Exames iniciais

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O papel dos profissionais de saúde é colocar o seu conhecimento e treinamento a disposição dos 
pacientes, a fim de avaliar o seu estado de saúde e contribuir para restabelecê-lo quando necessário. 
Para que este propósito seja alcançado, é necessário que o processo diagnóstico seja conduzido da 
forma apropriada, sendo este baseado no EXAME CLÍNICO. Define-se exame clínico como conjunto 
de procedimentos que devem ser realizados de forma disciplinada com o objetivo de chegar ao 
diagnóstico. 
A avaliação do paciente começa quando este é chamado e para a consulta. Neste momento, 
começamos a analisar a forma do paciente andar e se expressar, o que, em alguns casos, já nos dá 
informações importante a respeito do seu estado de saúde e que pode, portanto, influenciar o nosso 
diagnóstico. Apenas com um exemplo, uma dificuldade de locomoção pode sugerir um acidente 
vascular cerebral (AVC) recente, sendo esta uma de várias situações que repercutem na forma como 
o tratamento odontológico deve ser oferecido a este paciente. 
O exame clínico tem dois momentos: 
(1) anamnese ou entrevista dialogada – Fase subjetiva 
(2) exame físico – Fase objetiva 
A anamnese é a etapa onde, por meio de uma conversa orientada a partir de alguns tópicos, obtemos 
informações relacionadas à história de vida do paciente e os aspectos subjetivos1 relacionados a doença 
em questão. Pode ser definida como o ponto focal da relação profissional e paciente, a partir da qual 
se estabelece a conexão pessoal que vai ser muito importante para que exista uma relação de 
confiança entre o paciente e o profissional. 
Neste primeiro momento, a proposta é estabelecer uma conversa com o paciente, evitando uma 
sequência de perguntas evasivas que acabem assumindo caráter de interrogatório. Para tirar esse 
caráter de interrogatório, alguns autores têm preferido o termo “entrevista dialogada”, tentando 
chamar atenção para que esse momento de conversa com o paciente não seja tão mecânico. 
Devese evitar o questionamento pontual a respeito de cada órgão ou sistema (Você tem problemas 
no sistema respiratório? No sistema nervoso? Gastrointestinal?) 
Alguns aspectos práticos relacionados ao espaço e ao momento da consulta devem ser considerados. 
Esta deve ser realizada em um espaço que permita privacidade, calma, conforto e ausência de 
interrupções. Recomenda-se que os interlocutores (paciente e profissional) sentem - se no mesmo 
nível para facilitar o contato visual frente a frente. É importante que não haja pressa na condução da 
entrevista e que transpareça para o paciente que o profissional está realmente preocupado com seu 
estado de saúde. Nesse sentido, expressões de aborrecimento, julgamento, impaciência e espanto 
devem ser evitadas. 
Muitas vezes, boa parte do tempo consulta é dedicado a esta etapa do exame, visando a obtenção do 
maior número de informações possível. As vezes o estudante ou mesmo o profissional que está 
começando acham que o “bom clínico” é aquele que parte direto para o exame físico (“examinar a 
boca do paciente”) e que rapidamente define a doença que o paciente apresenta. Esse 
comportamento traduz falta de maturidade, pois ignora que a informação obtida na anamnese pode 
mudar completamente o nosso palpite diagnóstico. 
Neste momento, não devemos nos preocupar com quais informações estão ou não relacionadas com 
as alterações que serão vistas posteriormente em boca. Esse é um julgamento que será feito 
posteriormente. Não podemos esquecer, ainda, que paciente pode ter diferentes doenças ou 
condições concomitantemente sem que as mesmas estejam relacionadas. 
Recomenda-se que uma ficha de exame seja utilizada para ordenar os tópicos a serem incluídos na 
avaliação. Essa deve ser preenchida da forma mais completa possível. Respostas negativas devem ser 
apontadas de forma explícita. Por exemplo: se o paciente não tem histórico de alergia, deve-se colocar 
no tópico alergia: “Nega alergias”. Neste caso, o espaço deixado em branco pode ser interpretado 
como “essa pergunta não foi realizada. Um espaço vazio ou com um traço não deixa claro se a 
pergunta foi feita ou se a resposta foi “nunca tive”. Deve-se seguir esse princípio para todos os 
campos presentes na ficha. 
: 
 Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os pacientes podem falar excessivamente, desviando 
o foco da consulta. Em situações como essa, recomenda-se que o paciente seja interrompido 
com cortesia, sendo direcionado novamente para as informações pertinentes ao exame clínico. 
 Pacientes ansiosos: não é delicado que o profissional ignore a situação. Uma alternativa é 
identificar, acolher o problema e buscar minimizar a preocupação do paciente explicando a sua 
condição e os procedimentos que estão sendo realizados. 
 Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: é uma situação delicada que requer paciência 
do profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase suas angústias em um primeiro 
momento. Em seguida, o mesmo pode ser orientado conforme a situação em questão. 
 Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele prefere se comunicar por escrito. 
eros de contato telefônico, endereço, idade, sexo, raça e ocupação. É interessante registrar mais de 
um número de telefone do paciente para que não se perca o contato em função de uma troca de 
número. Se o paciente for aposentado, registrar a ocupação anterior, pois, se isso não for feito, pode-
se perder a informação de exposição a um fator de risco associado a determinadas ocupações, por 
exemplo: exposição solar em pacientes que trabalharam expostos ao sol durante 20, 30 anos, o que 
está associado à queilite actínica, importante desordem potencialmente maligna. 
Por isso, ainda que a principal preocupação da coleta destas informações iniciais seja administrativo, 
dados de idade, cor da pele, ocupação e sexo podem favorecer determinadas possibilidades no 
momento da elaboração de hipóteses de diagnóstico, pois algumas lesões apresentam um padrão 
muito típico de apresentação. Uma situação que pode ser citada é o líquen plano, doença que é 
identificada com mais frequência em mulheres com mais do que 40 anos. 
ria da queixa principal (ou história da doença atual) Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o 
profissional. Essa informação deve ser registrada nas palavras do paciente para não sofrer influência da 
interpretação do profissional. Não há preocupação com utilização de termos técnicos. Caso haja 
desconforto por parte do profissional em função do uso de palavras que não condizem com o 
vocabulário mais técnico, o relato pode ser colocado entre aspas (Por exemplo: “o médico viu uma 
lesão branca na minha boca e disse para eu consultar um dentista” ou “tenho uma ferida na língua que 
dói e sangra”. Quando o paciente relata algo que nos parece estranho, duvidoso, conflitante ou 
incoerente, podemos utilizar o acrônimo “sic” entre parênteses ao final da sentença. Um exemplo 
ilustrativo para esta situação poderia ser o caso de uma lesão muito grande (4cm) em que o paciente 
refere um tempo de evolução curto. Ex.: “essa ferida surgiu há 4 dias” (segundo informações colhidas - 
sic). 
Em casos onde o paciente tinha percebido o problema que motivou a consulta, podemos direcionar as 
informações a respeito da evolução da lesão ou doença desde o seu aparecimento. Esse detalhamento 
maior conduzido pelo profissional que está realizando o tratamento chamase HISTÓRIA DA QUEIXA 
PRINCIPAL ou HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL. Trata-se de um aprofundamento do que obtivemos na 
queixa principal que pode ajudar bastante na elaboração das hipóteses de diagnóstico. Nessa 
abordagem, estimulamos o paciente a dar detalhes sobre a doença como se fosse uma narrativa, 
desde o momento que a condição apareceu, registrando o tempo de evolução, como foi modificando, 
se existia sintomatologia em algum momento, como foi o desenvolvimento, se houve melhora, piora ou 
se manteve da mesma maneiraao longo do tempo e tratamentos que tenham sido feitos por algum 
colega, e qual foi a resposta observada frente aos mesmos. Esses são pontos importantes que devem 
ser registrados de maneira muito clara. Abaixo, listamos as informações pertinentes a coleta da história 
da doença atual: 
 Descrição dos primeiros sinais e sintomas: lembrando que sinais são as manifestações objetivas, 
mensuráveis, visíveis (alteração de cor, volume, aumento da temperatura local) e que sintomas 
são as manifestações subjetivas, não mensuráveis diretamente, aquelas que se baseiam no 
relato do paciente (dor, ardência, perda de sensibilidade). 
 Caracterização da sintomatologia: quando falamos de sintomas, pensamos em dor em primeiro 
lugar. As características de percepção deste sintoma como periodicidade (Ex: “faz 6 meses que 
sinto essa ardência na língua”, frequência Ex.: “percebo essa sensação de inchaço todos os dias), 
alívios (Ex.:“a dor de dente diminui quando coloco água gelada na boca”) e agravamentos (Ex.: a 
dor piora se como algo quente). 
 Desenvolvimento: como a doença foi se modificando (evoluindo) desde o seu surgimento. 
Tumores (também chamados neoplasias) costumam crescer de forma ininterrupta enquanto 
doenças inflamatórias podem apresentar momentos de melhora e piora. 
 Tratamentos realizados e seus resultados: por conta própria ou recomendados por outros 
profissionais • Exames complementares realizados e seus resultados: exames solicitados 
previamente podem trazer informações que contribuam na nossa formulação de hipóteses. 
 Estado atual da doença: qual a situação do paciente no momento da consulta. Ex.: “Ah doutor, 
nessa última semana alivou um pouco. Parece que está desinchando” 
Nesta parte da anamnese, vamos registrar como foram as experiências anteriores do paciente com 
outros cirurgiões dentistas, que tipo de tratamento ele realizou, motivos que possam ter levado a 
perda dos dentes (se os tiverem perdido) e se a causa disso foi cárie, doença periodontal, se o próprio 
paciente achava que o dente não servia pra nada, e tudo isso vai compondo o perfil do paciente, sua 
suscetibilidade a determinadas doenças, suas crenças com relação a saúde e a doença, situações que 
devem ser valorizadas e nos ajudando a planejar a abordagem que será utilizada para explicar os 
diagnósticos e tratamentos a serem realizados. 
Consiste na descrição das doenças atuais e anteriores que o paciente apresentou, bem como cirurgias 
realizadas, alergias que apresentou, acidentes que teve. Todo tratamento atual ou anterior deve ser 
descrito. É comum percebermos esse espaço vazio quando vamos revisar as fichas de exame que os 
estudantes produzem nos atendimentos realizados no nosso ambulatório, o que, muitas vezes, se deve 
à falta de paciência ou de experiência para obter do paciente informações que são importantes para 
uma completa avaliação. Sabe-se que muitas lesões que aparecem na boca são doenças especificas 
dessa região topográfica, ou seja, são lesões isoladas, mas em outros casos a alteração percebida na 
boca representa a manifestação bucal de uma doença geral (sistêmica). 
Abaixo, apresentamos algumas perguntas que podem ser utilizadas na tentativa de obter essas 
informações e fazemos comentários a respeito de cada uma delas.bucal de uma doença geral 
(sistêmica). Na figura 1, ilustramos essa afirmação com alguns exemplos. 
“O Sr./Sra. tem algum problema de saúde?” 
Esse tipo de pergunta não costuma funcionar, pois há risco de paciente ter uma série de problemas 
de saúde que não serão relatos. Alguns motivos justificam este fato: 
1. O paciente pode interpretar que as doenças que tem não influenciam na boca. Em função disso, o 
paciente se sente na condição de definir o que é importante o dentista saber. Ou outras vezes, o 
paciente apresenta aquela condição medica faz tanto tempo que ele já não vê como uma doença: 
“Ah o AAS? Tomo todo dia de manhã, nem é remédio.” Mesmo profissionais da área da saúde ainda 
acham que a boca não tem relação com problemas de outras partes do corpo. 
2. O paciente pode achar que as condições que apresenta (hipertensão arterial, por exemplo) não são 
de fato “doenças”, pois ele já está bem adaptado a elas e o seu manejo já foi incorporado à rotina. 
3. O paciente pode achar que qualquer doença ou alteração relatada pode comprometer a realização 
do tratamento dentário. Consequentemente, omite intencionalmente qualquer variação do seu estado 
de saúde para se proteger e garantir o atendimento 
“Esta ferida na sua boca deve incomodá-lo muito ao ponto de perturbar o seu sono, não é mesmo?” 
Deve haver um cuidado para não utilizar perguntas que direcionem excessivamente a resposta do 
paciente. Considere que existe uma tendência de o paciente buscar responder de acordo com a 
expectativa do profissional. 
“Quais problemas de saúde o Sr/Sra tem ou já teve?” 
“Que medicamentos o Sr. já utilizou ao longo da vida?” 
“Quando foi sua última consulta médica?” 
Algumas perguntas específicas podem contribuir na obtenção das informações relativas a saúde geral. 
As perguntas acima, realizadas em diferentes momentos da consulta, podem colocar o paciente em 
contradição e expor alguma informação que ele esteja tentando omitir. 
A identificação de doenças presentes na família, tanto crônicas quanto histórico de câncer pode ajudar 
na compreensão dos riscos a que o nosso paciente está exposto. Podemos questionar a respeito dos 
irmãos e pais do paciente, se eles têm alguma doença, se estão todos vivos e se não são qual o 
motivo da morte. Assim, conseguimos aprofundar o conhecimento sobre o perfil do nosso paciente. 
Consumo de drogas, álcool, fumo, chimarrão e exposição à radiação ultravioleta (sol) de forma 
desprotegida são os principais tópicos abordados neste item. Deve-se detalhar duração (há quanto 
tempo), frequência (diária, semanal, mensal, anual) e nível de exposição (Por exemplo, em relação ao 
fumo: número de cigarros consumidos por dia). É importante saber se no passado ele fumou. O 
paciente pode dizer que não fuma, mas ser um ex-fumante que teve esse hábito por 20 anos. Tudo 
isso afeta no risco para desenvolver uma série de doenças, entre elas o câncer bucal. Em relação a 
bebida, deve-se discriminar o(s) tipo(s) dividir em três grandes grupos quanto a graduação alcoólica: 
cerveja, vinho e destilados. Essa informação não é fácil de obter do paciente, ou por ele não saber 
dizer a quantidade, ou por ele subestimar a informação, ou ainda por receio de ser julgado devido a 
quantidade de bebida consumida. Quanto a radiação UV, é conveniente uma estimativa do número de 
horas de exposição por dia em caso de trabalho em ambiente aberto. 
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Colhidas as informações referentes aos tópicos detalhados acima, partimos para o exame físico 
propriamente dito, tema do próximo material de leitura.