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Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2 Vulvovaginite� ● A vagina é um ecossistema dinâmico e complexo; ● Revestimento: Epitélio escamoso sem queratina; ○ Junto com as secreções, o epitélio faz a primeira linha de defesa contra infecções. ● A flora bacteriana normal é formada, principalmente, por lactobacilos; ○ Responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido por meio da produção de ácido lático. ○ Nas pacientes com vulvovaginites, os lactobacilos estão praticamente ausentes, com aumento de leucócitos e bactérias. ● A secreção vaginal fisiológica é branca, inodora e viscosa; ○ Sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas; ○ Aspecto varia conforme a fase do ciclo menstrual. Sobr� a� Vulvovaginite�: ➔ Patologia muito frequente, elevada incidência, cerca de 70% das mulheres já tiveram, têm ou terão vulvovaginites; ➔ Principal causa de consultas ginecológicas; ➔ Sintomatologia intensa e fácil diagnóstico; ○ Anamnese, exame pélvico exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados suficientes para o diagnóstico; ○ Embora o exame microscópico direto das secreções vaginais não seja obrigatório, ele pode auxiliar na confirmação diagnóstica. ➔ As vaginites são caracterizadas pela presença de secreção vaginal aumentada, odor vaginal e irritação vulvar e/ou vaginal, podendo estar associadas a cheiro desagradável e desconforto intenso; ○ Nem sempre a presença de secreção aumentada é sinônimo de patologia. ➔ Principais: Vaginose bacteriana (40 - 50%), candidíase (20 - 25%) e tricomoníase (15 - 20%); ○ Etiologia pode ser múltipla; ○ Podem ter causas não infecciosas → Agentes químicos ou irritantes, deficiência hormonal, doenças sistêmicas, etc; ○ Vaginite atrófica: Deficiência de estrogênio. ➔ Probabilidade de ascensão ao trato genital superior; ○ Necessitam ser tratadas! ➔ Fácil tratamento; ➔ Favorecimento à infecções tipos DST’s; ➔ Abordagem em Atenção Primária em Saúde, não há necessidade de encaminhamento para especialista. Candidías�: ★ É a vulvovaginite mais frequente, cerca de 75% das mulheres tem, pelo menos, um episódio ao longo da vida; ○ 50% delas apresentarão segundo evento; 1 Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2 ○ 5 a 8% apresentarão infecções de repetição. ○ Rara antes da menarca. ★ Não é DST; ★ 80% Cândida Albicans; ★ Pequena porcentagem se contamina por Não Albicans (principalmente C. Glabrata); ★ 40% dos casos há infecção concomitante de VB e CVV; ★ Assintomática (colonização vaginal - bioma/flora vaginal); ★ Relacionada a fatores de risco: ○ Gestação; ○ Imunossupressão; ○ Portadoras de DSTs; ○ Diabetes Mellitus; ○ Uso de antibióticos; ○ Fatores locais que podem diminuir o pH (produtos, traumas, etc); ○ Contato oral-genital; ○ uso de estrogênios em altas doses; ○ ACOS; ○ Espermicidas, diafragma e DIU. ★ Pode ser classificada como complicada e não complicada; ★ Pode ser assintomática ou sintomática, com diferentes graus de gravidade (1, 2 ou 3, conforme a gravidade dos sintomas); ★ Candidíase recorrente → Mais de 4 episódios no último ano. Diagn�stic�: ➔ Pode ser realizado pela sintomatologia típica. ● Clínico: ○ Prurido intenso; ○ Edema de vulva e/ou vagina; ○ Leucorréia branca grumosa (aspecto de leite coalhado); ○ Ardência vulvar e urinária final (também relacionada com fissuras e lacerações); ○ Fissuras e lacerações vulvovaginais; ○ Disúria terminal pode estar presente. ● Exame a fresco: - Presença de hifas. ● pH vaginal < 4,5 (normal). Tratament�: ➔ Indicado para alívio das pacientes sintomáticas; ○ Assintomáticas não necessitam de tratamento. ➔ A escolha do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da paciente; ➔ 5 a 10% das mulheres não melhoram da candidíase com o primeiro medicamento utilizado. ➔ Oral: (Pode causar desconforto gástrico); ○ Tratamentos de primeira escolha. ○ Dose única por 3, 5 ou 7 dias (casos leves e moderados); ○ > 7 dias (casos complicados e graves em pacientes com CVV de recorrência); ➢ Fluconazol (1 dose) → Menos recomendado entre os 3; ➢ Itraconazol (2 doses); 2 Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2 ➢ Cetoconazol (5 dias); ➔ Tópicos: ○ Obs.: Em pacientes com DM ou vaginite por candida não albicans → 10 a 14 dias; ○ Miconazol e isoconazol (azólicos) são recomendados para gestantes (7 dias). Gestantes assintomáticas não necessitam de tratamento. ➢ Clotrimazol; ➢ Miconazol; ➢ Isoconazol; ➢ Terconazol. ➔ Tópico e oral com resultados de cura semelhantes; ➔ Alívio de sintomas com corticóides tópicos; ➔ Retirar fatores predisponentes; ➔ Tratamento do parceiro não reduz recorrências e deve ser realizado em casos sintomáticos. ⇨ Candidíase recorrente: 4 ou mais infecções de candida por ano (normalmente associada a um fator de risco). Primeiro tratar a fase aguda (tratamento mais longo → 7 a 14 dias) e depois fazer tratamento de manutenção, normalmente com tratamento supressivo de longa duração (ex.: fluconazol VO quinzenal ou 150 mg/semana por 6 meses, mesmo na ausência de sintomas). Vagin�s� Bacterian�: ★ 40% dos casos de vaginite; ★ Principal causa de alteração de secreções; ★ Causada por várias bactérias diferentes (polimicrobiana); ○ Bactérias anaeróbias. ★ Não é DST; ★ Cerca de 50 a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal queixa é secreção vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual; ○ Em até 15% dos casos, pode haver prurido e irritação vulvovaginal ★ Sem fatores de risco marcantes (se relaciona com alterações no bioma vaginal); ★ As situações relacionadas à alcalinização vaginal (intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual) favorecem o desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB; ★ Pode recorrer após tratamento em mais de 30% das mulheres em 3 meses. ★ Complicações: ○ DIP; ○ Prematuridade; ○ Ruptura prematura de membranas; ○ Endometrite e celulite pós parto e cesarianas; ○ Infecção amniótica e puerperal; ○ Fator de risco para salpingites, peritonites e infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos-obstétricos. ★ Etiologia: ○ Gardnerella vaginalis (mais comum); ○ Bacteroides; ○ Fusobacterium; 3 Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2 ○ Peptostreptococcus; ○ Mobiluncus, etc. Diagn�stic�: ➔ São utilizados 4 parâmetros para o diagnóstico de VB (Critérios de Amsel), contudo, a associação de 3 sinais ou sintomas já é suficiente para confirmar o diagnóstico. 1. pH Vaginal: ○ > 4,5; ○ Presente em 80 - 90% das pacientes com VB. 2. Leucorréia: ○ Cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais do colo uterino; ○ Leucorréia com odor (fétido, putrefação ou “peixe podre” → Aminas decorrentes do metabolismo aeróbio). 3. Teste das Aminas: ○ Adicionar KOH (10%) na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de odor desagradável (“peixe podre”), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses; ○ Whiff test. 4. Exame a fresco (microscopia): ○ Presença de “clue cells” (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis). ➔ O diagnóstico de vaginose bacteriana também pode ser realizado por meio do Gram da secreção vaginal e do citopatológico, visualizando as clue cells. Tratament�: ➔ O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal; ➔ Não é necessário tratar as pacientes assintomáticas; ➔ Não é recomendado o tratamento rotineiro de parceiros; ➔ Entretanto, deve-se tratar antes de curetagens, inserção de dispositivo intrauterino (DIU), biópsia de endométrio, histerectomia ou outros procedimentos no trato genital feminino. ○ Metronidazol (500mg 2x ao dia por 7 dias - 95% de cura); ✓ Deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes; ✓ Em pacientes impossibilitadas de utilizar metronidazol, a droga de escolha será a clindamicina; ✓ O tratamento VO com metronidazol ou clindamicina pode ser realizado ao longo de toda a gestação. ○ Secnidazol (Dose única - 85% decura); ○ Metronidazol vaginal (prevenção da recorrência); ○ Clindamicina vaginal. Tricomonías�: ★ Trichomonas vaginalis (protozoário); ★ Presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites; 4 Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2 ★ DST; ★ Mediante seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas; ★ Altamente contagiosa; ○ Pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas; ○ A infecção em homens é autolimitada e transitória. ★ Período de incubação: 4 a 28 dias; ★ Pode variar de portadoras assintomáticas até uma doença inflamatória grave e aguda; ○ A maioria dos quadros é assintomático; ○ Quando presentes, os sintomas costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. ★ Principais sinais e sintomas: ○ Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; ○ Prurido intenso; ○ Hiperemia/edema de vulva e vagina; ○ Menos frequentemente: Disúria, polaciúria e dor suprapúbica; ★ Gestantes não apresentam índices maiores; ○ Associação com ruptura prematura de membranas e parto pré-termo. Diagn�stic�: ➔ Confirmado pela identificação do protozoário no exame a fresco da secreção vaginal. ● Clínico: ○ Ardor vaginal; ○ Prurido vaginal; ○ Odor desagradável (não tanto quanto a vaginose bacteriana); ○ Leucorreia abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; ○ Disúria. ● Exame a fresco: ○ Identificação de Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal; ○ Organismos ovóides e flagelados móveis, discretamente maiores que os leucócitos; ○ Teste aminas +; ○ Colo “tigróide” ou em “morango” (“colo em framboesa”). Tratament�: ➔ Tratamento mais simples que as demais; ○ Metronidazol (2g dose única); ○ Tinidazol (2g dose única). ➔ Tratamento tópico não é recomendado (50% de falha); ➔ Recorrência associada à reinfecção ou tratamento inadequado; ○ Metronidazol por 7 dias; ○ Persistência → Metronidazol 2g 1x/dia por 3 a 5 dias. ➔ Abstinência sexual durante o tratamento; ➔ O(s) parceiro(s) sempre deve(m) ser tratado(s), já que a tricomoníase é considerada uma DST, recebendo o mesmo esquema terapêutico. 5 Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2 Probiótic��: ● Tratamento adjuvante; ● Buscam diminuir a recorrência de várias infecções; ● Microorganismos vivos que, em quantidades adequadas, levam a um benefício à saúde do hospedeiro; ● Efeito na reestruturação da microbiota em desequilíbrio; ● Espécies mais comuns: Lactobacillus e Bifidobacterium; ● Principais formas de administração: Via oral e via vaginal; ● Não devem ser utilizados por longos períodos pelo risco de induzir alterações no ecossistema microbiota humano. Abordage� Sindrômic� d� Flux� Genita� ● Decorrente da importância de identificar e tratar cervicites como forma de prevenção à DIP e de outras complicações como endometrites, celulites e infecção por HIV; ● Fundamental o diagnóstico diferencial entre cervicite, vulvovaginite ou ambas; ● Objetivo: Melhorar a sensibilidade do diagnóstico das cervicites sem perder casos de vulvovaginites; ● Tratamento sindrômico deve ter cobertura para clamídia e gonococo e também tratamento para vulvovaginites; ● Suspeita ou presença de pus endocervical, colo friável, dor à mobilização do colo ou presença de algum critério de risco → Recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorréia e clamídia); ○ Critérios de risco: Parceiro sintomático, múltiplos parceiros, relações sexuais desprotegidas e procedência de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia. Referências: Aula Leandro Assman. PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Ginecologia 7 ed. Artmed, 2017 e alterações. 6
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