá implantes e enxerto ósseo. Qual conduta deve ser realizada antes do procedimento?
não há indicação de antibioticoprofilaxia
antibioticoprofilaxia com sulfametoxazol e trimetroprima
antibioticoprofilaxia com amoxicilina
antibioticoprofilaxia com vancomicina
antibioticoprofilaxia com ciprofloxacino
5. (2019 – UFPR)
Paciente feminina de 35 anos com história de prolapso de valva mitral e de endocardite por MRSA há 10 anos é avaliada antes de procedimento dentário que envolverá implantes e enxerto ósseo. Qual conduta deve ser realizada antes do procedimento?
não há indicação de antibioticoprofilaxia
antibioticoprofilaxia com sulfametoxazol e trimetroprima
antibioticoprofilaxia com amoxicilina
antibioticoprofilaxia com vancomicina
antibioticoprofilaxia com ciprofloxacino
Para finalizar...
Você sabe descartar DESCARTAR ENDOCARDITE utilizando os CRITÉRIOS DE DUKE?
OBRIGADA!!
Bons estudos á todos e bom início de semestre!!