Infectologia: HIV e Aids

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02/03/2021 
Infectologia 
HIV e AIDS 
Ciclo de entrada do vírus na célula 
• Vírus do HIV pode atacar qualquer célula, 
mas tem uma preferência para linfócitos 
tcd4. Se reproduzem dentro desses 
linfócitos e depois matam essa célula, o 
vírus do HIV inativa (não destrói) as outras 
cel de defesa, viram células anergicas. 
 
• Gp120 é prot de superfície que o HIV se 
liga 
 
• Correceptores na superfície dos linfócitos 
que se ligam no HIV: ccr5 ou cxcr4 
 
• Essa ligação gera fusão e adesão na célula. 
É jogado para dentro do linfócito o 
material do vírus (que é um RNA vírus). 
 
• A transcriptase reversa transforma o RNA em DNA viral, as proteases e integrases integram o DNA do 
vírus no DNA do hospedeiro e a partir dai gera mais DNAs virais. 
 
• Vírus invade um linfócito, um único vírus faz um baita estrago, pode reproduzir milhares de cel 
contaminadas. 
 
• Medicamentos anti-retrovirais: HIV é um retro vírus (é de RNA, utiliza a transcriptase reversa) 
Medicamentos para tratam do HIV agem nos correceptores, na fusão da parede, na transcriptase 
reversa, integrasse ou protease. Não se tem a cura do HIV, só tratamento. 
 
• HIV-1: 
Cepa R5 – ccr5: infecções iniciais 
Cepa X4 – cxcr4: ‘’vírus mais resistente’’ emergem ao longo da infecção, mais citopáticos 
 
• Indivíduos com deleção no gene ccr5 (não produzem os correceptores, o vírus não entra nas células) 
são resist as infecções pelo HIV. Indivíduos heterozig evoluem de forma mais lenta para aids – 1% dos 
caucasianos. 
 
• O HIV do tipo 2 (HIV-2) é bem menos patogênico e infectante, restrito a regiões africanas. 
 
Formas recombinantes (CRF/URF): dois subtipos vivendo juntos, acabo formando um outro subtipo 
de HIV → Subtipos recombinados podem ser mais resistentes 
 
• No BR há predomínio do tipo B, no RS predomínio do tipo C. 
Evolução natural da infecção e da doença 
• Linha continua amarela: carga viral, quanto de vírus que a pessoa pode ter na circulação. 2 semanas, 
aumento súbito da carga viral (até 12 semanas é o período de infecção aguda pelo hiv, pode não 
acontecer nada (assintomáticas) e há as que tem uma síndrome retroviral aguda – adenomegalia, rash 
cutâneo, etc.). Depois ocorre uma queda espontânea da carga víral (latência clínica, pode durar anos, 
8-10 anos de latência, carga viral bem baixinha, pouquíssimo vírus se replicando). Após pode aumentar 
muito de novo. 
• No momento da infecção a pessoa tem mais de mil Linf TCD4, na infecção aguda há uma queda 
brusca deles (fica em torno de 500), o indiv. Pode ter uma recuperação parcial disso, ficando com os 
linfócitos com número estáveis na latência. Quando aumenta a carga viral, os linfócitos podem ter 
outra queda significativa de linfócitos, dai o indivíduo Vai começar a apresentar sintomas (sintomas 
consecutivos – perda de peso, cabelo, diarreia, manchas pelo corpo, febre, adenomegalia, 
tuberculose, meningite por triptococos. Após a latência, quando há esses sintomas, o indivíduo não 
só é mais portador do vírus, mas também possui a doença aids). 
 
• A partir de 3-4 semanas já se tem anticorpos circulando 
 
• Progressores rápidos, fazem o pico de carga viral, tem queda de tcd4, mas eles não fazem a latência, 
vão direto pra fase de doentes oportunistas. São os casos mais graves, ocorrem em cerca de 10% dos 
pacientes. 
 
• Hoje, qualquer pessoa que recebe o diagnóstico já se oferece o tratamento, porque quebra a 
replicação viral (vírus para de se multiplicar). 
 
Epidemiologia do HIV no Brasil 
• 10,5% nos homossexuais 
• 4,9% profissionais do sexo 
• Pirâmide etária: predomínio em homens e nos 
adultos jovens. Baixa incidência em crianças no 
br. 
• ‘’pop alvo’’ 
• Transmissão: contato com sangue, leite 
materno, secreções da via de parto e contato sexual 
• Incidência é constante, vem aumentando o número de pessoas que vivem com HIV mas a 
mortalidade diminuiu. Isso graças a terapia antirretroviral 
• Coquetel no passado 12-16 por dia, hoje são dois por dia. 
 
 
 
• Cascata do cuidado: quanto mais pessoas diagnosticadas melhor! Essa é a cascata do BR em 2016 
• Pessoas com HIV que tem a carga viral indetectável não transmite por via sexual. 
Estratificação de risco: 
• Assintomáticos estáveis → local de seguimento na atenção básica 
• Sintomáticos, coinfectdos (como tb-hiv, hiv-hepatite B ou C), gestantes, crianças → serviço 
especializado (SAE), como o cemas 
• Ética, sigilo, construção coletiva das ações em saúde juntamente com o paciente 
• A vontade do paciente deve ser levada em consideração, ou seja, aqueles que não quiserem aderir a 
proposta de cuidado compartilhado terão seu seguimento mantido no SAE 
Estágios de infecção pelo HIV 
• A formação de anticorpos começa 
ali pela 1-2 semanas, e esses 
anticorpos ficam pelo resto da vida. 
Não consigo diferenciar IgM ou IgG, 
o vírus sempre vai estar no corpo, 
então o IgM sempre vai ser 
presente, não é importante a 
diferenciação dos dois 
 
• Diagnóstico molecular: PCR 
(material genérico vírus) e 
sorológico (anticorpo) 
 
• Período de eclipse: período sem 
nenhum marcador (primeiros 10 
dias desde a infecção), nem molecular nem sorológico. 
 
• Período de janela imuno: período em que não tenho anticorpo, mas já tenho diagnóstico molecular 
do vírus 
 
Diagnóstico e testagens 
• Diagnóstico do HIV é em serie: primeiro o de triagem (sensível e barato) e depois um confirmatório 
mais especifico (para eliminar os falso-positivo). 
 
• Teste rápido: acurácia de 99%, tem o de triagem quando o confirmatório. 
 
 
• Controladores de elite: tem infecção, tem anticorpos do HIV, só que na biologia molecular (carga 
viral) não aparece, a carga viral é abaixo do nível detectável. Normalmente são progressores muito 
lentos. E nunca receberam o tratamento para HIV. 
 
• Imunosilenciosos: tem níveis muito baixos (ou ausentes) de anticorpos, os testes dão sempre 
negativo, e se faz carga viral da positivo. 
 
• Dois tipos de PCR (reação em cadeia de polimerase) vê o material genético. Pode ver DNA e RNA. 
Posso fazer um PCR quantitativo (mede quantidade da carga viral) ou qualitativo (só vai dizer se é 
+ ou – se tem vírus ou não). 
 
• Antígeno p24 é a proteína de 
superfície 
 
• Obrigatório fazer triagem de HIV 
em gestante. Na história de 
exposição de risco inclui troca de 
parceiro durante a gestação. 
 
• Crianças até os 18 meses (1 ano e 
meio) de vida não posso pedir 
teste de anticorpos, pois são os 
anticorpos da mãe que passaram 
a barreira placentária (IgG passa 
barreira placentária). Daí se faz 
PCR quantitativo (no 1 mês e 
depois do 4 mês de vida) e 
depois de 1 ano e meio de 
vida se faz o anti-HIV 
(anticorpos). 
 
 
Sublinhado são os mais importantes. A primeira consulta de retorno (15 dias depois) para conversar mais, 
ver como esta a medicação, ver se caiu a ficha, etc. 
 
Exame físico: 
• Examinar a boca sempre!!!!!! Dois achados principais que são a candidíase oral e a leucoplasia pilosa 
(manchas brancas na língua que sugere baixa imunidade). 
Cmv: citomegalo vírus. Esse paciente tem aids! 
 
Investigação de Tuberculose (Tb) 
• Tb é a principal causa de óbito por doença infecciosa em PVHIV; 
• Sintomas: tosse, febre, emagrecimento, sudorese noturna 
• Infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolver Tb ativa em individuos com Tb latente 
• Prova Tuberculínica (PT): 
Se menor que 5 mm, repetir anualmente e após a reconstituição imunológica 
• Tto de Tb latente: recomendado para todas as PVHIV com PT > ou igual a 5 mm, desde que excluída 
Tb ativa. → Isoniazida 
 
 
 
Tratamento: TARVs 
• TARVs disponiveis (terapia anti retro viral): 
Inibidores da transcriptase revers analogos 
Inibidores da transcriptase revers não analagos 
Inibidores das proteases 
Inibidores das integrases 
Inbidiores de entrada (correceptores) 
Inibidores de fusão 
 
 
Tratamento como prevenção: 
I=I → indetectavel =instransmissevel 
sexualmente 
O uso de preservativo continua sendo 
recomendado como forma de 
cuidado adicional para evitar 
reinfecção pelo hiv e para prevenção 
de outras ISTs e hepatites virais. 
 
Como iniciar o Tarv: 
 
Cuidado com esse esquema: mulheres em idade fértil não pode usar DTG (deficiência no fechamento do 
tubo neural), quem usa rifampsina precisa tomar 2 DTG. 
• Situações Especiais 
 
Tuberculose Ativa: iniciar o tto anti-Tb e a TARV de forma 
precoce, mas não de forma concomitante. 
Se o CD4+ estiver menor que 50 celulas/mm³ ou tiver sinais de 
imunodeficiência avançada (exceto Mgt Tb) iniciar o TARV em 2 
semanas. 
Demais pacientes, incluindo Mgt Tb iniciar TARV em 8 semanas. 
A Tuberculose é a doença que mais mata os pacientes com aids 
 
Hepatite-B: iniciar o TARV com esquema contendo Tenofovir, independente da contagem de TCD4+. 
 
Gestantes: o TARV esta indicado para toda gestante infectada pelo HIV, independente dos critérios 
clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspenso após o parto, independentemente do nível de 
linfócitos TC4 no momento do inicio do tratamento. 
 
Fluxograma MVHIV em inicio de TARV (MS, 2019) 
Síndrome da reconstituição 
imunológica (se logo 
começar o tratam de hiv): 
acelera o processo inflam. 
Então primeiro tratar a tb e 
depois começar o tratam 
retroviral. 
 
 
 
Fluxograma MVHIV em TARV contendo DTG: Avaliação inicial 
 
 
TARV na criança: A TARV deve ser indicada para todas as crianças e adolescentes vivendo com HIV, 
independente de fatores clínicos, de contagem de linfócitos TCD4 e da CV-HIV. 
 
Fazer genotipagem antes de começar o tratamento na criança e na gestante (e todas as pessoas q o 
tratamento ta falhando) para ver a resistência genotípica do HIV. 
 
Acima de 12 anos é a mesma coisa que no adulto. Ver foto de copo é uma genotipagem no slide 34. 
Me perdi 1h55 
Interações medicamentosas 
• Contraceptivos hormonais 
• Medicações antituberculosas, em especial a Rifampsina 
• Estatinas 
• Inibidores da bomba de próton (IBP) e antiácidos 
• Anticonvulsivantes e antidepressivos 
• Medicações para hepatite C 
• Antimaláricos 
! Interações medicamentosas podem gerar falha terapêutica! 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queda de carga viral após inicio de TARV 
 
• 3 a 6 meses para a carga viral ficar a baixo dos padrões detectáveis 
• Blip viral é um ‘’escape’’ temporário 
• Abaixo de 500 copias não consigo fazer a genotipagem 
Falha virológica 
• A falha virológica é caracterizada por: 
CV-HIV detectável após seis meses do início ou modificação da TARV 
 ou 
CV-HIV detectável em indivíduos em TARV que mantinham a carga viral indetectável 
• Causas de falha virológica: 
o Baixa adesão ao tto (principal causa) 
o Esquemas inadequados (esquemas subótimos, 
terapia dupla, etc) 
o Fatores farmacológicos (quebra de comprimidos, 
interações medicamentosas, etc) 
o Resistência viral 
 
 
Profilaxias primárias das infecções oportunistas 
 
Complexo mycobact quando o cdt4 
ta menos de 50 celulas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cenário atual 
• O advento da TARV 
levou a uma maior 
longevidade e 
aumento da 
qualidade de vida dos 
portadores de HIV 
 
• Aumento da 
prevalência de 
doenças como 
obesidade, DM2, HAS 
e outras doenças 
cardiovasculares 
(DCV), osteosporose, 
doença renal e déficit 
cognitivo. 
 
• A expectativa de vida 
de pessoas com HIV 
é quase a mesma de quem não tem, mas o envelhecimento celular é mais ‘’acelerado’’ tanto pela 
inflamação crônica que o vírus causa quanto pela medicação. Essa pessoa vai ter comorbidades, 
Lipodistrofia (redistribuição de gordura no corpo, afinamento de braços pernas e rosto e aumento 
na região central/abdominal/dorsal ‘’giba’’) 
 
• Envelhecimento x HIV 
o Perfil das comorbidades das PVHA se assemelha ao de pessoas da pop geral 5 a 10 anos 
mais velhas 
o Ativação contínua do sistema imune - estado inflamatório crônico e de hipercoagulabilidade 
o +50 anos: são menos testados, menos diagnosticados, e têm um tempo menor até a morte 
o Estilo de vida + envelhecimento orgânico + polifarmácia 
o Diminuo as profilaxias mais aumento remédios para depressão, diabetes, hipertensão 
 
• TARV x DCV 
o AVC é elevado em pacientes usuários de TARV, por exemplo. 
o Embora alguns anti retro virais possam aumentar o risco cardiovascular (pela dislipidemia, 
toxicidade mitocondrial e aumento da agregação plaquetária), os benefícios da TARV 
superam o pequeno risco observado com seu uso 
 
 
• Síndrome Metabólica x TARV 
o Hiperglicemia 
o Hipertensão arterial 
o Hipertrigliceridemia 
o Redução do HDL colesterol 
o Obesidade (em especial obesidade central): lipodistrofia 
o Paciente tem tendencias a fazer uma pré-diabetes 
 
 
Vírus fica latente em reservatórios celulares (como nos intestinos) onde os remédios não tem acesso. 
 
Profilaxia Pré-exposição (PrEP) 
• Prep: uso de pessoas sem HIV, para prevenir a infecção pelo HIV 
• Administrar ARV em indivíduos não infectados, mas que pertencem às populações-chaves. 
• Fumarato de Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) 1 pílula/dia 
• Rápida concentração genital, principalmente em tecidos retais. 
• Eficácia: + 90% de redução da transmissão 
• Nos estudos, pessoas que usaram PrEP não aumentaram número de parceiros, nem a incidência de 
outras DSTs e tiveram maiores taxas de uso consistente de preservativo. 
 
 
 
 
 
Profilaxia Pós-Exposição (Pep) 
 
 
Referencias: