Anestesiologia - drogas vasoativas

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ANESTESIOLOGIA – AULA 5
DROGAS VASOATIVAS
CONCEITOS GERAIS
Receptores:
· Alfa 1: relacionando a contração da musculatura lisa dos vasos (vai fechar a periferia, aumentar RVS e aumentar a pressão) – essa é a ideia de usar uma droga que pegue alfa 1.
· Beta 1: vai ter aumento da contratilidade da musculatura cardíaca (aumento do inotropismo).
· Beta 2: vai causar relaxamento da musculatura lisa dos vasos (diminuindo a RVS)
· Dopaminérgicos: vão estar associados a uma vasodilatação renal e mesentéria. 
Definição de drogas vasoativas: são catecolaminas não endógenas sintéticas.
**A maior dúvida é se será feito diluição das drogas vasoativas em SF ou em soro glicosado. Algumas drogas são preconizadas para diluir em SF e outras em soro glicosado, simplesmente por causa da estabilização da substância nesse meio, ou seja, algumas drogas são mais estáveis no soro glicosado e outras mais estáveis no SF.
O que vai determinar a estabilidade da droga:
· Evitar que ela seja degradada muito rápido. Tem fatores como calor, O2 e alcalinização são importantes, mas o principal fator é o ph, então as vezes para essa droga o SF tem um ph melhor do que o soro glicosado. Se pegar uma droga e diluir em SF, sendo que no livro diz em soro glicosado, só vai diminuir a qualidade dela, se era para ela ter uma estabilidade de 12hrs, ela vai ter umas 8hrs e clinicamente vai precisar usar mais drogas, um maior volume a ser infundido para o paciente. 
Central X Periférico: 
Pode correr droga vasoativa na periferia, não precisa obrigatoriamente fazer acesso venoso central. Por exemplo, em alguns momentos na cirurgia tem um maior sangramento, um pouco mais de hipotensão porque diminuiu o estimulo doloroso, porque erro a mão e pesou na analgesia do paciente, então vai precisar ligar uma droga vasoativa que sabe que é transitório, que acabou o procedimento, perfundiu ou repôs o volume do paciente, essa droga tende a sair, por isso não precisa passar um acesso venoso central para algo que será usado em torno de 1-2hrs. Em teoria o ideal é até 2hrs para usar o periférico, sendo mais calibroso (apocat de 18,16 ou 14) que seja de preferência em região de dobras, onde costuma ter veias mais calibrosas e que cheque essa área a cada 30min para ver se tem algum extravasamento, se rompeu essa veia. 
No PS o paciente chega instável, pode ligar uma noradrenalina na periferia, fazer o que tem que ser feito e depois ser passado um acesso central. Se não conseguir passar um central pode ser feito na periferia, mas não pode passar de 2hrs.
Como minimiza os riscos de deixar um acesso central na periferia: fazer uma diluição maior (deixar a droga mais diluída). Por exemplo, noradrenalina faz com 4 ampolas, em vez de deixar 4 ampolas para 254 de soro glicosado, você deixa uma ampola em um soro de 500. Tendo uma droga muito mais diluída, e caso aquela veia que está correndo no periférico se rompa, extravase, vai estar menos concentrada essa droga para irritar menos o braço do paciente e ter menos efeitos adversos. Desta forma, a gente consegue deixar um pouco mais segura a droga para poder utiliza-la na periferia.
Bomba de infusão continua:
Idealmente a gente vai ter bomba de infusão continua, vai precisar dosar essa droga em mcg/kg/min e para enfermagem fica mais fácil, vamos usar ml/hr. 
Tem serviços que não tem bomba de infusão, ou pode ser que todas bombas de infusão estejam sendo utilizadas, por isso acaba utilizando microgotas:
· 1 ml = 20 gostas = 60 microgotas.
Então se tiver uma bomba de infusão a 1ml/hr vai estar usando 60 microgota/hr.
· 1 g = 1000 mg.
· 1 mg = 1000 mcg.
· 0,1 mg = 100 mcg.
Diluições:
Importante porque vou saber que com essas 4 ampolas em 234 ml de soro glicosado vai dar uma [ ] 64 mcg/ml, com isso consegue calcular de uma forma mais fácil qual a dose que o paciente está tomando. 
Pode por exemplo fazer a solução de “brilhante”, aí você vai pegar 1,32 ml de noradrenalina e diluir em 124,5 ml de soro glicosado. Mas muito provavelmente vai dar uma [ ] muito quebrada de mcg/ml e aí na hora se fazer o cálculo fica muito ruim. Por causa disso existe a padronização, para que os cálculos fiquem fáceis, para enfermagem e a farmácia facilitar. Normalmente já deixa os kits dos carrinhos prontos, o que ajuda evitar o erro. Mas se for um hospital em que todos trabalham juntos e todos já conhecem a solução de “brilhante”, fica mais fácil só que ainda tem discussões em relação aos valores. 
Então independente da diluição que fizer, a gente passa em ml/hr quando estamos em colegas, pessoas que te conhecem. Quando for passar o caso para outro serviço tem que ser passado em mcg/kg/min (deixa muito mais elegante, a conversa se torna outro nível).
Protocolo Unifesp (2017/19):
· Noradrenalina: SG 5%.
· Adrenalina: SG 5%.
· Vasopressina: SF 0,9%.
· Dobutamina: SG 5%.
· Dopamina: SG 5%.
· Milrinone: SG 5%.
Condutas de anestesia ao trauma (2017) – USP:
· Noradrenalina: SG 5%.
· Adrenalina: SF 0,9% ou SG 5%.
· Vasopressina: SF 0,9% ou SG 5%.
· Dobutamina: SF 0,9% ou SG 5%.
· Dopamina: SF 0,9% ou SG 5%.
· Milrinone: SF 0,9% ou SG 5%.
· Nitroprussiato: SF 0,9% ou SG 5%.
Edição mais antiga na USP – Manual Residência de medicina intensiva (2012):
· Noradrenalina: SG 5%.
· Adrenalina: SG 5%.
· Vasopressina: SF 0,9%.
· Dobutamina: SG 5% ou SF 0,9%.
· Nitroprussiato: SG 5%.
· Nitroglicerina: SG 5% ou SF 0,9%.
Emergências clínicas (2019):
· Noradrenalina: SG 5%.
· Adrenalina: SF 0,9%.
· Vasopressina: SF 0,9%.
· Dobutamina: SG 5%.
· Dopamina: SG 5%.
· Nitroprussiato: SG 5%.
· Nitroglicerina: SG 5%.
· Levosimedan: SG 5%.
Explicação professor em relação ao cálculo das doses:
· 1 ampola de NORA tem 4mg = 4ml.
· Logo 1 ampola de NORA tem 1 mg por 1 ml.
· Pegar 4 ampolas = 16mg = 16ml
Pegar esses 16ml de nora e acrescentar 234ml de SG 5% fica com volume total de 250ml.
Se tem 16ml de nora = 16mg --------------------- 250ml da solução
			X mg --------------------------- 1ml		
250X = 16 X = 16/250 = 0,064 mg = 64 mcg/ml
Conclusão: nesse volume de 250ml tendo 16ml de nora e 234ml de SG, vai conseguir uma [ ] de 64 mcg/ml
Vai pegar a dose 0,01 mcg/kg/min como dose mínima multiplica por 70 que é o peso do paciente pegar esse resultado multiplicar por 60 pegar o resultado e dividir por 64 Nessa paciente se usar a dose mínima vai dar 0,65 ml/hr.
ADRENALINA (EPINEFRINA):
É um hormônio simpatomimético (adrenal).
Ação: R alfa 1 + Beta 1 e 2. Também pega um pouco de Beta3, que está associado ao aumento da glicemia, então se estiver usando adrenalina no paciente de forma continua, tende a aumentar a glicemia do paciente.
Ampola é de 1mg/ml. E a dose para ser feita de forma continua é de 0,1-2 mcg/kg/hr. 
Sugestões de diluições:
· 6 ampolas (6mg/6ml) em 94ml de soro independente se glicosado ou fisiológico que vai dar uma [ ] 60 mcg/ml.
· Se tiver por exemplo em uma velocidade de infusão muito grande, pode aumentar essa droga: 16 ampolas (16mg/16ml) em 250ml de soro que vai dar a mesma [ ] de 60 mcg/ml, mas aí nesse caso vai otimizar o serviço da enfermagem, não será preciso ficar trocando a todo momento. 
Vasopressor e um cronotropismo positivo.
Atravessa a barreia hematoencefálica então tem alguns efeitos adversos associados tanto em questão disso, quanto de ser uma droga literalmente adrenérgica:
· Taquicardia, angina.
· Favorece arritmia. 
· Aumenta ansiedade.
· Cefaleia, zumbido.
· Em doses > 0,5 mcg/kg/min pode levar a grangrenas de extremidades. Não é exclusivo da adrenalina isso, a noradrenalina também que é um precursor da adrenalina pode ter. Tem muitos pacientes que precisaram amputar pedaços de dedo devido a gangrena. 
Ação alfa 1: 
· Vasoconstricção da musculatura lisa periférica, com isso consegue fechar a periferia, aumentar RVS e melhorar a PA do paciente.
· Vai ter sua ação a patir de uma dose alta – acima de 0,2 mcg/kg/min.
Ação beta 1:
· Tem inotropismo. 
· Aumento da condução do nó atrioventricular, ou seja, tem um estimulo ali de aumentar a FC.
· Aumento do automatismo.
Ação beta 2:
· Já está associado a uma broncodilatação. 
· Gera vasodilatação.Contraindicação: 
· Paciente hipertenso.
· Paciente que tem uma insuficiência coronariana, porque quando aumenta a FC, vai aumentar o consumo de O2, então vai aumentar o gasto de O2 nesse coronária e se ela já estiver insuficiente, o paciente acaba infartando.
· IC (não estamos falando de uma reação anafilática, mas sim de uma coisa mais prolongada, de uma infusão continua). Um dos princípios da maior parte da IC é aumentarmos a capacitância, porque esse pulmão está congesto na maior parte das vezes, tem liquido no 3° espaço por isso que causa edema. A ideia é aumentar a capacitância, aumentar o vaso, então no paciente com IC descompensada na maior parte os perfis vão ter que aumentar periferia para que aquele liquido que está no pulmão vá para dentro do caso, e o vaso tem que estar disposto a receber isso (tem que estar vasodilatador – “vasoplégico”). Então muitas vezes nesse paciente usa a dobutamina e um vasodilatador, por exemplo, o nipridi, para aumentar um vasodilatador, conseguir aumentar a capacitância e controlar a IC.
· Hipertireoidismo, glaucoma de A fechado, associado à AL em extremidades
Indicações:
· Pegando beta1 consegue tratar uma bradicardia sintomática – aumenta condução do nó atrioventricular.
· Choque cardiogênico, séptico e anafilático vai ter uma vasodilatação, sobretudo o séptico e anafilático, então precisa fechar a periferia. Utiliza a adrenalina em dose única, pode ser que precise repetir, mas IM no vastolateral na coxa por exemplo numa crise de anafilaxia, como pode depois manter de forma continua se for preciso.
· Em um asmático pode ser feito de forma subcutânea.
· PCR – vai ser feito uma dose de 1mg de adrenalina a cada 3-5min. Na criança 0,01 mg/kg.
Na gestação:
· É uma classe C, ou seja, não é uma droga boa nesse caso, mas ai nesse caso irá dosar o risco benefício.
· Ela pode ser eliminada pelo leite materno.
· Se utilizar durante o parto pode levar a anóxia fetal, a um retardo da 2ª fase por um relaxamento uterino indevido e se for uma dose muito alta até uma atonia uterina. 
Excreção: por degradação enzimática hepática, renal e TGI.
Farmacocinética:
· EV – começa a funcionar em 30-60 seg, com pico em 3min, durando em torno de 5min. Por isso que se faz adrenalina a cada 3-5min na PCR.
· IM tem início em torno de 6 min e dura mais ou menos 1hr, já SC tem início em torno de 15min e tem duração de até 4hrs. Se for feito IM não pode realizar em glúteo porque está muito associado a uma gangrena gasosa por clostridium welchii, então se tiver que realizar adrenalina IM é no vastolateral da coxa. 
DOBUTAMINA
É uma catecolamina sintética, usada principalmente quando há falha na bomba.
A ação predominante é beta1 (inotropismo), tem uma ação secundária que pega beta2, gerando vasodilatação. Pode também ter uma ação bem mínima de vasoconstrição, pegando alfa1.
Ampola de 20 ml e tem 250 mg. 
Alguns livros sugerem para iniciar com uma dose mínima de 2.5 mcg/kg/min e outros 5 mcg/kg/min. E a dose máxima é de 20 mcg/kg/min. Toda vez que vai sair de circulação extracorpórea em uma anestesia para cirurgia cardíaca, a gente inicia com a dose mínima de 5.
Sugestões de diluição:
· 1 ampola + 230 ml (1mg/ml).
· 2 ampolas + 210 ml (2mg/ml).
· 4 ampolas + 170 ml (4mg/ml).
Quanto mais ampolas, mais concetrada vai estar a diluição, o que faz sentido para um paciente que pode receber pouco volume, como por exemplo, um paciente com IC se fizer muito volume pode não ser bom. Então consegue otimizar, o balanço hídrico do paciente fazendo uma diluição mais concentrada.
Em questão de dias há uma taquifilaxia, ou seja, vai havendo uma tolerância de dias dessa dobutamina em quanto estiver utilizando ela. Por exemplo, no dia 1 que for usar a dobutamina vai ter um efeito muito melhor do que lá para o dia 3-4 que estiver usando ainda. Então aquele paciente que está grave, que as vezes tem indicação de transplante cardíaco é uma ponte, podendo passar também um balão intraortico que seria outra ponte até realização do transplante.
Alguns efeitos adversos: taquicardia, angina, arritmia, cefaleia, flebites. Só que o mais expressivo é uma hipocalemia. 
Indicações (falha de bomba):
· Choque cardiogênio. 
· IC e diminuição do DC.
Contraindicações são bem especificas:
· Estenose sub-aórtica hipertrófica idiopática. Toda vez que tiver uma estenose valvar tem que tomar mais cuidado do que insuficiência valvar, porque estenose geralmente gira com baixo DC.
· Feocromocitoma. 
· Taquiarritmias – principalmente porque a dobuta pode ocasionar arritmias e piorar o quadro desse paciente.
Gestação:
A única droga que é classe B é a dobutamina. Mas sempre levar em consideração o risco benefício, se for necessário o uso, vai ter que usar.
Excreção: depende muito da biotransformação renal e hepática.
Farmacocinética: início EV muito rápido, com 1-2 min, tendo um pico de ação em torno de 5 min e se parar de infundir em menos de 10 min ela é excretada do corpo.
**Ela é incompatível para correr na mesma via que a hidrocortisona, a heparina, as cefazolinas e as penicilinas.
NORADRENALINA
É uma catecolamina sintética, sendo precursor endógeno da adrenalina.
Na ampola está escrito 2 mg/ml, porém ela é equivalente a 1 mg/ml de nora base, porque esse outro é o n-tartarato. Tem sempre 4 ml a ampola de noradrenalina, ou seja, é 1 mg/ml. 
Alguns lugares falam de dose mínima de 0,01 mcg/kg/min, outros falam de 0,05 mcg/kg/min, porém isso vai de paciente para paciente, sendo algo muito individual. Em teoria não tem dose teto, mas sabe que os R já ficam saturados em torno de 1,5 mcg/kg/min, só que outros lugares trazem 4 mcg/kg/min. 
Diluição:
Na noradrenalina todos os lugares vêm que tem que diluir com SG, mas se fizer com SF não vai prejudicar o paciente.
· 4 ampolas (16mg) + 234 ml SG5% (64 mcg/ml).
· 8 ampolas (32mg) + 218 ml SG5% (128 mcg/ml)
Tem pouco efeito em beta1 e beta2, tanto é que crise de asma não usa noradrenalina. Porém tem uma boa ação em alfa1, quando quer fazer uma vasoconstricção (aumentar o tônus vascular – fechar a periferia).
**Quando quer bomba vai utilizar dobutamina, quando quer fechar a periferia em crianças e/ou aumentar FC, e/ou broncodilatar será usado a adrenalina. A adrenalina não é muito indicada em adultos para fechar a periferia, até pode ser usada, mas vai ter outros efeitos colaterais importantes como um aumento da FC.
Não pode usar noradrenalina para fechar a periferia em crianças, porque elas, sobretudo os neonatos, tem poucos R para nora especificamente. Então nesse caso se usa dopamina ou adrenalina.
Efeitos adversos:
· Gangrena de extremidades quando dose > 0,3 mcg/kg/min que já é uma dose alta, já começa a ter uma isquemia relativamente mais importante. 
· Pode levar a taquicardia e a bradicardia, só que esse segundo como um reflexo. 
**Chegou um paciente jovem grave com mediastinite, estava com droga vasoativa apenas na periferia, aí depois passou acesso central. Levou ele para UTI com todo monitor, com PAM, capinografia, oximetria, cardioscópio de 5 vias. E esse paciente estava com 10-15ml/hr, teve um momento que a PAM começou a aumentar, a pressão chegou em 300 x 150 e ele começou a ficar bradicardico, ocorreu que quando foi passar o paciente para os aparelhos da UTI, desconectaram a bomba de noradrenalina mas deixaram ela aberta, então correu muita nora, o que levou o paciente a fazer um pico hipertensivo, hipertensão intracraniana e começou a bradicardizar como um reflexo. Se não tivesse fechado, ia ficar correndo a nora por muito tempo em alta quantidade, e esse paciente provavelmente ia ter uma parada cardíaca, ele só não parou porque era jovem e hígido. 
· Se tiver um pico hipertensivo, você vai desligar. Por isso um paciente com HAS não é a droga de escolha.
· Angina, isquemia de órgãos.
· Cefaleia, ansiedade.
· Acidose lática por fechamento de periferia. 
Indicações: 
· A principal: choque séptico, objetivando uma PAM no adulto de 65. Depois, caso seja necessário, ai entra com a vasopressina.
**Choque séptico é uma vasoplegia, é uma inflamação muito grande desse paciente quefaz com que tenham mediadores inflamatórios que façam vasodilatação, então por isso que cai a pressão. 
· Um choque anafilático pode simular essa vasodilatação. Mas sabemos que o benefício da adrenalina é muito maior no choque anafilático do que a nora.
· Outra situação que simula isso é o trauma raquimedular – TRM alto faz com que o simpático se perca e faz uma vasoplegia.
· Hipotensão + diminuição da RVP – as vezes o paciente está sangrando, então vai fechar a periferia para enviar mais sangue para os órgãos mais nobres e aumentar a pressão desse paciente, porque senão ele vai ter uma baixa perfusão cerebral, podendo levar a um AVC isquêmico. 
Sabe que a pressão de perfusão cerebral funciona entre 50-150 de PAM, sendo a baixo de 50 um hipofluxo cerebral que pode levar a uma AVC isquêmico, e acima de 150 o cérebro perde a capacidade de autorregulação cerebral, então pode ser que ele comece a ficar com hipertensão intracraniana ou até mesmo hemorragia. 
Contraindicações:
· HAS.
· Por ele fechar a periferia e acabar fechando um pouco de mesentério, se tiver trombose de periferia, por exemplo um braço necrosado com oclusão arterial aguda ou uma trombose mesentérica seriam 2 contraindicações
Gestação: classe C.
Excreção: basicamente só renal. 
Farmacocinética:
EV tem um pico de ação muito rápido e uma duração muito curta, por isso ela é muito fácil de manejar.
· Inicio de ação < 1 min.
· Tem seu pico em 2 min. 
· Duração de 2-10 min. 
VASOPRESSINA
Ela pega R V1 e V2, mas nesse caso o principal é o V1 que será feito uma vasoconstricção.
**V2 – antidiurético (ducto coletor renal).
Ela não é a droga de escolha para fechar periferia, mas ela é uma 2ª linha e pode associar a noradrenalina, quando a nora estiver muito alta (> 0,3 mcg/min).
Cerca de 10 anos atrás a vasopressina era a droga de escolha durante a parada cardíaca, devido a esse efeito de vasoconstricção, mas foi tirado e mantido praticamente só a adrenalina hoje.
Dose:
Ela não é medida em mg, mas sim em unidades (UI).
· Ampola tem 20 UI/1ml.
· A dose não será por kg, vai ser independente do peso do paciente, sendo utilizado uma dose de 0,01 – 0,04 UI/min.
Diluição/concentração: 1 ampola com 20UI + 100ml SF 0,9% da uma [ ] de 0,2 UI/ml.
· Independente do peso do paciente vai ser feito em uma velocidade de 3-12 ml/hr. Normalmente se inicia com 3/6 e vai até 12 ml/hr.
Indicações: 
· Vasopressor. 
· Diabetes insipidus pegando R V2 com efeito antidiurético. 
· Varizes esofágicas. 
Contraindicações:
· Basicamente nefrite com retenção de nitrogênio.
· É bom evitar também em asma, porque um dos efeitos adversos é broncoespasmo e pode ocasionando uma crise asmática, porém se não tem outra droga tem que leva em conta o risco benefício, se o paciente está com um problema hemodinâmico maior, é melhor primeiramente cuidar dessa parte e depois da asma. A morfina no paciente com asma pode ser que leve a crises de broncoespasmos, mas se o paciente chega com um edema agudo de pulmão e precisa fazer a morfina, tem que fazer porque terá um efeito benéfico muito grande para o paciente. 
· Seria importante também evitar em insuficiência coronariana. 
Efeitos adversos:
· Dor abdominal, diarreia, náuseas e vômitos. 
· Angina, arritmias, HAS e angioedema. 
· Broncoespasmo. 
Gestação: classe C (ter cautela na amamentação).
Excreção: praticamente renal. 
Farmacocinética:
Ela tem um início de ação que não é tão rápido como as outras drogas, sendo em torno de 5 min, porém o seu tempo de duração e de até 1hr. 
DOPAMINA
É um precursor da noradrenalina. 
Ela atinge bastante os R Dopa (DA), pega um pouco de alfa1, um tanto considerável de beta1 e efeito bem desprezível em beta2.
O seu efeito vai depende da sua dose, ela vai ter um efeito inotropismo e um efeito vasopressor que vai depender da dose.
· Dose baixa:
· 1 a 5 mcg/kg/min vai pegar DA1 e DA2, gerando aumento do fluxo renal (pode piorar o prognóstico do paciente quando é usado para pegar parte renal). 
· Dose intermediária:
· 5 a 10 mcg/kg/min, usado quando quer ter uma função de marca-passo pegando beta1 (cronotropismo e inotropismo). 
· Dose alta:
· > 10 mcg/kg/min, vai ser usado para ter um fechamento de periferia pegando alfa1 (aumenta RVS e vasoconstricção), tendo efeito semelhante ao da noradrenalina. No adulto para fechar a periferia tem a noradrenalina, usando pouco a dopamina. Já na criança, sobretudo na neonatologia, a dopamina vai ser uma droga de escolha paralela a adrenalina em bomba de infusão continua para poder fechar a periferia. 
Indicações:
· Atualmente no adulto a principal indicação é uma bradicardia sintomática – no paciente bradicardico sintomático pode utilizar adrenalina de forma continua ou pode utilizar dopamina que tem o mesmo nível de evidencia do marca-passo transcutâneo em uma situação de emergência.
· Choque cardiogênico e séptico.
· IC.
Neonatologia/pediatria:
Está associado a fechar a periferia e aumentar a PAS, sendo a droga vasoativa mais usada nessa área. 
Tem escolas que propagam a dopamina como droga de escolha para neonatologia e tem outras que falam que é a adrenalina, sobretudo em casos de choque séptico. 
Chega um ponto em que ela não consegue mais manter a PAS adequada em um caso de hipotensão grave, tendo que associar adrenalina.
Contraindicações:
· TV e FV – porque a dopamina pode levar a arritmia. 
· Feocromocitoma. 
· Hipertireoidismo. 
Gestação: classe C, podendo induzir contração uterinas. 
Excreção: renal.
Farmacocinética:
EV tem um efeito rápido, tendo início em 2-4 min, com pico em torno de 2 min e com duração menos de 10min. 
Ampola de 50mg/10ml
**Às vezes o professor seda o idoso com dramin, não vai conseguir deixa-lo em RAS -5, mas se for um idoso bem importante consegue dormir o procedimento todo. Mas usa muito como antiemético, porque tenta bloquear náuseas e vômitos no pós-operatório, um antiemético bem potente usado é a dexametasona. A ampola do dramin é muito grande, tem 10ml e ela se parece muito com ampola da dopamina, por isso tem que tomar cuidado quando vai aplicar o dramin se não está confundindo com a dopamina. 
Dose será usada de 5-20 mcg/kg/min dependendo do que quer.
Diluições:
· Solução mais concentrada de 2 mg/ml – 10 ampolas + 150 ml SG5%.
· Menos concentrada de 1 mg/ml – 5 ampolas + 200 ml SG5%.
NITROPRUSSIATO
Nipridi é o nome comercial. 
É um vasodilatador de ação direta nos vasos, porque ele vai liberar NO, e fazer uma vasodilatação (pode ocasionar hipotensão). Vasodilatador periférico não seletivo.
Ampola pequena tem 50mg/2ml.
Dose: 0,3-10 mcg/kg/min.
Diluição: 1 ampola tem 2 ml + 248 ml geralmente de SG5% da uma [ ] 200 mcg/ml.
Efeitos adversos: 
· Hipotensão. 
· Espasmos musculares.
· Taquicardia reflexa.
Destaque maior para possibilidade – Intoxicação por Cianeto:
Isso pode ocorrer se utilizar em doses altas e não proteger em voltar, não colocar um equipo fotossensível, não deixar um nipridi no escuro, porque a luminosidade e a dose muito alta faz com que seja liberado cianeto, podendo levar a intoxicação. 
Clínica: 
· Taquifilaxia é um dos principais sintomas.
· Paciente vai estar hipoxêmico, se ele estiver entubado vai perder a parte do rebaixamento do nível de consciência.
· Então o ideal é que se o paciente estiver com uma dose alta > 2 mcg/kg/min em um período acima de 3 dias, solicite diariamente o cianeto na corrente sanguínea desse paciente. Se vier alto ou se tem uma suspeita clínica de intoxicação por cianeto vai parar a infusão do nitroprussiato, vai fornecer uma FiO2 100%, porque o paciente vai estar hipoxemico, e vai tratar com uma vitamina B12 (hidroxicobalamina) de 70 mg/kg EV e nitrato de sódio 300g EV, que vai quelar esse cianeto
**Equipo fotossensível normalmente é alaranjado e quando abre o nitroprussiato já vem um papel para ser colocado em volta do soro, ajudando da proteção da luz para evitar que ocorra intoxicação por cianeto.
NITROGLICERINA
É o tridil.
Tem uma ação direta de vasodilatação, sobretudo venoso (liberação de NO).
Ele tem um perfil melhor coronariano, ele baixa a pressão, só que ele consegue melhorarum pouco a demanda de oxigênio no coração. Então quando pensar em diminuir a PA do paciente coronariopata/cardiopata vai usar a nitroglicerina, fora esse cenário vai ser usado o nitroprussiato que ele vai conseguir diminuir a PA de uma forma mais potente do que a nitroglicerina. 
Efeitos adversos:
· Cefaleia, vertigem, rubor. 
· Taquifilaxia. 
· Xerostomia. 
Gestação: classe C – aumenta fluxo sanguíneo uterino.
Contraindicações:
· Uso de inibidores de fosfodiasterase (viagra) nas ultimas 24hrs.
· Uso de ergotamina – ela é usada normalmente na cesárea, quando tem uma atonia uterina faz IM para fazer contração uterina. 
· Evitar também em pacientes com glaucoma, tamponamento, cardiomiopatia restritiva, pericardite.
Cuidados:
· Não pode fazer na mesma via da hidralazina ou fenitoína. 
· A nitroglicerina pode antagonizar a heparina. 
· Não administrar junto com alteplase.
**A nitroglicerina tem muito mais restrições do que o nitroprussiato, por isso que acaba usando mais o nitroprussiato, além dele ser mais potente. 
Ampola: mais comum é de 50 mg em 10 ml, mas pode encontrar ampolas de 25 mg em 10 ml. 
Dose: 5-20 mcg/min. 
Diluição:
Pega uma ampola de 50mg + 240 ml SG5% - dá uma [ ] 200 mcg/ml.
MILRINONE
É uma droga mais moderna, sendo mais utilizada na pediatria, mas dá para utilizar no adulto também.
Efeito semelhante ao da dobutamina:
· Inibe a fosfodiesterase III.
· Libera o Cálcio no miocárdio, fazendo uma ação inotropica (de bomba) e vasodilatadora (mioplegia), surgiu num contexto de precisar naqueles pacientes com IC, porque neles precisam na maioria das vezes estimular bomba e abrir a periferia para que o liquido se acomode. Então a milrinone faz essas 2 funções, em vez de utilizar a dobutamina para melhorar a bomba e o nitroprussiano para fazer a vasodilatação e melhorar a capacitância, uma droga só conseguiria otimizar isso. 
· Necessita de correção em disfunção renal.
Excreção: renal.
Farmacocinética:
· EV tem início da sua ação em 5-15 min, com pico em torno de 2 min e duração de 4hrs.
· Sem dose de ataque: 4hrs.
Indicações:
· Principal indicação é o choque cardiogênico e uma disfunção miocárdica com uma RVP/RVS aumentada.
· IC (ponte para Tx).
· Miocardiopatias. 
· Pós-operatório. 
Efeitos adversos:
· Trombocitopenia.
· Hipotensão.
Ampola: 20 mg/20 ml.
Diluição: 1 ampola (20mg/20ml) + 80 ml de SG ou SF – dá uma [ ] 0,2 mg/ml.
Dose:
· Pode ou não realizar a dose de ataque: 50 mg/kg em 10-60 min.
· Ou já entra com a dose de manutenção: 0,25 – 0,75 mg/kg/min.
LEVOSIMENDAN
É um sensibilizador de cálcio. Vai ligar em troponina C, aumentando a sensibilidade do cálcio nos miócitos, ou seja, ele tem um efeito inotrópico e também de vasodilatador. Só que terá um efeito inotrópico mais potente se associar com a adrenalina.
Tem um efeito muito prolongado, que é utilizada basicamente só em unidades coronarianas.
Cheio de efeitos colaterais:
· Hipocalemia. 
· Hipotensão. 
· Arritmia (FA).
Indicações:
· Choque cardiogênico. 
· IC aguda grave – por exemplo paciente enfartou, fez uma grande área de necrose aí esse é o melhor momento do levosimendan entrar.
Contraindicações:
· Hipotensão.
· Obstruções cardíacas (mecânicas) – ex: pericardite. 
· Nefropatias graves (insuficiência renal com Cl Cr < 30, já próximo de indicar uma hemodiálise).
· Hepatopatias graves. 
Gravidez: excretado no leite e não é teratogênico.
Ampola: 5 ml = 12,5 mg (2,5 mg/ml).
Dose: 
· Ataque (opcional): 6-12 mcg/kg em 10 min, normalmente prefere em um tempo mais prolongado de 1hr. 
· Manutenção: 0,1 – 0,2 mcg/kg/min.
· Dose máxima diária a ser utilizada: 0,3 mcg/kg.
· Só pode utilizar por 24hrs e toda vez que utilizada o efeito dela tem que ser monitorizado por 3-4 dias, tendo que manter esse paciente na UTI, porque ele ainda pode ter alterações hemodinâmicas importantes, pode ter arritmias importantes com alargamento de QT. 
**Droga que não é muito usada, porque ela tem efeito muito especifico, além de ter muito efeitos colaterais e ficar manejando.
Diluição:
· 500 ml SG5% + 10 ml SG5% - dá uma [ ] 0,05 mg/ml.
· 500 ml SG5% + 5 ml SG5% - dá uma [ ] 0,025 mg/ml.
QUAL A MELHOR DROGA E A DOSE – 7 x 3
1. Qual a melhor droga para esse perfil de paciente?
2. Qual apresentação da ampola?
3. Qual diluição/concentração?
4. Qual a dose máxima e mínima?
5. Qual peso do paciente? 
6. Qual cuidado especial em relação a droga?
7. Qual velocidade de infusão?
7.1 – x peso (kg).
7.2 – x 60 (min).
7.3 – divide [ ] (mcg/ml).
Exemplo: paciente jovem de 22 anos, politrauma. Já tomou 2L de ringer lactato + 4 [ ] de hemácias.
PA: 50 x 30 mmHg, FC: 140 bpm, P: 70 kg.
**Lembrar que na ampola de nora são 8mg, mas ativo são 4mg. 
Pega a dose máxima e mínima e faz a parte do 3:
Para essa [ ] de 64 mcg/ml – 4 ampolas + 234 mg SG5% tem uma dica para transformar rapidamente ml/hr em mcg/kg/min:
**Mas para essa [ ] acima tem que fazer um fator de correção que seria multiplicar por 1,07.
Não precisa saber quantos mcg/kg/min esse paciente está realizando da droga vasoativa, o que será feito é manejar a droga de acordo com a resposta do organismo do paciente. Só saber o mcg/kg/min quando vai passar o caso para um outro médico.
Exemplo 2: 72 anos, acompanha ambulatório e IC, dispneia há 3 dias, com edema MMII 3+/4+, perfusão 7seg.
PA: 80 x 40 mmHg, p: 70 kg, MV presente, estertores basais.
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