ANTIDIABÉTICOS ORAIS (1)

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ANTIDIABÉTICOS ORAIS
(29/08/2020)
Casos Clínicos DM
1- Paciente de 57 anos, IMC 29, CA 103 cm, sedentário, refere alteração em exames de
rotina. EXs: glicemia de jejum 105 mg/dl, HBAIC 5,9%, CT 230 mg/dI, função renal sem
alterações.
⦁ Esse paciente tem Diabetes? Quais orientações você daria a ele?
2- Paciente de 57 anos, refere quadro de emagrecimento, poliúria, polidipsia e perda
de 5kg em 30 dias. Procurou HEURO, sendo realizado teste de glicemia capilar :
450mg/dI. Prescrito IO unidades de insulina regular e liberado para casa e orientado a
procurar UBS. Esse paciente tem diabetes? Qual tratamento você prescreveria
inicialmente para ele?
CASO 2: esse paciente tem diabetes? Sim. Precisa fazer algum teste? Não.
Porque 450, com poliúria, polidipsia, perda de peso você não tem dúvidas que é diabetes. E
você concorda com o tratamento feito pra ele? Foram feitas 10UI regular e ele foi liberado
para casa e orientado a procurar a UBS. Glicemia maior que 250-300 com sintomas de
polis, inicialmente tem que insulinizar o paciente para tirar ele da glicotoxicidade. Nem que
depois ele melhore e você consiga, já que é um diabético tipo 2, entrar com hipoglicemiante
oral, mas nessa fase teria que ser insulina mesmo. E não adianta ser insulina regular,
porque ela dura duas a quatro horas no máximo e no outro dia ele voltaria na emergência
com a glicemia lá em cima. Então nesse caso, poderia ter sido liberado com insulina NPH
duas vezes/dia. Como poderia insulinizar ele? Poderia iniciar com hipoglicemiante oral
associado a uma insulina na hora de deitar (NPH bed time), nesse caso provavelmente não
funcionaria. Se nao funciona a Bed Time, eu entraria com NPH pela manhã e a noite, nao
funcionou, entrou com regular na principal refeição, não funcionou, vou para o esquema
basal-bolus. Diferente do DM1 que tenho que fazer basal bolus de cara. Nesse caso
provavelmente se começasse com basal-bolus logo, como ele ainda tem função pancreática
ele ia ser um paciente que daria uma semana e estaria fazendo hipoglicemia toda hora.
0,3 é para idoso e renal crônico, 0,5 é para insulino sensível e de 0,6 a 1,5 para
insulinorresistente.
3- Mulher 32 anos procura ambulatório devido a quadro de irregularidade menstrual,
está tentando engravidar há 3 anos. Ao exame: paciente com IMC 42, CA 112cm,
presença de acantose em região cervical e axilar. Trazia os seguintes exames:
glicemia 135mg, CT 257, TG 300, TSH 3,1
⦁ Quais os diagnósticos dessa paciente?
⦁ Qual sua conduta
CASO 3: o provável diagnóstico: DM, SOP, sd. Metabólica. Nesse caso o hipoglicemiante
mais indicado seria a metformina. A metformina é uma biguanida. As principais indicações:
é primeira escolha, é boa para paciente com SOP, boa para paciente acima do peso, então
para sd metabólica, sinais de resistência insulínica ela é a droga de escolha. Porque ela é
um sensibilizador. Como age um sensibilizador? Como é o mecanismo de ação da
metformina? Ela diminui a produção hepática de glicose e a sensibilidade de insulina
periférica em menor quantidade. Então, ela inibe a gliconeogênese hepática, diminui o
turnover esplênico de glicose, ela age na periferia do músculo através do receptor GLUT-4
aumentando a sensibilidade à glicose, então o músculo vai captar mais glicose. Aí a
metformina é um sensibilizador que age através do receptor GLUT-4. Contraindicações da
metformina: cuidar com IRC com tfg <30, mas em geral são os estados agudos, como
sepse, infarto, insuficiência hepática, insuficiência renal aguda, DPOC descompensado, ICC
descompensada. Todo estado agudo ali, ela é contraindicada. Porque ela tem um efeito
colateral raro que é a acidose lática. Por isso que todo paciente que interna a gente retira
todos os hipoglicemiantes e insuliniza o paciente. De efeitos adversos mais comuns no dia a
dia é a intolerância gastrintestinal que geralmente tem que ir aumentando a dose devagar.
Um outro efeito é a diminuição da absorção da vitamina b12 então pode fazer anemia
megaloblástica.
4 - Paciente de 47 anos, sedentário, IMC 35 , CA 112 cm , refere diagnóstico há 3 anos
de DM. Atualmente em uso de metformina 850 mg 3x/dia.
Antecedentes: HAS em uso de losartana, esteatose hepática, gota em uso de
alopurinol. Exames; glicemia 207 mg/dl, HBAIC 9,2%, CT 276 mg/dl, HDL 32, CDL 186,
TG 243, Uréia 42, creatinina I ,4 mg/dl.
CASO 4: ‘’Pioglitazona’’: qual o mecanismo de ação dela, qual a classe e
porque você usaria essa medicação nesse caso? Ela também é um sensibilizador assim
como a metformina, porém age em outro receptor, o PPAR GAMA. Mas esse paciente tem
um IMC de 35, uma circunferência abdominal de 112, será que a pioglitazona seria uma boa
escolha para esse paciente? Não, pois ela retém líquido, pode dar hiponatremia, é
contraindicada em paciente com insuficiência cardíaca. O que ela teria de bom nesse caso
é que ela melhora o perfil lipídico, melhora a espessura da íntima média e por ela agir nesse
receptor ela também tem ação na questão da esteatose hepática. Ela muda o tipo de
acúmulo da gordura, ela age na desdiferenciação dos adipócitos, então a gordura visceral
diminui e a gordura subcutânea aumenta. Então ela teria um benefício na esteatose
hepática só que nesse caso teríamos opções melhores. Eu não entraria com a pioglitazona
para esse paciente, devido ao IMC alto, CA de 112, sedentário...
“na prova o paciente é rico, pode entrar com tudo que quiser...”
Então, aqui vamos falando de incretinomiméticos, temos duas classes aqui: os Inibidores da
DPP-4 que agem na enzima que degrada incretina então com isso tenho mais tempo da
incretina no sangue e posso aplicar incretina diretamente. O que a incretina faz que tem
benefício no diabetes e que essas medicações poderiam ajudar aqui nesse paciente.
Porque é vantajoso aumentar o nível de incretina?
‘’Porque ela aumenta a síntese e secreção de insulina no paciente, aumentam as células
beta e redução do glucagon’’ Então as incretinas, que a gente tem o GLP 1, como ele age?
Ele retarda o esvaziamento gástrico, então o paciente tem uma sensação de plenitude pós
prandial e isso ajuda na perda de peso. Essa medicação age nas células beta diminuindo a
apoptose das células beta então, preservaria as células beta pancreáticas do meu paciente,
ela age diminuindo a secreção do glucagon e hoje em dia a gente já tem combinado as
gliptinas (sitagliptina, linagliptina, vildagliptina,saxagliptina) junto com a metformina que tem
os nome comercial de ‘’GALVUSMET, JARAMET, COMBGLISE...) e facilita muito para o
paciente, pois ele já toma metformina junto com o inibidor da dpp4 num comprimido só que
vai facilitar a adesão do paciente. Um outro jeito de fazermos isso, seria injetando incretina
(saxenda,bieta, victoza – liraglutida, semaglutida). Quais os principais efeitos adversos dos
incretinomiméticos? (Fora o preço) tem o risco de pancreatite (raro), alteração tgi (ânsia,
náusea, empachamento geralmente nos primeiros dias). É uma medicação bem segura. Na
ADA já dividem assim: paciente tem DCV, tem função renal boa – ISGLT2. Se houver
alteração da função renal já é incretinomiméticos. Entao nesse paciente, que é um paciente
obeso, esteatose, hipertenso que nao esta com uma glicada bem controlada, tanto o inibidor
da DPP4 quanto a incretina em si, seria uma boa escolha aqui.
⦁ Paciente 75 anos, encaminhada ao ambulatório com glicemia de jejum de
96mg/dl, GPP 208 mg/dI, HBAIC 8,5%, Uréia 74 mg/dL , creatinina 2,1 mg/dI
CASO 5: Repaglinida ou nateglinida. Da Classe: GLINIDA. Como elas agem: é um
secretagogo de insulina, tem uma meia vida mais curta por isso tem menos risco de
hipoglicemia, por essa meia vida mais curta geralmente a gente usa em pacientes que têm
glicemia de jejum boa e pós prandial alterada. E tem a vantagem que para uma delas eu
não preciso fazer ajuste para função renal e posso ate usar para renal crônico: repaglinida.
RE-RENAL.
⦁ Homem de 52 anos com quadro de DM há IO anos, HAS, IAM há 3 meses. Em
uso de metformina 850 mg/dl 3x/dia, glibenclamida 5mg 2x/dia, losartana 50mg/dia,
metoprolol 50 mg/dia, AAS, clopidogrele sinvastatina 20mg/dia.
Exames: glicemia jejum 132 mg/dl, HBAIC 9,4 mg/dl, CT 210 mg/dl, HDL 42, LDL 105,
TG 176 mg/dL, uréia 45, Creatinina 1,2mg/dl
CASO 6: ‘’Inibidor da sglt2’’. Vamos por partes. A primeira coisa que
teríamos que fazer aqui é tirar a glibenclamida, porque teve um infarto recente e a
sulfonilureia age na bomba de sódio e potássio naquele receptor ‘’SUR e QUIR’’ e aí tem o
mesmo receptor no coração, então ele diminui o condicionamento cardíaco à isquemia.
Então a glibenclamida aqui, por esse mecanismo, pelo risco de hipoglicemia num paciente
que acabou de infartar não seria uma droga boa. Eu poderia associar a metformina a um
inibidor da sglt-2, porque? Porque essas drogas, diminuem cerca de 38% de mortalidade
cardiovascular independente do controle da glicose e diminuição da mortalidade em 32%
por todas as causas. Então independente de baixar a diabetes, eu já vou conseguir reduzir
a mortalidade em 32% a 38%. No novo guideline da ADA já é assim: tem hx de DCV, se já
teve e a função renal está boa a droga de escolha é I-SGLT2 (empaglifozina, dapagliflozina,
canaglifozina, ssaxaglifozina). Essas medicações reduzem a mortalidade cardiovascular,
diminui taxa de internação por ICC, pois como tem efeito glicosúrico e natriurético melhora o
edema. Tem nefroproteção, os estudos mais recentes mostram que essa droga previne a
progressão da nefropatia diabética. Então são drogas seguras que além do controle da
glicose traz benefícios adicionais, não ganha peso o que também é bom, controla PA,
protege o rim e reduz mortalidade. Quer uma droga melhor que essa? O ruim é o preço. O
que eles têm de efeito colateral? Risco de amputação, aumenta risco de infecção urinária,
infecções fúngicas principalmente em mulheres, candidíase, cetoacidose euglicêmica
(geralmente apresenta dor abdominal, náusea. Então se falar que toma ‘’jardiance, forxiga,
combigliza, glixambe’’ pensar na possibilidade dessa cetoacidose euglicêmica. Às vezes a
glicemia vai estar boa mas ele vai estar fazendo uma acidose metabólica com AG
aumentado. Diag é feito pela medida de corpos cetônicos.) outro efeito colateral é
amputação de membros inferiores pois pela desidratação poderia aumentar a viscosidade
sanguínea e isso num paciente que já tem doença arterial periférica poderia diminuir a
oxigenação e levar a um quadro de isquemia.
⦁ Mulher 65 anos com quadro de DM há 12 anos, queixa episódios de sudorese,
tremores, fraqueza e visão turva que melhoram após alimentação.
Refere uso regular de glibenclamida 5mg/dia 2x/dia.
Antecedentes: ICC, HAS, osteoporose
CASO 7: O que você acha que está fazendo esses sintomas de sudorese, tremor,
fraqueza? Pode ser um quadro de hipoglicemia devido ao uso de glibenclamida, que é um
secretagogo que age na liberação da insulina. Nesse caso, qual hipoglicemiante oral você
não poderia usar? As pioglitazona contraindicada em casos de ICC classe 3 e 4 por causa
daquele efeito que ela retém líquido, faz hiponatremia, aumenta o edema e aumenta o risco
de fraturas não osteoporóticas (metformina só se ICC descompensada). Então aqui eu não
poderia entrar com um pioglitazona para essa paciente, eu poderia colocar metformina,
poderia colocar qualquer um dos sensibilizadores, qualquer outra droga que não desse
hipoglicemia. Só não entraria nem com a nateglinida nem com a repaglinida pois são
secretagogos também, mas caberia qualquer uma das outras. E a Pioglitazona nesse caso
seria contraindicado porque é uma paciente que já tem ICC e tem osteoporose.
⦁ Mulher 32 anos, com queixa de ganho de peso progressivo após última
gestação. Refere quadro de DM na gestação controlado apenas com dieta. Trouxe
exames recentes: glicemia jejum 135mg/dl, GPP 250mg/dI, HBAIC 8,5%.
CASO 8: Sim, tem diabetes. Quantos % das pacientes com diabetes
gestacional evoluem para diabetes tipo 2 depois do parto? 50%. Quando tenho que retestar
a minha paciente que fez DM gestacional? Após 8 a 12 semanas. Supondo que a paciente
foi retestada a GPP deu 250, qual medicação você entraria inicialmente aqui? Metformina –
primeira escolha para o tto do diabetes, é uma paciente que vem ganhando peso então
poderia entrar.
As vezes tem um leque de opções e que a escolha vai depender do perfil do paciente,
custo, alteração da função renal, se já teve evento cardiovascular, porque hoje em dia mais
do que baixar a glicemia, nós queremos uma medicação que controle a glicemia, diminua a
mortalidade que não ganhe peso, que proteja o rim. Então aqui eu coloquei várias situações
e tem situação que eu tenho mais de uma opção, oq eu quero que vocês saibam por
exemplo na prova é justificar por que está entrando com aquela medicação. ‘’ Vou entrar
com ISGLT2 pois esse paciente teve um IAM, porque é segura, pq reduz mortalidade e vai
melhorar isso, isso e isso...’’ ‘’ eu não vou entrar com pioglitazona, porque essa paciente
tem ICC, tem osteoporose, essa classe pode dar retenção hídrica, edema, aumenta risco de
fratura então não seria uma boa droga’’ Vai ter mais de uma resposta certa. ‘’vou entrar
com incretinomimetico porque é um paciente que está acima do peso, sei que vai melhorar
o peso, sei que tem segurança cardiovascular, é um paciente que já tem esteatose, é
hipertenso, tem dislipidemia....’’ Então indicar e saber justificar. Não tem nada de rodapé,
não vou perguntar dose, nem nome comercial, mas quero que saibam as classes,
indicações e contraindicações e fundamentem para mim.
Jejum 2h Após TOTG HbA1C Casual
Glicemia normal <100 <140 <5,7
Pré diabetes 100-125 140-199 5,7-6,4
DM >126 >200 >6,5 >200 + 5ps
META GLICÊMICA DO DM2 ADA
HbA1C <7 <7
Pré-prandial <100 80-130
Pós-prandial <160 <180
Jejum <100 80-130
REDUZ
RESISTÊNCIA
INSULÍNICA
BIGUANIDA
(metformina)
GLITAZONA
(Pioglitazona)
Mecanismo de
ação
Inibe a gliconeogênese hepática.
Melhora a sensibilidade nos tecidos
periféricos à insulina através do
receptor GLUT4. Redução do
turnover esplâncnico.
Redução periférica da resistência insulínica
(captação de glicose pelo músculo e
adipócito) através do receptor PPAR Gama.
Melhoram o desempenho da insulina sem
necessariamente aumentar sua secreção.
Indicação Primeira opção de tratamento caso
não haja contraindicação. Indicada
também em SOP, Esteato hepatite
não alcoólica, pré-diabetes em
pacientes de alto risco.
Contra-indicaç
ão
Insuficiência renal grave (TFG <30),
acidose, hepatopatas (com
transaminase > 3x o VR).
descompensação cardiaca, DPOC.
Insuficiência cardíaca (III e IV).
Benefícios Reduz peso, baixo risco de
hipoglicemia, reduz risco de
complicações macrovasculares em
pacientes obesos (IAM, AVE).
Reduz triglicerídeos. Não precisa de ajuste
para Nefropata leve-mod.Apresenta benefício
na esteatose hepática.
Efeitos
colaterais
Náusea, vômitos, diarréia, acidose
lática, redução da vitamina B12,
reduz peso, reduz triglicerídeos,
reduz PAI - 1 (pró-trombótico).
Retenção hídrica, edema, aumenta peso,
piora insuficiência cardíaca, aumenta HDL,
aumenta risco de fraturas.
Anemia dilucional, cefaléia. Aumento da
gordura periférica e redução da gordura
visceral. Não causa hipoglicemia.
Hiponatremia.
AUMENTAM SECREÇÃO
DE INSULINA
(Secretagogo).
SULFONILUREIA
Glibenclamida (2), glimepirida(3),
clorpropamida(1)
GLINIDAS
Nateglinida, repaglinida
Mecanismo de ação Aumenta secreção de insulina
pelas células beta pancreáticas
pelo bloqueio dos canais KATP.
Ação hipoglicemiante mais
prolongada durante todo o dia
(basal). Necessitam de células
funcionantes para sua ação.
Aumenta secreção de
insulina pelas células beta
pancreáticas. Menor tempo
de ação, cobre
principalmente o período
pós prandial.
Indicação Pacientes com DM2, não
obesos, com glicemia de jejum
entre 160-270.
Antes das refeições para
controle da glicemia pós
prandial. Repaglinida para
pacientes renais.
Contra-indicação Usar com cautela em
hepatopatas.
Benefícios Queda das complicações
microvasculares.
Baixo risco de hipoglicemia
Efeitos colaterais Hipoglicemia, ganho de peso. Ganho de peso
INCRETINOMIMÉTI
COS
INIBIDOR DPP-IV
Vildagliptina, Sitagliptina,Saxagliptina
ANÁLOGO GLP-1
Exenatide, Liraglutide
Mecanismo de ação Inibição seletiva da DPP-4,
uma enzima que inativa a
GLP-1 (reduz glucagon) e o
GIP
GLP-1, estimula secreção de insulina de
maneira glicose-dependente, inibe a
secreção de glucagon e o débito
hepático de glicose. Age nas
células-beta reduzindo a apoptose.
Indicação Nefropata (Não precisa ajustar dose).
Contra-indicação
Benefícios Não aumentam o peso e não
causam hipoglicemia
Retardo do esvaziamento gástrico, induz
saciedade, reduz o apetite e propicia
perda ponderal. Benefício cardiovascular,
reduz a mortalidade.
Efeitos colaterais Nasofaringite, cefaléia, tontura
e diarréia. Urticária,
angioedema.
Náusea é o principal. Diarreia, vômito,
pancreatite aguda. Aumenta FC.
REDUZ ABSORÇÃO DE
GLICOSE
ACARBOSE
Mecanismo de ação Inibe a ação das enzimas digestivas do tipo
alfa-glicosidases presentes na borda em escova dos
enterócitos. Inibem a alfa amilase pancreática,
responsável pela hidrólise de amidos complexos no
lúmen intestinal. Com isso, lentificam a absorção
intestinal de glicose, fazendo reduzir a glicemia pós
prandial.
Indicações Diabéticos com glicemia de jejum normal e pós
prandial aumentada. Tolerância alterada à glicose,
na prevenção do DM2. Gastrectomia.
Contraindicações Doença inflamatória intestinal
Benefícios Reduz LDL/HDL, reduz risco cardiovascular
Efeitos colaterais Flatulência, desconforto abdominal, meteorismo e
diarréia.
REABSORÇÃO TUBULAR DE
GLICOSE
ISGLT-2
Dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina
Mecanismo de ação Aumentam a perda urinária de glicose através do
bloqueio do SGLT2 que é um canal presente nas
células do túbulo proximal.
Indicações Associação em pacientes com metformina que
continuam hiperglicêmicos. Pacientes cardiopatas e
nefropatas.
Contraindicações TFG <45;
Benefícios Discreto efeito hipoglicemiante, perda de peso,
redução da PA, redução da mortalidade
cardiovascular.
Efeitos colaterais Infecção urinária, candidíase, aumento da incidência
de câncer de bexiga. Poliúria, amputações,
hipotensão, confusão mental, aumento LDL, aumenta
creatinina, cetoacidose diabética
Não iniciar metformina se o paciente está em DRC estágio G3b, mas se o paciente já faz uso, a dose
pode ser reduzida. Deve ser evitada a partir do estágio G3a e G3b. Não usar nos estágios 4 e 5.
Pioglitazona não precisa de ajuste para a função renal, mas pode causar edema.
Doença aterosclerótica -> Análogo GLP-1
Doença renal ou IC -> ISGLT2
Obesidade, hipoglicemia -> Metformina + gliptina
Se o custo é importante -> Sulfonilureia e pioglitazona
Análogo GLP1 é injetável, muitas vezes o paciente deixa de usar por conta disso.