DOENÇA HEPÁTICA ALCOOLICA

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Julia Paris Malaco – UCT15 
SP3 – Gastroenterologia 
 
Fisiologia e anatomia do 
fígado 
 
Localizado no QSD do abdômen abaixo das 
costelas VII-XI 
 É protegido pela caixa torácica e diafragma 
 Ocupa maior parte do hipocôndrio direito e 
epigástrio superior e alcança hipocôndrio 
esquerdo 
 
Faces 
 Diafragmática convexa 
o Lisa em forma de cúpula 
o Relaciona-se com a face anterior do 
diafragma 
o Coberta por peritônio visceral, com 
exceção na porção nua 
 Visceral, relativamente plana ou côncava 
o Póstero-inferior, não é revestida por 
peritônio visceral. 
o Relação com os órgãos. 
 Hilo hepático: 
o Fissura transversal entre lobo caudado e 
quadrado, onde está a artéria hepática 
própria, veia porta e ducto hepático 
comum. 
 
Impressões 
 Esofágica: sulco no lobo esquerdo 
 Gástrica: fossa no lobo esquerdo 
 Duodenal: fossa rasa no lobo direito, próximo à 
vesícula biliar 
 Cólica: depressão pela flexura direita do cólon 
 Renal: fossa no lobo direito 
 Adrenal: escavação rasa no lobo direito, 
próximo à veia cava inferior 
 
Recessos: São formados pela flexão do peritônio 
 Subfrênico 
o São extensões da cavidade peritoneal 
entre o diafragma e a face hepática 
 Hepatorrenal 
o Também denominado Bolsa de Morison 
o Entre a parte direita da face visceral e o 
rim e adrenal 
 Sub Hepático 
o Porção supra-cólica, imediatamente 
inferior ao fígado 
 
Ligamentos: são formados pelas reflexões do 
peritônio 
 
 
 
 
 Coronário: Circunda o fígado, especialmente 
na porção superior. Une a parte superior do 
fígado ao diafragma 
 Triangular esquerdo e direito (diafragmática): 
Formado pela união do ligamento falciforme e 
o omento menor 
 Falciforme (diafragmática): Divide o lobo 
direito e esquerdo 
 Redondo (visceral): Localizado próximo ao 
hilo. É um remanescente da veia umbilical 
 Venoso (visceral): Próximo a veia cava. 
Remanescente do ducto venoso 
 
Lobos 
 Quadrado: Face visceral, entre vesícula biliar e 
fissura do ligamento redondo. 
Anatomicamente pertence ao lobo direito 
 Caudado: Entre a fissura do ligamento venoso 
e a veia cava inferior. Anatomicamente 
pertence ao lobo direito 
 Direito (maior): Na face diafragmática é 
separado pelo ligamento falciforme. Na face 
visceral pelo linha que une o sulco na veia 
cava à vesícula biliar 
 Esquerdo 
 
Fissuras 
 Porta hepatis: Fissura central que contém veia 
porta, artéria hepática, ductos hepáticos, 
plexo nervoso hepático e vasos linfáticos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT15 
Drenagem linfática: Linfonodos hepáticos → 
linfonodos celíacos → cisterna do quilo 
 
Suprimento sanguíneo: O fígado, além de receber 
sangue arterial através da artéria hepática, 
recebe cerca de 70% a 80% do seu sangue através 
da veia porta hepática, de modo que quase todo 
o sangue oriundo do sistema digestório e do baço 
drena para o fígado. 
Ambos os vasos sanguíneos alcançam o fígado 
através do hilo, também conhecido como porta 
hepatis, com origem na qual se ramificam 
profusamente até que o sangue arterial e venoso 
se mistura na ampla rede capilar hepática dos 
lóbulos, constituída pelos sinusoides hepáticos. 
Dos sinusóides, o sangue drena para a veia central 
e desta para as veias hepáticas, as quais drenam 
para a veia cava inferior. 
 Uma vez nos sinusóides, o sangue entra em íntimo 
contato com a principal célula parenquimatosa 
do lóbulo hepático, o hepatócito. 
 
Irrigação arterial: Aorta abdominal → tronco 
celíaco → Artéria hepática comum → artéria 
hepática própria 
 Artéria hepática própria 
o Ramo terminal da hepática comum 
o Bifurca-se em direita e esquerda, para os 
respectivos lobos 
o Pode haver um ramo intermédio para lobo 
quadrado 
 
Sistema porta: É a drenagem venosa dos órgãos 
abdominais que levam os nutrientes para o fígado, 
exceto as gorduras (via linfática) 
 
Drenagem venosa: Veias hepáticas 
 Se formam pela confluência das veias centrais 
 Desemboca na veia cava inferior 
 Classificadas em grupos 
o Inferior: drena lobo caudado 
o Superior: outros lobos 
 
Nervos: Fígado e árvore biliar são inervados por 
fibras simpáticas com origem em T7 a T10 e por 
fibras parassimpáticas com origem nos nervos 
vagos direito e esquerdo. Os nervos simpáticos 
pós-ganglionares têm origem nos gânglios 
celíacos. Fibras derivadas dos gânglios celíacos e 
do nervo vago formam um plexo nervoso que 
cursa posterior e anteriormente à artéria hepática. 
 
Estrutura 
 Túnica serosa: Peritônio visceral que envolve o 
órgão. É contínua ao omento menor 
 Túnica fibrosa ou cápsula de Glisson: Adere-se 
ao peritônio visceral. É uma cápsula de tecido 
conjuntivo fibroso 
 Estroma: Tecido conjuntivo fibroso (colágeno 
tipo III) + vasos sanguíneos. 20% do volume 
 Parênquima: Hepatócitos + canalículos 
bilíferos 
 
Lóbulo 
 Lóbulo hepático clássico 
o É formado por cordões de hepatócitos e 
capilares sinusóides 
o São hexagonais, delimitados por tecido 
conjuntivo 
o Os sinusóides são os capilares mais 
fenestrados para a passagem de 
substância - Fluem no sentido periferia 
centro, para veia centrolobular 
o Na periferia do lóbulo encontram-se ramos 
da artéria hepática, veia porta e ducto 
biliar → formam espaço porta, onde está 
a tríade portal - A bile segue no sentido 
inverso do sangue, ou seja, central → 
periférico 
 
A partir do espaço porta, os ramos da artéria 
hepática e da veia porta confluem para a rede 
de capilares sinusóides, onde o sangue venoso se 
mistura ao sangue arterial. 
 
O centro do lóbulo hepático mostra um vaso 
venoso para onde confluem os capilares 
sinusóides; por essa razão, a parede dessa veia é 
interrompida pela abertura desses sinusóides. Por 
estar no centro do lóbulo, este vaso denomina-se 
veia central, ou centrolobular. 
 
Ácino hepático: Diz respeito à localização dos 
hepatócitos e do suprimento sanguíneo, sendo 
uma classificação funcional 
 Zona 1 → periferia lobular 
o Recebem maior [] de O2 
o Hepatócitos desse local realizam 
metabolismo oxidativo, síntese de ureia, 
gliconeogênese e formam bile 
 Zona 3 → mais central 
o Menor [] O2 
o Realizam glicólise, glicogênese, 
lipogênese, corpos cetônicos, glutamina e 
metabolizar xenobióticos 
 
Parênquima 
 Hepatócitos 
o Células poliédricas dotadas de núcleo 
central 
o Se relaciona com hepatócitos vizinhos, 
canalículo biliar e sinusóides (espaço 
perisinusoidal ou de Disse) 
o É rica em organelas 
 
 
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Sinusóides 
 Células endoteliais 
o Possuem fenestras 
o Secretam IL1, IL6, IFN, endotelina e NO 
o Regulam o fluxo sanguíneo 
 Células de Kupffer (macrófagos) 
o Responsáveis pela defesa 
o Secretam substâncias vasoativas e 
citotóxicas, como radicais livres e citocinas 
 Células estreladas, lipócitos ou células de Ito 
o São armazenadoras de gordura por 
gotículas 
o Estocam vitamina A 
o Auxiliam na regulação do fluxo sanguíneo 
o Localizadas no espaço de Disse 
 Células NK ou pi cell 
 
Metabolismo da bilirrubina: Resumidamente, 
quando as hemácias tiverem completado seu 
tempo de vida (em média, 120 dias), ficando 
muito frágeis para existirem no sistema 
circulatório,suas membranas celulares se rompem 
e a hemoglobina liberada é fagocitada pelos 
macrófagos teciduais (também denominado 
sistema reticuloendotelial) por todo o corpo. 
 
A hemoglobina é primeiro cindida em globina e 
heme, sendo o anel do grupo heme aberto para 
fornecer (1) ferro livre que é transportado no 
sangue pela ferritina e (2) cadeia reta de quatro 
núcleos pirrólicos, que constituem o substrato, a 
partir do qual a bilirrubina será, eventualmente, 
formada. 
 
A primeira substância formada é a biliverdina, mas 
esta é, rapidamente, reduzida à bilirrubina livre,também chamada bilirrubina não conjugada que 
é gradualmente liberada dos macrófagos para o 
plasma. A bilirrubina livre imediatamente se liga 
fortemente à albumina plasmática, sendo 
transportada, nessa combinação, por todo o 
sangue e fluidos intersticiais. 
 
Em questão de horas, a bilirrubina não conjugada 
é absorvida, através das membranas celulares dos 
hepatócitos. Ao passar para seu interior, ela é 
liberada da albumina plasmática e, logo depois, 
cerca de 80% serão conjugados ao ácido 
glicurônico, para formar glicuronídeo de 
bilirrubina, cerca de 10% se unirão ao sulfato para 
formar sulfato de bilirrubina, e em torno de 10% se 
associarão à diversidade de outras substâncias. 
Sob essas formas, a bilirrubina é excretada dos 
hepatócitos, processo de transporte ativo, para os 
canalículos biliares e daí, para os intestinos. 
Formação e Destino do Urobilinogênio. 
 
Uma vez no intestino, cerca da metade da 
bilirrubina “conjugada” é convertida, por ação 
bacteriana, na substância urobilinogênio, que é 
muito solúvel. Certa quantidade do urobilinogênio 
é reabsorvida através da mucosa intestinal, de 
volta para o sangue. Sua maior parte é 
reexcretada pelo fígado, novamente para o 
intestino, mas cerca de 5% são excretados na 
urina, pelos rins. Após a exposição ao ar, na urina, 
o urobilinogênio é oxidado em urobilina-, 
alternativamente, nas fezes, é alterado e oxidado 
para formar estercobilina. 
 
 O fluxo sanguíneo hepático total representa 
25% do débito cardíaco 
 Dois terços do fluxo entram pela veia porta e o 
terço restante, pela artéria hepática 
 Está estrategicamente situado no sistema 
circulatório recebendo um suprimento 
sanguíneo duplo: cerca de 20% do seu fluxo é 
rico em O2 e provém da artéria hepática, 
enquanto o restante 80% é rico em nutrientes 
e provém da veia porta. Esta particularidade 
permite ao fígado controlar as substâncias que 
são absorvidas em todo o intestino e 
determinar quais delas vão entrar, e como vão 
entrar, na circulação sistémica. 
 
Os hepatócitos são as células mais importantes do 
fígado, constituindo cerca de 2/3 da sua massa. 
Entre os cordões de hepatócitos estão os 
sinusóides vasculares revestidos por células 
endoteliais fenestradas e descontínuas que 
demarcam o espaço de Disse , para dentro do 
qual se projectam abundantes microvilosidades 
da membrana basolateral do hepatócito que está 
assim em contacto directo com o sangue arterial 
e venoso portal. A membrana apical dos 
hepatócitos, com diferentes canais e 
transportadores em relação à membrana 
basolateral, vai ser a responsável pela formação 
dos canalículos biliares através da formação de 
sulcos entre hepatócitos adjacentes. Estes 
canalículos biliares que se fundem para formarem 
dúctulos biliares (ou canais de Hering) e depois a 
nível das zonas portais ductos biliares, já revestidos 
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por células epiteliais ou colangiócitos, permitem a 
excreção de bile. 
 
Para além dos hepatócitos, das células endoteliais 
fenestradas e dos componentes biliares, existem 
outros tipos de células no espaço de Disse, 
nomeadamente as células de Kupffer (maior 
acúmulo de macrófagos em todo o corpo, 
responsáveis pela fagocitose de diversas 
substâncias) e as células de Ito ou estreladas 
(reserva de substâncias lipídicas e papel na fibrose 
hepática patológica), para além de várias 
estruturas de suporte. 
 
O fígado recebe aproximadamente 25% do 
débito cardíaco total, o que lhe permite realizar 
numerosas funções vitais, essenciais à 
manutenção da homeostasia corporal. Destaca-
se a regulação do metabolismo de diversos 
nutrientes, papel imunológico, síntese proteica e 
de outras moléculas, armazenamento de 
vitaminas e ferro, degradação hormonal e a 
inactivação e excreção de drogas e toxinas. 
 
Metabolismo, conjugação e excreção de diversos 
compostos: O fígado metaboliza uma enorme 
variedade de compostos, não só endógenos (e.g. 
sais biliares, bilirrubina, hormonas) mas também 
exógenos (e.g. drogas e toxinas). O hepatócito 
lida com todas estas moléculas seguindo 3 passos 
fundamentais: 
 Captação de substâncias plasmáticas através 
de vários transportadores e canais existentes 
na sua membrana basolateral; 
 Processamento dessas substâncias o que inclui 
o transporte e modificação química 
intracelular através de numerosas enzimas e 
cofactores – este passo é essencial já que 
muitas das substâncias captadas pelos 
hepatócitos são lipofílicas e estas 
modificações tornam as substâncias mais 
hidrossolúveis permitindo a sua posterior 
excreção a nível renal ou pela bile; 
 Secreção de substâncias – esta secreção 
pode ser uma forma de excreção, isto é, 
secreção através da membrana apical para a 
bile, mas também pode ser uma secreção 
para o plasma sendo a substância reutilizada 
ou excretada por outras vias (e.g via renal). 
 
Reações de biotransformação que ocorrem em 2 
fases. 
 As reações de fase I representam reações de 
oxidação/redução (hidroxilação, 
desalogenação, dealquilação, etc) que têm 
como característica comum a todas a 
inserção de um átomo de oxigênio no 
substrato, transformando-o num composto 
mais polar. As principais enzimas envolvidas 
nestas reações de fase I são os citocromos P-
450 que existem principalmente no retículo 
endoplasmático (RE) e tipicamente catalizam 
reações de hidroxilação. Como as reações de 
fase I, apesar de essenciais, apenas conferem 
um aumento modesto na solubilidade, a 
maioria das substâncias, mas não todas, terá 
que sofrer reações da fase II. 
 Na reação da fase II o hepatócito procede à 
conjugação dos metabólitos formados na fase 
I com compostos como o glucuronato, sulfato, 
glutationa, radicais metil e acetil entre outros, 
de maneira a produzir compostos mais 
hidrofílicos e/ou menos tóxicos que 
rapidamente são secretados no sangue ou na 
bile. Apesar do hepatócito usar várias reações 
de conjugação as 3 mais importantes são: (1) 
a conjugação com o glucuronato através das 
UGTs (uridine diphosphate glucuronosyl 
transferases) que existem principalmente no 
RE; (2) a conjugação com o sulfato, através 
das sulfotransferases; (3) a conjugação com a 
glutationa através das glutationa -S-
transferases, estas 2 últimas enzimas a existirem 
principalmente no citosol. 
 
Síntese proteica: O fígado sintetiza quase todas as 
proteínas plasmáticas mais importantes entre as 
quais a albumina, transportadores de hormonas, 
fatores da coagulação e fibrinolíticos, 
fibrinogénio, diversos fatores de crescimento, 
globulinas, lipoproteínas, entre outras. 
 
Metabolismo energético e de carboidratos: O 
fígado providência energia aos outros tecidos 
fundamentalmente pela exportação de 2 
substratos, a glicose e os corpos cetónicos. Estes 
últimos são uma importante fonte de energia 
providenciada pelo fígado, principalmente em 
situações em que a utilização de glicose está 
comprometida como no jejum, ou em situações 
patológicas como a diabetes. O fígado tem um 
papel essencial em manter o nível plasmático de 
glicose mais ao menos constante e dentro da 
normalidade. Quando os níveis de glicose estão 
altos, o fígado capta a glicose. Muita da glicose 
captada é convertida em glicogênio que 
funciona como reserva de glicose. Se os níveis 
estão baixos de glicose, o glicogênio armazenado 
é convertido em glicose – glicogenólise. É também 
o sítio principal onde se procede à 
gliconeogénese, isto é, a conversão de 
aminoácidos, ou mesmo carboidratos simples 
(lactato) em glicose. 
 
 
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Metabolismo lipídico: Os lipídios absorvidos 
deixam o intestino através do sistema linfático sob 
a forma de quilomícrons. Estes quando entram na 
corrente sanguínea sofrem a ação da lipoproteína 
lípase na superfície das células endoteliais 
libertando glicerol e ácidos gordos que são 
captadospelos adipócitos. A parte da molécula 
que resulta deste processo são os remanescentes 
dos quilomicrons que são captados e 
metabolizados a nível hepático. O fígado também 
sintetiza e secreta VLDLs (very-low-density 
lipoproteins) a partir de lípidos e colesterol 
absorvidos ou sintetizados de novo. Estas sofrem 
novamente a ação da lipoproteína lípase, que 
remove triglicerídeos da molécula, formando IDL 
(intermediate-density lipoprotein) e 
posteriormente LDL. O colesterol é transportado 
dos tecidos para o fígado pelas HDL (high-density 
lipoprotein) onde é absorvido pela lípase 
hepática. No entanto, esse colesterol pode 
também ser reciclado a LDL ou VLDL pela CETP 
(cholesterol-ester transport protein). Estas 
lipoproteínas são a fonte principal de triglicerídeos 
e colesterol disponível para os outros tecidos. O 
fígado é assim o principal orgão responsável pela 
homeostasia do colesterol não só pela sua 
capacidade de sintetizar colesterol, através da 
enzima HMG-CoA reductase mas principalmente 
porque a conversão hepática de colesterol em 
ácidos biliares através da 7a-hidroxílase é a via 
mais importante de eliminação de colesterol. 
Resumindo: Principal responsável pela 
homeostasia de colesterol → sintetiza colesterol e 
converte o colesterol em ácidos biliares (via mais 
importante de eliminação de colesterol) 
Metabolismo protéico: Quando as proteínas são 
degradadas libertam aminoácidos que, não 
podendo ser armazenados, ou são utilizados de 
forma imediata ou catabolizados formando 
amônia (NH3). Esta substância não é 
metabolizada pela maioria dos tecidos e é 
extremamente tóxica. A sua degradação ocorre 
principalmente no fígado através da sua 
conversão em uréia - ciclo da ureia. A ureia 
produzida pelo ciclo da ureia abandona o 
hepatócito para o plasma através da aquaporina 
9, sendo posteriormente excretada a nível renal. 
Acredita-se que os transportadores dos 
hepatócitos para a captação de aminoácidos 
são muito semelhantes aos existentes nos 
enterócitos. 
Resumindo: Faz a degradação de amônia 
(substância extremamente tóxica) através de sua 
conversão em uréia e é posteriormente excretada 
a nível renal 
 
Armazenamento de substâncias: O fígado 
armazena várias substâncias como as vitaminas A, 
D, E, K (lipossolúveis, principalmente armazenadas 
nas células de Ito), vitamina B12, ferro, ácido 
fólico, entre outras. Para algumas destas 
substâncias as reservas hepáticas permitem meses 
a anos de privação sem consequências clínicas 
evidenciáveis. 
Resumindo: as células do hito fazem o 
armazenamento de substancias (principalmente 
vitaminas lipossoluveis (A, D, E e K), vitamina B12, 
ferro... 
 
Função endócrina: Apesar de o fígado não ser 
considerado um órgão do sistema endócrino tem 
a capacidade de converter importantes 
hormonas e vitaminas numa forma mais activa. 
Destaca-se a hidroxilação inicial da vitamina D, a 
desoxidação da tiroxina (T4) em triiodotironina (T3) 
e a síntese de IGF-1 em resposta à hormona de 
crescimento produzida na hipófise. Para além 
disso, tem também um papel importante na 
degradação de diversas hormonas. 
Resumindo: tem capacidade de converter 
hormônios e vitaminas em uma forma mais ativa 
(vitamina D, T3 e T4) e também possui importante 
atividade na degradação de hormônios 
 
Função Imunológica: As células de Kupffer 
hepáticas correspondem a cerca de 80-90% da 
população fixa de macrófagos do sistema 
reticuloendotelial. Providenciam um importante 
mecanismo de filtro para a circulação sistémica 
não só por removerem do sangue partículas 
exógenas estranhas como bactérias, endotoxinas, 
parasitas mas também partículas endógenas 
como os eritrócitos senescentes 
Resumindo: as células de kupffer correspondem a 
maior rede de macrófago no organismo 
 
Formação e secreção de bile: Para que o fígado 
possa captar substâncias do plasma através da 
sua membrana basolateral e posteriormente 
secretá-las na sua forma modificada para a bile 
através da membrana apical é necessário 
diversos transportadores membranares, muitos dos 
quais ainda não identificados. Na fig.4 podemos 
ver alguns dos principais transportadores já 
conhecidos. 
 
Mecanismo de lesão e reparo: Os hepatócitos 
podem ser submetidos a uma série de alterações 
degenerativas, mas potencialmente reversíveis, 
tais como o acúmulo de gordura (esteatose) e de 
bilirrubina (colestase). 
Quando a lesão não é reversível, os hepatócitos 
morrem principalmente por dois mecanismos: 
necrose ou apoptose. 
Na necrose dos hepatócitos, as células sofrem 
tumefação devido à regulação osmótica 
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defeituosa na membrana celular: o fluido flui para 
dentro da célula, que incha e se rompe. Mesmo 
antes da ruptura, formam-se bolhas na 
membrana, levando os conteúdos 
citoplasmáticos (sem organelas) para o 
compartimento extracelular. Os macrófagos se 
aglomeram em tais locais de lesão e marcam os 
locais de necrose dos hepatócitos, assim as células 
mortas se rompem e desaparecem. Esse tipo de 
lesão predominante de morte em lesões 
isquêmicas/hipóxicas e uma parte significativa da 
resposta ao estresse oxidativo. 
A apoptose de hepatócitos é uma forma ativa de 
morte celular “programada” que resulta em 
encolhimento dos hepatócitos, condensação da 
cromatina nuclear (picnose), fragmentação 
(cariorrexe) e fragmentação celular em corpos 
apoptóticos acidófilos. 
Os hepatócitos apoptóticos foram descritos com 
clareza pela primeira vez na febre amarela por 
William Thomas Councilman e, portanto, têm sido 
muitas vezes chamados de corpúsculos de 
Councilman; uma vez que a apoptose ocorre em 
muitas formas de doença hepática, por 
convenção esse epônimo fica restrito a esta 
doença. 
Nas configurações mais frequentes em que os 
hepatócitos apoptóticos são vistos, (p. ex., na 
hepatite aguda e crônica), o termo corpúsculos 
acidófilos é utilizado devido às suas características 
de coloração profundamente eosinofílica. 
Quando há perda generalizada do parênquima, 
muitas vezes há evidências de necrose 
confluente, uma perda zonal severa de 
hepatócitos. Isso pode ser observado em lesões 
isquêmicas ou tóxicas agudas ou na hepatite viral 
ou autoimune grave. 
A necrose confluente pode começar como uma 
zona de perda de hepatócitos em torno da 
veia central. O espaço resultante é preenchido 
por detritos celulares, macrófagos, e 
os remanescentes da rede de reticula-a. 
Na necrose em ponte essa zona pode unir as 
veias centrais aos tratos portais ou tratos portais 
adjacentes (muitas vezes com uma veia 
central inaparente dentro da zona de lesão). 
Mesmo em doenças como a hepatite viral, em 
que os hepatócitos são os principais alvos dos 
ataques, às agressões vasculares secundárias 
à inflamação ou trombose levam à extinção do 
parênquima devido às grandes áreas de morte 
de hepatócitos contíguos. 
 
A regeneração dos hepatócitos: Ocorre 
principalmente pela replicação mitótica 
dos hepatócitos adjacentes àqueles que 
morreram, mesmo quando há uma necrose 
confluente significativa. Os hepatócitos são 
bastante semelhantes às células-tronco na sua 
capacidade de continuar a replicar mesmo 
durante anos de lesão crônica, e, desse modo, a 
participação de células-tronco geralmente não é 
significativa no reparo do parênquima. Nas formas 
mais graves de insuficiência hepática aguda, há 
ativação do nicho primário de células-
tronco intra-hepáticas, ou seja, o canal de Hering, 
porém a contribuição das células-tronco para 
a substituição dos hepatócitos em tal cenário 
permanece incerta. No entanto, 
eventualmente em muitos indivíduos com doença 
crônica, os hepatócitos alcançam a senescência 
explicativa e, por isso, há uma clara evidência de 
ativação de células-tronco observada na forma 
de reações ductulares. Essas estruturas tipo ductos 
(duct like), algumas vezes semluz, se desenvolvem 
a partir das células-tronco e contribuem 
significativamente para a restauração 
do parênquima. 
A principal célula envolvida na formação de 
cicatrizes é a célula estrelada hepática. Na 
sua forma de repouso, ela é uma célula que 
armazena lipídio (vitamina A). No entanto, em 
várias formas de lesão aguda e crônica, as células 
estreladas podem ser ativadas e convertidas 
em miofibroblastos altamente fibrogênicos. 
Outras células provavelmente 
contribuem significativamente para a formação 
de cicatrizes em diferentes aspectos, incluindo 
fibroblastos portais. Reações ductulares também 
desempenham um papel, tanto através da 
ativação e recrutamento de todas essas células 
fibrogênicas, como também, talvez, através da 
transição epitelial-mesenquimal. Os papéis 
relativos desempenhados por essas outras células 
e processos são menos compreendidos. 
 
 
Doença hepática alcoólica 
 
Doença hepática alcoólica é um espectro de 
doenças hepáticas crônicas, que vão desde 
fígado gorduroso alcoólico até hepatite alcoólica 
e cirrose. 
O consumo crônico e excessivo de álcool constitui 
uma das principais causas de doença hepática. A 
patologia da doença hepática alcoólica consiste 
em três lesões principais, raramente existindo lesão 
em uma forma única: 
 Esteatose hepática, 
 Hepatite alcoólica 
 Cirrose. 
 
 
 
 
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Esteatose hepática 
 
Mesmo após uma ingestão moderada de álcool, 
gotículas lipídicas microvesiculares se acumulam 
nos hepatócitos. 
Com a ingestão crônica de álcool, os lipídeos se 
acumulam, criando glóbulos grandes e claros, 
que comprimem e deslocam o núcleo 
do hepatócito para a periferia da célula. 
Macroscopicamente, o fígado gorduroso do 
alcoolismo crônico é um órgão grande e mole 
(chegando a pesar 4 a 6 kg), que é amarelo e 
untuoso. Embora exista pouca ou nenhuma 
fibrose no início, com a ingestão continuada de 
álcool, um tecido fibroso se desenvolve ao redor 
das veias hepáticas terminais, estendendo-se para 
os sinusóides adjacentes. A alteração gordurosa é 
completamente reversível, se houver abstinência 
da ingestão de álcool subsequente. 
 
Caracteriza-se pelo: Compromete o parênquima 
hepático pela acumulação de gordura nos 
hepatócitos, decorrente do consumo crônico do 
etanol 
 O etanol e os efeitos tóxicos do seu metabolismo 
originam várias alterações na função normal do 
fígado. Desta forma, cabe ressaltar que a 
formação de acetaldeído e acetato, tanto pela 
via da enzima álcool desidrogenase assim como 
pela via do citocromo P450 2E1, causa disfunções 
mitocondriais → aumentando a síntese e 
absorção dos ácidos graxos e diminuindo a sua 
oxidação, resultando no acúmulo nos 
hepatócitos 
 
Os pacientes geralmente são assintomáticos . ao 
exame físico podem apresentar hepatomegalia 
discreta 
Nos exames laboratoriais - normal ou aumento 
discreto TGO/TGP e GGT 
 
Hepatite alcoólica 
 
Patogenia: 
 Indução do citocromo p450: faz degradação 
de substancias exógenas (o álcool ativa o 
p450 para poder degradar o álcool). Quando 
se toma álcool em grande quantidade, esse 
p450 é ativado constantemente e isso acaba 
induzindo a produção de hidrogênios reativos 
que são danosos ao hepatócito 
 Álcool faz liberação de radicais livres durante 
o processo de oxidação: isso começa alterar 
a membrana celular dos hepatócitos, e com 
isso, todo o metabolismo de gordura que o 
fígado faz fica prejudicado e ao invés de ser 
drenado, começa a se acumular no fígado 
porque a metabolização da gordura é falha 
 O álcool afeta os microtubulos, mitocôndrias e 
membrana celular: diminuindo a respiração 
celular e favorece alterações nos 
componentes citoplasmáticos, tudo isso lesa 
mais ainda os hepatócitos 
 Álcool libera acetaldeído: induz a 
peroxidação dos lipídeos, destruindo a função 
citoesquelética da membrana. 
 O álcool pode levar a um ataque 
imunológico: por ser uma substância toxica, 
pode acabar gerando uma reação 
inflamatória caracterizada por uma hepatite 
 
Achados histológicos 
 Esteatose (por acumulo de triglicérides) 
 Balonizaçao de hepatócitos: Focos únicos ou 
dispersos de células sofrem tumefação 
(balonização) e necrose. A tumefação resulta 
do acúmulo de gordura e água, 
 Neutrófilos ao redor dos lóbulos hepáticos: 
Neutrófilos permeiam o lóbulo hepático e 
sofrem acúmulo ao redor dos hepatócitos em 
degeneração, particularmente aqueles que 
possuem corpos de Mallory-Denk 
 Corpúsculos de mallory: Esses corpos estão 
geralmente presentes como material 
eosinofílico, amorfo e acumulado em 
hepatócitos balonizados. 
 Fibrose perivenular: A fibrose é a característica 
essencial da lesão progressiva do fígado. A 
fibrose é um processo dinâmico de deposição 
de colágeno e remodelagem. 
Tudo isso pode ser reversível se ocorrer a retirada 
do álcool 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cirrose hepática 
 
Hepatite crônica irreversível caracterizada por: 
 Fibrose (significa que houve substituição 
tecidual, ou seja, perda da função do órgão), 
 Desarranjo arquitetural 
 Formação de nódulos de regeneração. 
 
Julia Paris Malaco – UCT15 
Os capilares sinusoidais passam entre os cordões 
dos hepatócitos – espaço entre o cordão do 
hepatócito e o sinusoide hepático chamado de 
espaço de disse. 
 
O fígado tem capacidade de regeneração e 
mantem exatamente a estrutura daquele lóbulo 
hepático (em casos de agressão aguda). 
Em casos de agressão crônica, chega um 
determinado momento que ele não consegue 
mais se regenerar, começando o processo de 
cirrose. 
 
No espaço de disse existe uma célula chamada 
célula estrelada, essa célula tem como função 
fazer o armazenamento de vitamina A. quando o 
fígado é agredido constantemente, as células 
estreladas vão mudar sua função, deixando de 
armazenar vitamina A e passando a sintetizar 
colágeno, esse colágeno faz um preenchimento 
no espaço de disse, dando origem a fibrose, então 
começam a aparecer faixas de fibrose entre o 
cordão de hepatócitos e o sinusoide hepático, 
formando uma barreira entre eles, dificultando a 
passagem do sangue do sinusoide para o 
hepatócito, prejudicando a nutrição. A célula 
estrelada além de colágeno, também começa a 
produzir citocinas inflamatórias, que em 
determinado momento essa agressão crônica faz 
com que o fígado se “regenere” de forma 
anárquica, ou seja, um hepatócito em cima do 
outro, modificando a arquitetura do lóbulo 
hepático e diminuindo a função normal do fígado, 
causando uma insuficiência hepatocelular 
crônica, perdendo todas as funções do fígado. 
Com o tempo o fígado começa a ficar atrofiado 
Esses pacientes tem maior risco de evoluir para 
carcinoma. 
 
Causas: 
 Alcoolismo 
 Hepatites virais crônicas (B/C), Hepatite 
autoimune 
 Doenças metabólicas: hemocromatose; 
doença de Wilson; def. de alfa 1-antitripsina 
 Cirrose criptogênica 
 
Manifestações Clínicas 
 Estigmas Periféricos: 
o Ginecomastia 
o Aranhas Vasculares 
o Eritema palmar 
o Atrofia testicular 
o Consumo muscular periférico 
o Contratura de Dupuytren 
o Aumento de Parótidas 
Fase inicial (cirrose compensada). A função de 
síntese hepática é quase, ou totalmente, normal. 
A pressão portal, embora aumentada, é inferior ao 
valor limite necessário para o desenvolvimento de 
varizes ou ascite. À medida que a doença 
progride, a pressão portal aumenta e a função 
hepática diminui, o que resulta, 
consequentemente, no desenvolvimento de 
ascite, sangramento gastrointestinal, 
encefalopatia e icterícia. 
 
Fase progressiva rápida (cirrose descompensada) 
- desenvolvimento de complicações da 
hipertensão portal ou disfunção e hepática (ou 
ambas). 
A progressão para a morte pode ser acelerada 
em decorrência do desenvolvimento de outras 
complicações, como sangramento 
gastrointestinal recorrente,insuficiência renal 
(ascite refratária, síndrome hepatorrenal), 
síndrome hepatopulmonar e sepse (peritonite 
bacteriana espontânea). O desenvolvimento de 
carcinoma hepatocelular pode acelerar o curso 
da doença em qualquer estágio. 
A média de tempo para a descompensação é de 
cerca de seis anos. 
 
Exames laboratoriais 
 TGO e TGP: muito aumentado (agudo), pouco 
aumentado (crônico). Predomínio de TGO 
sobre TGP (falha de vitamina B6 para fazer a 
síntese de TGP, por isso TGO está maior) 
 Fosfatase alcalina/GGT: aumentado. 
Aumento das duas ao mesmo tempo  pensar 
em colestase (qualquer impedimento no fluxo 
da bile) 
 Bilirrubina: aumentada. Função hepatocelular 
prejudicada  falha na conjugação da 
bilirrubina  aumento de bilirrubina indireta 
 Hipergamaglobulinemia: fígado esta 
hipertenso – hipertensão porta  falha na 
passagem do sangue  desvio de sangue 
para circulação sistêmica  resposta do 
linfócito B que se diferencia em plasmocito  
liberação de anticorpos 
 Hipoalbuminemia: diminuição da albulmina 
também revela diminuição da função 
hepática 
 Alargamento do tempo de Protrombina: 
fatores de coagulação são produzidos no 
fígado (2, 7, 9 e 10). O fator 7 espelha a função 
hepática, é o tempo de protrombina quem 
avalia esse fator. 
 
Consequências da cirrose 
 Disfunção hepatocelular 
 Hipertensão porta: dificuldade de passagem 
do sangue pelo fígado, não consegue passar 
pela veia porta, ocorre inversão do fluxo 
sanguíneo. 
Julia Paris Malaco – UCT15 
o Varizes Esôfago 
o Hemorroidas 
o Circulação colateral 
o Esplenomegalia 
o Ascite 
o Colestase 
o Encefalopatia hepática 
 Insuficiência hepática: problema no 
hepatócito. 
o Hipertransformação de testosterona em 
estrogênio - hiperestrogenismo 
- Ginecomastia 
- Atrofia testicular 
- Rarefação de pelos 
- Eritema palmar 
- Telangiectasias. 
o Coagulopatia 
o Hipoalbuminemia 
o Encefalopatia hepática 
o Sd. Hepatopulmonar: toxinas que passam 
pelo fígado para a circulação sistema 
atuam no endotélio e estimulam a 
proliferação de oxido nítrico, que faz 
vasodilatação nos capilares pulmonares. 
As hemácias que estiverem em mais 
contato com o alvéolo fazem a troca 
gasosa, as que não estão em contato não 
conseguem fazer essa troca, 
prejudicando a oxigenação. 
o Sd. Hepatorenal: pelo mesmo sistema de 
vasodialaçao, não chega sangue 
suficiente nos rins levando a insuficiência 
renal, podendo ainda causar ascite 
 
 Hipertensão portal, acompanhada de um 
estado circulatório hiperdinâmico → o 
desenvolvimento de varizes e ascite é uma 
decorrência direta. 
 Insuficiência hepática → icterícia → resulta da 
incapacidade do fígado de excretar a 
bilirrubina. 
 A encefalopatia se origina tanto da 
hipertensão portal como da insuficiência 
hepática. 
 A ascite, por sua vez, pode tornar-se 
complicada por infecção, quando então é 
denominada peritonite bacteriana 
espontânea e pela insuficiência renal 
funcional, que é chamada síndrome 
hepatorrenal. 
 O estado circulatório hiperdinâmico 
eventualmente resulta na insuficiência 
cardíaca de alto débito com utilização 
periférica de oxigênio diminuída, uma 
complicação que tem sido descrita como 
cardiomiopatia cirrótica. 
 A vasodilatação no nível da circulação 
pulmonar desencadeia hipoxemia arterial, a 
marca registrada da síndrome 
hepatopulmonar. 
 Capilares pulmonares normais têm 8 μm de 
diâmetro e os glóbulos vermelhos (um pouco 
menos que 8 μm) passam através deles, uma 
célula por vez, facilitando, assim, a 
oxigenação. Na síndrome hepatopulmonar, os 
capilares pulmonares estão dilatados até 
cerca de 500 μm, de modo que a passagem 
dos eritrócitos pelos capilares pulmonares 
pode ter diâmetro superior ao de muitas 
células. Como resultado, um grande número 
de eritrócitos não está oxigenado, o que 
causa o equivalente a um desvio (shunt) 
direita-esquerda. 
 De maneira contrária, a hipertensão 
portopulmonar ocorre quando o leito 
pulmonar é exposto a substâncias 
vasoconstritoras que podem ser produzidas na 
circulação esplâncnica e passar pelo 
metabolismo hepático; o resultado inicial é 
uma hipertensão pulmonar reversível. No 
entanto, como estes fatores resultam na 
proliferação endotelial, vasoconstrição, 
trombose in situ e obliteração dos vasos, 
segue-se uma hipertensão pulmonar 
irreversível. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico 
Deve ser considerado em qualquer paciente com 
doença hepática crônica. 
 Cirrose compensada e assintomáticos → sinais 
típicos de cirrose podem estar ausentes, e os 
exames físico e laboratoriais podem ser 
totalmente normais. 
 Biópsia hepática → “padrão-ouro”. 
Julia Paris Malaco – UCT15 
 Forma não invasiva → combinação de 
biomarcadores séricos, técnicas de imagem e 
medições de rigidez hepática. 
 
Exame Físico 
 Sinal de cirrose → atrofia muscular envolvendo 
principalmente as regiões musculares 
bitemporais e as eminências tenar e hipotenar; 
aranhas vasculares, mais habitualmente no 
tronco, face e membros superiores; e eritema 
palmar envolvendo as eminências tenar e 
hipotenar e as pontas dos dedos. 
***Embora a atrofia muscular seja uma marca 
de insuficiência hepática, angiomas 
aracnóideos e eritema palmar são marcas de 
vasodilatação e circulação hiperdinâmica. 
 Os homens podem ter perda de cabelo no 
peito e abdômen, ginecomastia e atrofia 
testicular. Petéquias e equimoses podem estar 
presentes como resultado da trombocitopenia 
ou tempo de protrombina prolongado. A 
contratura de Dupuytren, que é um 
espessamento da fáscia palmar, ocorre mais 
comumente na cirrose alcoólica. 
 Uma característica patognomônica da cirrose 
é o achado no exame físico de um lobo 
hepático direito menor, com extensão de 
menos de 7 cm na percussão, e o lobo 
esquerdo palpável, nodular, com consistência 
mais densa. 
 A esplenomegalia também pode estar 
presente e é indicativa de hipertensão portal. 
A circulação colateral na parede abdominal 
(caput medusae ou cabeça de medusa) 
também pode desenvolver-se como 
consequência da hipertensão portal. 
 
Estudo de Imagens 
Tomografia computadorizada, o ultrassom e a 
ressonância magnética. 
 Achados compatíveis → contorno hepático 
nodular, fígado diminuído com ou sem 
hipertrofia do lobo caudado ou esquerdo, 
esplenomegalia e, em particular, a 
identificação de vasos colaterais intra-
abdominais indicativos de hipertensão portal. 
Com o aumento da fibrose, o fígado torna-se 
rígido e esta rigidez pode ser medida por 
ultrassonografia (elastografia hepática 
transitória, imagem de impulso de força de 
radiação acústica) ou por ressonância 
magnética. 
 achados típicos em qualquer desses estudos 
de imagem, juntamente com um quadro 
clínico compatível, são indicativos da 
presença de cirrose. Uma biópsia do fígado, 
então, não seria necessária, a menos que o 
grau de inflamação ou outras características 
requeiram investigação. 
 
Tratamento (todos) 
 
A abstinência completa do álcool constitui a 
base do tratamento da hepatopatia alcoólica. 
Maior sobrevida e um potencial para a reversão 
da lesão histológica independente da 
manifestação clínica inicial estão associados à 
cessação total da ingestão de álcool. 
O encaminhamento dos pacientes a conselheiros 
experientes e/ou a programas de tratamento 
relacionados com o álcool deve constituir uma 
rotina no tratamento dos pacientes com 
hepatopatia alcoólica. A atenção deve ser 
dirigida aos estados nutricional e psicossocial 
durante os períodos de avaliação e tratamento. 
Em razão de dados sugerindo que os mecanismos 
patogênicos na hepatite alcoólica envolvem a 
liberação das citocinas e a perpetuação da lesão 
por processos imunológicos, os glicocorticoides 
foram avaliados extensamente no tratamento da 
hepatitealcoólica. 
 
Os pacientes com hepatite alcoólica grave, 
definida por uma função discriminante de >32 ou 
por MELD >20, devem receber prednisona, 40 
mg/dia, ou prednisolona, 32 mg/dia, durante 4 
semanas seguidas por um período de redução 
progressiva dos esteróides. 
Os critérios de exclusão incluem hemorragia 
digestiva ativa, insuficiência renal ou pancreatite. 
As mulheres com encefalopatia devido à hepatite 
alcoólica grave podem ser particularmente boas 
candidatas aos glicocorticoides. 
Um escore de Lille >0,45 utiliza variáveis de pré-
tratamento, mais a alteração da bilirrubina total 
no dia sete de administração de glicocorticoides 
para identificar pacientes que não respondem à 
terapia. 
 
O papel da expressão do TNF-α e da atividade dos 
receptores na lesão hepática alcoólica deu 
origem a um teste de inibição do TNF como 
alternativa aos glicocorticoides para a hepatite 
alcoólica grave. 
O inibidor inespecífico do TNF, pentoxifilina, 
demonstrou maior sobrevida no tratamento da 
hepatite alcoólica grave, primariamente pela 
redução na síndrome hepatorrenal. 
Os anticorpos monoclonais que neutralizam o TNF 
sérico não devem ser usados na hepatite 
alcoólica, pois estudos recentes relataram um 
maior número de mortes secundárias à infecção e 
insuficiência renal. 
Julia Paris Malaco – UCT15 
O transplante hepático é uma indicação 
aceitável para tratamento em pacientes 
selecionados e motivados com cirrose em fase 
terminal. 
 
Os desfechos são iguais ou superiores em relação 
a outras indicações de transplante. 
Em geral, a condição de candidato a transplante 
deve ser reavaliada após um período definido de 
abstinência. 
Os pacientes que apresentam hepatite alcoólica 
têm sido geralmente excluídos de listas de 
transplante devido ao risco percebido de maior 
mortalidade cirúrgica e altas taxas de recidiva 
após o transplante. 
Recentemente, um grupo europeu multidisciplinar 
relatou excelentes desfechos clínicos a longo 
prazo em pacientes altamente selecionados com 
hepatite alcoólica florida. 
A aplicação generalizada de transplantes nesses 
pacientes ainda aguarda a confirmação dos 
desfechos de outros estudos. 
 
Fibrose hepática 
 
A fibrose hepática alcoólica pode ser definida 
como uma resposta de cicatrização às lesões 
hepáticas desencadeadas pelo abuso crônico de 
etanol e é caracterizada por uma deposição 
excessiva de matriz extracelular, contendo: 
glicoproteínas colágenos e proteoglicanos 
Como anteriormente referido, o etanol promove a 
fibrogênese tanto através do seu metabolito 
primário, o acetaldeído, assim como pelo 
desenvolvimento de ROS, que ao originar stress 
oxidativo ativa as células de Kupffer, aumentando 
a produção de citocinas pró-inflamatórias e 
consequente ocorre a ativação das células 
estreladas hepáticas. Nesta sequência, as células 
hepáticas estreladas, localizadas no espaço de 
Disse, e quando ativadas, proliferam-se e 
adquirem as características de miofibroblastos 
Neste contexto, a deposição excessiva da matriz 
extracelular é resultante do desequilíbrio entre a 
fibrogênese e a fibrólise no fígado, sendo que a 
deposição de matriz extracelular passa a ser maior 
que a sua remoção, principalmente a nível de 
colagénio tipo I e II, mas também proteoglicanos 
e glicoproteínas. 
 
Em condições normais, o metabolismo da matriz 
extracelular é realizado por metaloproteinases 
(MMPS), que são produzidos pelas células 
estreladas hepáticas e células de Kupffer. Estas 
enzimas e os seus inibidores específicos 
(TIMPsinibidores tissulares de metaloproteínases), 
garantem o equilíbrio na remodelação da matriz 
extracelular, uma vez que estão envolvidas na 
degradação das proteínas da matriz, 
nomeadamente o colagénio I, o principal tipo 
presente no fígado fibrótico 
 
Porém, estas enzimas são reguladas por inibidores 
fisiológicos, que estão atuantes no processo 
fibrótico e impedem a atividade dessas enzimas 
sobre o excesso de matriz, que por sua vez não é 
degradada e se acumula, resultando em fibrose 
hepática 
 
Deste modo, a ativação de células estreladas 
hepáticas em resposta à lesão hepática, ocorre 
em duas etapas: a iniciação e a perpetuação 
 
A iniciação é provocada por estímulos solúveis, 
que incluem ROS, resultante do stress oxidativo, 
assim como por lipopolissacarídeos, células de 
Kupffer, hepatócitos, células endoteliais 
sinusoidais, leucócitos, plaquetas e corpos 
apoptóticos circulantes 
A perpetuação que se segue é caracterizada por 
um certo número de alterações fenotípicas 
específicas, incluindo proliferação, fibrinogênio, 
contratilidade, degradação da matriz 
extracelular, quimiotaxia e sinalização inflamatória 
 
Cabe ressaltar que inicialmente na doença 
hepática alcoólica, o excesso de matriz 
extracelular, isto é, a lesão fibrótica inicia-se na 
zona III do lóbulo hepático com fibrose perivenular 
que acomete a veia centrolobular. No entanto, 
posteriormente ocorre a evolução para fibrose 
septal, ocorrendo ligação entre as veias 
centrolobulares e os espaços portais, com 
consequente formação de septos fibrosos 
 
Além disso, a transformação das células estreladas 
em miofibroblastos e consequente 
desorganização da arquitetura parenquimatosa, 
também origina o aumento da resistência 
vascular, pois ocorre a ativação de substâncias 
vasoconstritoras, o que constringe os canais 
vasculares, resultando na resistência portal 
aumentada 
 
A progressão da fibrose hepática leva à cirrose, 
podendo ocorrer descompensação desta, com 
consequente hipertensão portal, e em última 
análise, insuficiência hepática 
 
 
Encefalopatia hepática 
 
A encefalopatia hepática (EH) compreende um 
amplo espectro de distúrbios neurológicos ou 
neuropsiquiátricos associados a insuficiência 
Julia Paris Malaco – UCT15 
hepática aguda ou crônica, ocorrendo também 
em pacientes submetidos a derivação 
portossistêmica na ausência de doença 
hepatocelular. 
 
O termo “encefalopatia hepática” é uma 
síndrome neuropsiquiátrica potencialmente 
reversível que pode surgir em pacientes 
portadores de hepatopatia crônica avançada ou 
na insuficiência hepática fulminante. A 
encefalopatia é causada pela passagem de 
substâncias tóxicas (provenientes do intestino) 
para o cérebro, que em uma pessoa normal 
seriam depuradas pelo fígado. A disfunção 
hepatocelular grave é um elemento primordial 
para o desenvolvimento da síndrome, porém, na 
cirrose hepática avançada, um outro fator deve 
ser considerado: a hipertensão portal, que desvia 
o sangue mesentérico para a circulação sistêmica 
‘bypassando' os sinusóides hepáticos. Por isso a 
expressão tão frequentemente usada - 
encefalopatia porto-sistêmica. 
Uma das substâncias mais implicadas na gênese 
da encefalopatia hepática é a amônia (NH)! As 
principais fontes de amônia intestinal são: 
 enterócitos - metabolismo do aminoácido 
glutamina 
 Bactérias colônicas - catabolismo de proteínas 
alimentares e da uréia secretada no lúmen 
intestinal. É importante ressaltar que o fígado 
normal depura quase toda a amônia presente 
no sistema porta. Os hepatócitos transformam 
esse composto de alta toxicidade no 
aminoácido glutamina ou numa substância 
bem menos tóxica para o organismo - a uréia. 
 
Existem inúmeros fatores supostamente 
incriminados na gênese da encefalopatia 
hepática. Em primeiro lugar, a natureza 
‘metabólica' da disfunção cerebral é revelada 
pela sua reversibilidade (pelo menos parcial) e 
pela ausência de alterações neuropatológicas 
orgânicas que, por si só, poderiam explicar a 
síndrome. Apesar desse conceito irrefutável, a 
encefalopatia hepática crônica pode, de fato, 
produzir alterações orgânicas degenerativas no 
cérebro que provavelmente são consequências 
(e não causas) do processo patológico. A 
principal alteração descrita consiste nas 
mudanças morfológicase funcionais dos 
astrócitos do tipo II decorrente de edema celular. 
Surge, nesses casos, degeneração de células 
nervosas e de fibras axonais do cérebro, cerebelo 
e medula espinhal, com áreas de cavitação 
microscópicas, conferindo a aparência 
esponjosa. Para esse tipo de alteração 
patológica, emprega-se o termo 'degeneração 
hepato cerebral adquirida'. 
A hiperamonemia é um achado quase universal 
na insuficiência hepática grave. A amônia é uma 
importante neurotoxina e provavelmente o mais 
importante 'vilão' da encefalopatia hepática. 
Outras neurotoxinas, como os mercaptanos e os 
ácidos graxos de cadeia curta, potencializam o 
efeito neurotóxico da amônia. Alguns efeitos da 
amônia no metabolismo cerebral: 
 Aumenta a captação de aminoácidos 
aromáticos pela barreira hematoencefálica 
 Aumenta a osmolaridade das células gliais 
(astrócitos), fazendo com que estas células se 
tornam edemaciadas - edema cerebral do 
tipo celular 
 Inibe a atividade elétrica neuronal pós-
sinaptica. Os aminoácidos aromáticos dão 
origem aos neurotransmissores inibitórios do 
tipo serotonina e aos falsos neurotransmissores 
(octopamina, feniletanolamina), 
caracteristicamente aumentados na 
encefalopatia hepática. 
Um ponto importante da patogênese da 
encefalopatia hepática é a hiperatividade do 
sistema neutrotransmissor GABAérgico. O GABA 
(ácido gamaaminobutírico) é um neurotransmissor 
inibitório cujo receptor pós-sinaptico pode ser 
estimulado pelos benzidiazepínicos e barbitúricos. 
De alguma forma as neurotoxinas e outros fatores 
aumentam a atividade desse sistema. Um fato 
curioso: foram identificados benzodiazepinas 
endógenas que se acumulariam em pacientes 
com encefalopatia hepática. Isso explica o 
porquê de alguns pacientes obterem melhora dos 
sintomas com o flumazenil – um antagonista 
benzodiazepínico. 
 
Ascite 
 
Denomina-se ascite o acúmulo de líquido de 
origem patológica na cavidade abdominal 
(peritoneal). 
A ascite, em geral, é clinicamente detectável 
quando há acúmulo de, pelo menos, 500 mL. 
 
Os mecanismos são complexos e não 
completamente compreendidos. 
A patogenia da ascite envolve os seguintes 
mecanismos: 
 
 Hipertensão sinusoidal 
O extravasamento de líquido ocorre nos sinusóides 
– Aumento de pressão sinusoidal (ocorre por 
hipertensão portal sinusoidais, pós-sinusoidais ou 
pós-hepáticas). 
A hipertensão sinusoidal altera as forças de Starling 
(baixa pressão oncótica em razão da 
hipoalbuminemia e aumento da pressão na veia 
Julia Paris Malaco – UCT15 
porta) e impele o líquido para o espaço de Disse, 
de onde é removido pelos linfáticos hepáticos. 
*Líquido ascítico – flui para cápsula hepática e cai 
para cavidade peritoneal. 
 
 Percolação da linfa hepática para a cavidade 
peritoneal – Aumento da formação de linfa 
hepática. 
O fluxo linfático normal no ducto torácico 
corresponde a aproximadamente 800 a 1.000 
mL/dia. 
Com a cirrose, o fluxo linfático hepático pode 
atingir 20 L/dia, excedendo a capacidade do 
ducto torácico. 
A linfa hepática é rica em proteínas e pobre 
em triglicerídeos, o que explica a presença de 
proteína no líquido ascítico. 
 
 Vasodilatação esplâncnica (induzida pelo 
óxido nítrico – potente dilatador) e circulação 
hiperdinâmica: Destacam-se 3 teorias que 
ocorrem sempre em determinado paciente, 
porém em momentos diferentes de sua 
doença: 
o Vasodilatação – Presente na fase pré-
ascítica e importante em toda a evolução 
posterior. 
o “Overflow” (super-fluxo) – Importante nos 
primeiros meses do desenvolvimento da 
ascite. 
o “Underfill” (baixo enchimento) – Em 
pacientes com vários meses de ascite. 
 
Nas fases iniciais da cirrose hepática há 
vasodilatação periférica e retenção renal de 
água e sódio. 
A vasodilatação arterial na circulação 
esplâncnica tende a reduzir a pressão arterial. 
A seguir ocorre “overflow” (super-fluxo) e escape 
de fluido para a cavidade peritoneal (vindo 
principalmente da superfície hepática). 
Com o agravamento da vasodilatação, a 
frequência cardíaca e o débito cardíaco não 
conseguem manter a pressão arterial. 
Depois que a ascite começa a se formar e piora a 
vasodilatação periférica, o “underfill” (baixo 
enchimento) passa a assumir papel relevante, 
com queda do volume efetivo circulante 
(hipovolemia relativa – a quantidade de sangue é 
mesma, mas os vasos estão dilatados). 
 
Para compensar essa hipovolemia relativa, ocorre 
a ativação permanente dos sistemas 
vasoconstritores, incluindo o sistema renina-
angiotensina-aldosterona (retenção renal de 
Na+/H2O), aumenta a secreção do hormônio 
antidiurético, levando à retenção contínua de 
água e sódio pelos rins e ativação do Sistema 
nervoso simpático, que aumenta o débito 
cardíaco. 
A saturação da capacidade de drenagem 
linfática abdominal, e principalmente a limitação 
da drenagem linfática hepática, contribuem para 
o acúmulo final de líquido na cavidade 
peritoneal. 
Portanto, a combinação de hipertensão portal, 
vasodilatação e retenção de sódio e água 
aumenta a pressão de perfusão dos capilares 
intersticiais, causando o extravasamento de 
líquido para a cavidade abdominal. 
 
O conceito mais moderno sugere que as 3 teorias 
estão presentes no mesmo paciente com cirrose, 
dependendo do tempo de evolução de sua 
doença. 
Desta forma, diante de um paciente com ascite, 
podemos especular qual o mecanismo atuante 
de forma predominante em um determinado 
momento. 
Se a história obtida for de ascite de recente 
começo (até 1 a 2 meses) provavelmente a 
vasodilatação estará presente e o “overflow” 
predomina. 
Um paciente com ascite de longa duração (4 a 6 
meses) terá grau mais acentuado de 
vasodilatação periférica com predomínio do 
“underfill”. 
 
Resumindo: Os fatores são a vasodilatação 
esplâncnica induzida pelo óxido nítrico, as 
alterações das forças de Starling nos vasos do 
sistema porta (baixa pressão oncótica em razão 
da hipoalbuminemia, além do aumento da 
pressão na veia porta), avidez renal pela retenção 
de sódio (a concentração urinária de sódio é 
tipicamente < 5 mEq/L) e possivelmente aumento 
da formação de linfa hepática. 
A vasodilatação do sistema arterial esplâncnico 
pode ser o fator desencadeador, mas o papel 
específico e a inter-relação desses fatores ainda 
permanecem desconhecidos. 
Além da hipertensão portal, a hipervolemia 
contribui para o mecanismo da ascite. 
 
Pode ser manifestação clínica de várias doenças 
hepáticas ou do próprio peritônio. 
 Cirrose hepática (1ª maior causa – 75%); 
 Neoplasias – Ascite associada a malignidade 
(2ª maior causa – 10%) 
 Carcinomatose peritoneal; 
 Metástases hepáticas; 
 Obstrução linfática pelas células tumorais; 
 Insuficiência cardíaca (3ª maior causa – 3%); 
 Infecções peritoneais – Tuberculose peritoneal 
(4ª maior causa – 2%), fúngicas; 
Julia Paris Malaco – UCT15 
 Hipoalbuminemia – Síndrome nefrótica, 
desnutrição grave; 
 Outras – Insuficiência renal, pancreatite, 
mixedemia. 
 
Ascite e cirrose: A doença mais associada com 
ascite é a cirrose hepática → Em 85% dos casos, a 
ascite é causada por cirrose. Aproximadamente 
50% dos pacientes com cirrose irão desenvolver 
ascite em um período de 10 anos de observação. 
O surgimento da ascite marca a transição da fase 
compensada para a fase descompensada. 
Uma vez que a doença se desenvolva, a 
mortalidade esperada em 2 anos é de 50%, e em 
1 ano é de 20%. 
 
Diagnóstico 
 
O exame físico é pouco sensível para detectar 
ascite. Geralmente, os pacientes precisam ter 
aproximadamente 1.500 mL de líquido para que o 
exame possa detectar ascite com acurácia. 
 
Pode-se observar ao exame físico: 
Macicez nos flancos/ Macicez móvel: O líquido 
ascítico encontra-se livre na cavidade peritoneal. 
Para verificar se há macicez móvel, posiciona-se o 
paciente em decúbito lateral e percute-seo 
flanco sobre o qual ele está apoiado, obtém-se 
um som maciço, a seguir, sem retirar o dedo do 
local, solicita-se que o paciente vire apoiando-se 
no decúbito contralateral e realiza-se nova 
percussão, obtém-se o som timpânico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Semicírculos de Skoda: O líquido ascítico ocupa as 
áreas de declive do abdome, em hipogástrio e 
flancos, ao se percutir o abdome a partir do andar 
superior, delimita-se uma linha circular na 
transição entre o timpanismo e macicez das áreas 
de maior declive, a concavidade estará voltada 
para a região epigástrica, fazendo diagnóstico 
diferencial com cisto gigante de ovário, que tem 
sua concavidade voltada para o púbis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinal do piparote: Posiciona-se uma das mãos em 
um dos flancos, no lado oposto posicionar a ponta 
do dedo médio, dobrado, apoiado e tensionado 
contra o polegar, disparar contra o flanco 
contralateral; o abalo irá produzir uma onda de 
choque que será transmitido no líquido ascítico, 
sendo percebido pela palma da mão no flanco 
oposto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinal da poça: O paciente fica na posição 
genopeitoral por alguns minutos, assim o líquido se 
acumula pela gravidade. Percutir a área umbilical 
para observar um som maciço e determinar a 
presença do líquido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumindo a clínica 
 Aumento do peso; 
 Aumento do volume abdominal; 
 Edema de mmii; 
Julia Paris Malaco – UCT15 
 Bolsa escrotal; 
 Hérnias umbilical e inguinal; 
 Circulação colateral no abdome; 
 Desconforto respiratório 
 Desconforto ou dor abdominal; 
 Desconforto respiratório; 
 Eritema palmar; 
 Telangiectasias/ “Aranha vascular” (vasos 
muito finos na superfície da pele - microvasos 
ou vasinhos); 
 Fenômenos hemorrágicos; 
 Ginecomastia; 
 Pelos escassos; 
 Cullen + Grey turner. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinais de outras doenças que possam levar a 
ascite também devem ser pesquisados, 
principalmente sinais de insuficiência cardíaca, 
câncer, tuberculose, insuficiência renal e doença 
pancreática, que são as causas mais comuns de 
ascite após a cirrose. 
Várias outras condições, tais como cisto ovariano, 
hidronefrose e cistos renais, podem simular uma 
ascite. 
 
Resumindo exame físico 
Sinais indicativos na palpação + percussão 
 Abaulamento do flanco 
 Macicez no flanco 
 Macicez móvel 
 Sinal do piparote 
 Sinal da poça 
 Semicírculo de Skoda 
 
Confirmada a ascite, sua etiologia deve ser 
determinada por paracentese, um procedimento 
realizado à beira do leito no qual uma agulha ou 
cateter pequeno é introduzido por via 
transcutânea para extrair líquido ascítico da 
cavidade peritoneal. Os quadrantes inferiores são 
os locais mais frequentemente puncionados. 
Dá-se preferência ao quadrante inferior esquerdo 
em razão da maior profundidade da ascite e da 
menor espessura da parede abdominal. A 
paracentese é um procedimento seguro mesmo 
em pacientes com coagulopatia; as 
complicações, incluindo hematoma de parede 
abdominal, hipotensão, síndrome hepatorrenal e 
infecção, são raras. 
Uma vez obtido o líquido ascítico, deve-se 
examinar seu aspecto macroscópico. A presença 
de infecção ou de células tumorais resulta em 
turbidez do líquido. Líquido branco leitoso indica 
triglicerídeos em níveis > 200 mg/dL 
(frequentemente > 1.000 mg/dL), a marca 
registrada da ascite quilosa. 
A ascite quilosa é causada por rompimento de 
vasos linfáticos que pode ocorrer em razão de 
traumatismo, cirrose, tumor, tuberculose ou 
determinadas malformações congênitas. Líquido 
marrom-escuro indica concentração elevada de 
bilirrubina e perfuração do trato biliar. Líquido 
negro indica necrose pancreática ou melanoma 
metastático. 
 
O líquido ascítico deve ser enviado para dosagem 
de albumina e das proteínas totais, contagem 
global e diferencial de células e, se houver 
suspeita de infecção, bacterioscopia por Gram e 
cultura, com inoculação em meio de hemocultura 
à beira do leito para aumentar o índice de 
positividade. Além disso, o nível sérico de 
albumina deve ser dosado simultaneamente para 
permitir o cálculo do gradiente de albumina soro-
ascite (GASA). 
O GASA é útil para distinguir a ascite causada por 
hipertensão portal daquela sem hipertensão 
portal. 
O GASA reflete a pressão dentro dos sinusoides e 
está correlacionado com o gradiente pressórico 
venoso hepático. 
O GASA é calculado subtraindo-se a 
concentração de albumina no líquido ascítico do 
nível sérico de albumina, e não se altera com a 
diurese. O GASA ≥ 1,1 g/dL reflete a presença de 
hipertensão portal e indica que a ascite é 
causada por aumento da pressão nos sinusoides 
hepáticos. 
 
De acordo com a lei de Starling, a elevação do 
GASA reflete a pressão oncótica que 
contrabalança a pressão porta. Entre as possíveis 
causas estão cirrose, ascite cardíaca, trombose 
de veia hepática (síndrome de Budd-Chiari), 
síndrome da obstrução de sinusoides (doença 
veno-oclusiva) ou metástase hepática massiva. 
Um GASA < 1,1 g/dL indica que a ascite não está 
relacionada com hipertensão portal, como ocorre 
na peritonite tuberculosa, carcinomatose 
peritoneal ou ascite pancreática. 
Para as ascites com elevação do GASA (≥ 1,1), o 
nível de proteína no líquido ascítico dá novas 
pistas sobre a etiologia. Níveis de proteína no 
líquido ascítico ≥ 2,5 g/dL indicam que os 
sinusoides hepáticos estão normais e permitem a 
passagem de proteína para o líquido, como 
ocorre na ascite cardíaca, na fase inicial da 
Julia Paris Malaco – UCT15 
síndrome de Budd-Chiari ou na síndrome de 
obstrução dos sinusoides. 
Níveis de proteína no líquido ascítico < 2,5 g/dL 
indicam que os sinusoides hepáticos foram lesados 
e cicatrizaram e não permitem mais a passagem 
de proteína, como ocorre nos casos de cirrose, 
fase tardia da síndrome de Budd-Chiari ou 
metástase hepática maciça. 
O peptídeo natriurético cerebral (BNP) é um 
hormônio natriurético liberado pelo coração 
como resultado do aumento de volume e 
estiramento da parede do ventrículo. A elevação 
dos níveis de BNP no soro ocorre nos pacientes 
com insuficiência cardíaca e pode ser usado para 
identificar a insuficiência cardíaca como causa 
da ascite com elevação do GASA. 
 
Outros exames só estão indicados em 
circunstâncias clínicas específicas. 
Quando houver suspeita de peritonite secundária 
à perfuração de víscera oca, pode-se solicitar a 
dosagem de glicose e lactato desidrogenase 
(LDH) no líquido ascítico. 
Diferentemente do que ocorre com a peritonite 
bacteriana “espontânea”, uma possível 
complicação da ascite cirrótica, a peritonite 
secundária é sugerida pelas presenças no líquido 
ascítico de nível de glicose < 50 mg/dL, LDH acima 
do nível sérico e crescimento de múltiplos 
patógenos na cultura. 
Quando houver suspeita de ascite pancreática, 
deve-se solicitar a dosagem da amilase no líquido 
ascítico que caracteristicamente deve estar > 
1.000 mg/dL. 
 
A citologia pode ser útil para o diagnóstico de 
carcinomatose peritoneal. No mínimo 50 mL de 
líquido devem ser obtidos e enviados para 
processamento imediato. 
A peritonite tuberculosa característicamente está 
associada à linfocitose no líquido ascítico, mas 
pode ser difícil de diagnosticar com paracentese. 
O esfregaço para bacilo álcool-ácido-resistente 
tem sensibilidade diagnóstica de apenas 0-3%; a 
cultura aumenta a sensibilidade para 35- 50%. 
Em pacientes sem cirrose, níveis elevados de 
adenosina deaminase no líquido ascítico 
apresentam sensibilidade > 90% quando se utiliza 
valor de corte de 30-45 U/L. 
Quando a causa da ascite não é esclarecida, o 
padrão-ouro continua sendo laparotomia ou 
laparoscopia com biópsias peritoneais para 
exame histológico e cultura. 
 
 
 
 
 
Gradiente de albumina soro-ascite(GASA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análise do líquido ascético: Além da história e do 
exame físico, a análise do líquido ascítico é a 
melhor ferramenta para definição diagnóstica dos 
casos de ascite. 
Existe um aforismo médico que recomenda: 
“Toda ascite de recente começo ou de recente 
piora deve ser puncionada”. 
 
Paracentese 
Coleta do material para análise; 
Alívio dos sintomas compreensivos. 
A paracentese abdominal para análise do líquido 
ascítico é a forma mais eficiente para confirmar a 
presença de ascite, diagnosticar sua causa e 
determinar se o líquido está infectado. Locais de 
punção 
 Fossas ilíacas 
 Linha mediana do hipogástrico 
Complicações < 1% 
 
O melhor local de punção foi definido em um 
estudo baseado no ultrassom de abdome. Neste 
estudo, o quadrante inferior esquerdo se mostrou 
superior em relação à linha mediana, por ser a 
parede abdominal mais fina nesse local, e a 
profundidade do líquido ser maior. 
Após a observação simples do líquido, devemos 
enviá-lo para análise em laboratório. 
Julia Paris Malaco – UCT15 
A contagem celular e o gradiente soro-ascite de 
albumina (GSAA) são testes obrigatórios. 
 
Citometria com contagem diferencial → >250 
polimorfonucleares = peritonite bacteriana 
espontânea. 
 
Culturas: O gram e a cultura geral do líquido 
ascítico são indicados se infecção é suspeita. 
O líquido pode conter um número escasso de 
células mesoteliais e leucócitos mononucleares. 
O influxo de neutrófilos sugere infecção, enquanto 
a presença de células sanguíneas aponta para 
um possível câncer intra-abdominal disseminado. 
 
Gradiente albumina sérica e albumina do liquido 
ascítico (GASA) → >1,1 = Transudato (causa 
extraperitoneal – ex- hipertensão portal) <1,1 = 
Exsudato (causa peritoneal – ex- neoplasia, 
tuberculose). 
 Hipertensão portal (transudato); 
 Doença do peritônio (exsudato). 
O líquido geralmente é seroso, apresentando 
menos de 3 g/dL de proteína (albumina) e um 
gradiente de albumina entre o soro e a ascite ≥ 1,1 
g/dL. 
 
Albumina plasmática – Albumina do líquido 
ascético: O soro deve ser coletado logo antes ou 
logo depois da coleta do líquido ascítico. 
 
Na ascite de longa duração, o vazamento do 
líquido peritoneal pelos linfáticos 
transdiafragmáticos pode produzir hidrotórax, 
mais frequentemente do lado direito. 
 Hemoperitônio – Sangue na cavidade; 
 Pioperitônio – Pus na cavidade. 
 
Exames laboratoriais eventuais 
 DHL 
 Glicose 
 Amilase 
 Bilirrubinas 
 Triglicerídeos 
 Citologia oncótica 
Só devem ser feitos quando não for evidente o 
diagnóstico de ascite por cirrose hepática. 
Outros testes devem ser feitos apenas com a 
suspeita do diagnóstico de determinadas 
doenças. 
 
 
Hipertensão portal 
 
A hipertensão portal é definida como a elevação 
do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) 
para >5 mmHg. 
A hipertensão portal é causada por uma 
combinação de dois processos hemodinâmicos 
que ocorrem de forma simultânea: 
1. Resistência intra-hepática aumentada à 
passagem do fluxo sanguíneo pelo fígado em 
função da cirrose e dos nódulos regenerativos; 
2. Fluxo sanguíneo esplâncnico aumentado 
secundário à vasodilatação dentro do leito 
vascular esplâncnico. 
 
A hipertensão portal é diretamente responsável 
pelas duas principais complicações da cirrose, a 
hemorragia por varizes e a ascite. A hemorragia 
por varizes é um problema imediato e ameaçador 
com taxa de mortalidade associada de 20 a 30% 
a cada episódio de sangramento. O sistema 
venoso portal drena normalmente o sangue 
proveniente do estômago, dos intestinos, do 
baço, do pâncreas e da vesícula biliar, com a veia 
portal sendo formada pela confluência das veias 
mesentérica superior e esplênica. O sangue 
desoxigenado proveniente do intestino delgado 
drena para dentro da veia mesentérica superior 
junto. Com o sangue proveniente da cabeça do 
pâncreas, do cólon ascendente e de parte do 
cólon transverso. Inversamente, a veia esplênica 
drena o baço e o pâncreas e se conecta com a 
veia mesentérica inferior, que traz sangue 
proveniente dos cólons transverso e descendente 
assim como dos dois terços superiores do reto. 
Assim sendo, a veia portal recebe normalmente 
sangue proveniente de quase todo o trato GI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na cirrose, a hipertensão portal resulta tanto do 
aumento da resistência do fluxo portal quanto da 
elevação do influxo venoso portal. O mecanismo 
inicial é o aumento da resistência vascular 
sinusoidal secundária para 
Julia Paris Malaco – UCT15 
1. Deposição de tecido fibroso e subsequente 
compressão pelos nódulos regenerativos 
(componente fixo) que poderia, 
teoricamente, ser elegível para tratamento 
com agentes antifibróticos e, eventualmente, 
ser melhorada com a resolução do processo 
etiológico subjacente; 
2. Vasoconstrição ativa (componente 
funcional), que responde à ação de drogas 
vasodilatadoras como o nitroprussiato, e é 
causada pela deficiência de óxido nítrico 
(NO), bem como pela atividade aumentada 
dos vasoconstritores. 
 
Inicialmente, no processo hipertensivo portal, o 
baço cresce e sequestra plaquetas e outras 
células sanguíneas, o que leva ao 
desenvolvimento de hiperesplenismo. Além disso, 
os vasos que normalmente drenam para o sistema 
portal, como a veia gástrica esquerda, revertem 
seu fluxo e, assim, ocorre um desvio do sangue do 
sistema portal para a circulação sistêmica. Essas 
vias colaterais portossistêmicas são insuficientes 
para descomprimir o sistema venoso portal e 
oferecem resistência adicional ao fluxo portal. 
À medida que os colaterais se desenvolvem, um 
aumento no fluxo sanguíneo portal, que resulta da 
vasodilatação esplâncnica, mantém o estado 
hipertensivo. 
A vasodilatação arteriolar esplâncnica, por sua 
vez, é secundária ao aumento na produção de 
NO. 
Assim, o paradoxo na hipertensão portal é que a 
deficiência de NO na vasculatura intra-hepática 
desencadeia vasoconstrição e resistência 
aumentada, enquanto a superprodução de NO 
na circulação extra-hepática leva à 
vasodilatação e ao fluxo portal aumentado. 
Além da vasodilatação esplâncnica, existe a 
vasodilatação sistêmica, que, por causar 
decréscimo no volume arterial efetivo, 
desencadeia a ativação do sistema neuro-
humoral (sistema renina-angiotensina-
aldosterona), retenção de sódio, expansão do 
volume de plasma e o desenvolvimento de um 
estado circulatório hiperdinâmico. 
Esse estado circulatório hiperdinâmico mantém a 
hipertensão portal, levando à formação e ao 
crescimento de varizes e desempenha um papel 
importante no desenvolvimento de todas as 
complicações da cirrose. 
 
 Quadro clínico 
As três complicações principais da hipertensão 
portal são varizes gastroesofágicas com 
hemorragia, ascite e hiperesplenismo. Desse 
modo, os pacientes podem apresentar-se com 
hemorragia digestiva alta que, ao exame 
endoscópico, demonstra ser decorrente de 
varizes esofágicas ou gástricas; ascite com edema 
periférico; ou baço aumentado de volume com 
redução associada das plaquetas e dos 
leucócitos nos exames laboratoriais de rotina. 
 
Varizes esofágicas: A hipertensão portal é uma 
complicação de evolução progressiva da cirrose 
hepática, sua consequência direta é a formação 
de varizes esofágicas, com risco de hemorragia 
digestiva alta e sangramento. O sangramento por 
varizes esofágicas é uma complicação 
potencialmente letal da cirrose, principalmente 
em pacientes que apresentam outras 
complicações clínicas da cirrose como icterícia ou 
episódios prévios de hemorragia varicosa. 
Varizes gastroesofágicas são uma consequência 
direta da hipertensão portal que na cirrose é uma 
consequência tanto do aumento da resistência 
ao fluxo portal quanto do aumento do influxode 
sangue venoso portal. Ocorre um aumento da 
resistência estrutural, que ocorre pela distorção 
da arquitetura hepática por fibrose e 
regeneração nodular e também por conta 
do aumento do tônus vascular devido à disfunção 
endotelial e diminuição da biodisponibilidade do 
óxido nítrico. Quando o gradiente de pressão 
portal aumenta acima de certo limiar, podem 
ocorrer shunts de comunicação entre as 
circulações portal e sistêmica. Esse processo é 
modulado por fatores angiogênicos 
concomitantemente com a formação de 
colaterais portossistêmicos, portal-
venoso, aumentos de influxo de sangue como 
resultado da vasodilatação esplâncnica e 
aumento do débito cardíaco levando à formação 
de varizes. 
 
O crescimento das varizes é influenciado pelo 
aumento de pressão e fluxo da circulação portal, 
pois com esses aumentos elas crescem e 
aumentam o seu risco de ruptura. 
A formação de varizes esofágicas leva à 
descompressão do sistema porta, transportando o 
sangue para a circulação sistêmica, o gradiente 
venoso portal normal é de 1 a 5 mmHg, quando o 
gradiente de pressão venosa portal ultrapassa 10 
mmHg pode ocorrer a formação de varizes 
esofágicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT15 
Hemorragia digestiva 
 
A hemorragia digestiva engloba qualquer 
sangramento que ocorra no trato gastrointestinal. 
É classificada entre hemorragia digestiva alta e 
hemorragia digestiva baixa conforme a sua 
localização em relação ao ligamento de Treitz 
 
 Hemorragia digestiva alta 
Quando os locais do sangramento são o esôfago, 
o estômago ou o duodeno. 
A hemorragia digestiva alta inclui a presença de 
sangue já digerido pelo estômago, o que, 
normalmente, deixa as fezes mais escuras e com 
um cheiro intenso. 
Os sintomas da hemorragia digestiva alta incluem: 
 Vômito com sangue ou coágulos de sangue; 
 Fezes pretas, pegajosas e muito mal cheirosas; 
Cerca de 20% dos casos estão associadas a 
hipertensão portal e > 90% são por ruptura das 
varizes esofagogástricas. 
Em < 5%, a gastropatia hipertensiva portal é a 
causa. 
 
A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida 
como um sangramento decorrente de uma lesão 
proximal ao ligamento de Treitz, envolvendo o 
esôfago, estômago ou duodeno. 
Causas mais comuns: 
 As lesões agudas erosivas da mucosa 
gastroduodenal 
 Doença ulcerosa péptica 
 Também se observa sangramento secundário 
à rotura de varizes gastroesofágicas. 
A esofagite erosiva, a lesão de Mallory-Weiss 
(laceração hemorrágica da transição 
esofagogástrica induzida por esforços de vômito), 
a gastropatia congestiva, ectasia vascular antral 
e a lesão de Dieulafoi (exulceratio simplex) são 
responsáveis por menos de 10% das causas de 
HDA 
 
Causas: 
 Úlcera gástrica; 
 Úlcera duodenal; 
 Varizes esofagogástricas; 
 Câncer no esôfago, estômago ou duodeno; 
 Perfuração do esôfago, estômago ou 
duodeno. 
 
A hemorragia do trato gastrintestinal superior pode 
ser leve ou grave, mas sempre deve ser 
considerada um sinal que merece investigação 
meticulosa. O sangramento é a complicação 
grave mais comum de úlcera péptica, 
hipertensão porta e gastrite, e esses quadros 
considerados em conjunto respondem pela 
maioria dos episódios de sangramento de úlcera 
do trato gastrintestinal superior na população 
média de pacientes hospitalizados. 
 
 Hemorragia digestiva baixa 
Quando o sangramento ocorre no intestino 
delgado, grosso ou reto. 
Geralmente, os sintomas da hemorragia digestiva 
baixa incluem a presença de sangue vivo nas 
fezes. 
Os sintomas da hemorragia digestiva baixa 
podem ser: 
 Fezes pretas, pegajosas e muito mal cheirosas; 
 Sangue vermelho vivo nas fezes 
 
Causas: 
 Hemorróidas; 
 Fissura anal; 
 Pólipo intestinal; 
 Doença de Crohn; 
 Diverticulose; 
 Câncer no intestino; 
 Perfuração do intestino; 
 Endometriose intestinal. 
 
Hematêmese ou melena está presente, exceto 
quando a taxa de perda sanguínea for mínima. A 
hematêmese com sangue vermelho-vivo ou 
escuro indica que a origem é proximal ao 
ligamento de Treitz; isso é mais comum nos 
sangramentos com origem no estômago ou no 
esôfago. Em geral, a hematêmese denota lesão 
de sangramento mais rápido, e alta porcentagem 
dos pacientes que vomita sangue requer cirurgia. 
O vômito em borra de café significa sangue que 
se manteve por tempo suficiente no estômago 
para que a hemoglobina fosse convertida a meta-
hemoglobina. 
 
A maioria dos pacientes com melena (evacuação 
de fezes negras como piche) tem sangramento no 
trato gastrintestinal superior, mas é possível haver 
melena por sangue entrando no sistema em 
qualquer ponto desde a boca até o ceco. A 
conversão de sangue vivo para negro depende 
mais do tempo de permanência no intestino do 
que do sítio de origem. A cor negra da melena 
provavelmente é causada pela hematina, 
produto da oxidação da heme por enzimas 
intestinais e bacterianas. Pode-se produzir melena 
com volumes de sangue de apenas 50 ou 100 mL 
no estômago. Quando 1 L de sangue foi instilado 
no intestino proximal de indivíduos em laboratório, 
a melena persistiu por 3 a 5 dias, o que mostra que 
a mudança no aspecto das fezes é um indicador 
pouco fiel do momento em que o sangramento 
cessa após um episódio de hemorragia. 
 
Julia Paris Malaco – UCT15 
Define-se hematoquezia como eliminação de 
sangue vivo pelo reto. Sangue vivo retal pode ser 
causado por sangramento no colo, no reto ou no 
ânus. Entretanto, se o trânsito intestinal for 
acelerado durante sangramento brusco no 
intestino proximal, o sangue vivo pode ser 
eliminado inalterado nas fezes. 
 
 Manifestações clínicas: 
 hematêmese (vômito de sangue ou material 
semelhante a borra de café) ou melena (fezes 
escuras, pretas). Por vezes, no entanto, a 
hematoquezia (passagem de sangue ou 
coágulo pelo reto) pode ser a única 
manifestação de úlcera hemorrágica, e cerca 
de 15% de todos os pacientes que apresentam 
hematoquezia têm uma fonte GI superior. 
 Causa mais comum: úlcera péptica. Outras 
causas são varizes esofagianas ou gástricas e 
esofagite erosiva. 
 Outras condições clínicas tais como 
lacerações de Mallory-Weiss, ectasias 
vasculares, estômago de melancia, tumores e 
lesão de Dieulafoy ocorrem menos 
frequentemente do que a úlcera gástrica. 
 
Deve-se suspeitar de sangramento da úlcera 
péptica em pacientes que tomam ácido 
acetilsalicílico diariamente ou medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs). 
É importante examinar a pele para verificar a 
presença de petéquias, púrpura, angiomas 
aracneiformes e eritema palmar, e o abdome 
para verificar a presença de ascite, 
hepatomegalia ou esplenomegalia, que podem 
indicar hipertensão portal. Sensibilidade ou massa 
podem indicar tumor intra-abdominal. 
 
A baixa contagem de plaquetas sugere doença 
hepática crônica, diluição, reação ao 
medicamento ou distúrbio hematológico. 
 
No sangramento GI superior, o nível de ureia 
sanguínea normalmente aumenta mais do que o 
nível de creatinina devido à incrementação da 
absorção intestinal de ureia após a quebra das 
proteínas do sangue. No entanto, este fenômeno 
pode ser enganoso no quadro de insuficiência 
renal ou trânsito intestinal rápido. 
 
 Tratamento clínico 
Ácido acetilsalicílico e outros AINEs devem ser 
descontinuados em pacientes com úlceras 
pépticas hemorrágicas, a menos que haja 
contraindicação para tal (p. ex., profilaxia 
secundária para acidente vascular cerebral). 
 
Os inibidores da bomba de prótons são o eixo do 
tratamento clínico para a hemostasia e 
cicatrização de lesões pépticas. 
 
A supressão de ácidos pode promover agregação 
plaquetária e formação de coágulo e, ainda, 
reduzir o risco de ressangramento. 
 
Inibidores da bomba de prótons intravenosos em 
altas doses (bólus, seguido de infusão contínua 
[como pantoprazol, 80 mg, seguido