Aula 4 - Semiologia do abdome III

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PAPM IV – Gastro Mila Schiavini MED101 
 Semiologia do abdome III 
❖ Palpação profunda: 
• Deve-se explorar os órgãos e tumores a cavidade abdominal: 
✓ Forma 
✓ Característica 
✓ Mobilidade (inclusive a respiratória) 
✓ Superfície 
✓ Sensibilidade 
• Palpação: a mão deve ser aprofundada durante a expiração (musculatura parietal relaxada). Solicita-se ao 
paciente que respire profundamente com a boca entreaberta. Direciona-se a mão de encontro à localização das 
vísceras maciças durante a inspiração – deslizam para baixo as vísceras móveis (fígado, baço e rins). 
• Na presença de massas avaliar: localização, tamanho, formato, consistência, sensibilidade, pulsações e 
mobilidade com a respiração. 
• Estruturas que podem ser palpadas sem significado patológico absoluto: borda inferior do fígado, apêndice 
xifoide, aorta, sigmoide, ceco, bexiga cheia, pólo inferior do rim (principalmente o rim direito), fecaloma. 
• A execução da palpação é limitada por: dor, contratura voluntária e involuntária, distensão abdominal, ascite e 
obesidade. 
• Pontos dolorosos e sinais de importância: 
✓ Ponto de MC Burney: traçar linha entre a espinha ilíaca antero superior (EIAS) e a cicatriz umbilical à direita. 
Depois, dividi-la em três segmentos iguais (medial, médio e lateral), sendo que o ponto se localiza na união 
dos segmentos lateral e médio. É o ponto mais comum da apendicite e de inflamações peri-cecais. 
• Manobras especiais quando há suspeita de apendicite aguda: 
✓ Sinal de Blumberg: comprima firmemente e lentamente a fossa ilíaca direita com os dedos e em seguida 
retire bruscamente a mão. Comparar se doeu mais na compressão ou na descompressão – é positivo quando 
há dor maior na descompressão. Ocorre por deslocamento rápido do peritônio parietal inflamado. 
Característico de apendicite aguda. 
✓ Sinal de descompressão súbita dolorosa: o mesmo em qualquer local do abdome, exceto fossa ilíaca direita. 
Sugestivo de Peritonite. 
✓ Prova ou sinal do obturador: flexionar a coxa direita a 90° na altura do quadril com o joelho dobrado a 90°. A 
rotação interna da coxa, previamente fletida até o seu limite, determina dor referida na região hipogástrica. 
Sugestivo de inflamação do músculo obturador interno por apêndice inflamado pélvico. 
✓ Sinal do psoas-ilíaco ou sinal de Lapinsky: mão sobre o joelho direito e pedir para elevar a coxa contra a sua 
mão ou paciente de decúbito lateral esquerdo fazendo extensão forçada da coxa direita. Paciente tem dor em 
hipogástrio quando a aponeurose muscular está em contato com o processo inflamatório vizinho como na 
apendicite (retrocecal). 
✓ Sinal de Rovsing: paciente refere dor no quadrante inferior direito com a palpação ascendente do cólon 
descendente no quadrante inferior esquerdo. Sugere apendicite ou inflamação peri-cecal. Os gases 
comprimidos se deslocam para o ceco, distendendo-o produzindo dor. Pode ser simplesmente por tração do 
mesentério local inflamado. 
• Ponto cístico e sinal de Murphy: polegar esquerdo ou dedos da mão direita sob o rebordo costal direito, no 
ponto de encontro do rebordo costal direito ou da borda hepática (no caso de fígado palpável) com a face lateral 
do músculo reto abdominal direito. Palpar o ponto cístico e solicitar uma inspiração profunda. O sinal é a abrupta 
suspensão da inspiração pelo aumento súbito da dor. 
• Outros sinais: 
✓ Sinal de Torres Homem: dor a percussão de loja hepática (abscesso hepático). 
✓ Sinal de Jobert: a presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita/hipocôndrio direito, onde 
normalmente se encontra macicez hepática. Caracteriza pneumoperitônio. 
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✓ Sinal de Markle: (pesquisa da dor em choque) – pede-se ao paciente que fique na ponta dos pés e depois 
solte o corpo sobre os calcanhares. O movimento da parede abdominal pode levar à localização da dor pelo 
paciente. Quando presente, sugestiva peritonite. 
✓ Sinal de Gersuny: observado em casos de fecaloma. Quando se comprime uma massa abdominal de maneira 
profunda e demorada, ao se reduzir a pressão da mão, percebe-se que a parede intestinal “desprega-se” 
subitamente do bolo fecal, produzindo uma sensação semelhante a uma “crepitação”, resultante da 
interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal. 
• Fígado: 
✓ Limite superior: 5°/6° espaço intercostal direito – percussão: submacicez (desde o 2° espaço – ângulo de 
Louis) antes de chegar no fígado e maciço quando chega no fígado. 
✓ Limite inferior: borda hepática – melhor determinada pela palpação, mas pode se usar a percussão, menos 
fiel. 
✓ A borda, contornos, forma dependem do tipo morfológico: 
o Brevilíneo: mais horizontal. 
o Normolíneo: mais harmônico. 
o Longilíneo: lobo direito alongado. 
✓ A hepatimetria varia de 4-8cm no lobo esquerdo e 6-12cm no lobo direito no rebordo costal direito. 
✓ Enfisema pulmonar rebaixa o fígado permanentemente. 
✓ Atelectasia de lobo inferior direito do pulmão eleva o fígado. 
✓ Lobo de Riedel: hiperplasia hepática – variação anatômica: próximo a região de vesícula biliar e se projeta 
abaixo do rebordo costal direito. 
 
✓ Tipos de palpação hepática: 
o Normalmente palpável a cerca de 2cm abaixo do rebordo costal direito. 
o Manobra simples ou bimanual ou Lemos Torres: mão esquerda por debaixo do gradil costal posterior 
(pode não usar), paralela a 11° e 12° costelas, mantendo-se relaxado o paciente. Mão direita oblíqua ou 
com os dedos apontados para a cabeça. Pede ao paciente para respirar profundamente com a boca 
entreaberta e abaixa-se a mão na expiração e elevando-a em sentido cranial na inspiração. Pode-se iniciar 
na fossa ilíaca direita ou abaixo da região delimitada como borda hepática na percussão. 
o Variante de Chauffard: os dedos médio, indicador e anular esquerdos fazem movimentos bruscos para 
cima, apoiando-se o dorso da mão na cama, e palpa o fígado com os dedos da mão direita. 
o Técnica em Garra ou Manobra de Mathieu: principalmente se o paciente for obeso. Em pé a direita do 
tórax do paciente, de frente para os membros inferiores com as mãos unidas pelos dedos indicadores, com 
os dedos ligeiramente curvos, desde a fossa ilíaca direita ou no local abaixo da região delimitada como 
borda hepática pela palpação por outra manobra. Fazer pequenos abalos com os dedos tentando reter a 
borda hepática, durante a descida, na inspiração. Na expiração, também aprofunda os dedos e ascende-os 
relaxando a pressão na inspiração. 
✓ São 5 características a serem pesquisadas em um fígado normal: 
o Hepatimetria de 6 a 12 cm em LHCD e 4 a 8 cm na linha esternal média. 
o Borda fina (na cirrose hepática e na esteatose hepática a borda é romba). 
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o Superfície lisa (irregular na cirrose hepática ou tumores). 
o Consistência macia e elástica (na cirrose hepática é dura e nos tumores é pétrea). 
o Sensibilidade indolor ou ligeiramente sensível (é doloroso na ICC, hepatites agudas, tumores de 
crescimento rápido, mononucleose, dengue). 
• Vesícula Biliar: 
✓ Normalmente não é palpável. Raramente palpável em tumor de vesícula. Pode ser palpada mais 
frequentemente, quando há obstrução do colédoco. 
✓ Obstrução do ducto cístico: é rara a palpação da vesícula biliar na Colecistite aguda devido a dor e ao 
aumento da tensão da parede abdominal. 
✓ Obstrução do colédoco: vesícula biliar pode ser palpável, indolor e associada à icterícia de aparecimento 
súbito e emagrecimento. Regra de Couvoisier-Terrier: obstrução do colédoco por tumor, principalmente, de 
cabeça de pâncreas ou do próprio colédoco. 
• Baço: 
✓ Normalmentenão palpável em adultos e pode ser palpável em 5-10% das crianças. Pode ser palpável quando 
o diafragma está rebaixado. 
✓ Não é muito profundo. 
✓ Quando palpável, o espaço de Traube estará ocupado – baço aumentado. 
✓ Manobra simples ou bimanual: 
o Mão esquerda sob o hipocôndrio esquerdo comprimindo para baixo a parede, diminuindo a tensão desta 
região (lado direito do paciente). Com a mão direita, iniciando da fossa ilíaca esquerda, ir palpando em 
direção cranial quando o paciente inspira, até abaixo do hipocôndrio esquerdo. Aprofunda a mão na 
expiração e afrouxa na inspiração. 
o Paciente em decúbito dorsal ou posição de Schuster. 
✓ Em garra ou Manobra de Mathieu Cardarelli: 
o Examinador sempre no lado esquerdo do paciente, próximo ao ombro, com a mão em garra. Semelhante a 
palpação hepática da Manobra de Mathieu. 
o A palpação pode ser feita em decúbito dorsal ou na posição de Schuster (oblíquo – lateral direito) com a 
coxa esquerda flexionada e antebraço esquerdo na nuca, com braço direito no leito. 
✓ Características a serem pesquisadas no baço palpado: 
o Distância (tamanho do órgão) do rebordo costal esquerdo. 
o Borda e superfície: 
▪ Mole e dolorosa: processo infeccioso agudo, ex.: mononucleose infecciosa. 
▪ Dura e pouco dolorosa: esquistossomose e cirrose hepática. 
▪ Dura e irregular: leucemias e linfomas. 
o Consistência. 
o Sensibilidade. 
• Rins: 
✓ não visíveis e não palpáveis. Pode-se palpar o rim direito em pessoas magras e com bom relaxamento da 
parede abdominal, podendo ser sensível. 
✓ Aumento renal: rins policísticos, hipernefroma, hidronefrose. 
✓ Avalia-se: tamanho, sensibilidade e consistência. 
✓ Manobra de Guyon: palpar o rim direito estando do lado direito do paciente ou do lado esquerdo para palpar 
o rim esquerdo. Coloque a mão oposta abaixo e paralela a 12ª costela, tentando empurrar o rim para frente. 
Com a mão correspondente ao lado que quer palpar, coloque-a lateralmente e paralela ao músculo reto 
abdominal (dedos sob o rebordo costal – Mario Lopez). Pedir para inspirar profundamente e no pico desta, 
tentar capturar o rim. Pode-se fazer rechaço com a mão posterior. 
✓ Manobra de Israel: pede-se para o paciente relaxar o abdome em decúbito lateral oposto ao de interesse, 
com ligeira flexão do quadril e joelhos. O examinador fica de frente para o paciente. Mão posterior na região 
lombar, fazendo pressão para frente e mão anterior com 3 dedos centrais abaixo do rebordo costal, tentando 
palpar o rim principalmente na inspiração. 
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✓ Punho percussão lombar: avalia a sensibilidade renal, pesquisada nos dois ângulos costovertebrais. Dor: sinal 
de Giordano positivo bilateral ou unilateral (direita ou esquerda), sugere pielonefrite e patologias obstrutivas. 
Pode ser realizada com o punho cerrado ou com a borda cubital da mão. Começar pelo lado onde o paciente 
não refere dor. Ausência de dor: PPL negativa. 
• Aorta: 
✓ Comprimir firmemente e profundamente a regi]ao superior do abdome, mais à esquerda e tentar identificar 
as pulsações aórticas. Maiores de 50 anos, tentar avaliar a largura, sendo que não deve ultrapassar 2,5 – 3 
cm, excluindo-se a espessura da parede abdominal, pois sugerem aneurisma. As pulsações laterais 
(expansões) também sugerem aneurisma. Pode ser difícil de diferenciar de uma aorta tortuosa devido a 
aterosclerose e hipertensão arterial. A dor à palpação pode prenunciar a ruptura da aorta. 
• Sigmoide: 
✓ O sigmoide pode ser facilmente palpável (tubular na fossa ilíaca esquerda) e principalmente quando é sede de 
espasmo, inflamações, tumores e fecalomas. 
✓ Manobra de vaivém: deslizamento das falanges distais sobre o plano transverso do sigmoide. Esta manobra 
também pode ser utilizada na tentativa de palpar outras alças, sempre a mão estando perpendicular as estas 
alças. 
• Examinando o reto e o ânus: 
✓ Últimos segmentos do aparelho gastrintestinal, responsáveis pela contenção e eliminação. 
✓ No homem, tem relação com a glândula prostática. 
✓ Apesar do constrangimento, o exame deve ser realizado em pacientes acima de 40 anos ou quando o 
paciente referir algum sinal relacionado a esses segmentos. 
✓ Posições: é realizada a inspeção e a palpação em decúbito lateral esquerdo, com flexão de quadris e joelhos. 
✓ Inspeção: com as mãos enluvadas, afastar as nádegas. A pele perianal tende a ser mais escurecida, procura-se 
edemas, ulcerações, hemorroidas, abcessos, fissuras, fistulas, prolapsos ou deformações. 
✓ Palpação: com as mãos enluvadas e lubrificadas. Procura-se formações tumorais e hipersensibilidade, 
utilizando luvas, deve-se lubrificar o dedo indicador da mão direita e comunicando ao paciente, introduzi-lo 
delicadamente no canal anal, alcançando o reto e possibilitando a realização do toque. 
✓ Verifica-se a presença de áreas endurecidas, nódulos e impactação fecal. No homem, por meio da palpação 
da parede anterior, é possível tocar a próstata, avaliando tamanho, consistência, presença de nódulos e 
sensibilidade dolorosa. 
✓ Ao término do exame, o examinador retira o dedo delicadamente e verifica a ponta da luva, avaliando 
resíduos fecais, pesquisando presença de muco, sangue e pus.