NEURO IV- consciência

Prévia do material em texto

Neuro IV
Compreenda
● Consciência
É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra,
pode apresentar alterações que variam da
consciência plena ao coma. Inclui o reconhecimento
da realidade externa ou de si mesmo em determinado
momento e a capacidade de responder a estímulos
voluntária e conscientemente. A avaliação do nível
de consciência ocorre pelo contato com o paciente
no decorrer da interação.
O conteúdo de consciência é a somatória das
funções nervosas superiores e cognitivas do
indivíduo, como atenção, memória e linguagem. Já o
nível de consciência é relacionado com o grau de
alerta do indivíduo.
A estrutura anatômica encefálica responsável
pela manutenção do nível de consciência é a
formação reticular ativadora ascendente (FRAA),
situada no tronco encefálico na porção posterior da
transição pontomesencefálica. Desta estrutura
partem fibras que se projetam para o córtex
cerebral difusamente, ativando-o. Existe, portanto,
lesão ou disfunção da FRAA quando há alteração do
nível de consciência, que pode ser causada também
por comprometimento de ambos os hemisférios
cerebrais.
Classificação dos estados da consciência:
Confusão: incapacidade da manutenção de
um pensamento ou modo de ação coerentes, com
evidente distúrbio de atenção. É evidente em
pacientes despertos, que é incapaz de responder a
solicitações que necessitam de coerência. (Comum
em encefalopatias metabólicas).
Delirium: estado confusional juntamente
com hiperatividade autonômica, sendo caracterizado
por desorientação, irritabilidade, alucinações visuais,
taquicardia, sudorese, tremores, e hipertensão. (É
comumente observado em distúrbios metabólicos ou
tóxicos.
Sonolência: turvação da consciência no qual
o paciente pode ser despertado prontamente,
mediante estímulo verbal ou doloroso e suas
respostas são coerentes.
Estupor ou torpor: despertar mediante
estimulação mais vigorosa, mas as respostas aos
comandos são lentas, inconsistentes e inadequadas.
Obnubilação: alternância entre períodos de
sonolência com excitabilidade, irritabilidade e
confusão.
Estado vegetativo crônico ou persistente:
caracterizado pela manutenção do ciclo sono-vigília,
mas sem atividade mental superior.
Coma é o oposto do definido para
consciência, situação em que o paciente não
demonstra conhecimento de si próprio e do
ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema
diminuição do alerta comportamental (nível de
consciência), permanecendo não responsivo aos
estímulos internos e externos.
● Inconsciência
Estado de espírito que não permite mais ter
consciência do alcance de certos atos.
Tipos de avaliação da consciência
A avaliação do nível de consciência deve ser feita
usando cinco parâmetros:
- Escala de Coma de Glasgow;
- Padrão respiratório;
- Tamanho e reatividade pupilar;
- movimentos oculares;
- respostas motoras.
Escala de Coma de Glasgow
A escala tem como objetivo traçar uma
estratégia que combina os principais
indicadores-chave de gravidade no traumatismo
crânio encefálico (TCE) em uma escala simples.
A escala tem três variáveis, que são
somados dando após a avaliação dando um escore.
Escore 3 representa o máximo de gravidade, e
escore 15 o mínimo. Além disso, a escala serve como
parâmetro para auxiliar na decisão de realizar ou não
procedimentos médicos específicos, como exemplo,
intuba-se o paciente sempre que a ECG estiver
abaixo de 9.
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/formacao_reticular_ativadora_ascendente.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/fraa.htm
Abertura Ocular (verifica se os mecanismo de
despertar do tronco cerebral estão intactos e se a
função cerebral está em um nível normal)
- A pontuação vai de 1 a 4
- 4 é dada quando o paciente abre espontaneamente
os olhos quando alguém aproxima-se do leito.
- 3 corresponde ao paciente que abre os olhos ao
ser chamado, ou seja, com estimulação verbal ou
ruídos provocados.
- 2 quando o paciente não reage a estímulo verbal,
mas reage a aplicação de estímulo doloroso.
- 1 se foi aplicado todas as formas de estímulos e
mesmo assim não houve resposta de abertura dos
olhos.
Resposta Verbal (indica o mais alto grau de
integração do SNC)
- A pontuação vai de 1 a 5, sendo a maior igual ao
paciente orientado no tempo, espaço e pessoa que
executa corretamente as ordens verbalizadas.
- 4 pacientes que a atenção pode ser obtida mas as
respostas são confusas.
- 3 pacientes que respondem com palavras
impróprias, muitas vezes blasfêmias.
- 2 quando a resposta é apenas emissão de sons não
compreensíveis.
- 1 se nenhuma resposta verbal for observada
Resposta motora (verificação do funcionamento do
SNC)
- a pontuação vai de 1 a 6
- 6 quando o paciente é capaz de obedecer
comandos simples.
- 5 quando o paciente localiza a dor, tentando
remover a fonte ou movendo-se para ela.
- 4 se o paciente localiza a dor, mas não tenta
retirar sua fonte.
- 3 quando a resposta em flexão é sua melhor
resposta.
- 2 na rigidez de descerebração há resposta de
extensão, tanto nos membros superiores como nos
inferiores.
- 1 na ausência de respostas motoras a estimulação
dolorosa
Padrão Respiratório
É avaliado no que se refere a frequência, ritmo e
amplitude da respiração. Quando há distúrbio
respiratório de origem central, as alterações
observadas podem indicar a estrutura que está
sendo afetada. Ex: Respiração apnêustica, indica
lesão tronco-cerebral ao nível da ponte.
Tamanho e reatividade pupilar
Feito após o exame de padrão respiratório, a fim de
determinar se as mesmas ou diferentes estruturas
encefálicas estão envolvidas.
Movimentos oculares
Após o exame da pupila, se examina os movimentos
tanto espontâneos como em resposta aos estímulos.
Primeiro, deve-se verificar a posição espontânea
dos olhos, depois como eles se movimentam em
resposta à estimulação oculocefálica (olho de
boneca) e, por último, como os olhos se movem em
resposta ao teste calórico.
Respostas motoras
Deve ser feito com aplicação de um estímulo
doloroso e se o paciente responder com movimentos
defensivos apropriado, significa que o hemisfério
cerebral contralateral ao lado estimulado e o tronco
cerebral estão intactos.
Escala de Ramsay
É um método de avaliação do nível de sedação. O
escore baseia-se em critérios clínicos para
classificar o nível de sedação, seguindo a numeração
de 1 a 6 para graduar a ansiedade e/ou agitação.
Escala de Richmond – Richmond Agitation Sedation
Scale (RASS)
Foi validada para pacientes críticos. Apresenta
como vantagem sobre a escala de Ramsay a
graduação do nível de agitação e ansiedade. Tem
quatro níveis de agitação graduados de forma
crescente, e mais cinco níveis de sedação graduados
de um a cinco negativos. A parte negativa da escala
é equivalente ao proposto pela escala de Ramsay,
enquanto que os escores positivos discriminam
graus de agitação que vão de inquieto a combativo
(agressivo).
Escala de Coma de Jouvet (ECJ)
Utilizada com menor frequência que a Escala de
Coma de Glasgow na prática diária, porém com a
vantagem de permitir certa correlação anatômica
com os parâmetros avaliados. Esta escala foi
utilizada para estudos dos estados de consciência
que se seguem ao estado de coma (estado
vegetativo persistente), porém existem experiências
de sua utilização nos estados agudos.
Nessa escala são avaliados dois parâmetros:
perceptividade (função cortical) e reatividade
(função da formação reticular ativadora ascendente
– FRAA). Tem–se atribuído seu pouco uso a sua
mais difícil aplicabilidade.
Escala de Four (coma)
Escala de coma Glasgow-Liége (EGL)
A EGL é usada preferencialmente na avaliação de
pacientes em coma profundo. A escala incluiu cinco
reflexos do tronco cerebral: pupilar,
fronto-orbicular, oculocefálico e oculocardíaco. O
reflexo oculocardíaco é o último reflexo a
desaparecer antes da morte encefálica. Porém,
escalas que também avaliam a função do tronco
cerebral têm se demonstrado mais complexas do que
a ECG enão ganharam uso generalizado.
Como realizar a manutenção da consciência?
A estrutura anatômica encefálica responsável
pela manutenção do nível de consciência é a
formação reticular ativadora ascendente, situada no
tronco encefálico na porção posterior da transição
pontomesencefálica. Desta estrutura partem fibras
que se projetam para o córtex cerebral difusamente,
ativando-o. Existe, portanto, lesão ou disfunção da
formação reticular ativadora ascendente quando há
alteração do nível de consciência, que pode ser
causada também por comprometimento de ambos os
hemisférios cerebrais.
Formação reticular: A ampla região na qual a
substância branca e a substância cinzenta se
arranjam em forma de rede é conhecida como
formação reticular. Ela se projeta a partir da parte
superior da medula espinal, atravessa todo o tronco
encefálico e chega à parte inferior do diencéfalo.
Neurônios da formação reticular têm funções
ascendentes (sensitivas) e descendentes (motoras);
A parte ascendente da formação reticular é
chamada de sistema reticular ativador ascendente
(SRAA), formado por axônios sensitivos que se
projetam em direção ao córtex cerebral, diretamente
ou via tálamo. Muitos estímulos sensitivos podem
ativar o SRAA, dentre eles os estímulos visuais e
auditivos; atividades mentais; estímulos de
receptores de dor, tato e pressão; e estímulos de
receptores em nossos membros e na cabeça que nos
mantêm informados sobre a posição de nosso corpo.
Talvez a função mais importante do SRAA seja a
manutenção da consciência, estado de vigília no qual
o indivíduo está totalmente alerta, consciente e
orientado. Estímulos visuais e auditivos, bem como
atividades mentais, podem estimular o SRAA a
manter a consciência.
O SRAA também está ativo durante o despertar ou
acordar do sono. Outra função do SRAA é manter a
atenção (concentração em um objeto ou
pensamento) e a vigilância. Ele também evita
sobrecargas sensitivas (excesso de estimulação
visual e/ou auditiva) por meio da filtração de
informações insignificantes, de modo que elas não se
tornem conscientes. Por exemplo, enquanto você
está esperando o começo da sua aula de anatomia,
você pode não perceber o barulho a sua volta
quando você está revisando suas anotações. A
inativação do SRAA causa o sono, estado parcial de
consciência a partir do qual o indivíduo pode ser
despertado. Por outro lado, lesões do SRAA podem
levar ao coma, estado de inconsciência do qual a
pessoa não pode ser despertada. Nos estágios mais
superficiais do coma, os reflexos do tronco
encefálico e da medula espinal estão preservados,
mas, nos estágios mais profundos, até estes reflexos
são perdidos, e caso os centros respiratório e
cardiovascular parem de funcionar, o paciente
morre.
Fármacos como a melatonina auxiliam o SRAA a
induzir o sono, e os anestésicos gerais rebaixam a
consciência por meio do SRAA. A parte
descendente do sistema reticular ativador
apresenta conexões com o cerebelo e a medula
espinal e ajuda a regular o tônus muscular, o grau
mínimo de contração involuntária dos músculos
esqueléticos em repouso. Esta parte do sistema
reticular ativador também controla a frequência
cardíaca, a pressão sanguínea e a frequência
respiratória.
Embora o sistema reticular ativador recebe
aferências dos olhos, orelhas e outros receptores
sensitivos, não há aferências dos receptores
responsáveis pelo sentido do olfato; mesmo odores
muito fortes podem não despertar um indivíduo.
Vigília e sono: Os seres humanos dormem e
despertam em um ciclo de 24h chamado de ciclo
circadiano que é estabelecido pelo núcleo
supraquiasmático do hipotálamo. Uma pessoa que
está acordada está em um estado de prontidão e é
capaz de reagir conscientemente a vários estímulos.
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/formacao_reticular_ativadora_ascendente.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/formacao_reticular_ativadora_ascendente.htm
Registros eletroencefalográficos mostram que o
córtex cerebral é muito ativo durante o estado de
vigília; poucos impulsos surgem durante a maior
parte dos estágios de sono.
O papel do sistema de ativação reticular na vigília
(SAR): Quando essa área está ativa, muitos
impulsos nervosos são transmitidos para áreas
amplas do córtex cerebral, tanto diretamente quanto
através do tálamo. O efeito é o aumento
generalizado na atividade cortical.
O despertar também envolve o aumento da atividade
do SAR. Para que o despertar ocorra, o SAR deve
ser estimulado. Muitos estímulos sensitivos podem
ativar o SAR: estímulos dolorosos detectados pelos
nociceptores, tato e pressão sobre a pele,
movimento dos membros, luz intensa ou o barulho de
um despertador. Uma vez que o SAR tenha sido
ativado, o córtex cerebral também é ativado e ocorre
o despertar. O resultado é um estado de vigília
conhecido como consciência.
Sono→ O sono é um estado de consciência alterada
ou de inconsciência parcial a partir do qual uma
pessoa pode ser despertada. A privação de sono
prejudica a atenção, o aprendizado e o desempenho.
O sono normal consiste em dois componentes: o
sono sem movimento ocular rápido (NREM, do
inglês nonrapid eye movement) e o sono com
movimento ocular rápido (REM, do inglês rapid eye
movement).
Coma→ Um estado de inconsciência no qual as
respostas aos estímulos estão reduzidas ou
ausentes. Em um coma leve, o indivíduo pode
responder a determinados estímulos, como som,
estímulo tátil ou luz e pode mover seus olhos, tossir
e até murmurar. No coma profundo, o indivíduo não
responde aos estímulos nem realiza movimentos. As
causas do coma incluem lesões na cabeça, parada
cardíaca, acidente vascular cerebral ou encefálico,
tumores cerebrais, infecções (encefalites e
meningites), convulsões, intoxicação alcoólica,
overdose de drogas, distúrbios pulmonares graves
(doença pulmonar obstrutiva crônica, edema
pulmonar, embolia pulmonar), inalação substancial de
monóxido de carbono, insuficiência hepática ou renal,
níveis sanguíneos de glicose ou de sódio muito altos
ou muito baixos e temperatura corporal muito alta ou
muito baixa. Se o dano cerebral for pequeno ou
reversível, o indivíduo pode sair do coma e se
recuperar completamente; se o dano cerebral for
substancial e irreversível, a recuperação é
improvável.
Classificação de urgência e emergência
Emergência: é tudo aquilo que implica um risco
iminente de morte, que deve ser diagnosticado e
tratado nos primeiros momentos após sua
constatação. Algumas situações que inspiram um
atendimento de emergência:
● Corte profundo
● Acidente de origem elétrica
● Picada ou mordida de animais peçonhentos
● Queimaduras
● Afogamentos
● Hemorragia (forte sangramento)
● Infarto do miocárdio (dor forte no peito)
● Dificuldade respiratória
● Derrames, perda de função e/ou dormência
nos braços e pernas
● Inconsciência/desmaio
● Intoxicação por alimento ou medicamento
● Sangue no vômito, urina, fezes ou tosse
● Grave reação alérgica
● Febre alta permanente
● Convulsões, dores intensas no peito,
abdômen, cabeça e outros
● Agressões físicas
● Acidentes de carro, moto, atropelamento e
quedas
Urgência: pode ser entendida como uma situação
clínica ou cirúrgica, sem risco de morte iminente,
mas que, se não for tratada, pode evoluir para
complicações mais graves, sendo necessário, assim
como a emergência, o encaminhamento para o
plantão hospitalar. As situações que podem
necessitar de um atendimento de urgência incluem:
● Fraturas
● Luxações
● Torções
● Asma brônquica em crise
● Feridas lácero-contusas (causadas pela
compressão ou tração dos tecidos) sem
grandes hemorragias
● Transtornos psiquiátricos
● Dor abdominal de moderada intensidade
● Retenção urinária em pacientes idosos
● Febre maior que 38 graus há pelo menos
48h que melhora com antitérmicos mas
retorna antes de completarem-se 4h da
tomada do antitérmico
● Mais de um episódio de vômito em até 12h
Protocolo ABCDE de trauma: Como o próprio
nome já sugere, o método se divideem 5 etapas: A,
B, C, D e E. Cada letra representa uma etapa cuja
inicial se refere a um termo em inglês.
A de airway (ou via aérea):
Vias aéreas e controle da coluna cervical. Nessa
primeira fase do atendimento, o médico deve checar
se o paciente está com as vias aéreas desobstruídas.
É importante verificar se não há corpos estranhos
impedindo a respiração, fraturas de face ou qualquer
lesão na coluna cervical. Todo o processo deve ser
tátil, verificando sinais de edemas ou sangramentos
e observando se a vítima não emite qualquer som
durante a respiração, tosse ou apresenta alguma
agitação. Garantida a permeabilização, o colar
cervical deve ser colocado.
B de breathing (ou respiração):
Respiração e ventilação. Depois de garantir a
permeabilidade das vias respiratórias, é preciso
aferir se o cidadão está, de fato, respirando bem.
Nesse ponto, é necessário observar os movimentos
do tórax, fazer auscultas a fim de eliminar qualquer
lesão torácica e, se necessário, utilizar métodos de
ventilação mecânica para restabelecer a função.
C de circulation (ou circulação):
Circulação com controle de hemorragia. Após os
primeiros procedimentos, é preciso impedir que a
vítima entre em quadros como a hipovolemia
(diminuição anormal do volume do sangue de um
indivíduo), que podem trazer como consequência o
choque hemorrágico. Assim, apalpar, verificar o
dorso e identificar de onde surgiu a hemorragia é o
primeiro passo para sua contenção. Impedir que o
cidadão continue perdendo sangue durante o
atendimento pode ser decisivo para que o óbito não
aconteça. Nessa etapa também são aferidos o nível
de consciência, a coloração da pele, a frequência e a
amplitude do pulso, a perfusão periférica, a pressão
arterial e do pulso, ainda notando se há sudorese.
D de disability ou (ou incapacidade):
Exame neurológico sumário. Uma avaliação primária
do nível de consciência da vítima deve ser
determinada no momento do primeiro atendimento
para que, depois, seja encaminhada e classificada
pela Escala de Glasgow. A primeira verificação deve
ser feita pelo método AVDI: Alerta, resposta a
estímulo Verbal, resposta a estímulo Doloroso ou
inconsciente aos estímulos. Depois da primeira
classificação, o paciente deve passar por um novo
teste ao chegar na unidade de atendimento.
E de exposure (ou exposição):
Exposição com controle da hipotermia. Para
identificar fraturas e hemorragias, a vítima deve ser
despida. Para facilitar o trabalho e impedir novos
traumas, corta-se a roupa. Nesse procedimento, é
comum que a temperatura do corpo baixe, deixando
os cidadãos mais suscetíveis à hipotermia. Com isso,
outros problemas podem surgir. Assim, antes da
remoção da vítima para o atendimento, é preciso
garantir que sua temperatura esteja estável. Por
isso, é preciso ter mantas térmicas sempre à mão.
Classificação de risco em Cores:
I. Classificação Vermelho:
● Atendimento nas salas de emergência,
bloco de emergência, sala vermelha;
● São pacientes com risco iminente de
morte necessitando de atendimento médico
imediato;
● As medidas de manutenção da vida
deverão ser iniciadas em qualquer ponto de atenção
da
rede;
● Tempo de atendimento: imediato.
II. Classificação Laranja:
• Atendimento em consultório médico se condições
e/ou sala de emergência, se necessário;
Manual de Acolhimento e Classificação de Risco
● São pacientes com potencial risco de
agravo necessitando de atendimento médico e
assistência de enfermagem contínua;
● As medidas de manutenção da vida
deverão ser iniciadas em qualquer ponto de atenção
da rede;
● Tempo de atendimento: 10 minutos.
III. Classificação Amarelo:
● São pacientes que necessitam de
atendimento médico mediato podendo ser atendidos
nos
consultórios médicos do pronto atendimento por
ordem de chegada;
● As medidas de promoção em saúde e
prevenção de agravos deverão ser iniciadas em
qualquer ponto de atenção da Rede;
● Tempo de atendimento: 60 minutos.
IV. Classificação Verde:
● Por definição, são pacientes sem risco
de agravo e serão atendidos por ordem de chegada;
● Necessidade de atendimento por
profissional de saúde em até 48 horas, ou mediante
agendamento na mesma semana em UBS de
referência;
● O Classificador deverá orientar
quanto à carteira/relação de serviços
disponibilizados pelas
Unidades Básicas de Saúde;
● Tempo de atendimento: Seis (06) horas
nos casos de atendimento no Hospital ou UPA.
V. Classificação Azul:
● Necessidade de atendimento por
profissional de saúde em até 48 horas, ou mediante
agendamento na mesma semana em UBS de
referência;
● Serão referenciados para as UBS para
atendimento ou agendamento, exceto em condições
que demandem atendimento mediato em horários de
não funcionamento da UBS;
● Se gestante, caso não haja pactuação
com a atenção primária e/ou a usuária se recusar a
procurar o serviço de referência, deverá ser
garantido o atendimento na maternidade;
● Podem ser atendidos em consultório
do pronto atendimento por ordem de chegada;
● O Classificador deverá orientar
quanto à carteira/relação de serviços
disponibilizados pelas
Unidades Básicas de Saúde;
● Tempo de atendimento alvo: doze (12)
horas nos casos de atendimento no hospital ou
UPA.
Se gestante, atendimento não prioritário ou
encaminhamento conforme pactuação.
Mecanismos da somestesia. (receptores,
neurotransmissores, nervos e vias do tato,
propriocepção, dor, sensações térmicas, pressão)
Sensibilidade tátil:
A sensibilidade tátil inclui toque, pressão, vibração,
prurido e cócegas. As sensações de tato, pressão e
vibração são mediadas por diversos tipos de
mecanorreceptores encapsulados. Outras
sensações táteis, como prurido e cócegas, são
detectadas por terminações nervosas livres. Os
receptores táteis na pele e na tela subcutânea
incluem corpúsculos táteis, plexos das raízes pilosas,
mecanorreceptores cutâneos dos tipos I e II,
corpúsculos lamelados e terminações nervosas
livres.
Tato: As sensações de tato geralmente resultam da
estimulação de receptores táteis existentes na pele
ou na tela subcutânea. O toque discriminativo
fornece informações específicas acerca de uma
sensação tátil, como exatamente que ponto do corpo
é tocado, além da forma, do tamanho e da textura da
fonte de estimulação. O toque não discriminativo é a
capacidade de perceber que algo está em contato
com a pele, embora não se possa definir a sua
localização, forma, tamanho ou textura exatos. Cada
um dos toques possui um receptor tátil de rápida
adaptação.
Os corpúsculos de Meissner (corpúsculos táteis)
são receptores responsáveis pelo tato
discriminativo, que estão localizados nas papilas
dérmicas da pele glabar. Como os corpúsculos táteis
são receptores de adaptação rápida, eles geram
impulsos nervosos principalmente no início de um
toque. Esses corpúsculos são abundantes nas mãos,
nas pálpebras, na ponta de língua, nos lábios, nas
papilas mamárias, nas plantas dos pés, no clitóris e
na cabeça do pênis.
Os plexos das raízes pilosas são receptores táteis
não discriminativos de adaptação rápida,
encontrados na pele com pelos; consistem em
terminações nervosas livres que envolvem os
folículos pilosos. Os plexos das raízes pilosas
detectam movimentos na superfície da pele que
agitam os pelos. Por exemplo, um inseto que pousa
sobre um pelo provoca o movimento da haste do
pelo, estimulando as terminações nervosas livres.
Existem dois tipos de receptores táteis que possuem
uma adaptação lenta:
● Os mecanorreceptores cutâneos do tipo I
(discos táteis de Merkel): são terminações nervosas
livres planas e em forma de pires, que fazem contato
com células epiteliais táteis (células de Merkel) do
estrato basal. Esses mecanorreceptores são
abundantes nas pontas dos dedos das mãos, nas
mãos, nos lábios e nos órgãos genitais externos. Os
mecanorreceptores cutâneos de tipo I respondem ao
toque contínuo, como ao se virar um objeto na mão
por um períodoextenso de tempo.
● Mecanorreceptores cutâneos do tipo II
(corpúsculos de Ruffini): são receptores
encapsulados alongados, localizados na derme, na
tela subcutânea e em outros tecidos do corpo. São
altamente sensíveis ao estiramento da pele, como
quando um massoterapeuta estica a sua pele
durante a massagem.
Pressão: é uma sensação sustentada percebida em
uma área maior do que o toque, ocorre com
deformação mais profunda da pele e da tela
subcutânea. Os receptores que contribuem para as
sensações de pressão são mecanorreceptores de
tipo I e tipo II. Esses receptores são capazes de
responder a um estímulo constante de pressão, visto
que são de adaptação lenta.
Vibração: As sensações de vibração resultam de
sinais sensoriais rapidamente repetitivos originados
dos receptores táteis. Os receptores para a
sensação de vibração consistem em corpúsculos
lamelados e corpúsculos táteis. Os corpúsculos
lamelados (Pacini) são encontrados na derme, na
tela subcutânea e em outros tecidos do corpo. Os
corpúsculos de Pacini respondem a vibrações de alta
frequência, como as vibrações que sentimos quando
utilizamos uma furadeira elétrica ou outra
ferramenta elétrica. Os corpúsculos táteis também
detectam vibrações, porém eles respondem a
vibrações de baixa frequência.
Prurido e cócegas: o prurido resulta da estimulação
das terminações nervosas livres por determinadas
substâncias químicas, como antígenos existentes na
saliva do mosquito injetada na picada,
frequentemente devido a uma resposta inflamatória
local. A coçadura alivia habitualmente o prurido ao
ativar uma via que bloqueia a transmissão do sinal de
prurido por meio da medula espinal. Acredita-se que
as terminações nervosas livres sejam mediadoras da
sensação de cócegas. Essa sensação intrigante
tipicamente só aparece quando outra pessoa nos
toca, mas não quando nós nos tocamos. A explicação
para esse fenômeno enigmático parece residir na
condução de impulsos para e a partir do cerebelo,
que ocorre quando estamos movimentando os dedos
das mãos ou nos tocando, mas que não ocorre
quando outra pessoa está nos fazendo cócegas.
Via do folículo posterior-lemnisco medial:
Mecanorrecptores táteis
Terminações nervosas livres detectam tato e
pressão, são amplamente distribuídos na pele, fibras
amielinizadas, adaptação variável.
Corpúsculo de meissner grande sensibilidade, mas
de rápida adptação, localizado na pele glabra,
principalmente ponta dos dedos, mielinizado fibra
grossa e encapsulado
Receptores táteis com terminações expandidas,
exemplo discos de merkel, este forma um complexo
chamado de receptor em cúpula de iggo, detectam
tato, estão distribuídos amplamente, com alta
concentração nas pontas dos dedos, inicialmente
produzem um sinal forte e adptação lenta, fibra
mielinizada e grossa.
Órgão terminal do pelo, adaptação rápida , capta
movimento na superfície da pele, mielinizada.
Terminações de ruffini, encapsulados, muitas
ramificações, adptação lenta, detectam deformação
intença e prolongada, mielinizadas, grossas.
Corpúsculo de paccini, adaptação muito rápida,
detectam pressão rápida, mielinizadas grossas.
1-O sistema da coluna dorsal–lemnisco medial,
como seu nome indica, transmite os sinais
ascendentes até o bulbo, principalmente pelas
colunas dorsais da medula espinal. Em seguida,
depois que as vias fazem sinapse e cruzam para o
lado oposto no bulbo, seguem pelo tronco cerebral
até o tálamo, pelo lemnisco medial. Logo o neurônio
primário é mais longo, inicia no receptor entra na
medula acende pela medula ate o bulbo. Faz a
primeira sinapse no bulbo. Cruza para outro lado e
pelo lemnisco medial chega ao tálamo, faz sinapse e
acende ao córtex.
O sistema da coluna dorsal–lemnisco medial é
composto por fibras nervosas grossas e
mielinizadas que transmitem os sinais para o
encéfalo com velocidades de 30 a 110 m/s.
Sistema coluna dorsal-leminisco medial – neurônio
primário mais longo, secundário mais curto.
Obsevação nas duas vias o neurônio terciário tem o
mesmo comprimento. Cruzamento no bulbo.
Importante
Ao entrar na medula as fibras se dividem em dois
ramos
Ramo medial e ramo lateral
Ramo medial acende como descrito acima
Ramo lateral se dividem e alguns acendem pela
medula, outros terminam no corno da medula e são
responsáveis pelos arcos reflexos, outros formam o
trato espinocerebelar.
Entre o lemniscos mediais até o tálamo. recebem
fibras adicionais, provenientes dos núcleos
sensoriais do nervo trigêmeo; essas fibras
conduzem as mesmas informações sensoriais que as
fibras da coluna dorsal, as primeiras, provenientes
da cabeça, e as últimas, provenientes do corpo.
Áreas Somatossensoriais I .
áreas de Brodmann 3, 1 e 2
Algumas áreas do corpo são representadas por
grandes áreas no córtex somático — a área dos
lábios é a maior de todas, seguida pela da face e do
polegar — enquanto o tronco e a parte inferior do
corpo são representados por áreas relativamente
pequenas. As dimensões dessas áreas são
diretamente proporcionais ao número de
receptores sensoriais especializados, em cada área
periférica respectiva do corpo.
O córtex somestésico possui 4 subáreas distintas
que processam aspectos específicos da modalidade
somestésica como é mostrado a seguir:
● Subárea 3a: propriocepção
● Subárea 3b: tato
● Subáreas 1 e 2: processamento imediato das
informações táteis e combinação com a
propriocepção proporcionando a
interpretação espacial dos objetos
examinados com as mãos.
Funções da Área Somatossensorial I
A ampla excisão bilateral da área somatossensorial
I provoca a perda dos seguintes tipos de julgamento
sensorial:
1. A pessoa é incapaz de localizar discretamente as
diferentes sensações em diferentes partes do
corpo. Entretanto, ela pode localizar essas
sensações grosseiramente, como localizá-las em
uma das mãos, na região do corpo ou em uma das
pernas. Assim, fica claro que o tronco cerebral, o
tálamo e algumas regiões do córtex cerebral, que
normalmente não são consideradas como
envolvidas nas sensações somáticas, podem
realizar algum grau de localização.
2. A pessoa é incapaz de analisar diferentes graus
de pressão sobre o corpo.
3. A pessoa é incapaz de avaliar o peso dos objetos.
4. A pessoa é incapaz de avaliar os contornos e as
formas dos objetos. Esse distúrbio é chamado
estereognosia.
5. A pessoa é incapaz de avaliar a textura dos
materiais porque esse tipo de julgamento depende
de sensações muito críticas, causadas pelo
movimento dos dedos sobre a superfície que está
sendo avaliada.
Observe que nessa descrição nada foi dito a
respeito da perda das sensibilidades dolorosa e
térmica. Na ausência apenas da área
somatossensorial I, a avaliação dessas modalidades
de sensibilidade ainda é preservada, tanto em
qualidade quanto em intensidade. Entretanto, as
sensações são pouco localizadas, indicando que a
localização da dor e da sensação térmica depende,
principalmente, do mapa topográfico do corpo na
área somatossensorial I.
Temperatura
Os termorreceptores são terminações nervosas
livres que possuem campos receptivos na superfície
da pele.
Duas sensações térmicas distintas (frio e calor) são
detectadas por receptores diferentes.
→ Receptores de frio:
- São mais numerosos
- Estão localizados no estrato basal da
epiderme e estão ligados a fibras A, não
mielinizadas, de diâmetro médio, embora
alguns deles façam contato com fibras C,
não mielinizadas e de diâmetro pequeno.
- Temperaturas entre 10 °C e 40 °C ativam
os receptores de frio.
→Receptores de calor:
- Os receptores de calor, que não são tão
abundantes quanto receptores de frio, estão
localizados na derme e estão ligados a
fibras C não mielinizadas e de diâmetro
pequeno.
- Eles são ativados em temperaturas entre
32 °C e 48 °C.
Os receptores de frio e de calor se adaptam
rapidamente após o início de um estímulo, porém, ele
continua a gerar impulsos com frequências menores
durante um estímulo prolongado.
Temperaturasabaixo de 10 °C acima de 48 °C
ativam principalmente os receptores de dor e não os
termorreceptores que produzem sensações
dolorosas.
Dor
A dor exerce função protetora , pois sinaliza
condições nocivas e que podem danificar os tecidos.
→Nociceptores
- Receptores de dor
- São terminações nervosas livres
encontradas em todos os tecidos do corpo,
exceto no encéfalo.
- Estímulos térmicos, mecânicos ou químicos
intensos podem ativar os nociceptores.
- A irritação ou a lesão tecidual liberam
substâncias químicas como prostaglandinas,
cininas, e íons potássio que estimulam os
nociceptores.
- A dor pode persistir mesmo após a remoção
do estímulo doloroso porque as substâncias
químicas que medeiam a dor permanecem e
esses receptores apresentam pouca
adaptação.
- Condições que desencadeiam a dor incluem
distensão excessiva de uma estrutura,
contrações musculares prolongadas,
espasmos musculares ou isquemia.
VIAS DUPLAS PARA DOR NA MEDULA
ESPINAL E NO TRONCO CEREBRAL — O
TRATO NEOESPINOTALÂMICO E O TRATO
PALEOESPINOTALÂMICO.
Trato Neoespinotalâmico para Dor Rápida
Elas terminam, em sua maioria, na lâmina I (lâmina
marginal) dos cornos dorsais, como mostrado na
Figura 49-2, e excitam os neurônios de segunda
ordem do trato neoespinotalâmico. Esses neurônios
de segunda ordem dão origem às fibras longas que
cruzam imediatamente para o lado oposto da medula
espinal pela comissura anterior e depois ascendem
para o encéfalo nas colunas anterolaterais
Terminação do Trato Neoespinotalâmico no Tronco
Cerebral e no Tálamo: Algumas fibras do trato
neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares
do tronco cerebral, mas a maioria segue até o tálamo
sem interrupção, terminando no complexo
ventrobasal com o trato da coluna dorsal–lemnisco
medial para sensações táteis, como discutido no
Capítulo 48. Algumas fibras terminam também no
grupo nuclear posterior do tálamo. Dessas áreas
talâmicas, os sinais são transmitidos para outras
áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex
somatossensorial.
Capacidade do Sistema Nervoso Central em
Localizar a Dor Rápida no Corpo. A dor pontual
rápida pode ser localizada com muito mais precisão
nas diferentes partes do corpo do que a dor crônica
lenta. Entretanto, quando somente são estimulados
os receptores para dor, sem a estimulação
simultânea dos receptores táteis, mesmo a dor
rápida pode ser mal localizada, em geral, dentro de
10 centímetros da área estimulada. Quando os
receptores táteis que excitam o sistema da coluna
dorsal–lemnisco medial são estimulados
simultaneamente, a localização pode ser quase
exata.
Via Paleoespinotalâmica para a Transmissão da Dor
Crônica Lenta.
A via paleoespinotalâmica é um sistema muito mais
antigo e transmite dor sobretudo por fibras
periféricas crônicas lentas do tipo C, apesar de
transmitir alguns sinais das fibras do tipo AD
também. Nessa via, as fibras periféricas terminam
na medula espinal quase inteiramente nas lâminas II
e III dos cornos dorsais, que, em conjunto, são
referidas como substância gelatinosa, conforme
mostrado na Figura 49-2, pelas fibras da raiz dorsal
do tipo C mais laterais. Em seguida, a maior parte
dos sinais passa por um ou mais neurônios de fibra
curta, dentro dos cornos dorsais propriamente
ditos, antes de entrar principalmente na lâmina V,
também no corno dorsal. Aí, os últimos neurônios da
série dão origem a axônios longos que se unem, em
sua maioria, às fibras da via de dor rápida, passando
primeiro pela comissura anterior para o lado oposto
da medula e depois para cima, em direção do
encéfalo, pela via anterolateral.
Substância P, o Provável Neurotransmissor
Crônico Lento das Terminações Nervosas do Tipo
C.
Mecanismo da Dor Referida.
A Figura 49-5 mostra o provável mecanismo por
meio do qual grande parte da dor é referida. Na
figura, ramos das fibras para a dor visceral fazem
sinapse na medula espinal, nos mesmos neurônios de
segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais
dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a
dor são estimuladas, os sinais dolorosos das
vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos
mesmos neurônios que conduzem os sinais
dolorosos da pele, e a pessoa tem a impressão de
que as sensações se originam na pele.
Campos Segmentares de Sensação — Dermátomos
Cada nervo espinhal inerva um “campo segmentar”
da pele, chamado dermátomo. Os diferentes
dermátomos estão representados na Figura 48-14
(acima). Nessa figura, eles são mostrados como se
houvesse fronteiras distintas entre os dermátomos
adjacentes, o que está longe da verdade, porque
existem muitas superposições de segmento para
segmento.
Denominamos dermátomo a região da pele que é
inervada pelas raízes dorsais de um determinado
segmento da medula.
DOR VISCERAL
Uma das diferenças mais importantes entre a dor
superficial e a dor visceral é que os danos viscerais
muito localizados raramente causam dor grave. Por
exemplo, um cirurgião pode dividir as alças
intestinais em duas partes em paciente consciente,
sem causar dor significativa. Inversamente, qualquer
estímulo que ocasione estimulação difusa das
terminações nervosas para a dor na víscera causa
dor que pode ser grave. Por exemplo, a isquemia,
provocada pela oclusão do suprimento sanguíneo
para grande área dos intestinos, estimula várias
fibras dolorosas difusas ao mesmo tempo, podendo
resultar em dor extrema.