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Caso Clínico
Paciente do sexo masculino, 35 anos, autônomo, natural de São Sebastião do Passé e procedente de Feira de Santana, admitido em Serviço de Emergência com quadro de dor abdominal aguda, acompanhada de febre baixa e náuseas. Refere que iniciou dor abdominal aguda em região periumbilical há 2 dias, de caráter progressivo, intensidade 5/10, sem irradiação ou fatores de melhora ou piora. Nas últimas 12 horas, relata que houve migração da dor para fossa ilíaca direita juntamente com piora da dor, aumentando a intensidade para 9/10. Nega disúria ou hematúria, sem histórico de HAS, porém encontra-se com PA 130x90mmHg.
· Anamnese
1- Identificação
Nome: Luan Matheus da Mata
Idade: 35 Sexo: ( ) Fem. ( X ) Masc. Data de nascimento: 10/01/1986
RG:18.536.311-8____ CPF: 735.804.565-39
Endereço: Caminho 41 – número: 1000 Bairro: Campo Limpo Cidade: Feira de Santana
Naturalidade: São Sebastião do Passé Religião: _católica_____
Raça: Parda____________ Profissão: _autônomo____
Estado civil: ( ) Solteiro ( X ) Casado ( ) Viúvo ( ) Outros 
Procedência: Feira de Santana
2- Como chegou ao serviço de saúde?
 Livre demanda________________
3- Dados de admissão 
Queixa principal muito mal estar com uma forte dor na barriga do lado direito
História de doença atual 
Sintomas: _dor abdominal na fossa ilíaca direita, febril há dois dias. Tomou analgésico e antitérmico, mas não melhorou
Duração:_2 dias_______________________________________________
Intensidade: _forte_____________________________________________ 
O que faz aliviar? ____nada________________________________________________________________________
O que faz piorar?
Dor constante_______________________________________________________
*Foi administrado um analgésico para deixar o paciente mais confortável
5-História Patológica Pregressa
Doenças da infância: NEGA 
( ) Caxumba ( ) Varicela
( ) Sarampo ( ) Coqueluche
( ) Outras Quais?__________________________________________________________________________
Vacinação ( x) sim ( ) não
Transfusão sanguínea ( ) sim ( x) não
Alergias ( ) sim ( x) não
Fraturas ( ) sim ( x) não
Cirurgias ( ) sim ( x) não
Antecedentes patológicos: NEGA
( ) HAS ( ) DM ( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Rinite ( ) Pneumonia 
( ) Tuberculose ( ) DST ( ) Hepatites ( ) Outras 
Quais? ___________________________________________________________________________
Medicamentos em uso: ( ) sim ( x ) não 
Quais?___________________________________________________________________________
Antecedentes familiares 
( ) ansiedade( ) alcoolismo ( x ) HAS 
( ) depressão( ) drogas ( ) DM
( ) suicídio ( ) oncologia 
_Pai e mãe hipertensos__________________________________
5- Hábitos e estilo de vida 
Alimentação ( x) regular ( ) irregular 
Sono ( x ) regular ( ) irregular 
Eliminações: ( ) regular ( x) irregular 
paciente relata obstipação há três dias________________________________
Terapia ( ) sim ( x ) não 
Óculos ( ) sim ( x ) não 
Atividade física ( ) sim ( x ) não 
Cigarro ( ) sim ( x) não
Álcool ( X) sim ( ) não ______socialmente____________
Anabolizantes ( ) sim ( x) não
Drogas ( ) sim ( x) não
Viagens recentes ( ) sim ( x) não Pra onde? ___________________________________
Higiene: regular___________________________________
Atividade sexual: ( x) ativa ( ) inativa 
Contraceptivos? ___Não__________________________
6- Sinais vitais 
· Frequência cardíaca _90bpm_______
( ) Bradicardia ( X ) normal ( ) taquicardia 
· Frequência respiratória _21icpm______________
( ) Bradipnéia ( ) normal ( X ) taquipnéia 
· Temperatura: _38°C _
( ) Hipotermia ( ) afebril ( X ) febril 
( ) hipertermia ( ) Parexia ( ) hiperpirexia 
· Pressão arterial: 130 X 90mmHG
( ) hipotensão 
( ) normal 
( X ) hipertensão 
· Dor __9______
7. Exame físico 
Estado geral: 
( X) bom 
( ) regular 
( ) ruim 
· Cabeça e pescoço 
Cabeça: 
( ) Deformidades
( ) Nódulos 
( ) Dor 
Tamanho: normal
Cabelos: Alinhados ( X ) Desalinhados ( ) 
Higiene: Regular__
Pele:
( ) Crostas ( ) escamações ( ) Fissuras 
( ) Palidez ( ) Icterícia ( ) Cianose ( ) Eritema
( ) Equimose ( ) Ruborizada 
( ) Manchas ( x) íntegra
Olhos: Sem alterações 
Pálpebras: 
( ) Lagoftalmo ( ) Optose ( ) Edema ( ) Inflamação ( ) Xantelasma 
Globos Oculares: Sem alterações
( ) Exoftalmia ( ) Enoftalmia ( ) Estrabismo ( ) Nistagmo 
Conjuntivas: 
Cor:________________
Umidade: _______________
Hemorragias:( ) sim ( X) não 
Escleróticas:__________________
Pupilas:
( X) Isocóricas ( ) Midriáticas ( ) Mióticas ( ) Anisocóricas
Nariz : Sem alterações 
Cor: _____________
Deformações:___não____________
( ) Edema ( ) Úlceras ( ) Pólipos 
Secreções: ( ) Amarelada ( ) Transparente ( ) Branca ( ) Hemoptise
Ouvido: 
Tamanho:_____________
Deformidades:_______________
Simetria:_________________
( ) Cerume ( ) Nódulos ( ) Hematomas ( ) Secreções
Boca 
Gengivas:
( ) Aftas ( ) Herpes ( ) Úlceras ( ) Hemorragias
Dentes: 
( ) Infecções ( ) Cáries ( ) Prótese ( ) Falhas
Língua:
Coloração:
( ) Branca ( X) Vermelha ( ) Amarelada ( ) Roxa ( ) Preta 
Impressões dentárias:
Hálito: ( ) Cetônico ( ) Amoniacal ( ) Pútrido ( ) Alcoólico
· Sistema neurológico 
( X ) Consciente ( ) Afasia ( ) Dislexia ( ) Hemiparesia ( ) Hipoestesia ( ) Hemiplegia 
( ) Torpor ( ) Disartria ( ) Paresia ( ) Parestesias ( ) Anestesia ( ) Paraplegia 
( ) Coma ( ) Dislalia ( ) Paralisia ( ) Hiperestesias ( ) Analgesia ( ) Tetraplegia 
Convulsões ( ) sim ( X) não 
Tontura ( ) sim ( X) não 
Escala de Glasgow _______________
( ) Lesão grave ( ) Lesão moderada ( ) Lesão mínima 
	
· Sistema respiratório 
Inspeção Estática:
Forma:
( )Cariniforme ( ) Tonel ( ) Cifoescoliótico ( ) Quilha ( ) Cônico ( ) Indibuliforme
Coloração:
( X) Normal ( ) Pálida ( ) Icterícia( ) Cianótica
Simétrico: ( X) Sim ( ) Não
Cicatrizes: ( ) Sim ( X) Não 
Abaulamentos: ( ) Sim ( X) Não 
Distribuição de Pelos:
(X ) Normal ( ) Anormal
Inspeção Dinâmica:
Tipos Respiratórios: 
( ) Eupneia ( ) Apneia ( ) Dispneia ( ) Bradipneia (X) Taquipneia ( ) Ortopneia ( ) Hiperpneia 
Ritmo Respiratório: 
(X ) Rítmica ( ) Arrítmica
Retrações intercostais: ( ) Sim ( X) Não
Retrações de fúrcula esternal: ( ) Sim ( X) Não
Palpação: 
Nódulos ( ) Sim ( x) Não 
Massas ( ) Sim ( x) Não 
Dor ( ) Sim ( x) Não 
Expansibilidade do Tórax:
( ) Unilateral (x ) Bilateralmente
Frêmito Tóraco Vocal: Sem alterações
( ) Aumento ( ) Diminuição ( ) Desaparecimento 
Percussão: 
Tipos de Som:
( ) Maciço ( ) Surdo ( X) Timpânico 
( ) Ressonante
( )Hiper ressonante
Ausculta: 
Sons respiratórios anormais: NÃO 
( ) Roncos ( ) Estertores ( ) Sibilos ( ) Crepitantes ( ) Subcrepitantes ( ) Estridor ( ) Atrito Pleural
( ) Inspiratórios ( ) Expiratórios 
( ) Leves ( ) Moderados ( ) Muitos
Sonos Respiratórios normais:
( X) Murmúrio vesicular ( X) Sons brônquicos ( X) Sons bronco vesiculares ( X) Som Traqueal
( X ) Fisiológicos ( ) Aumentados ( ) Diminuídos ( ) Abolidos
· Sistema cardiovascular 
( ) Dispneia ( ) Estase jugular ( ) Edemas 
( ) Cansaço ( ) Sonolência ( ) Abaulamentos 
Inspeção – Palpação 
Pulsações epigástricas: _______
Frêmitos cardiovasculares: _____
Ictus cordis: 
Localização ________ Ritmo: _______ Frequência: ________
Ausculta 
Bulhas cardíacas: ( ) Hipofonéticas ( X) Normal ( ) Hiperfonéticas 
Foco aórtico: ( X) Ruídos cardíacos ( ) Ruídos anormais 
Foco pulmonar: ( X) Ruídos cardíacos ( ) Ruídos anormais
Foco tricúspide: ( X) Ruídos cardíacos ( ) Ruídos anormais
Foco mitral: ( X) Ruídos cardíacos ( ) Ruídos anormais
( ) Roncos ( ) Sopros ( ) Cliques ( ) Atritos
· Sistema gastrointestinal 
Inspeção: 
Forma: ( ) Escavado (X) globoso ( ) pendular ( ) plano, simétrico
Volume: Edemasiado 
Soluço: ( ) Sim ( x) Não
Disfagia: ( ) Sim ( x) Não
Náuseas: ( x) Sim ( ) Não
Vômitos : ( ) Sim ( x) Não
Dor: ( x) Sim ( ) Não
Quadrante: 
( ) Superior direito ( ) Superior esquerdo
( x) Inferior direito ( ) Inferior esquerdo 
Região: 
( ) Hipocôndrio direito ( ) Epigástrio ( ) Hipocôndrio esquerdo 
( ) Flanco direito ( ) Mesogástrio ( ) Flanco esquerdo 
( x) Fossa ilíaca direita ( ) Hipogástrio ( ) Fossa ilíaca esquerda 
Pirose: ( ) Sim ( X) Não
Eructação: ( ) Sim ( X) Não
Dispepsia: ( ) Sim (X ) Não
Ausculta
 Ruídos hidroaéreos ou peristálticos : ( x) Presente ( ) Ausente 
( x ) Hipoativos ( ) Normal ( ) Hiperativos 
Percussão: 
Som timpânico: 
Som maciço: presente no QID
Palpação: 
Superficial: muita sensibilidade à palpação
Profunda: 
Sinais
Blumberg : ( X) positivo ( ) negativo MC Burney : ( ) positivo ( ) negativo
Jobert : ( ) positivo ( ) negativo Rosving : ( X) positivo ( ) negativo
Murphy : ( ) positivo ( ) negativo 
· Sistema geniturinário 
Rins
Inspeção
Região renal: 
Tipo da pele: 
( ) Crostas ( ) escamações ( ) Fissuras ( ) Palidez ( ) Ictéricia ( ) Cianose ( ) Eritema
 ( ) Equimose ( ) Ruborizada 
( ) Manchas 
 Protuberâncias: ( ) Sim ( ) Não
Abaulamentos: ( ) Sim ( ) Não
Percussão: 
Sinal de Giordano: ( ) Positivo ( ) Negativo 
Palpação: 
Tamanho: ( ) Normal ( ) Anormal
Método de Devoto: 
Método de Israel:
Bexiga:
Abaulamentos: ( ) Sim ( ) Não
Lesões: ( ) Sim ( ) Não
Estoma: ( ) Sim ( ) Não
Palpação: 
( ) Lisa ( ) Firme ( ) Indolor
Percussão: 
 ( ) Timpanismo ( ) Macicez
Virilha:
Linfonodos: ( ) Normal ( ) Aumentados 
Hérnias: ( ) Sim ( ) Não
Sensível: ( ) Sim ( ) Não
Mobilidade: ( ) Sim ( ) Não
Pênis: 
Inspeção: 
Distribuição de Pelos: ( ) Normal ( ) Anormal
Lesões: ( ) Sim ( ) Não
Nódulos: ( ) Sim ( ) Não
Alterações de cor: ( ) Sim ( )Não
Tamanho: 
Palpação: 
Massas tumorais: ( ) Sim ( ) Não
Áreas de endurecimento: ( ) Sim ( ) Não
Dor: ( ) Sim ( ) Não
Escroto:
Inspeção: 
Simetria: ( ) Normal ( ) Anormal
Massas: ( ) Sim ( ) Não
Edemas: ( ) sim ( ) não
Palpação dos Testículos:
Edema: ( ) Sim ( ) Não
Hidrocele: ( ) Sim ( ) Não
Varicocele: ( ) Sim ( ) Não
Palpação do Epidídimo: 
Edema: ( ) Sim ( ) Não
Dor: ( ) Sim ( ) Não
Endurecimento: ( ) Sim ( ) Não
Palpação do Cordão Espermático: 
Edema: ( ) Sim ( ) Não
Tortuoso: ( ) Sim ( ) Não