Leiomioma uterino e gravidez ectópica

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Leiomioma uterino 
 
Neoplasia mesenquimal (a partir de músculo liso) benigna estrógeno-dependente 
Idade: após 30 anos 
Menarca precoce 
50% negras, 25% brancas 
Regridem após a menopausa (estrógeno dependente) 
Recorrência de 25-30% após remoção cirúrgica 
 Não são totalmente capsulados, apresentando uma paseudocápsula fibrosa 
 Pode transformar-se em maligno mesmo sendo benigno 
 Fatores associados 
 História familiar (1º grau) 
 Nuliparidade 
 Hipertensão arterial 
 Obesidade 
 Dieta (carnes vermelhas, álcool, cafeína) 
 Macroscopia 
 Delimitados, pseudoencapsulados 
 Tumor que cresce e comprime causando fibrose peritumoral formando a pseudocápsula 
 Redondos, branco-acinzentados, amarelados 
 Aspecto polipoide quando subendometriais 
 Coloração depende do tempo de evolução 
 Superfície de corte turbilhonada, espiralado, irregular, em forma de feixes entrefusados 
 
 Localização 
 Intramural (mais frequente – 75%) 
 Subseroso (20%) 
 Pode também comprimir o endométrio, alterando 
sua histologia e causando descolamento 
placentário 
 Submucoso (5%) 
 Deformam a cavidade endometrial com o 
endométrio, podendo causar um descolamento prematuro de placenta se a implantação ocorre nesse 
local ou outras alterações placentárias 
 Geralmente o quadro de sangramento vaginal provocado pelo leiomioma, pode ser mais intenso 
quando comparado ao leiomioma intramural ou subseroso 
 Pseudoencapsulados (submucosos) 
 Áreas amolecidas de degeneração cística 
 Dependendo do crescimento do tumor 
 Pode tem componente glandular e estroma endometrial 
Pietra Rosa TXIX 
 Microscopia 
 Feixes entrelaçados de fibras musculares lisas 
 Células fusiformes, núcleo alongado e extremidade 
romba 
 
 Clínica 
 Assintomático 
 Tamanho não é suficiente para provocar alterações clínicas 
 Hemorragia uterina anormal 
 Exacerbada principalmente em submucosos 
 Tumor pélvico 
 Tumor de tamanho importante 
 Localização anatômica 
 Dor/ compressão pélvica 
 Provocam compressão da região pélvica (principalmente subserosos) 
 Infertilidade 
 Complicações obstétricas 
 Aborto espontâneo 
 Parto pré-termo 
 Baixo peso ao nascer 
 Apresentação fetal anômala 
 Hemorragia pós parto 
 Alterações relacionadas com gravides 
 Crescimento do mioma 
 Degenerescência e dor 
 Alteração raras 
 Ascite 
 Policitêmia 
 Metastização benigna 
 Malignização 
 Diagnóstico 
 Clínico 
 Ultrassonografia pélvica 
 Indica diretamente o tamanho e localização 
 Histerossonografia 
 Histerossalpingografia 
 Quando compromete endométrio, compressão de tubas 
 Paciente com histórico de infertilidade ou de aborto espontâneo 
 TC 
 RNM 
 
 
 
Submucoso 
Intramural com áreas de degeneração 
cística (imagem ecolúcida) 
Gravidez ectópica 
 
Toda gravidez com implantação do feto (blastocisto) e desenvolvimento em um local diferente do local intrauterino normal 
(cavidade endometrial) 
É uma das complicações mais comuns do primeiro trimestre 
 Localização 
 Trompas de falópio (+90%) 
 Ovário (2%) 
 Cavidade abdominal (2%) 
 Porção uterina das trompas (prenhez intersticial – 2%) 
 Fatores de risco 
 História pregressa de gravidez ectópica 
 História pregressa de cirurgia tubária 
 Causam fibrose, que podem gerar gravidez ectópica associada posteriormente 
 Dispositivo intrauterino como método anticoncepcional 
 História de doença inflamatória pélvica (DIP) 
 Pode causar fibrose nas tubas ou fibrose ginecológica num geral 
 Exposição a tratamento hormonal 
 Anomalias uterinas 
 Infertilidade 
 Principalmente fertilização in vitro 
 História de fumo 
 Endometriose 
 Uso de tecnologia assistida para gravidez 
 História de cirurgia pélvica ou abdominal 
 Fatores predisponentes 
 Aderências peritubárias secundárias a apendicite, endometriose 
 Cirurgia anterior de apendicite pode causar fibrose na região 
 A endometriose é uma das causas principais de infertilidade e gravidez ectópica 
 Cistos 
 Distúrbios funcionais tubários, atraso na ovulação 
 Leiomiomas 
 Patogenia 
 O endométrio descansa sobre o miométrio, o qual é constituído de musculo liso e compõe a parede do útero 
 O miométrio é então uma parede firme, espesso e resistente 
 O endométrio é a mucosa preparada para a implantação do ovo 
 Quando o implante ocorre fora da cavidade uterina/ endometrial, a implantação não ocorre no endométrio 
 A implantação ectópica ocorre em áreas onde não há miométrio e endométrio, fazendo com que as vilosidades 
implantação adentrem o órgão, seja ele ovário, tuba ou cavidade abdominal 
 Ao adentrarem o órgão gera o rompimento da parede, provocando um sangramento importante na mulher, 
podendo levar a óbito 
 Abdômen agudo ginecológico 
 A gravidez ectópica é uma das causas mais comuns de abdômen agudo ginecológico 
 Causas 
 Prenhez ectópica 
 Torção de tumor de ovário 
 Ruptura de cisto de folículo ovariano 
 Salpingite aguda 
 Dismenorreia 
 Endometriose, endometrite 
 Causas de hemoperitônio 
 A gravidez ectópica é uma das causas principais de hemoperitônio e a primeira causa de hemoperitônio ginecológico 
 Gastrointestinais 
 Lacerado traumático do fígado, baço, pâncreas, mesentério e intestino 
 Ginecológicas 
 Rotura de prenhez ectópica 
 Rotura de folículo de Graaf 
 Rotura de útero 
 Vascular 
 Rotura de aneurisma: aorto-ilíaco, hepático, renal e esplênico 
 Urológica 
 Rotura de bexiga 
 Hematológica 
 Rotura do baço 
 Clínica 
 Sintomatologia 
 Sintomatologia de uma grávida no primeiro trimestre 
 Náuseas, fadiga, amenorréia, mamas sensíveis, desconforto 
 Dor abdominal baixa/ pélvica, dor em região lombar 
 Sangramento uterino 
 Desconforto pélvico, sensação de estufamento 
 Exame físico 
 Toque bimanual e toque vaginal 
 Útero gravídico (aumentado de tamanho) 
 Massa anexial 
 Ausência do saco gestacional com βHCG < 2500mlU/ml 
 Saco gestacional extrauterino 
 Laboratorial 
 Teste de gravidez positivo 
 βHCG < 6000mlU/ml até 6 semanas 
 Menos que 66% de aumento do βHCG em 48h 
 Progesterona sérica < 25 ηg/ml 
 
 
 Sinais de gestação ectópica 
 Sensibilidade anexial (97,9%) – toque bimanual 
 Sensibilidade abdominal (88,7%) – comprometimento pela gravidez ectópica 
 Massa anexial (91,5%) 
 Aumento uterino (83,7%) 
 Alterações ortostáticas (83,7%) – hipotensão arterial 
 Febre (96,7%) – sangue na cavidade peritoneal pode causar evento febril 
 
 
 
 
 
 Tríade clássica da gravidez ectópica 
 Atraso menstrual/ amenorreia 
 Dor abdominal agudo 
 Sangramento vaginal irregular 
 Manifestações clínicas 
 Aspiração de sangue fresco no fundo do saco de Douglas (cúpula vaginal posterior)/ culdocentese 
 Sangramento devido ao rompimento 
 Punção para diagnóstico obrigatória 
 Macroscopia 
 
 Área da prenhez ectópica enegrecida, necrótica e hemorrágca 
 Útero gravídico 
 Hematoma intraperitoneal 
 
 Diagnóstico 
 Anatomopatológico 
 Presença de vilosidades coriônicas e trofoblastos (componente celular) 
 Identifica a gravidez ectópica mesmo que ainda não haja formação fetal 
 Vilosidades revestidas por trofoblastos 
 Hematoma/ hemorragia 
 
 
 Diagnóstico diferencial 
 Condições relatadas na gravidez 
 Gravidez ectópica 
 Aborto espontâneo 
 Gravidez molar 
 Rutura do corpo lúteo 
 Hiperemese gravídica 
 Implantação anormal da placenta com sangramento 
 Condições não gineco-obstétricos 
 Infecção urinária, inflamação pélvica aguda 
 Cálculo urinário (implantado na junção uretro-vesical) 
 Apendicite aguda 
 Colecistite aguda 
 Pancreatite 
 Hepatite 
 Rutura de cisto ovariano 
 Hemorragia de cisto ovariano 
 Torção ovariana 
 Trauma cervical 
Estudar 
Cistos foliculares e luteínos 
 Cistos foliculares 
 Decorrentes de folículos não rotos, são tão comuns que podem ser considerados variação normal da evolução dos 
folículos ovarianos. Tais cistos são geralmentepequenos (< 2,0 cm e, raramente, atingem 5,0 cm), únicos ou múltiplos e 
com superfície interna lisa, sem massas vegetantes na luz. O conteúdo é seroso, cristalino ou discretamente 
hemorrágico. Microscopicamente, os cistos são revestidos por células da granulosa ou da teca, com ou sem 
luteinização. Como podem produzir estrógenos, às vezes causam hiperestrogenismo e hemorragias uterinas acíclicas ou 
disfuncionais. Podem também favorecer torção do ovário. Em geral, os cistos foliculares 
regridem espontaneamente em 2 ou 3 meses 
 Morfologia 
 Estes cistos geralmente são múltiplos. Variam em tamanho até 2 cm de diâmetro, 
são preenchidos por um líquido seroso claro e revestidos por uma membrana cinza 
brilhante. Às vezes, cistos maiores excedendo 2 cm (cistos foliculares) podem ser 
diagnosticados por palpação ou ultrassonografia; e podem causar dor pélvica. As 
células de revestimento da granulosa podem ser identificadas histologicamente se a pressão intraluminal não 
tiver sido muito grande. As células da teca externa podem ser proeminentes devido às maiores quantidades de 
citoplasma pálido (luteinizado). Quando esta alteração é pronunciada (hipertecose), ela pode estar associada 
ao aumento na produção de estrógeno e anormalidades endometriais 
 Cistos do corpo lúteo 
 Resultam de hemorragia excessiva no corpo lúteo e do fechamento cicatricial precoce no ponto de ovulação. Em geral, 
medem mais de 2,5 cm. A parede é castanho-amarelada, a superfície interna é lisa e o conteúdo é hemorrágico no 
início e incolor quando ocorre sua reabsorção. Os cistos são revestidos por células da teca e da granulosa luteinizadas. 
Tais cistos são frequentemente confundidos com cistos endometrióticos durante cirurgia. Sua ruptura ou torção com 
hemorragia abdomnial pode smiular gravidez ectópica 
 Morfologia 
 Cistos lúteos da granulosa (corpos lúteos) normalmente estão presentes no 
ovário. Estes cistos são revestidos por uma borda de tecido amarelo vivo 
contendo células granulosas luteinizadas. Ocasionalmente sofrem ruptura e 
causam reação peritoneal. Algumas vezes a combinação de hemorragia antiga e fibrose pode dificultar sua 
distinção dos cistos endometrióticos 
 
Tumores ovarianos 
 Serosos 
 Tumores serosos do ovário são neoplasias geralmente císticas e revestidas por epitélio colunar ciliado (tipo tubário), 
cuja cavidade contém fluido seroso. Tais tumores representam cerca de 30% das neoplasias ovarianas, das quais 60% 
são benignas (cistadenomas), 10% são borderline e 30% são malignas (cistadenocarcinomas) 
 O cistadenocarcinoma seroso é o câncer ovariano mais comum. Os tumores benignos são encontrados sobretudo na 
faixa etária reprodutiva, enquanto as formas malignas predominam em idade mais avançada (56 anos em média). 
 Ocorre maior frequência de carcinoma em mulheres com baixa paridade. A disgenesia gonadal em crianças está 
associada a um maior risco de câncer do ovário. Mulheres entre 40 a 59 anos de idade que tomaram contraceptivos 
orais ou realizaram ligação tubária apresentam um risco reduzido de desenvolvimento de câncer ovariano. Mutações 
tanto em BRCA1 quanto em BRCA2 aumentam a suscetibilidade ao câncer de ovário. As mutações em BRCA1 ocorrem 
em aproximadamente 5% das pacientes com câncer de ovário com menos de 70 anos de idade. O risco estimado de 
câncer de ovário em mulheres portadoras de mutações BRCA1 ou BRCA2 corresponde a 20% a 60% para a idade de 70 
anos. 
 Macroscopicamente, a variante benigna apresenta-se como neoplasia cística, uni ou multiloculada, com diâmetro entre 
5 e 20 cm, de parede fina, superfície interna lisa e conteúdo seroso, em geral cristalino ou citrino. São comuns papilas 
na face interna da parede, constituindo o cistadenoma papilífero. As formas maligna ou borderline mostram maior 
número de excrescências papilíferas internas e/ou externas, parede de espessura irregular, áreas sólidas e 
nodularidade na cápsula, que pode estar rompida; encontram-se também áreas de necrose e hemorragia. Os tumores 
são bilaterais em 20% dos casos benignos e em 60% dos malignos. Microscopicamente, os cistadenomas são revestidos 
por epitélio colunar simples, ciliado e sem atipias podendo existir papilas pequenas. A forma borderline exibe papilas 
mais complexas, ramificadas (arboriformes), revestidas por epitélio estratificado e atípico, mas sem invasão do 
estroma. O cistadenocarcinoma mostra nítida invasão do estroma, atipias celulares mais acentuadas e mitoses 
frequentes, podendo existir papilas, ninhos, trabéculas e pseudoácinos. 
 O estroma das neoplasias serosas contém, frequentemente, depósitos laminados de sais de cálcio, formando corpos 
psamomatosos. De acordo com critérios clinicopatológicos e de biologia molecular, os carcinomas serosas foram 
recentemente classificados como de baixo grau (bem diferenciados) ou de alto grau (moderadamente ou pouco 
diferenciados), os primeiros originando-se de um tumor seroso borderline, com mutação nos oncogenes KRAS e BRAF, 
porém raramente com mutação no gene p53. Os carcinomas serosas de alto grau, que se originam de novo, sem lesão 
precursora, estão geralmente associados a mutação no gene p53 mas não nos genes KRAS e BRAF e têm pior 
prognóstico. Os carcinomas com mutação no gene BRCA são de alto grau. 
 
 Mucinosos 
 Em geral, as neoplasias mucinosas do ovário são também císticas e revestidas por epitélio colunar mucossecretor (tipo 
endocervical ou intestinal), representando aproximadamente 20% dos tumores ovarianos. Cerca de 75% dessas 
neoplasias são benignas, 10% são borderline e 15% são malignas. Os cistadenomas mucinosos ocorrem em qualquer 
faixa etária, com predomínio na 4ª década. Os tumores borderline e malignos são mais comuns em idade mais 
avançada (53 anos, em média). 
 Macroscopicamente, os tumores mucinosos formam massas císticas multiloculadas, com conteúdo gelatinoso, 
alcançando, muitas vezes, grandes dimensões e peso (podem atingir até 50 kg). As formas malignas apresentam áreas 
sólidas, necrose e nodularidade capsular. O cistadenoma mucinoso é geralmente unilateral; 1 O a 15% dos carcinomas 
são bilaterais. 
 Microscopicamente, os tumores benignos são revestidos por epitélio colunar simples e mucossecretor, sem atipias. Os 
tumores borderline mostram epitélio estratificado e com atipias nucleares, porém sem invasão do estroma, sendo 
classificados nos tipos intestinal e endocervical, o primeiro mais frequente e de pior 
 prognóstico. As formas malignas caracterizam-se por atipias nucleares, numerosas mitoses, invasão da cápsula e do 
estroma, lembrando carcinoma colônico ou endocervical. A distinção entre tumores mucinosos borderline e 
francamente malignos é, às vezes, muito difícil e até mesmo controversa. 
 A ruptura da parede de um cistadenoma (espontânea ou traumática) ou a disseminação das formas malignas ou 
borderline provoca a liberação de células e muco no peritônio, com formação de implantes tumorais e aderências entre 
as vísceras, condição conhecida como pseudomixoma peritoneal. 
 A possibilidade de lesão metastática deve ser considerada em todos os casos de neoplasia ovariana mucinosa bilateral. 
O carcinoma mucinoso tem prognóstico melhor do que o seroso, com sobrevida de 5 anos em mais de 60% dos casos, 
especialmente nos casos sem comprometimento peritoneal 
 Endometrióides 
 Tumores endometrioides são neoplasias constituídas por elementos epiteliais e/ou estromais semelhantes aos do 
endométrio normal. O adenocarcinoma endometrioide, principal representante do grupo, constitui o segundo tipo de 
carcinoma mais frequente do ovário (10 a 20% casos), após o tipo seroso, ocorrendo mais comumente na 5ª e 6ª 
décadas de vida. 
 O tumor origina-se provavelmente de focos de endometriose (associada a carcinoma ovariano em até 25% dos casos) 
ou do próprio epitélio de superfície ovariano. Adenocarcinoma endometrial sincrônico (no útero e no ovário) pode 
estar presente em até 20% dos casos, refletindoprovável tumorigênese multifocal mais do que comprometimento 
metastático. Carcinoma endometrioide ovariano associa-se a mutações somáticas nos genes β-catenina e PTEN, bem 
como em genes de reparo do DNA (MSH2 e MLHl). 
 O adenocarcinoma endometrioide apresenta-se como nódulos sólidos ou como cistos multiloculares, muitas vezes 
hemorrágicos, revestidos por tecido aveludado ou papilomatoso. 
 Microscopicamente, o tumor é semelhante ao adenocarcinoma ou adenoacantoma endometrial. Sobrevida de 5 anos 
ocorre em 50% dos casos, variando de 78% no estágio I a 6% no estágio IV. 
 Em seu aspecto macroscópico, os carcinomas endometrioides se apresentam como uma combinação de áreas sólidas e 
císticas, semelhante a outros cistadenocarcinomas. 
 Quarenta por cento envolvem os dois ovários e esta bilateralidade geralmente, mas nem sempre, implica em extensão 
da neoplasia além do trato genital. Estes são tumores de baixo grau que revelam padrões glandulares muito 
semelhantes àqueles de origem endometrial. 
 Teratomas 
 Os teratomas são divididos em três categorias: (1) maduros (benignos); (2) imaturos (malignos); e (3 monodérmicos ou 
altamente especializados. 
 Teratomas Maduros (Benignos) 
 A maioria dos teratomas benignos é cística, sendo mais conhecida no jargão médico como cistos dermoides. 
Teratomas císticos são encontrados em mulheres jovens durante o período reprodutivo ativo.75 Podem ser 
descobertos por acaso, mas algumas vezes estão associados a síndromes paraneoplásicas clinicamente 
importantes, como a encefalite límbica inflamatória, que pode remitir após a remoção do tumor 
 Os teratomas benignos são bilaterais em 10% a 15% dos casos. Caracteristicamente, são cistos uniloculares 
contendo pêlos e material sebáceo caseoso. Ao corte, revelam uma parede fina revestida por uma epiderme 
enrugada, opaca, cinza-esbranquiçada. A partir desta epiderme, frequentemente ocorre a protrusão de feixes 
de cabelo. No interior da parede, é comum encontrar estruturas dentárias e áreas de calcificação. Ao exame 
histológico, a parede do cisto é composta por epitélio escamoso estratificado com glândulas sebáceas 
subjacentes, hastes de cabelos e outras estruturas de anexos cutâneos. Na maioria dos casos, é possível 
identificar estruturas de outras camadas germinativas, como cartilagem, osso, tecido tireoidiano e tecidos 
neurais. Algumas vezes os cistos dermoides são incorporados na parede de um cistadenoma mucinoso. 
 Teratomas Monodérmicos ou Especializados 
 Os teratomas especializados constituem um notável grupo de tumores raros, dos quais os mais comuns são o 
struma ovarii e o carcinoide. São sempre unilaterais, embora um teratoma contralateral possa estar presente. O 
struma ovarii é composto inteiramente de tecido tireoidiano maduro. Curiosamente, estas neoplasias 
tireoidianas podem ser hiperfuncionantes, causando hipertireoidismo. O carcinoide ovariano, que 
supostamente é originado do epitélio intestinal em um teratoma, também pode ser um tumor funcional, 
particularmente grande (> 7 cm), produzindo 5-hidroxitriptamina e a síndrome carcinoide. O carcinoide 
ovariano primário pode ser distinguido do carcinoide intestinal metastático, que é virtualmente sempre 
bilateral. Ainda mais raro é o carcinoide estromal, uma combinação de struma ovarii e carcinoide no mesmo 
ovário. Cerca de 2% dos carcinoides sofrem metástase 
 Teratomas Monodérmicos ou Especializados. Os teratomas 
 especializados constituem um notável grupo de tumores raros, dos quais os mais comuns são o struma ovarii e 
o carcinoide. São sempre unilaterais, embora um teratoma contralateral possa estar presente. O struma ovarii é 
composto inteiramente de tecido tireoidiano maduro. Curiosamente, estas neoplasias tireoidianas podem ser 
hiperfuncionantes, causando hipertireoidismo. O carcinoide ovariano, que supostamente é originado do 
epitélio intestinal em um teratoma, também pode ser um tumor funcional, particularmente grande (> 7 cm), 
produzindo 5-hidroxitriptamina e a síndrome carcinoide. O carcinoide ovariano primário pode ser distinguido 
do carcinoide intestinal metastático, que é virtualmente sempre bilateral. Ainda mais raro é o carcinoide 
estromal, uma combinação de struma ovarii e carcinoide no mesmo ovário. Cerca de 2% dos carcinoides sofrem 
metástase. 
 Teratomas Imaturos Malignos 
 Estes são tumores raros que diferem dos teratomas benignos pelo fato de que os tecidos componentes 
lembram o tecido embrionário e fetal imaturo. O tumor é encontrado principalmente em adolescentes pré-
puberais e mulheres jovens, com a idade média correspondendo a 18 anos 
 Morfologia: Os tumores são volumosos e possuem uma superfície externa lisa. Ao corte, apresentam uma 
estrutura sólida (ou predominantemente sólida). Existem áreas de necrose e hemorragia. Cabelos, material 
sebáceo, cartilagem, osso e calcificação podem estar presentes. Ao exame microscópico, existem quantidades 
variáveis de neuroepitélio imaturo, cartilagem, osso, músculo e outros. Um risco importante para a 
subsequente disseminação extraovariana é o grau histológico do tumor (l a III), que se baseia na proporção de 
tecido contendo neuroepitélio imaturo 
 Os teratomas imaturos crescem rapidamente, com frequente penetração na cápsula e disseminação local ou à 
distância. Contudo, quase sempre em estádio I, particularmente aqueles com histologia de baixo grau (grau 1), 
têm um prognóstico excelente. Tumores de maior grau confi nados ao ovário geralmente são tratados com 
quimioterapia profilática. A maioria das recorrências se desenvolve nos primeiros dois anos e a ausência de 
doença além deste período indica uma excelente possibilidade de cura.