Endometriose: Prevalência, Etiopatogenia e Diagnóstico

Prévia do material em texto

ENDOMETRIOSE
Mesmo ainda não tendo uma etiopatogenia definida, sabe-se que a endometriose é um tecido funcional (endometrial, glandular ou estromal) localizado em região não habitual (região extra-uterina).
Mais comum em: ovários, região peritoneal, ligamentos uterossacros, septo retovaginal e ureter. Mas também pode acometer bexiga, pericárdio, pleura e SNC.
· Prevalência: Variável
· Até 50% das mulheres em idade reprodutiva (menacme);
· 30% a 50% das mulheres inférteis;
Incidência: entre 25 e 30 anos, porém a incidência real ainda desconhecida;
· 1,6% relacionadas a cirurgias ginecológicas → paciente é submetida a um procedimento cirúrgico e descobre que tem endometriose;
· 1,7% dos diagnósticos são feitos durante laqueaduras tubárias;
· 12 a 32% diagnóstico por videolaparoscopia para estudo da dor pélvica crônica em idade fértil, portanto, são casos triados.
· 9 a 50% diagnóstico realizado pela videolaparoscopia por infertilidade → casos triados;
· 50% videolaparoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorreia (adolescentes);
   	
Focos de endometriose são visualizados em “borra de café” - área mais escura.
Etiopatogenia
Desconhecida, porém várias teorias têm sido propostas:
1. Menstruação retrógrada → Ao invés da menstruação escoar pelo endométrio para fora da vagina/vulva, ela retorna para dentro da cavidade através do óstio tubário.
2. Propagação linfática e vascular
3. Teoria da indução → Combinação de fatores genéticos, hormonais e imunológicos ainda de forma não totalmente esclarecida.
4. Metaplasia celômica → A partir do momento em que ocorre um fluxo retrógrado e cai na cavidade celômica (implante do endométrio fora do útero).
5. Falta de ação imunológica na absorção do endométrio implantado fora do útero → A partir do momento em que essas células descamam, propagam e caem na cavidade, todo mês quando a mulher menstrua, tem uma falta de fator imunológico local, logo, não absorve aquele processo inflamatório. Isso acaba aumentando os processos inflamatórios locais mensalmente (todo mês em que ela menstrua, aumenta o foco inflamatório).
6. Dependência de ação estrogênica local das células endometriais → Quanto mais a mulher menstrua, mais está em uma fase estrogênica e maior é o aumento dessas células endometriais em locais não habituais.
7. Perda da apoptose destas células → O organismo não consegue fazer a morte programada dessas células em locais não habituais.
Quadro Clínico
Bastante variável.
Assintomáticas;
Sintomáticas:
· Irregularidade menstrual;
· Dispareunia de profundidade: fibrose → rigidez de ligamentos;
· Infertilidade/Nuliparidade: uma boa parte das pacientes não procura o médico pela dor, nem pela irregularidade menstrual, e sim pelo fato de que não consegue engravidar;
· Dismenorreia de grau variável, até incapacitante;
· Alterações urinárias: disúria ou hematúria;
· Alterações intestinais: se tiver suboclusão pélvica pelos focos de endometriose, a mulher pode ter desde diarreia até uma enterorragia/melena. Pode apresentar também constipação intestinal.
· Dor pélvica crônica: pode vir acompanhada de inflamação peritoneal local, infiltração profunda com lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibrótico, acúmulo de sangue local.
Exame Ginecológico
Normal na maior parte das pacientes.
· Dor à mobilização uterina, retroversão uterina fixa ou aumento do volume ovariano podem ser sugestivos, principalmente à esquerda, mas não específicos.
· Lesão de endometriose visível ou palpável em cicatriz de cesárea, episiorrafia, no colo uterino.
Obs: paciente que sempre apresentou útero retrovertido, não tem problemas em engravidar. Mas, se o útero tornou-se retrovertido por alguma doença, isso pode gerar dificuldades para engravidar.
· Nodulações palpáveis no fórnice vaginal posterior ou septo retovaginal.
· Espessamento dos ligamentos uterossacros.
 
Avaliação Diagnóstica
Histeroscopia.
 
A histeroscopia tem um valor diagnóstico-terapêutico melhor e maior.
Videolaparoscopia - PADRÃO OURO.
Apesar da eficácia da histeroscopia, a videolaparoscopia é o que faz o diagnóstico definitivo, pois com ela se faz a biópsia local - anatomopatológico.
Antigamente o diagnóstico por videolaparoscopia era considerado obrigatório. Atualmente, não existe esta obrigatoriedade → teste terapêutico.
Uma videolaparoscopia ou até mesmo uma histeroscopia, é uma realidade difícil no SUS, logo, hoje em dia é feito um diagnóstico clínico + de imagem + laboratorial e a partir daí é tratado empiricamente uma boa parte das pacientes.
O diagnóstico cirúrgico será feito na dúvida diagnóstica, falta de resposta ao tratamento clínico ou na presença de fatores anatômicos (obstrução tubária, aderências, cistos de ovário).
    
 
CA -125
· CA-125 (colher nos 3 primeiros dias do ciclo menstrual): pode ser útil para o diagnóstico da endometriose em estádio avançado (III ou IV), principalmente quando os valores são superiores a 100Ul/m (não é um exame específico para endometriose → sozinho não faz diagnóstico);
· Até 35 U/mL é considerado normal, acima disso, até mais ou menos 300 U/mL está muito relacionado a fator endometriótico;
· Ao ultrapassar 300 U/mL está relacionado com adenocarcinoma de ovário do tipo epitelial;
· Muito específico para adenocarcinoma de ovário tipo epitelial e sensível para fator endometriótico;
· Importância: Paciente chega com dor pélvica crônica, que se intensifica no período menstrual (associado a dismenorreia). Apresenta também um sangramento irregular (SUA - polimenorréia, menorragia) e dificuldade de engravidar. Ao colher o exame, este exame vem com um valor e você como médico, indica um tratamento para essa paciente (ACO, AINE, progestágenos, análogos do GnRH, DIU, procedimento cirúrgico). Posteriormente ao tratamento escolhido, colher novamente o CA-125 e se observar que os valores de titulação desse marcador estão iguais ou maiores, significa que não houve resultado na terapêutica indicada.
· Concentrações normais não excluem a doença;
· Níveis elevados no pré-operatório podem auxiliar no acompanhamento da paciente após cirurgia;
· Outros marcadores séricos (CA-19-9);
Ultrassonografia pélvica transvaginal
Endometriose profunda: sensibilidade de 64% e especificidade de 90% dos casos.
· Se o médico está pensando em endometriose, o ideal é preparo intestinal → paciente deve usar medicamento que esvazie o intestino antes da realização do exame, com isso facilita na delimitação dos ligamentos do útero.
Exame normal: pode não ter endometriose ou apresenta lesões iniciais, não infiltrativas.
Na presença de lesão visível ao ultrassom (ovariana, septo retovaginal, retossigmoide ou trato urinário) → tratamento pode ser indicado sem exames de imagem adicionais.
 
Ultrassom normal sem preparo intestinal só vai se observar se tiver endometrioma > 2cm, caso contrário é necessário fazer uma RM.
Ovário:
No ultrassom, os cistos de ovários com endometriose não são totalmente anecóicos, apresentando em seu interior debris.
Este aspecto, pode ser determinado pela presença de sangue ou secreção purulenta. O sangue pode estar presente nos cistos hemorrágicos, enquanto a secreção purulenta aparece em abscessos tubo ovarianos (quadro mais agudo com febre, sinais sépticos, hemograma infeccioso com desvio à esquerda).
 
             
 
Endometriose de bexiga:
· Urina rotina para identificar hematúria;
· Nesses casos o que ajuda muito é a cistoscopia (avaliar a parede vesical para ver se tem foco de endometriose ou não) e biópsia;
· USG TV: método eficaz (sensibilidade de 71,4% e especificidade de 100%);
· Urografia excretora: é importante nos casos em que existem endometriomas comprimindo o ureter;
· Urorressonância para observação de dilatação do sistema coletor renal
Tratamento
Vai depender da queixa da paciente.
Ela é sintomática ou assintomática?
Pode começar com dor pélvica crônica, infertilidade e a partir daí avalia-se quala necessidade dessa paciente → o tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou uma combinação de ambos.
A literatura diz que não existe um tratamento definitivo para endometriose.
A primeira coisa a se pensar em fazer é tirar a dor da paciente, a segunda coisa é se tiver alguma obstrução (de uretér, vesical ou intestinal) desobstruir as regiões, seja por bridas, aderências ou endometriomas. A partir daí analisar se o tratamento é clínico, cirúrgico ou combinação de ambos.
Isso vai depender de:
· Idade e prole da paciente;
· Sintomatologia dolorosa (leve ou incapacitante?);
· Presença de infertilidade;
· Extensão do processo (onde estão os focos e vão até onde?);
· Localização;
· Profundidade;
Clínico
Analgésico - Antiinflamatório;
Progestagênios (uso contínuo) - são contraceptivos exclusivamente de progesterona contendo desogestrel (são utilizados na amamentação);
Dentre as progesteronas tradicionais, pode ser utilizada o dienogeste em forma contínua, que tem sido utilizado não somente como um analgésico, mas, com capacidade de regredir lesões de endometriose;
Podem ser utilizadas progesteronas por via intramuscular, de depósito (acetato de medroxiprogesterona 150mg);
Pílulas anticoncepcionais (baixa dose, na fórmula contínua → inibição do eixo hipotalâmico);
Análogos de GnRH - agonistas (inibição hipotalâmica - tem ação potente, imitando uma menopausa. Contudo, a longo prazo promovem osteoporose (aumenta a reabsorção e diminui a remodelação óssea), não podendo ser utilizadas permanentemente.
           
 
Dentro do tratamento clínico são utilizados para os casos iniciais e com menos sintomatologia. São utilizados empiricamente - mesmo sem confirmação por videolaparoscopia - por três ou seis meses.
Cistos de ovário endometrióticos - especialmente maiores que três centímetros - respondem mal ao tratamento clínico.
Hoje, o que existe de mais moderno para tratamento de endometriose é amenizar a dor, desobstruir se tiver aderências e cistos endometrióticos maiores que 3cm serem retirados.
Alguns tratamentos clínicos para endometriose, são menos utilizados:
· Inibidores da aromatase-Anastrozol (imita menopausa, contudo, com efeitos colaterais sintomáticos importantes);
· Antiprogestínicos - Gestrinona (ação limitada frente aos novos tratamentos e com muitos efeitos colaterais);
· Antiprogestínicos - Danazol (ação limitada frente aos novos tratamentos e com muitos efeitos colaterais);
Os tratamentos clínicos visam a inibição do crescimento dos implantes por decidualização e atrofia do endométrio, ou por supressão dos hormônios esteróides e indução de um estado de hipoestrogenismo (manter um endométrio atrófico e então a paciente deixa de menstruar, logo, não ocorre o refluxo de células para a cavidade).
Cirúrgico
Casos mais severos;
Casos sem resposta ao tratamento clínico;
Casos de infertilidade com alteração de anatomia (aderências, obstrução tubária);
Cistos de ovário sem resposta ao tratamento clínico (em geral, maiores do que 3cm);
Casos com invasão vesical;
Casos com invasão intestinal;
Casos recidivantes → quanto mais jovem a paciente, maior chance de recidiva
· Cirurgia por: videolaparoscopia ou por laparotomia
· Cirurgias conservadoras:
Retiradas de cistos de ovário - ooforoplastia;
Retirada do ovário - ooforectomia;
Retirada de trompa e ovário - anexectomia;
Lise de aderências - adesiólise;
Abertura de trompas obstruídas - salpingoplastia;
Cauterização de focos de endometriose;
Biópsia para confirmação de diagnóstico;
Destruição dos nervos sensitivos da pelve em ligamentos uterossacros para a diminuição da dor - neurectomia pré-sacra;
· Cirurgias definitivas: histerectomia total com anexectomia bilateral.
Infertilidade - inseminação intrauterina
· Causa feminina → fertilização in vitro;
· Causa masculina → injeção intracitoplasmática de esperma;
A partir do momento em que uma endometriose compromete a anatomia de uma paciente, principalmente as tubas, cavidade uterina e ovários, o tratamento será uma reprodução humana assistida.
Quando é feito um tratamento e consegue preservar cavidade uterina, ovários e tubas, possivelmente essa paciente tende a engravidar de modo convencional.
Conclusão:
Não existe um tratamento definitivo para endometriose!
1º → tirar a dor da paciente;
2º → observar se tem local de obstrução ou não;
Se não tiver obstrução: fazer a frenação do eixo, amenizar/cessar o fluxo e então não tem como ocorrer um fluxo retrógrado. A partir disso, pensar na parte reprodutiva da paciente.
Mas, se existir um endometrioma >3cm que compromete a anatomia da paciente, seja útero, endométrio, tubas e ovário - se a paciente não tiver prole constituída - tratamento fertilidade reprodução humana. Caso tenha prole constituída, idade razoável, com alguma obstrução e muita dor associada → indicação cirúrgica (histerectomia seguida de salpingectomia e ooforectomia - anexectomia bilateral).