CASO CLÍNICO- PANCREATITE AGUDA

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INTRODUÇÃO
A PANCREATITE AGUDA É DEFINIDA COMO UMA CONDIÇÃO INFlAMATÓRIA AGUDA DO PÂNCREAS. EXISTEM DIFERENTES ETIOlOGIAS, NO ENTANTO, UM PONTO COMUM A ElAS É QUE O PROCESSO DEPENDE DA AUTODIGESTÃO TECIDUAl DO PANCREAS, E POSSIVElMENTE TECIDOS VIZINHOS, DEVIDO A SECREÇÃO DAS PRÓPRIAS ENZIMAS PANCREÁTICAS
A PANCREATITE AGUDA DEFlAGRA UM QUADRO DE ABDOMEN AGUDO INFlAMATÓRIO, COM UM PROCESSO INFlAMATÓRIO INTENSO QUE PODE CAUSAR UMA SÍNDROME DE RESPOSTA INFlAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS). ESSE PROCESSO PODE DESENCADEAR UM QUADRO GRAVE, lEVANDO A DISFUNÇÃO ORGÂNICA E APRESENTANDO MORBIMORTAlIDADE RElEVANTE NESSES CASOS.
EPIDEMIOLOGIA
A INCIDÊNCIA DA PANCREATITE AGUDA DEPENDE DA EXPOSIÇÃO AOS HÁBITOS E COMORBIDADES QUE ESTÃO ASSOCIADOS À PANCREATITE (POR EXEMPlO, ÁlCOOl, CÁlCUlOS BIlIARES, FATORES METABÓlICOS, DROGAS). A MORTAlIDADE VARIA MUITO ENTRE OS TIPOS DE PANCREATITE. ENQUANTO CASOS DE PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA APRESENTAM MORTAlIDADE DE CERCA DE 3%, A MORTAlIDADE PASSA DOS 17% EM CASOS DE PANCREATITE NECROTIZANTE.
HABILIDADES MÉDICAS
LARISSA FERREIRA 
HABILIDADES MÉDICAS
LARISSA FERREIRA 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
LITÍASE BIlIAR E ÁLCOOL SÃO RESPONSÁVEIS CASOS DE PANCREATITE , SENDO A lITÍASE BIlIAR AINDA A MAIOR CAUSA DOS CASOS DE PANCREATITE AGUDA, ENQUANTO O CONSUME CRÔNICO DE GRANDES VOlUMES DE ETANOl É A PRINCIPAl CAUSA DA PANCREATITE CRÔNICA. O RISCO DE PANCREATITE AGUDA EM PACIENTES COM PElO MENOS UMA PEDRA NA VESÍCUlA < 5 MM É QUATRO VEZES MAIOR DO QUE EM PACIENTES QUE APRESENTAM APENAS PEDRAS MAIORES.
APESAR DA GRANDE CORRElAÇÃO ENTRE lITÍASE E MICROlITÍASE BIlIAR E O DESENVOlVIMENTO DA PANCREATITE AGUDA, APENAS CERCA DE 3-7% DOS PACIENTES COM CÁlCUlOS BIlIARES DESENVOlVEM A DOENÇA. O ÁlCOOl É A SEGUNDA MAIOR CAUSA DE PANCREATITE AGUDA ENTRETANTO A INCIDÊNCIA DA DOENÇA É SURPREENDENTEMENTE BAIXA EM AlCOÓlATRAS), INDICANDO QUE AlÉM DA INGESTA DE ÁlCOOl OUTROS FATORES INFlUENCIAM NA SUSCEPTIBIlIDADE INDIVIDUAl DE INjURIA. É SUGERIDO QUE O ÁlCOOl POTENCIAlIZA A PRODUÇÃO DAS ENZIMAS DIGESTIVAS E lISOSSOMAIS PANCREÁTICAS, AO AUMENTAR A
SENSIBlIDADE DOS ÁCINOS DO PÂNCREAS AO EFEITO DA COlECISTOQUININA.	AGUDA EMOCORRE PANCREATITE
PACIENTES APÓS A COlANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). FOI DEMONSTRADO QUE O USO DE STENTEM DUCTO PANCREÁTICO E DE ANTI-INFlAMATÓRIO NÃO ESTEROIDES POR VIA RETAl REDUZ A PANCREATITE APÓS CPRE. OS FATORES DE RISCO PARA PANCREATIRE PÓS-CPRE INClUEM ESFICTEROTOMIA DA PAPIlA MENOR, DISFUNÇÃO DO ESFÍNCTER DE ODDI, HISTÓRIA PREGRESSA DE PANCREATITE PÓS-CPRE, IDADE 2 INjEÇÕES DE CONTRASTE NO DUCTO PANCREÁTICO E PARTICIPAÇÃO DE ESTAGIÁRIOS EM ENDOSCOPIA.
A HIPERTRIGlICERIDEMIA É A CAUSA DE PANCREATITE AGUDA (QUANDO > 1.000MG/Dl). A lIPASE PANCREÁTICA CAUSA A lIBERAÇÃO DE GRANDE QUANTIDADE DE ÁCIDOS GRAXOS lIVRES NOS CAPIlARES PANCREÁTICOS, QUE DEFlAGRAM O PROCESSO INFlAMATÓRIO NO PÂNCREAS. NÍVEIS TÃO ElEVADOS DE TRIGlICÉRIDES NORMAlMENTE SÃO ENCONTRADOS EM PACIENTES COM DOENÇAS HEREDITÁRIAS QUE PREDISPÕE À HIPERTRIGlICERIDEMIA. HÁ AINDA A POSSIBIlIDADE DE PANCREATITE AGUDA MEDICAMENTOSA, QUE É RARA, MAS PODE SER CAUSADA POR DIVERSOS MEDICAMENTOS COMO SUlFONAMIDAS, ÁCIDO VAlPROICO, AZATIOPRINA E DIVERSOS DIURÉTICOS.
COlANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA OU CPRE. TRATA-SE DE UM EXAME ENDOSCÓPICO QUE TEM POR OBjETIVO DETECTAR E TRATAR DOENÇAS QUE ACOMETEM OS DUCTOS DE DRENAGEM DO FÍGADO E DO PÂNCREAS (AS VIAS BIlIARES INTRA E EXTRA-HEPÁTICAS) E O CANAl PANCREÁTICO PRINCIPAl.
AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DAS DOENÇAS DOS DUCTOS PANCREÁTICOS E BIlIARES SÃO ICTERÍCIA (OlHOS E PElE AMARElADA), DOR ABDOMINAl, FEBRE E AlTERAÇÕES BIOQUÍMICAS NAS ENZIMAS HEPÁTICAS E PANCREÁTICAS. ESSES SINAIS E SINTOMAS PODEM SER DECORRENTES DE CÁlCUlOS E TUMORES BIlIARES, TUMORES E CISTOS PANCREÁTICOS, PANCREATITE CRÔNICA, DOENÇAS DO FÍGADO, EXTRAVASAMENTOS APÓS TRAUMA OU CIRURGIA E ESTREITAMENTOS INFlAMATÓRIOS OU PÓS-CIRÚRGICOS DAS VIAS BIlIARES.
PODEM SER EXTREMAMENTE GRAVES COM EVOlUÇÃO POR EXEMPlO PARA lESÕES IRREVERSÍVEIS DE FÍGADO QUE PODEM lEVAR À NECESSIDADE DE TRANSPlANTE DO ÓRGÃO OU ATÉ MESMO ÓBITO. O PROCEDIMENTO É REAlIZADO COM O AUXÍlIO DE UM VÍDEO-ENDOSCÓPIO(SISTEMA ENDOSCÓPICO COM UMA CÂMERA NA PONTA) ESPECIAl, CHAMADO DUODENOSCÓPIO, QUE POSSUI VISÃO lATERAl. ISTO OBjETIVA A VISUAlIZAÇÃO DE UM ORIFÍCIO EXISTENTE NA SEGUNDA PORÇÃO DO DUODENO, CHAMADA DE PAPIlA DUODENAl OU DE VATER. ATRAVÉS DElA INTRODUZ-SE UM CATETER COM CONTRASTE, E UTIlIZANDO-SE UM EQUIPAMENTO DE RAIO-X PORTÁTIl, PODERÃO SER VISUAlIZADOS OS DUTOS BIlIARES E PANCREÁTICOS.
DURANTE O EXAME AS IMAGENS RADIOlÓGICAS SÃO INTERPRETADAS PElO MÉDICO ENDOSCOPISTA, EPENDENDO DO DIAGNÓSTICO E DA SITUAÇÃO ClÍNICA, PODERÃO SER REAlIZADOS PROCEDIMENTOS ADICIONAIS VISANDO TRATAMENTO, COMO A PAPIlOTOMIA (SECÇÃO lONGITUDINAl DA PAPIlA E SEUS PEQUENOS MÚSCUlOS, VISANDO AMPlIAR O ORIFÍCIO DE DRENAGEM), RETIRADA DE CÁlCUlOS COM BAlÃO EXTRATOR OU CESTA, DIlATAÇÃO DE ESTREITAMENTOS (ESTENOSES) COM BAlÕES OU SONDAS DIlATADORAS E DRENAGEM BIlIAR OU PANCREÁTICA COM
EMPREGO DE PRÓTESES.
PATOlOGICAMENTE, A PANCREATITE AGUDA VARIA DESDE PANCREATITE INTERSTICIAl (SUPRIMENTO SANGUÍNE DOO PÂNCREAS MANTIDO), A QUAl COSTUMA SER AUTOlIITADA, ATÉ PANCREATITE NECROSANTE (SUPRIMENTO SANGUÍNEO DO PÂNCREAS INTERROMPIDO). NO CASO DA PANCREATITE BIlIAR, A TEORIA MAIS ACEITA É A DE QUE A PASSAGEM DO CÁlCUlO PElA VIA BIlIAR CAUSA lESÃO, INFlAMAÇÃO E EDEMA NO DUCTO, O QUE PODE CAUSAR OBSTRUÇÃO DOS DUCTOS PANCREÁTICOS, E EM AlGUMAS SITUAÇÕES O CÁlCUlO FICA IMPACTADO NA PORÇÃO DISTAl DO DUCTO COlÉDOCO, TAMBÉM OBSTRUINDO O DUCTO DE WIRSUNG. ESSA OBSTRUÇÃO DA SAÍDA DOS DUCTOS PANCREÁTICOS, PROVOCARIA lESÃO DOS ÁCINOS POR ESTASE DOS FlUIDOS, E CONTRIBUIRIA PARA A ATIVAÇÃO DAS ENZIMAS PANCREÁTICAS, DANDO INÍCIO AO PROCESSO DE AUTO-DIGESTÃO QUE CAUSA A lESÃO E INFlAMAÇÃO CARACTERÍSTICOS DA PANCREATITE AGUDA.
CLÍNICA
NA SEMIOlOGIA,O QUADRO MAIS TÍPICO DE PANCREATITE AGUDA É RETRATADO COM DOR CONSTANTE E INTENSA, EM FAIXA, ABRANGENDO DESDE A REGIÃO EPIGÁSTRICA, AOS HIPOCÔNDRIOS E PODENDO IRRADIAR PARA O DORSO.
EM PACIENTES COM lITÍASE BIlIAR, A DOR É BEM lOCAlIZADA E O INÍCIO DA DOR É RÁPIDO.AO CONTRÁRIO, EM PACIENTES COM PANCREATITE AGUDA CAUSADA POR AlGUMA DOENÇA METABÓlICA OU ABUSO DE ÁlCOOl, A DOR PODE SER MENOS ABRUPTA E MAIS DIFÍCIl DE lOCAlIZAR. EM APROXIMADAMENTE METADE DOS PACIENTES, A DOR IRRADIA PARA AS COSTAS (DOR EM FAIXA). A DOR PODE DURAR DESDE AlGUMAS HORAS ATÉ AlGUNS DIAS E PODE AlIVIAR QUANDO O PACIENTE SE SENTA OU SE INClINA PARA FRENTE.
APROXIMADAMENTE 90% DOS PACIENTES TÊM NÁUSEAS E VÔMITOS ASSOCIADOS,
UMA APRESENTAÇÃO MAIS RARA DA DOENÇA QUE PODE SER OBSERVADA EM CASOS DE PANCREATITE GRAVE É DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS COMO DISPNEIA EM DECORRÊNCIA DA INFlAMAÇÃO DO DIAFRAGMA SECUNDÁRIA À PANCREATITE.ESSE PROCESSO PODE TER COMO CONSEQUÊNCIA O DESENVOlVIMENTO DE DERRAMES PlEURAIS E ATÉ MESMO SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA.
 	EXAME FÍSICO	
OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO PODEM VARIAR DEPENDO DA GRAVIDADE DA PANCREATITE. EM PACIENTES COM PANCREATITE AGUDA MODERADA, O EPIGÁSTRIO PODE ESTAR MINIMAMENTE SENSÍVEl À PAlPAÇÃO, MAS TAMBÉM É POSSÍVEl QUE PACIENTES COM PANCREATITE lEVE SE APRESENTEM COM DOR ABDOMINAl INTENSE À PAlPAÇÃO. EM CONTRASTE, PACIENTES COM PANCREATITE AGUDA GRAVE PODEM TER UMA SENSIBIlIDADE MUITO AUMENTADA À PAlPAÇÃO DO EPIGÁSTRIO E/OU DIFUSAMENTE EM TODO O ABDOME. AlGUNS PACIENTES PODEM APRESENTAR DISTENSÃO ABDOMINAl E RUÍDOS HIDROAÉREOS DIMINUÍDOS DEVIDO À UM ÍlEO PARAlÍTICO SECUNDÁRIO À INFlAMAÇÃO, QUE SE CORRElACIONA COM A INTOlERÂNCIA À DIETA POR VIA ORAl, SINTOMA COMUM EM PESOS COM PANCREATITE. OUTRO SINAl PRESENTE EM AlGUNS CASOS É O DE ESClERAS ICTÉRICAS (OlHOS AMARElADOS) DEVIDO À COlEDOCOlITÍASE OU EDEMA NA CABEÇA DO PANCREAS, QUE CAUSA PROCESSO COlESTÁTICO E ElEVAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE BIlIRRUBINA.
A PRESENÇA DE EQUIMOSE PERIUMBIlICAl (SINAl DE CUllEN) E EQUIMOSE EM FlANCOS (SINAl DE GREY TURNER), É RARA, PORÉM EM PACIENTES COM PANCREATITE AGUDA SUGERE A PRESENÇA DE HEMORRAGIARETROPERITONEAl, INDICANDO PROVÁVEl PRESENÇA DA FORMA NECROTIZANTE DA DOENÇA. HÁ TAMBÉM RISCO DE DESENVOlVIMENTO DE TAQUIPNEIA E HIPOXEMIA EM PACIENTES GRAVES.
 	EXAMES LABORATORIAIS	
O DESEQUIlÍBRIO ENTRE A SÍNTESE E A SECREÇÃO DAS ENZIMAS DIGESTIVAS PANCREÁTICAS, RESPONSÁVEl PElA FISIOPATOlOGIA DA PANCREATITE AGUDA, FAZ COM QUE ESSAS ENZIMAS EXTRAVASEM O INTERIOR DAS CÉlUlAS ACINARES E ATINjAM A CIRCUlAÇÃO SISTÊMICA. ESSE EVENTO POSSIBIlITA A QUANTIFICAÇÃO DE SEUS NÍ-SÉRICOS, QUE AUXIlIAM NO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA.
ASSIM, SÃO VÁRIAS AS ENZIMAS QUE PODEM TER SEUS VAlORES AUMENTADOS NO PlASMA, COMO A TRIPSINA, FOSFOlIPASE E PEPTÍDEO ATIVADOR DE TRIPSINOGÊNIO, QUE PODE ATÉ MESMO SER UTIlIZADO COMO UM PREDITOR DE GRAVIDADE DO AGRAVO. CONTUDO, DUAS MEDIDAS PODEM SER CONSIDERADAS CRUCIAIS PARA A DEFINIÇÃO DA PA: A AMIlASE E A lIPASE SÉRICAS.
OUTRAS ENZIMAS E PRODUTOS – PEPTÍDEO DE ATIVAÇÃO DO TRIPSINOGÊNIO, É UM PEPTÍDEO DE CINCO CADEIAS QUE É RESUlTADO DA ClIVAGEM DO TRIPSINOGÊNIO AO PRODUZIR TRIPSINA ATIVADA, E ESTÁ ElEVADO NA PANCREATITE AGUDA. UMA VEZ QUE A ATIVAÇÃO DA TRIPSINA É PROVAVElMENTE UM EVENTO PRECOCE NA PATOGÊNESE DA PANCREATITE AGUDA, ESSE PEPTÍDEO PODE SER ÚTIl NA DETECÇÃO PRECOCE DA PANCREATITE AGUDA E TAMBÉM COMO PREDITOR DE GRAVIDADE DO QUADRO.
A lEUCOCITOSE É COMUM, PRINCIPAlMENTE NOS CASOS GRAVES, REFlETINDO GRAU DE INFlAMAÇÃO SISTÊMICA. O AUMENTO DA PROTEÍNA C REATIVA É OUTRO MARCO lABORATORIAl DE GRAVIDADE, jÁ QUE MEDE A INTENSIDADE DA RESPOSTA INFlAMATÓRIA.
A HIPERGlICEMIA É UMA AlTERAÇÃO COMUM, NO INÍCIO DO QUADRO É DEVIDA À SIRS, E POSTERIORMENTE, PODE SER SECUNDÁRIA A UMA DESTRUIÇÃO MACIÇA DAS IlHOTAS DE lAHNGERHANS. HIPOCAlCEMIA É UM ACHADO FREQUENTE, DECORRE DA SAPONIFICAÇÃO DO CÁlCIO CIRCUlANTE PElA GORDURA PERIPANCREÁTICA NECROSADA, E TEM RElAÇÃO DIRETA COM A GRAVIDADE DO QUADRO (QUANTO MAIS NECROSE, MAIS HIPOCAlCEMIA). AlARGAMENTO DO TAP E TTPA TAMBÉM SÃO ENCONTRADOS.
TAMBÉM PODEMOS ENCONTRAR AUMENTO DAS AMINOTRANSFERASES (TGO,TGP), BIlIRRUBINA E FOSFATASE AlCAlINA. O AUMENTO DAS AMINOTRANSFERASES, AlÉM DE TER VAlOR PROGNÓSTICO, PODE SUGERIR O DIAGNÓSTICO ETIOlÓGICO DA PANCREATITE. SE NÍVEIS DE TGP >150U/l, A ESPECIFICIDADE PARA PANCREATITE BIlIAR AUMENTA (96%), PORÉM SE ABAIXO DE 150 NÃO AFASTA A PANCREATITE BIlIAR, POIS A SENSIBIlIDADE É BAIXA (48%).
EXAMES DE IMAGEM
RADIOGRAFIA DE ABDOME E TÓRAX: NOS CASOS lEVES E MODERADOS PODE NÃO SER VISTA NENHUMA AlTERAÇÃO, ENTRETANTO OS ACHADOS PODEM INClUIR ÍlEO PARAlÍTICO EM UM SEGMENTO INTESTINAl E SINAl DE CUT-OFF (DISTENSÃO DE SEGMENTOS DO CÓlON) EM CASOS MAIS GRAVES.
ENTRETANTO, A UlTRASSONOGRAFIA NÃO É UM DOS MElHORES EXAMES PARA AVAlIAR PACIENTES COM PANCREATITE AGUDA, POIS A lOCAlIZAÇÃO RETROPERITONEAl DO PANCREAS FAVORECE, GASES INTESTINAIS DEVIDO AO ÍlEOPARAlÍTICO DIFICUlTEM OU MESMO IMPOSSIBIlITEM A VISUAlIZAÇÃO DO PÂNCREAS E DAS VIAS BIlIARES.
TOMOGRAFIA:OS ACHADOS DA PANCREATITE AGUDA INTERSTICIAl NA TOMOGRAFIA DE ABDOME INClUEM AlARGAMENTO FOCAl OU DIFUSO DO PÂNCREAS COM REAlCE HETEROGÊNEO COM CONTRASTE INTRAVENOSO. A NECROSE DO TECIDO PANCREÁTICO, UM IMPORTANTE MARCADO DE GRAVIDADE, É RECONHECIDA QUANDO NÃO HÁ REAlCE APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE CONTRASTE INTRAVENOSO, DEMONSTRANDO A FAlTA DE VASCUlARIZAÇÃO DO TECIDO NECRÓTICO.
HABILIDADES MÉDICAS
LARISSA FERREIRA 
TRATAMENTO
O TRATAMENTO DEPENDE DA GRAVIDADE DO QUADRO. AS MEDIDAS INICIAIS, INDEPENDENTEMENTE DA GRAVIDADE DO QUADRO, DEVEM SER: REPOSIÇÃO VOlÊMICA, ANAlGESIA E DIETA ZERO. APÓS ISSO, É FEITA A AVAlIAÇÃO DE RISCO (APÓS 48H,UTIlIZADO O CRITÉRIO DE RANSON).