Apendicite - Resumo completo

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- Fabiana Bilmayer
APENDICITE
É a inflamação do apêndice.
O apêndice vermiforme (em forma de
verme) desenvolve-se embriologicamente
do ceco.
É um cilindro de fundo fechado com um
comprimento médio de 9 cm - variando de
2 cm a 20 cm - e com 8 mm de largura.
Ele está localizado na fossa ilíaca direita,
dois centímetros abaixo da válvula
ileocecal. A válvula ileocecal é um esfíncter
que separa o intestino delgado do intestino
grosso. A sua função é reduzir o refluxo do
conteúdo colônico para o íleo.
O ponto de McBurney está no terço lateral
de uma linha que liga a espinha ilíaca
anterior ao umbigo e corresponde ao local
em que a base do apêndice se liga ao ceco.
A função do apêndice permanece
desconhecida, apesar de algumas teorias
afirmarem que ele funciona como uma
unidade de estocagem de boa flora
bacteriana. No entanto, acredita-se que ele
possa ser um remanescente da evolução
que não possui mais nenhuma função.
Ela pode ocorrer devido a um bloqueio do
lúmen intestinal por um fecalito (massa de
fezes endurecidas), por hiperplasia
linfática ou até por vermes intestinais ou
parasitas, incluindo o oxiúros (Enterobius
vermicularis).
O processo inflamatório é ativado e as
bactérias se multiplicam no apêndice, o
que causa a infecção. Exemplos de
bactérias encontradas no apêndice são a
Escherichia coli e o Bacteroides fragilis.
Trombose dos capilares e de pequenas
veias podem ocorrer enquanto as arteríolas
se mantêm abertas, o que pode levar ao
ingurgitamento do apêndice devido ao
aumento da pressão no lúmen gerado pela
obstrução. Trata-se de uma emergência
cirúrgica bastante comum e que requer
cuidados urgentes se suspeitada.
A incidência da apendicite é maior na
adolescência, em adultos jovens ou no
final da quarta década de vida.
Epidemiologia
É a operação de urgência ou de emergência
mais comum em cirurgia geral realizada
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/o-ceco-cego-e-o-apendice-vermiforme
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nos Estados Unidos e é responsável por
300.000 hospitalizações anualmente.
Estima-se que 6% a 7% da população geral
irão desenvolver apendicite durante a sua
vida, com a incidência mais elevada na
segunda década.
Anatomia e embriologia
O apêndice é um órgão do intestino médio
e é identificado pela primeira vez na oitava
semana de gestação como uma dilatação
do ceco. À medida que a gestação progride,
o apêndice torna-se mais alongado e
tubular, enquanto o ceco roda
medialmente e torna-se fixo no quadrante
inferior direito do abdome.
Vascularização
Como um órgão do intestino médio, a
vascularização arterial do apêndice é
derivada da artéria mesentérica superior.
A artéria ileocólica, um dos principais
ramos da artéria mesentérica superior, dá
origem à artéria apendicular, que caminha
no mesoapêndice.
O mesoapêndice também contém
linfáticos, que drenam para os gânglios
ileocecais ao longo da vascularização da
artéria mesentérica superior.
Variações da posição do apêndice
O apêndice tem dimensões variáveis (3 a 35
cm de comprimento), mas em média tem 9
cm de comprimento nos adultos.
Sua base pode ser identificada com
segurança na área de convergência das
tênias na ponta do ceco, e elevando depois
a base do apêndice para definir o curso e a
posição da sua ponta, que tem localização
variável.
● A ponta do apêndice pode ser
encontrada em uma série de
localizações, com a mais comum
sendo retrocecal (mas
intraperitoneal) em
aproximadamente 60% dos
indivíduos, pélvica em 30% e
retroperitoneal em 7% a 10%.
1) Retrocecal (60%)
2) Pélvica (30%)
3) Retroperitoneal (10%)
A agenesia do apêndice foi reportada, bem
como a duplicação e mesmo triplicação.
O conhecimento dessas variações
anatômicas é importante para o cirurgião,
porque a posição variável da ponta do
apêndice pode resultar em diferenças na
apresentação clínica e na localização do
desconforto abdominal associado.
Por exemplo, os pacientes com apêndice
retroperitoneal podem apresentar-se com
dor lombar ou no flanco, tal como os
pacientes com a ponta do apêndice na
linha média da pelve podem apresentar-se
com dor suprapúbica. Ambas as
apresentações podem resultar em atraso
no diagnóstico, uma vez que os sintomas
são distintamente diferentes da dor
abdominal anterior no quadrante inferior
direito, classicamente associada à doença
do apêndice.
Fisiopatologia e bacteriologia
A apendicite é causada por obstrução
luminal.
O apêndice é vulnerável a esse fenômeno
por causa do seu pequeno diâmetro
luminal em relação ao seu comprimento. A
obstrução do lúmen proximal do apêndice
leva a aumento da pressão na porção distal
devido a secreção mucosa e produção
contínua de gás por bactérias do lúmen.
Com a distensão progressiva do apêndice,
a drenagem venosa fica prejudicada,
resultando em isquemia da mucosa. Com a
continuação da obstrução, surge isquemia
transmural, que leva finalmente à
perfuração.
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O supercrescimento bacteriano dentro do
apêndice resulta da estase bacteriana distal
à obstrução. Isso é significativo visto que
esse supercrescimento resulta na liberação
de um inóculo bacteriano maior nos casos
de apendicite perfurada.
O tempo desde o início da obstrução até a
perfuração é variável e pode levar desde
horas a alguns dias. A apresentação após a
perfuração é também variável. A sequela
mais comum é a formação de um abscesso
na região periapendicular ou pelve. Por
vezes, no entanto, ocorre perfuração livre,
resultando em peritonite difusa.
As infecções associadas com a apendicite
devem ser consideradas polimicrobiana, e
a cobertura antibiótica deve incluir
agentes que se dirijam às bactérias
gram-negativas e anaeróbias.
As bactérias mais comuns são a
Escherichia coli, Bacteroides fragilis,
enterococos, Pseudomonas aeruginosa e
outras.
As causas da obstrução luminal são muitas
e variadas. Estas incluem normalmente
estase fecal e fecalitos, mas podem também
incluir hiperplasia linfóide, neoplasias,
materiais de frutas e vegetais, bário ingerido
e parasitas como ascaris.
A dor da apendicite tem componentes
viscerais e somáticos.
A distensão do apêndice é responsável pela
dor abdominal vaga inicial (visceral)
experimentada com frequência pelo
paciente afetado. A dor geralmente não se
localiza no quadrante inferior direito até
que a ponta se torne inflamada e irrite o
peritônio parietal adjacente (somática) ou
que ocorra perfuração, resultando em
peritonite localizada
Sinais e Sintomas
Pacientes com apendicite apresentam:
● Dor abdominal
● Dor no quadrante inferior direito
(fossa ilíaca direita)
● Anorexia (perda de apetite)
● Náuseas com ou sem vômitos
● Constipação intestinal
● Febre baixa (37,7 - 38,3)
A dor abdominal inicia centralmente
(epigástrio) e depois se localiza no
quadrante inferior direito. Outros sintomas
comuns são náuseas, vômitos e febre. No
exame físico pode haver redução dos
ruídos hidroaéreos, sensibilidade à
percussão local, defesa voluntária e
rigidez.
Sinais para aumentar a especificidade para
apendicite:
1. Sinal de Rovsing: durante a
palpação abdominal você pressiona
o quadrante inferior esquerdo (fossa
ilíaca esquerda), o que levará o
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paciente a sentir dor no quadrante
inferior direito (fossa ilíaca direita).
Isto porque o movimento empurra o
apêndice inchado contra a parede
peritoneal, levando à dor irritativa.
Neste sinal ocorre dor referida, que
é transmitida pelas fibras nervosas
de dor que correm profundamente
no intestino, e não é localizada.
2. Sinal do Obturador: o quadril direito
é girado e fletido, o que causa dor a
nível do quadrante inferior direito
(fossa ilíaca direita) no
abdome/abdómen. Este sinal é um
indicador da irritação do músculo
obturador interno, queocorre
quando o apêndice está em contato
direto com o músculo.
3. Sinal do Psoas: para provocar este
sinal o paciente precisa se deitar em
decúbito lateral esquerdo e então a
coxa direita é estendida
passivamente e elevada, o que
provoca dor no quadrante inferior
direito (fossa ilíaca direita). Um
apêndice retrocecal que está
inflamado vai causar irritação no
grupo de músculos iliopsoas, que é
retroperitoneal e encontra-se fora
da cavidade peritoneal. A segunda
técnica é pedir ao paciente em
supina para fletir ativamente o
quadril, o que também leva ao
estímulo doloroso.
Escore de Alvarado***: Os critérios de
Alvarado são um escore validado para
estimar a probabilidade de apendicite
aguda em pacientes com dor abdominal,
usando apenas achados clínicos e do
hemograma.
Classificação
● 0 = Apêndice normal
● 1 = Hiperemiado e edemaciado
● 2 = Exsudato fibrinoso
*1 e 2 = não complicada
● 3 = Abscesso e necrose
● 4 = perfurado
* 3 e 4 = complicada
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https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/peritonio
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Investigação
1. Se a paciente for uma mulher, a
investigação inicial é checar se ela
está grávida. Isto é feito através de
um teste urinário de gravidez, que
deve vir negativo para descartar
gravidez.
2. Um hemograma completo é
importante para avaliar infecção,
leucocitose moderada pode estar
presente.
3. Para imagem, uma TC abdominal e
pélvica deve ser solicitada. Um
exame alterado mostrará um
aumento do diâmetro do apêndice
>6mm e calcificações podem ser
vistas.
4. Se a história é atípica, outras
investigações devem ser
consideradas, como ultrassom do
abdome. Para diagnóstico
diferencial com cólica renal um
exame de urina deve ser feito (para
descartar não devem haver células
vermelhas, leucócitos e o nitrito
deve estar negativo).
5. RNM do abdome/abdómen e da
pelve podem ser consideradas em
casos de gravidez. Esta é uma
alternativa de exame de imagem à
TC na gravidez.
Exames laboratoriais
Devem ser usados para suportar o quadro
clínico e não provar ou excluir
definitivamente o diagnóstico.
O teste de gravidez é mandatório em
mulheres em idade fértil. A proteína
C--reativa não é sensível nem específica
para o diagnóstico (ou exclusão) de
apendicite.
Nenhum sintoma ou sinal foi demonstrado
como discriminatório e preditivo de
apendicite. O mesmo pode ser dito sobre os
testes laboratoriais, que também são
fracamente preditivos quando
considerados isoladamente.
Exames de imagem
A TC é o estudo de imagem mais comum
para diagnosticar a apendicite e é
altamente efetiva e precisa. As TC
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helicoidais modernas têm a vantagem de
serem independentes do operador e fáceis
de interpretar. A TC mostrou ter uma
sensibilidade de 90% a 100%,
especificidade de 91% a 99%, um valor
preditivo positivo de 92% a 98% e um
valor preditivo negativo de 95% a
100%.9,10 O protocolo de imagem
recomendado pela Infections Diseases
Society of America (IDSA) e a Surgical
Infection Society inclui a administração
apenas intravenosa de contraste. A
administração de contraste oral e retal não
está recomendada.
O diagnóstico de apendicite na TC
baseia-se na aparência de um apêndice
espessado, inflamado, com “estriações”
circundantes indicativas de inflamação. O
apêndice tem normalmente mais de 7 mm
de diâmetro com uma parede espessada,
inflamada e fixação mural ou “sinal de
alvo” (Fig. 50-2). O líquido ou ar
periapendicular é também altamente
sugestivo de apendicite e sugere
perfuração. Nos casos em que o apêndice
não é visualizado, a ausência de achados
inflamatórios na TC sugere que apendicite
não está presente
USG - mais recomendado em grávidas e
pacientes pediátricos.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● Intestinais
- Divertículo de Meckel
- Ileíte aguda (Yersínia)
- Apendagite
- Doença de Crohn
● Ginecológicas
- DIP
- Cisto ovariano roto
- Mittelschmerz (dor à ovulação)
- Torção anexial
- Endometriose
Em crianças, outras patologias devem ser
consideradas, tais como adenite
mesentérica (observada frequentemente
após doença viral), gastroenterite aguda,
intussuscepção, diverticulite de Meckel,
doença inflamatória intestinal e, em
meninos, torção testicular.
A nefrolitíase e infecção do trato urinário
podem-se manifestar como dor no
quadrante inferior direito em qualquer um
dos gêneros.
Nas mulheres em idade fértil, o
diagnóstico diferencial expande-se ainda
mais. Os problemas ginecológicos podem
ser confundidos com apendicite e resultar
em uma taxa de apendicectomia negativa
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mais elevada do que em homens de idade
comparável. Estes incluem ruptura de
cistos ovarianos, mittelschmerz (dor no
meio do ciclo ocorrendo com a ovulação),
endometriose, torsão ovariana, gravidez
ectópica, doença inflamatória pélvica.
Duas outras populações de pacientes
merecem menção. Nos idosos deve ser
dada consideração à diverticulite aguda e
doença maligna como possíveis causas de
dor abdominal inferior. No paciente
neutropênico, a tiflite (também conhecida
como enterocolite neutropênica) deve
também ser considerada no diagnóstico
diferencial.
Tratamento
1. Após o diagnóstico de apendicite ter
sido confirmado o paciente deve
permanecer em jejum para
preparar-se para a cirurgia. A seguir
o paciente deve ter seus fluidos
intravenosos mantidos.
2. Para minimizar o risco de
complicações, a opção cirúrgica de
apendicectomia deve ser feita sem
demora. A apendicectomia
laparoscópica pode ser realizada
para reduzir a cicatriz cirúrgica e
para melhor resultado estético.
Procedimentos laparoscópicos têm
ainda outros benefícios como
redução do tempo hospitalizado no
pós-operatório, redução das
complicações e menor dor
pós-operatória.
3. Apendicectomia aberta é
considerada em mulheres grávidas
mais frequentemente, uma vez que
é uma opção mais segura para elas.
Complicações - Apresentação
Infelizmente, complicações podem
ocorrer, como por exemplo: perfuração,
peritonite ou formação de abscesso.
● Peritonite generalizada é uma
complicação grave, que pode
ocorrer após uma perfuração. Os
pacientes apresentam febre alta, dor
abdominal e ausência de ruídos
hidroaéreos. Isto é considerado um
abdome/abdómen agudo. A
laparotomia é a opção de
tratamento caso esta complicação
ocorra.
● Se o processo da doença progredir
sem nenhuma intervenção, um
abscesso apendicular pode se
formar. Isto ocorre particularmente
após uma perfuração. A formação do
abscesso pode ser visualizada no
ultrassom ou na TC. O tratamento é
feito com antibióticos venosos e
drenagem guiada pela TC.
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● Perfuração ocorre em torno de 12
horas após o início da inflamação do
apêndice. Isto explica porque a
intervenção médica e cirúrgica deve
ocorrer sem demora. A apendicite
perfurada se apresenta com dor
abdominal severa, rigidez
abdominal e redução dos ruídos
hidroaéreos. Em todos os casos, a
apendicectomia tem que ser feita,
seja por via laparoscópica ou aberta.
Pós-operatório
● A infecção da ferida cirúrgica é uma
complicação pós-operatória que
ocorre menos em procedimentos
laparoscópicos. Antibióticos podem
ser dados profilaticamente para
prevenir que esta complicação
aconteça.
Tratamento da apendicite
Apendicite aguda não complicada
O tratamento adequado para apendicite
aguda não complicada é a apendicectomia
imediata.
O paciente deve realizar reanimação
hídrica conforme indicado, e a
administração de antibióticos de amplo
espectro dirigidos contra organismos
anaeróbios e gram-negativos deve ser
iniciada de imediato.
A operação deve prosseguir sem atrasos
indevidos.
Para a apendicectomia aberta, o paciente é
colocado na posição supina.
A escolha da incisão é uma questão da
preferência do cirurgião, entre uma
incisão oblíqua com separação muscular,
uma incisão transversal (Rockey-Davis)ou
uma incisão mediana conservadora.
O ceco é segurado pelas tênias e trazido até
a ferida, permitindo a visualização da base
do apêndice e da sua ponta.
O mesoapêndice é seccionado, e o
apêndice é esmagado logo acima da base,
amarrado com um fio absorvível, e
seccionado.
O coto é depois cauterizado ou invertido
com uma técnica em bolsa de tabaco ou em
Z.
Por fim, o abdome é minuciosamente
lavado, e a ferida fechada em camadas.
Apendicectomia laparoscópica
O paciente é colocado na posição supina.
A bexiga é esvaziada com um cateter
vesical ou pela micção imediatamente
antes da cirurgia. O abdome é acessado na
zona do umbigo, e o diagnóstico é
confirmado pela inserção do laparoscópio.
Duas portas de trabalho adicionais são
colocadas, normalmente no quadrante
inferior esquerdo e na área suprapúbica ou
linha média supraumbilical, com base na
preferência do cirurgião. Percebemos ser
vantajoso para o cirurgião e para o
assistente estar à esquerda do paciente
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com seu membro superior esquerdo ao
longo do corpo. Isso permite uma
triangulação ótima da câmera e dos
instrumentos de trabalho.
São usadas pinças atraumáticas para
levantar o apêndice, e o mesoapêndice é
cuidadosamente seccionado usando a
pinça bipolar ou com clipes metálicos.
A base é depois suturada com endoloops, e
o apêndice, seccionado. Em alternativa, o
apêndice pode ser seccionado com um
grampeador endoscópico. Preferimos essa
técnica em casos nos quais todo o apêndice
é friável, porque permite que a linha de
grampos seja colocada levemente em
posição mais proximal, na margem do ceco
saudável, reduzindo, assim, o risco de
fístula por deiscência de um coto
apendicular friável. A recuperação do
apêndice é conseguida mediante o uso de
um saco de recuperação plástico. A pelve é
irrigada, os trocartes removidos e as
feridas fechadas.
A apendicectomia laparoscópica pode
também ser realizada com técnicas
cirúrgicas laparoscópicas de porta única,
embora essa técnica continue sendo
realizada com menos frequência do que a
abordagem multitrocartes tradicional.
Apendicite perfurada
A estratégia operatória para a apendicite
perfurada é semelhante à da apendicite
não complicada, com algumas exceções
dignas de nota.
Em primeiro lugar, o paciente pode
necessitar de uma reanimação mais
agressiva antes de prosseguir para a sala
de operações. Tal como na apendicite não
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complicada, a terapia antibiótica deve ser
iniciada de imediato no momento do
diagnóstico.
Tanto a abordagem aberta quanto a
laparoscópica são aceitáveis para o
tratamento da apendicite perfurada.
Embora a técnica da apendicectomia para
perfuração seja a mesma que para a
apendicite simples, o nível de dificuldade
encontrado na remoção do apêndice
perfurado friável e gangrenoso pode ser
um desafio para o cirurgião mais
experiente e necessita de manejo
meticuloso do apêndice friável e dos
tecidos periapendiculares inflamados, para
evitar lesão tecidual.
As culturas não são mandatórias, a menos
que o paciente tenha sido exposto a um
ambiente de cuidados de saúde ou tenha
tido exposição recente à terapia
antibiótica, pois estes fatores aumentam a
probabilidade de encontrar bactérias
resistentes.
No entanto, nós obtemos culturas por
rotina porque por vezes elas revelam
bactérias resistentes e são úteis no
planejamento da mudança para terapia
oral no momento da alta. Uma vez que o
apêndice tenha sido removido com
sucesso, deve ser dada atenção cuidadosa à
eliminação de material infeccioso,
incluindo material fecal ou fecalitos
extravasados no abdome. Essa tarefa pode
ser cumprida com irrigação de alto
volume, com atenção especial para o
quadrante inferior direito e a pelve. Não
são colocados drenos por rotina a menos
que uma cavidade abcedada discreta esteja
presente. Se uma cavidade abcedada
estiver presente, um dreno aspirativo de
Jackson-Pratt é colocado na sua base e
deixado por vários dias. Se foi usada uma
técnica aberta, a pele e os tecidos
subcutâneos são deixados abertos por 3 ou
4 dias para prevenir o desenvolvimento de
infecção da ferida, fase na qual a ferida
pode ser fechada à beira do leito com
sutura, clipes ou Steri-Strips, dependendo
da preferência do cirurgião. No
pós-operatório, os antibióticos de amplo
espectro são continuados por 4 a 7 dias de
acordo com as diretrizes da IDSA.11 Se
forem realizadas culturas, a terapia
antibiótica deve ser modificada de acordo
com os resultados. A aspiração
nasogástrica não é utilizada de rotina, mas
pode ser necessária se houver
desenvolvimento de íleo pós-operatório. A
alimentação oral é começada após o
retorno dos ruídos intestinais e a
eliminação de gases, e avançada conforme
for tolerada. Uma vez que o paciente
consiga tolerar a dieta, esteja apirético e
tenha uma contagem leucocitária normal,
pode ter alta.
Se o paciente desenvolver febre,
leucocitose, dor e atraso no retorno da
função intestinal, a possibilidade de
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abscesso pós-operatório deve ser tida em
conta.
Os abscessos complicam a apendicite
perfurada em 10% a 20% dos casos e
representam uma grande fonte de
morbidade relacionada com a perfuração.
Uma TC com administração intravenosa de
contraste é diagnóstica e permite também
a colocação simultânea de um dreno
percutâneo na cavidade do abscesso. Se a
drenagem por TC não for tecnicamente
possível devido à localização do abscesso,
drenagem laparoscópica, transretal ou
transvaginal são alternativas.
SE MASSA OU FLEIMÃO + PCTE ESTÁVEL
● C - conduta não operatória
● A - antibióticos
● D - drenagem percutânea
● E - estabilização
Colonoscopia (descartar tumor em pcte >
40 anos
- Apendicectomia de intervalo
--------------------------------
DIAGNÓSTICO EM QUADROS ATÍPICOS
POR EXAME DE IMAGEM:
● Apêndice
- Diâmetro > 6/7mm
- Incompressível
- Parede espessada > 2/3mm
- Densificação da gordura
periapendicular
- Líquido livre
- Visualização do apendicolito
TRATAMENTO
● Apendicectomia
Em casos não complicados - Em até 12h.
PRESCRIÇÃO PRÉ OPERATÓRIA
1) Dieta zero
2) Soro glicosado 5% 1.000mL IV
12/12h (+40 NaCl + 10 Kcl)
3) Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h
4) Metronidazol 500mg IV 8/8h
5) Dipirona 2mg IV 6/6h
6) Tramadol 50mg 8/8h, se dor
7) Metoclopramida 10mg IV 8/8h, se
náusea
PRESCRIÇÃO PÓS OPERATÓRIA
1) Dieta branda
2) Dipirona 2g IV 6/6h
3) Tramadol 50mg 8/8h, se dor
4) Metoclopramida 10mg IV 8/8h, se
náusea
5) Estímulo à deambulação
6) Enviar material para o
anatomopatológico
7) Alta precoce.