Resumo - Atuação Fonoaudiológica na Disartrofonia Hipocinética

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA - UFPB 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS 
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA - CCS 
VOZ 
Bacharelado em Fonoaudiologia
 
MADSON DOUGLAS NOGUEIRA DE PAIVA 
 
 
 
 
 
 
DISARTROFONIA HIPOCINÉTICA
 
 
 
 
 
 
 
 
JOÃO PESSOA
2021
SUMÁRIO 
 
INTRODUÇÃO 	3 
2ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS 	5 
3AVALIAÇÃO 	6 
4INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 	8 
5CONCLUSÃO 	10 
6REFERÊNCIAS	11 
 
 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a fonoaudiologia tem trabalhado assiduamente no tratamento das sequelas consequentes de doenças neurológicas. As disartrofonias, por exemplo, são alterações motoras de fala de origem neurológica, decorrentes de transtornos centrais e/ou periféricos do controle muscular, que requerem intervenção fonoaudiológica. Tal patologia é caracterizada por problemas de execução motora que podem comprometer, além da produção fonatória, a respiração, a ressonância, a articulação e a prosódia. A classificação das disartrofonias depende do local da lesão, uma vez que o controle motor da voz é constituído por diferentes vias e circuitos.
A via de ativação indireta é uma dessas vias. Ela integra o sistema extrapiramidal, que é formado pelo tálamo, cerebelo e gânglios da base. A modulação do controle motor acontece através das conexões existentes entre essas estruturas, que estão envolvidas em diversos processos. Estudos clínicos mostraram que os transtornos dos movimentos estão associados à disfunção das estruturas no sistema extrapiramidal e que a maioria das lesões que acometiam os gânglios da base produziam sintomas motores. As lesões nos gânglios da base, conforme a parte do sistema que é afetada podem produzir dois tipos de manifestações clínicas: hipocinesia, abordada neste trabalho, e hipercinesia.
A hipocinesia é um estado caracterizado pela redução global e involuntária dos movimentos. O indivíduo apresenta dificuldades para iniciar os movimentos (acinesia), lentidão para executá-los (bradicinesia), e os movimentos espontâneos e automáticos do corpo ficam reduzidos. Identificam-se também mudanças no controle postural e um aumento significativo de tônus muscular. Assim, é possível determinar que lesões na via de ativação indireta desencadeiam mudanças de regulação da amplitude, velocidade e disparo dos movimentos e na automatização de sequências motoras.  
“São exemplos de disartrofonias hipocinéticas a doença de Parkinson, a Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), a síndrome Shy-Drager e a atrofia de múltiplos sistemas” (Behlau, 2005). A doença de Parkinson, protótipo da disartrofonia hipocinética, é uma afecção que provoca a degeneração das células dopaminérgicas, neurotransmissores fundamentais no controle dos movimentos. A deterioração dos neurônios da porção compacta da substância negra, parte heterogênea do mesencéfalo responsável pela produção de dopamina no cérebro, resulta no aumento das atividades dos neurônios que formam a via indireta.
Tremor de repouso, rigidez, bradicinesia e anormalidades posturais são sintomas característicos do Parkinson e que justificam as limitações nas execuções dos movimentos fonoarticulatórios e de outras alterações fonoaudiológicas, como a disfagia (Behlau, 2005). O diagnóstico da doença de Parkinson é definido através de uma avaliação clínica neurológica feita por um profissional capacitado que ao identificar as alterações fonoaudiológicas deve encaminhar o paciente para que seja feito a avaliação e dado início ao processo de intervenção.
2 ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS
O quadro de disartrofonia hipocinética implica em anormalidades laríngeas que culminam na alteração fisiológica dos processos fonoarticulatórios. O indivíduo, cujo esse é o quadro clínico, pode apresentar “movimentos reduzidos de pregas vocais, mucosa com movimentos amplos, fenda do tipo fusiforme, tremor de aritenóides, como também pode haver constrição ântero-posterior e mediana e uma redução na duração laríngea durante a deglutição” (Behlau, 2005). 
As disfunções respiratórias, consideradas de etiologia multifatorial, se manifestam em pacientes cuja doença de Parkinson encontra-se em estágios avançados. A força muscular respiratória, que manifesta grau de comprometimento compatível com o estágio do Parkinson, à medida que a doença evolui, decresce proporcionalmente. Alguns autores apontam hipóteses sobre essa disfunção respiratória referindo-se a uma ação simultânea de fatores como o grau de bradicinesia e anormalidades na musculatura laríngea, por exemplo. 
Por ser considerada uma das bases motoras da fala, à medida que a respiração sofre alterações, a fonação, a ressonância, a articulação e a prosódia também vão estar alteradas. O paciente com Parkinson, e consequentemente com disartrofonia hipocinética, “apresenta uma instabilidade fonatória, intensidade reduzida, qualidade vocal levemente tensa, soprosa, rouca, velocidade irregular, com trechos acelerados” (Behlau, 2005). É possível identificar também uma palilalia, que corresponde a repetição compulsiva de sons ou segmentos de fala, com aumento progressivo de velocidade e redução de intensidade. 
A ressonância pode ser marcada pela nasalidade e a articulação diminuída, sendo possível verificar a repetição de fonemas, com graus variados de redução e inteligibilidade. Na doença de Parkinson também é possível identificar quadros de disfagia. As alterações no mecanismo da deglutição são perceptíveis nas fases oral e faríngea, ocasionando em uma formação inadequada do bolo alimentar, reflexo de deglutição atrasado e prolongamento do tempo de deslocamento faríngeo com deglutições repetitivas para projeção do bolo alimentar. Há também dificuldades para deglutir a saliva e outros líquidos contribuindo, assim, para um possível processo de desidratação. 
3 AVALIAÇÃO
“A avaliação laringológica dos pacientes com Disartrofonia é essencial para um prognóstico mais efetivo, sendo crucial realizar os exames da imagem laríngea, avaliação da audição, cavidade nasal, cavidade oral e orofaringe, nasofaringe, inspeção do de pescoço e palpação” (Smith e Ramig, 1994). O papel do fonoaudiólogo diante das disartrofonias é extremamente relevante para o diagnóstico precoce e uma intervenção eficaz. Nos quadros de disartrofonia hipocinética, comuns em pacientes com a doença de Parkinson, a avaliação se iniciará com a aplicação de um protocolo avaliativo, sendo referência o protocolo de Duffy (1995). 
Esse protocolo obtém resultados satisfatórios para o uso clínico, e avaliação das bases motoras referentes; Respiração, ressonância, articulação e fonação. Conjuntamente, realizar a avaliação da qualidade vocal, prosódia e da musculatura facial. Pacientes com disartrofonia podem apresentar uma redução na amplitude dos movimentos dos órgãos fonoarticulatórios, afetando a sensibilidade, incoordenação de movimento, bem como uma hipertonia ou hipotonia.  Ante o exposto, o fonoaudiólogo realizará de forma geral a avaliação dos OFA, detectando as alterações presentes e incluí-las no processo de reabilitação. 
Pacientes com quadros clínicos neurológicos tendem a ter alterações de fonte (pulmões e pregas vocais), ou alterações de filtro (estruturas que participam do trato vocal), cujo, as alterações vocais acabam sendo evidentes. Consequentemente, a avaliação vocal vai abranger aspectos da produção vocal, ritmo de fala, inteligibilidade de fala, fluência, coaptação glótica, ataque vocal, padrão de qualidade vocal, loudness e pitch.
 O diagnóstico do tipo da disartrofonia será cometido após a avaliação clínica, à vista disso, é necessária a utilização de um bom protocolo que incorpore uma anamnese que traga  aspectos relevantes, como histórico do paciente e suas dificuldades, questionamentos sobre circunstâncias referentes ao início das queixas de comunicação, o quanto as dificuldades interferem na comunicação, duração e evolução das queixas, história médica e neurológica.
“Para a realização da avaliação e diagnóstico fonoaudiológico da disartrofonia, é essencialque o profissional considere todo o mecanismo dos processos motores básicos da fala” (Darley, 1975). Após as alterações clínicas encontradas, o fonoaudiólogo vai montar o plano terapêutico, a disartrofonia hipocinética e seus achados clínicos, e sua intervenção precisa ser objetiva e com o raciocínio clínico específico, com base científica.
4 INTERVENÇÃO
A intervenção fonoaudiológica deve ser considerada como uma alternativa para reduzir os impactos na comunicação, promovendo a funcionalidade da mesma em atividades básicas de vida diária. O sucesso terapêutico do paciente com disartrofonia hipocinética não necessariamente é atingir o objetivo de reduzir por completo as alterações encontradas, e sim tornar o paciente capaz de suprir sua carência de interlocução com eficácia, já que existem fatores limitantes na doença de Parkinson. 
No decorrer do processo de avaliação, ao identificar as estruturas alteradas, coordenação de respiração e fala, bases motoras, qualidade vocal, inteligibilidade de fala e modulação, o plano terapêutico será montado. “A organização do plano terapêutico será viável a partir dos dados encontrados na avaliação, que são de extrema relevância para o diagnóstico diferencial'' (Yorkston, 1988). Posteriormente após o diagnóstico da disartrofonia, o fonoaudiólogo precisa linkar as limitações e alterações encontradas na etiologia da doença e prosseguir com os objetivos de maximização das funções e propor uma melhora que se prolongue após a alta fonoaudiológica. 
Na disartrofonia hipocinética, como mencionado anteriormente nas alterações clínicas, pode apresentar déficits comuns nas bases motoras, possuir uma fenda fusiforme provocando uma ausência de coaptação glótica, TMF reduzido e qualidade vocal alterada. São alterações mais comuns e demandam de objetivos terapêuticos específicos para reabilitá-los.  Segundo a literatura, uma forma de intervenção perante esse quadro clínico e que pode trazer resultados satisfatórios na terapia é o método de Lee Silverman ou Silverman Voice Treatment (LSVT®). 
“O LSTV é um método de tratamento alinhado com as teorias de aprendizado motor através no qual, indivíduos aprendem a aumentar a intensidade da voz, melhorar sua qualidade e variabilidade da f0 e, portanto contribuir para maior inteligibilidade durante a comunicação oral. O tratamento é realizado de modo intensivo e consiste em 16 sessões realizadas em período de quatro semanas (quatro sessões por semana). Deve ser administrado por fonoaudiólogo treinado e certificado para utilizar o método. Segundo seus criadores, 90% dos pacientes apresentam melhora significativa após o tratamento e 80% mantêm os benefícios após o período de 12-24 meses.” (Dias e Limongi, 2003).
Aspectos importantes para serem trabalhados na intervenção fonoaudiológica inicial para corporificar os objetivos específicos da terapia, é o preparo das estruturas, assim dizendo, adequar à musculatura, preparo funcional. Trabalhar modalidades coadjuvantes que possam auxiliar em uma reabilitação mais efetiva, e estimular junto ao paciente a percepção da alteração e conscientização, aspecto importante para que seja atingido as melhorias necessárias e o conforto da comunicação do indivíduo. A atenção aos antibióticos que o paciente com Parkinson está usando precisa ser levado em consideração, pois eles podem provocar limitações ao paciente durante a fonoterapia, e a realização de manobras e exercícios podem não serem executadas corretamente.
5 CONCLUSÃO  
A disartrofonia hipocinética, por ser uma condição que manifesta alterações neurológicas, requer um trabalho de intervenção  interdisciplinar entre o fonoaudiólogo, neurologista e o otorrinolaringologista, sendo de extrema relevância o papel do fonoaudiólogo no diagnóstico diferencial. A intervenção efetiva entre paciente e terapeuta promove uma melhor reabilitação funcional das alterações, melhorando a qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
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