Psicofarmacologia: Antidepressivos e suas classes

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PSICOFARMACOLOGIA 
 
1 Locus ceruleus, localizado na ponte, é o grupo de neurônios adrenérgicos mais proeminente. 
2 NMDA: a ativação desses receptores pelo glutamato depende de uma glicina acoplada em outro sítio de 
ligação do receptor. 
3 Antihistamínicos são muito usados para controlar náuseas e vômitos, no enjoo de movimento, distúrbios do 
ouvido médio, e para induzir sono. 
 
ANTIDEPRESSIVOS 
Surgiram na década de 50 a partir de medicações tuberculostáticas. Agomelatina e vortioxetina foram os 
últimos a serem lançados. 
São utilizados em muitas outras condições sem ser a depressão, como quadros ansiosos, TEPT, TOC, 
somatizações e conversões, transtornos de personalidade, agitação na demência, autismo e retardo mental. 
Inclusive em quadros não psiquiátricos: dores crônicas, fibromialgia, cefaleias (profilaxia da enxaqueca), 
cessação do tabagismo (bupropiona). 
 
Teoria monoaminérgica: 
● noradrenalina​: atenção e memória, lentificação psicomotora, fadiga e humor deprimido. 
● serotonina​: humor deprimido, sintomas ansiosos, fissuras, obsessões. 
● dopamina​: prazer, sintomas psicóticos (ausência causa anedonia). 
Atualmente pensa-se em outras teorias, como a teoria do desbalanço dos receptores de monoaminas 
(neuromodulação é necessária para aumentar os receptores de serotonina, e explica os efeitos paradoxais no 
início do tratamento). 
 
Uso de antidepressivos: geralmente por no mínimo 2 anos, mas atualmente alguns já respondem em 6 
meses. 
 
Classes: 
● ISRS 
● Duais (ISRNS) 
● Tricíclicos 
● Bupropiona (inibidor seletivo de recaptação de noradrenalina e dopamina). 
● IMAO (pouco utilizadas hoje em dia). 
● Atípicos: exemplo vortioxetina que possui ação apenas na melatonina. 
Podem agir em outros neurotransmissores, como: acetilcolina, histamina, etc. Exemplo: mirtazapina engorda 
e dá muito sono devido ação histaminérgica. Para pacientes que possuem sonolência excessiva, estimulantes 
como a venlafaxina são mais indicados. 
 
A eficácia dos antidepressivos de primeira linha parece ser bastante semelhante. 
Tendência atual de primeira escolha: ISRS. 
Usar o antidepressivo em dose terapêutica por tempo suficiente. Dose terapêutica: máxima indicada ou 
máxima tolerável. Tempo suficiente: 8 semanas de tratamento total ou 2 ou 3 semanas na dose máxima. 
 
ISRS 
Mais fáceis de tolerar, baixa toxicidade (difícil de causar suicídio) e boa potência. Menos interação com outras 
medicações (para idosos recomendar principalmente: sertralina, citalopram e escitalopram). Escitalopram é o 
que menos causa efeitos colaterais. 
A dosagem mínima é a principal encontrada no mercado. 
NÃO EXISTE MELHOR ISRS! ​Fluoxetina emagrece, sertralina e paroxetina indicadas para depressões 
ansiosas, paroxetina engorda.​ Mas pode iniciar qualquer um deles. 
Uso: VO, dose única diária, normalmente pela manhã (exceção paroxetina e fluvoxamina que podem causar 
sono). Começar com dose mínima e aumentar gradualmente (mês em mês). 
Principais efeitos colaterais: gastrointestinais (enjoo e diarreia), tremor, inquietação, insônia, perda/ganho de 
peso. ​Disfunções sexuais e efeitos anticolinérgicos podem ocorrer com a paroxetina​. Síndrome 
serotoninérgica é complicação grave, porém muito rara (geralmente em associação de drogas 
serotoninérgicas). 
Efeito da medicação em até 15 dias. 
 
 
DUAIS 
Menos efeitos colaterais que tricíclicos, muitos sintomas de introdução e retirada. Efeito noradrenérgicos = 
modulação da dor. Venlafaxina é o dual mais serotoninérgico (quadros ansiosos; causa aumento da PA). Uso: 
dose única diária pela manhã. 
 
 
ADT (Tricíclicos) 
Dose terapêutica X dose de apresentação: a apresentação geralmente é menor do que a dose terapêutica, 
diferente dos outros tratados até aqui. 
Amitriptilina: dose de apresentação = 25 e 75mg; dose antidepressiva: 75 a 300mg. 
Os ADTs agem, principalmente, através do bloqueio da captação das aminas pelos terminais nervosos, por 
competição pelo sítio ligante da proteína transportadora de amina, permitindo assim às aminas ficarem por 
mais tempo na fenda sináptica. A síntese, armazenamento e liberação das aminas não são diretamente 
afetados com a maioria desses medicamentos. Em resumo, ​os ADTs podem ser seletivos para 
noradrenalina, como a nortriptilina, seletivos para 5-HT, como a fluoxetina, ou não seletivos para 
nenhum dos dois, como a amitriptilina. Com isso acredita-se que a melhora dos sintomas emocionais 
(humor deprimido, sensação de culpa e inutilidade, apatia) estão relacionados com a potencialização da 
transmissão mediada pela serotonina, enquanto a melhora dos sintomas biológicos (fadiga, alterações do 
sono, perda ou ganho de peso, etc) estão relacionados com a melhor transmissão da noradrenalina. 
Causam sono e aumentam de peso. Em doses bem baixas (amitriptilina 12,5mg ou 25mg): efeito 
noradrenérgico e de modulação da dor (profilaxia da cefaleia, se a cefaleia for causada pela depressão, 
necessária dose terapêutica). 
Possuem série de efeitos colaterais, principalmente ​anticolinérgicos (boca seca e constipação), com 
alteração da condução cardíaca. Pouco recomendado em idosos, se necessário, utilizar nortriptilina devido a 
pouco efeito anticolinérgico. 
 
Bupropiona (Zyban): 150 a 450mg. 
Reboxetina (seletivo de noradrenalina): 4 a 10mg. 
 
ATÍPICOS 
Mirtazapina: aumento do apetite e do sono. 
Trazodona: dose baixa é hipnótica (terapêutica é 150, e em torno de 50 a 100 já melhora o sono). 
Bupropiona: usado para cessação do tabagismo, estimulante, NÃO trata ansiedade, sem ação sexual. 
Vortioxetina: não piora libido. 
Agomelatina: único antidepressivo que possui ação na melatonina, pouco utilizado no Brasil, e sim para 
depressões sazonais em países nórdicos. 
 
INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO) 
Os principais exemplos de inibidores da MAO são a fenelzina, tranilcipromina e iproniazida. Eles causam 
inibição irreversível da MAO, que é uma enzima responsável por degradar monoaminas liberadas. Esses 
fármacos não diferenciam os dois tipos de isoenzimas A e B, que têm preferência de substrato pela 5-HT ou 
dopamina respectivamente. Para o tratamento de depressão, o melhor alvo seria a MAO-A, a fim de aumentar 
o tempo de ação da serotonina nos terminais. Nesse sentido vêm sendo desenvolvidos fármacos seletivos 
para a MAO-A. Nos terminais nervosos a MAO regula a concentração intraneuronal livre de noraepinefrina ou 
de serotonina (depósitos liberáveis), e essa enzima também é necessária na ativação de aminas endógenas e 
ingeridas, como a tiramina. 
Os inibidores da MAO podem causar a reação aos queijos, caracterizada por hipertensão aguda, com cefaleia 
latejante intensa e possível hemorragia intracraniana. Isso ocorre com a ingestão de algumas aminas, 
especialmente a tiramina, que é metabolizada pela MAO na parede do intestino e fígado, permitindo que uma 
quantidade pequena dessa enzima chegue à circulação sistêmica normalmente. Porém, com a inibição da 
MAO, a tiramina é absorvida e aumenta seu efeito simpático. A reação recebeu o apelido de reação do queijo 
porque queijos amadurecidos e produtos concentrados de leveduras possuem grandes concentrações de 
tiramina. – a moclobemida, seletiva para a MAO-A, não causa reação do queijo, provavelmente porque a 
tiramina ainda pode ser degradada pela MAO-B. Outros efeitos adversos dessas drogas são hipotensãopostural, tremores, insônia (em superdosagem), convulsões, aumento do apetite e efeitos atropínicos (boca 
seca, visão embaçada, retenção urinária). 
 
ANTIPSICÓTICOS 
Também conhecidos como neurolépticos. Sua ação principal é de antagonismo dopaminérgico, 
principalmente na via mesolímbica. Existem 5 subtipos de receptores dopaminérgicos no SNC, que se 
dividem em duas classes funcionais: D1, que inclui D1 e D5, e D2, que inclui D2, D3 e D4. A maioria dos 
antipsicóticos agem bloqueando os receptores D2. 
Vias dopaminérgicas: via nigroestriatal (a), via mesolímbica (b), via mesocortical (c) e via tuberoinfundibular 
(d). 
 
● Via mesolímbica: prazer, estímulo (cocaína libera dopamina nessa via); em excesso é o que causa os 
sintomas positivos da esquizofrenia. É a via foco do tratamento dos sintomas psicóticos. 
● Via nigroestriatal: movimento (parkinson idiopático é a perda da substância negra); normal nos 
quadros psicóticos, mas com o uso de antipsicóticos, a diminuição de dopamina nessa via causa 
sintomas extrapiramidais (SEP). 
● Via mesocortical:​ comportamento, relacionada aos sintomas negativos da esquizofrenia. 
● Via túbero infundibular: dopamina inibindo liberação de prolactina (normal na esquizofrenia, mas no 
uso de antipsicóticos pode causar hiperprolactinemia). 
 
SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS 
Agudos​: síndrome parkinsoniana (rigidez, bradicinesia e tremor; sinal da roda denteada, geralmente com 
mais rigidez [rígido acinético] do que tremulante), acatisia (inquietação), distonia aguda (contração 
involuntária). São dose dependente. 
Crônicos​: discinesia tardia (movimentos orofaciais involuntários) e distonia crônica. 
 
Típicos​: forte inibição D2, causam mais sintomas extrapiramidais e aumento da PRL. Por inibir fortemente a 
dopamina, são muito bons para os sintomas positivos da esquizofrenia (delírios, alucinações e 
desorganização). Não são seletivos, ou seja, age na via nigroestriatal (SEP). 
Alta potência: ​haloperidol e clopixol. 
Baixa potência: ​clorpromazina, levomepromazina e periciazina. 
Atípicos​: menos SEP e aumento da PRL (quetiapina e clozapina são os que menos causam, e risperidona é 
o que mais causa). Podem agir também em sintomas negativos, cognitivos e depressivos (pouco visualizado 
na prática). Efeito indesejado é síndrome metabólica. São antagonistas dopaminérgicos e serotoninérgicos, 
antagonismo de D2 com rápida dissociação. Agonistas parciais de D2 (aripiprazol) e agonistas parciais de 
serotonina (principalmente 5HT1A). 
Olanzapina (muito sono e engorda), risperidona (menos sono, não engorda, mas causa mais 
SEP) e quetiapina. Ziprazidona e aripiprazol são os dois únicos que não engordam. Clozapina é o mais 
potente, porém com mais efeitos colaterais graves como a agranulocitose. Novos: asenapina e lurasidona. 
Clozapina e olanzapina causam muito sono ​devido a excesso de efeito histaminérgico. 
 
* Os sintomas positivos são caracterizados pela presença de manifestações psíquicas que deveriam estar 
ausentes, enquanto os negativos se caracterizam pela ausência de manifestações psíquicas que deveriam 
estar presentes. 
 
INDICAÇÕES 
Quadros psicóticos primários: ​esquizofrenia, delirante persistente, esquizofreniforme. 
Quadros psicóticos secundários: depressão com sintomas psicóticos, TEPT, bipolar em mania com 
psicose, psicose induzida por drogas. Uso para tto sintomático de determinadas situações clínicas: delirium 
delirium tremens, hepatopatias, hipertireoidismo. Controle de comportamento na demência, no retardo mental 
e autismo. Para sedação e hipnose: clorpromazina e quetiapina (até 50mg). Para agitação psicomotora 
(passando a frente de BZDs como 1a escolha). 
Pode ser utilizado para potencializar outras medicações como antidepressivos. Atípicos são utilizados como 
estabilizadores de humor na mania e na depressão bipolar. 
 
FARMACOLOGIA 
Rápida absorção via oral (exceto asenapina sublingual). Metabolização hepática. Geralmente meia vida entre 
20 e 40h, podendo ser usados 1x ao dia (exceção: quetiapina, asenapina e ziprazidona). Altamente lipofílicos 
para atravessar a barreira hematoencefálica. Possuem excreção renal mas raramente é necessário ajuste de 
dose. 
Existem antipsicóticos por via intramuscular aguda. A ampola de haldol possui 5mg, pode se utilizar inteira ou 
metade, associada a prometazina para potencializar sedação. 
 
Existem os antipsicóticos por via intramuscular de depósito: ​haloperidol decanoato​, clopixol depot, risperidal 
consta e paliperidona de depósito. 
 
Haldol acima de 10mg possui muitos SEP. 
 
EFEITOS COLATERAIS 
1a geração: mais SEP (acréscimo de biperideno [anticolinérgico] não necessariamente é 1a escolha, mas sim 
diminuir dose e trocar droga para uma com perfil melhor; para acatisia: beta-bloq, BZDs e até prometazina; 
distonia aguda: biperideno IM). Crônicos não possuem tto específico. 
2a geração: ganho de peso e alteração metabólica (pode adicionar topiramato para controlar impulsividade 
por comida). Efeito dose dependente, ou seja, 1o tto pode ser apenas diminuição da dose. 
Sempre solicitar PRL para quem está usando antipsicótico típico ou risperidona: estratégia é diminuir dose ou 
trocar; NÃO usar agonista dopaminérgico: piora a doença. 
 
ANSIOLÍTICOS 
Medicação de 1a escolha nos quadros ansiosos: antidepressivos. 
Medo: amígdala (muitos receptores GABAérgicos). Preocupação: alças corticoestriatotalamocorticais (CETC). 
 
BENZODIAZEPÍNICOS 
Medicação mais prescrita no mundo. Ação: agem no receptor GABA A, que mediam a transmissão inibitória 
rápida do SNC; não possuem ação per se. Na ansiedade, úteis para uso curto ou crises agudas. 
Características: 
● Elevada potência ansiolítica. 
● Propriedades hipnóticas e sedativas. 
● Efeito de relaxamento muscular. 
● Atividade anticonvulsivante. 
● Amnésia anterógrada. 
Inibem a resposta ansiosa, mas NÃO modulam nem agem no hipocampo para extinção da ansiedade (parou 
de tomar, voltam os sintomas ansiosos). Isso e o potencial de vício fazem com que tais medicações não 
sejam 1a escolha. 
Clonazepam e diazepam são os mais utilizados. Alto índice de distribuição lipídeo-água, facilitando a 
passagem pela barreira hematoencefálica. 
Possuem metabolização hepática, com exceção do lorazepam (indicação de lorazepam em síndrome de 
abstinência alcoólica). 
Muito bem absorvidos por VO (maioria das vezes não é necessário IM ou IV). IM NO BRASIL SÓ EXISTE 
LORAZEPAM; diazepam IM possui absorção muito errática, mas pode ser usado IV. 
● Ação rápida e meia vida reduzida: hipnóticos. Midazolam possui a menor meia vida, por isso é o mais 
utilizado em anestesias 
● Tempo de início intermediário e meia vida longa: ansiolíticos. 
 
Recomendados para uso agudo: até 4 semanas! Alto risco de dependência e abuso. Diminuem a ansiedade 
existente, mas não podem preveni-la. Sempre começar com dose baixa e individualizada. Álcool também age 
em receptores GABA, então possui alta interação com BZDs. 
 
INDICAÇÕES 
Quadros ansiosos: TAG, pânico, fobia social. Contra-indicado no TEPT e pouca evidência no TOC. 
Depressão e psicoses: adjuvantes. 
Uso para sono: na insônia aguda pode ser utilizado, mas o risco de vício é alto. Guidelines americanos 
indicam triazolam e temazepam (não existem no Brasil). No Transtorno Comportamental de Sono REM, a 1a 
são BZDs em dose baixa. 
Síndrome da abstinência alcóolica: ​1a escolhasão BZDs (principalmente diazepam e alprazolam para 
hepatopatas). 
 
EFEITOS COLATERAIS 
Dores de cabeça, confusão mental, ataxia, disartria, visão turva, sintomas gastrointestinais. 
Déficit mnêmico e alteração de cognição (curto e longo prazo). 
Síndrome depressiva. 
Efeito paradoxal: ao invés de acalmar, causa mais agitação, principalmente nos extremos de idade. 
 
IDOSOS 
Contraindicação relativa, porém uso crônico é sempre contraindicado. 
 
Intoxicação aguda grave: manejo com suporte ventilatório e uso de ​flumazenil IV, 1mg a 5mg. 
 
DEPENDÊNCIA 
Acima de 4 a 6 semanas já podem causar dependência, então fazer retirada gradual. 
Mais prescritos pelos médicos generalistas do que pelos psiquiatras. Tolerância: perda do efeito ou aumento 
progressivo da dose para mesmo efeito, causando dificuldade para retirada. 
Sintomas muito semelhantes a abstinência alcóolica (ansiedade, insônia, inquietação, irritabilidade, tremor, 
parestesias, náuseas, sudorese, cansaço, pesadelos, tontura). Em média, 2 dias após interrupção. Mais 
comuns em BZDs de curta duração e em quem usa dose elevada. 
Uso de tratamento da carbamazepina (anticonvulsivante que retira a fissura pela droga). 
 
COMO RETIRAR BZDs 
Sempre tentar retirar ou diminuir! Identificar e tratar a causa base. 
Não existe protocolo, mas recomenda-se reduzir semanalmente 10 a 25% da dose ao longo de 4 a 10 
semanas. 
Opção interessante: substituir pela formulação em gotas e ir retirando bem gradualmente (diminuir uma gota 
por semana, por mais que demore muitos meses, é um ganho para quem era viciado há anos). 
Substituir os de ação curta para ação prolongada. 
 
OUTRAS MEDICAÇÕES ANSIOLÍTICAS 
Pregabalina (150 a 6000mg) e gabapentina (900 a 1800mg). 
Ação na dor, sono e ansiedade. Muito utilizados na fibromialgia e síndromes dolorosas (neuropatias 
periféricas). 
Pregabalina já aprovada para TAG em monoterapia. 
 
Buspirona (20 a 60mg): agonista parcial serotoninérgico 5HT1A e antagonista dopaminérgico D2. Não 
possui ação antidepressiva, apenas ansiolítica, sem risco de abuso e dependência. A buspirona não é eficaz 
no controle dos ataques de pânico, e demora dias ou semanas para mostrar efeitos nos indivíduos. Ótimo 
para quadros ansiosos leves a moderados e quadros que tem contraindicação ou não toleram 
antidepressivos. 
 
Mirtazapina entre os tricíclicos é o que mais tem efeito ansiolítico. Trazodona (​inibição da recaptação de 
serotonina e noradrenalina) ​como adjuvante de ISRS para melhorar o sono. Bupropiona NÃO trata 
ansiedade, e sim piora a ansiedade. 
 
Antipsicóticos em dose baixa podem ser utilizadas como adjuvantes, principalmente a quetiapina XR 50 a 
200mg. 
 
DROGAS Z 
Zolpidem: ação gabaérgica seletiva, preserva o efeito hipnótico, sem possuir efeito ansiolítico ou 
miorrelaxante. Indicados para indução do sono, podendo ser adjuvantes em quadros ansiosos para isso. 
 
BARBITÚRICOS 
Os barbitúricos possuem ação depressora sobre o SNC, causando efeitos similares aos ​anestésicos 
inalatórios ​utilizados em procedimentos cirúrgicos. Entre seus efeitos indesejáveis está morte por depressão 
respiratória e cardiovascular, quando utilizados em altas doses, e por isso passaram a ter menor uso para 
tratar ansiedade e insônia. Os barbitúricos que permanecem em uso possuem ação específica, como o 
fenobarbital (gardenal), utilizado como anticonvulsivo, e o tiopental, utilizado como anestésico 
intravenos​o. Assim como os benzodiazepínicos, essa classe de fármacos aumenta a ação do GABA, porém 
se ligam a um sítio diferente no receptor GABAA/canal de cloreto, além de ter ação mais especializada. Outra 
grande desvantagem dos barbitúricos é que geram um alto grau de tolerância e dependência e influenciam na 
síntese do citocromo P-450 hepático, aumentando a velocidade de degradação de vários fármacos e 
apresentando alta interação medicamentosa. 
Pouco aumento em relação a dose terapêutica causa efeito per se: depressão respiratória e do SNC. 
 
ESTABILIZADORES DE HUMOR 
Lítio, antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes. 
LÍTIO 
Primeiro estabilizador de humor descoberto, geralmente primeira escolha. Pode ser usado em qualquer fase 
(mania aguda, depressão aguda e manutenção; menos efeito em episódios mistos e na ciclagem rápida). 
Outras ações: potencialização de antidepressivo em quadros depressivos recorrentes ou graves, ação 
antissuicídio em transtornos afetivos, impulsividade, violência e raiva episódica. Menos frequente: transtorno 
de personalidade borderline, disforia pré-menstrual, alcoolismo. 
Mecanismo de ação​: desconhecido; estabilização da neurotransmissão (glutamato e serotonina). Pode 
possuir neuroproteção. Modulação celular e antioxidante. 
Apresentação: VO 300 e 450 mg. Dose inicial: 300mg VO, 1 ou 2x ao dia (pode iniciar com 600 sem maiores 
problemas). Idoso: 150mg 1x ao dia. 
Dosagem terapêutica depende da litemia: entre 0,6 e 1,2 mEq/L (deixa mais alta apenas em quadros agudos). 
Idoso: 0,4 e 0,8 mEq/L. 
Não se liga a proteínas plasmáticas. Metabolização renal. 
Ao introduzir a medicação, a litemia é pedida com frequência; com o passar do tempo pode ser a cada 6 
meses. 
Possui efeito nefrotóxico e na tireoide, porém não representam contraindicações. Manter paciente sempre 
muito bem hidratado. 
 
INTOXICAÇÃO PELO LÍTIO 
 
Não há antídoto, então diminuir tempo de exposição ao “agressor”. Pedir: função renal, eletrólitos, litemia e 
ECG. Hidratação para minimizar o clearence. Descontaminação gastrointestinal (lavagem gástrica) > se 
tomou só lítio, não fazer carvão ativado. Diálise: acima de 4mEq/L diálise sempre; acima de 2,5, se sintomas 
graves ou função renal ruim ou outra condição que comprometa o manejo (lítio é uma medicação muito bem 
dialisada). 
 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
Depressão aguda: quetiapina e lurasidona como 1a escolha. 
Mania aguda: qlq antipsicótico. 
Se o paciente tem sintomas psicóticos, é mandatório o uso. Porém mesmo em pacientes não psicóticos, 
podem ser utilizados em monoterapia. 
 
ANTICONVULSIVANTES 
Ácido valpróico ou valproato de sódio (após o lítio, são os mais utilizados). Outros: lamotrigina (pacientes com 
muitos quadros depressivos), carbamazepina e oxcarbazepina (2a escolha: muitos efeitos colaterais). Pouca 
ou nenhuma evidência: gabapentina, pregabalina e topiramato. 
Ácido valpróico: boa absorção VO, alta ligação a proteínas (problema em desnutridos), metabolismo hepático 
(usado em pacientes com problema renal). Ação: agonista GABA. Usado em qualquer fase, porém parece ser 
um pouco melhor nos quadros de mania do que depressão. 
Apresentação: 250, 300 e 500mg (o de liberação imediata deve ser utilizado 2x ao dia). Dose terapêutica: 20 
a 30mg/kg/dia. Doses habituais: 750 a 2000mg para ter efeito de estabilizador de humor, iniciar com 
500mg/dia com aumentos graduais. 
 
ANTIDEPRESSIVOS EM TRANSTORNO BIPOLAR: contra indicado em monoterapia (risco de virada 
maníaca, estados mistos ou mesmo não tratamento). Mesmo em associação com estabilizador de humor, 
deve ser evitado. Porém existem associações mais comuns: bupropiona + lítio/ácido valpróico; fluoxetina + 
olanzapina.