Shunt Portossistemico

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INTRODUÇÃO 
O primeiro relato a respeito do Shunt Portossistêmico (SPS) é de 1949, em casos clínicos seus primeiros relatos são dos anos 70, e conforme os profissionais se familiarizam, mais casos foram reconhecidos. Conforme mais dados, é possível obter melhores análises clínicas, diagnósticos e processos cirúrgicos, para assim chegar em resultados mais precisos e com maior porcentagem de sucesso.
Shunt Portossistêmico é uma anomalia anatômica vascular, que desvia o sangue venoso para a circulação sistêmica, de forma que as toxinas a serem removidas do organismo ou metabolizadas pelo fígado permaneçam na circulação. 
Quando o sangue não é filtrado, inúmeros eventos patológicos ocorrem de forma variada. O sangue carrega tanto toxinas como nutrientes e hormônios. Quando o sangue portal contorna o fígado, o mesmo não se desenvolve normalmente. Hipoplasia hepática é reconhecida histologicamente como atrofia dos lóbulos hepáticos, dilatação dos sinusóides, hipovascularidade da veia porta, degeneração e atrofia hepática progressiva.
A disfunção hepática resulta em sinais de insuficiência hepática. Com substâncias do sangue sendo levadas para a circulação sistêmica, resulta em Encefalopatia hepática (HE), induzida por anormalidades no metabolismo cerebral, proveniente de alterações associadas à deficiência hepática. São diagnosticados em geral em cães de raça pura, sendo que em gatos são mais frequentes em raças mistas. Os cães são os animais que tem maior índice de Shunt.
SHUNT PORTOSSISTÊMICO EM CÃES 
Shunt portossistêmico é uma anomalia circulatória hepática comum entre os cães. Essa anomalia permite que o fluxo sanguíneo da veia porta vá para a circulação sistêmica do organismo, de forma que toxinas a serem removidas e metabolizadas pelo fígado permaneçam em circulação. A diminuição do fluxo sanguíneo, pode resultar em atrofia e disfunção do fígado.
O shunt portossistêmico é hereditário, afetando drasticamente o bem-estar do animal afetado. Há duas divisões do shunt, são elas:
· Infra-hepáticos: diagnosticados em cães de porte grande de sangue puro.
· Extra-hepáticos: diagnosticados em cães de porte pequeno.
 SINAIS CLINICOS
Os sinais clínicos são normalmente ligados a degeneração hepática do fígado (falha em suas funções normais). Geralmente diagnosticados em cães com menos de um ano de idade.
Muitos sinais clínicos estão relacionados com disfunção no sistema nervoso central (SNC), gastrointestinal ou urinário. Encefalopatia hepática (deterioração da função cerebral), podendo incluir cegueira episódica (principalmente em gatos), e anormalidades neurocomportamentais. Os sinais devido a insuficiência hepática no SNC são: mudanças de comportamento, mudanças de humor, ausência de resposta à estímulos, andar em círculos, pressionar a cabeça contra superfície, convulsões e coma.
Alguns animais podem apresentar disúria, hematúria, estrangúria, obstrução uretral e formação de cristais de urato de amônia na urina. A urolitiase é comum em 50% dos casos. 
Animais afetados tem como característica déficit de crescimento, ocorrendo em cães de porte pequeno ou micro (toys), que devido ao seu pequeno porte, apresentam falha no crescimento e dificuldade em adquirir peso.
EMBRIOLOGIA
O sistema venoso da região abdominal deriva das vias umbilical, vitelina e caudal. Os vasos vitelinos vão originar um plexo que irão formar os sinusóides hepáticos. O segmento cranial do antimero direito forma a parte hepática da veia cava caudal.
Logo após formam-se duas anastomoses entre os segmentos caudais (antimero direito e esquerdo), veias vitelinas e parte dessas anastomoses e seus vasos vitelinos atrofiam e formam a veia porta.
O par de veias umbilicais que transportam o sangue através da alantoide para os seios venosos (canais venosos da dura-máter), dividem-se em cranial, intermédio e caudal. O segmento cranial e caudal do antimero direito atrofiam enquanto o segmento intermediário colabora para a formação dos sinusóides hepáticos. A veia umbilical esquerda é a única a transportar sangue da placenta para o fígado do embrião. Uma parte desse sangue oxigenado flui diretamente para os sinusóides hepáticos, mas grande parte vai para o coração através de ductos venosos, que é o shunt venoso entre a veia umbilical esquerda e segmento cranial da veia vitelina direita.
Após o parto, a veia umbilical esquerda e o ducto venoso vão se degradando gradualmente e formam o ligamento redondo em venoso.
ANATOMIA
Fígado 
O fígado está localizado na porção intratorácica da cavidade abdominal, logo atrás do diafragma, sua maior parte localiza-se do lado direito. O órgão tem face diafragmática, em contato com o diafragma e parece costal, entre o 6° e 12° espaço intercostal, dorsalmente em contato com a veia cava, caudal ao esôfago. Em sua face visceral, esta em contato com o duodeno, estômago, rim direito e pâncreas. A vesícula biliar está na face ventral entre o lobo quadrado e medial direito (Evans & Lahunta, 2013, Konig & Liebich).
O lobo esquerdo e direito estão subdivididos em lateral e medial, e o lobo caudal se divide em processo papilar. 
Veia Porta
A veia porta é formada a partir da união das veias mesentéricas craniais e caudais, e fornece 80% do sangue e 50% do oxigênio ao fígado, o restante é fornecido através da artéria hepática, constituindo a circulação aferente do sistema venoso. As células do parênquima hepático recebem nutrientes e oxigênio de ambos.
De caudal para cranial, chegam até a veia porta os vasos mesentéricos, do intestino delgado, veia mesentérica cranial, veia mesentérica caudal, do cólon e reto proximal, nos cães, gastroduodenal. 
A veia porta se divide em dois (direito e esquerdo). O ramo direito da veia porta vai para o lobo lateral direito do processo caudal. O ramo esquerdo da veia porta, para os demais lobos, origina um ramo central para o lobo medial direito e ramo papilar. No centro dos lobos existem veias que constituem o início da circulação eferente. As veias adjacentes unem-se para formar veias interlobulares, que por sua vez, se unem para formar veias hepáticas que desembocam na veia cava caudal.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 
O procedimento cirúrgico tem como objetivo redirecionar o fluxo sanguíneo para o parênquima hepático, resultando na vascularização normal do organismo. 
O diagnóstico definitivo pode ser confirmado em celiotomia exploratória. Com base anatômica completa do sistema vascular, o Shunt Extra-hepáticos são identificados visualmente. Já os intra-hepáticos têm identificação palpável, com dilatação dentro do lóbulo do fígado. O sistema portal hepático é examinado, fígado é examinado quanto ao seu tamanho e textura.
Após s exploração abdominal completa, o sistema portal é cancelado. É inserido um cateter de grande calibre (14 a 18 ga) para medir as pressões da pré ligação e monitorar pressões portais após a oclusão do Shunt para determinar o tipo de ligadura, parcial ou completa.
A avaliação visual do sistema portal, com Shunt temporariamente ocluído é usado como método de avaliação intraoperatória do fluxo sanguíneo portal hepático. 
No caso do Shunt intra-hepático é isolado por dissecção do parênquima hepático ao redor da junção da derivação da veia cava caudal da superfície diafragmática do fígado. 
O Shunt é então circunscrito com uma sutura inabsolvível (seda, polipropileno ou nylon). Shunt Extra-hepáticos são dissecados próximo a entrada da circulação sistêmica.
A circulação da veia porta é avaliada nas vísceras esplênicas, são especulados quanto a sinais de hipertensão, como distensão e pulsação vascular, cianose visceral e hipermotilidade.
Uma amostra do fígado é coletado para biopsia, a pelve e vesícula urinária são examinadas para descartar cálculos. O cateter portal transplênico é mantido para portografia pós operatória e medições de pressão portal, e então, o abdômen é fechado.
No pós operatório é realizado a portografia de contraste para avaliar a ligadura do shunt, avaliar derivações não identificadas no pré operatório e avaliar a circulação após a ligadura.
É feito uma verificaçãofinal da pressão portal, e o cateter é removido suavemente. Outra alternativa é deixar o cateter e cobrir com bandagens para fazer medições da pressão portal.
PÓS OPERATÓRIO 
Complicações pós operatórias podem ocorrer, as principais são: 
· Hipoglicemia
· Hipotermia
· Recuperação anestésica prolongada
· Hemorragia
· Convulsões 
· Sinais de hipertensão portal
Sinais menos frequentes incluem:
· Formação de trombos
· Coagulopatia
· Arritmias
· Hepatite bacteriana
· Sepsis
· Morte súbita 
No pós operatório pacientes devem fazer fluidoterapia até que estejam alertas, comendo e bebendo.
Animais geralmente requerem opióides para controle da dor. Se o paciente se encontra em alto nível de stress após recuperação anestésica são administrados baixas doses de sedativos.
O animal deve ser avaliado de a 2 a 3 meses após o procedimento cirúrgico, para verificar melhora hepática. Durante esse período continuar com a dieta apropriada, antibioterapia e lactulose. Na reavaliação, se funções hepáticas forem consideradas normais, as medições podem ser suspensas.
BLIOGRAFIA 
http://www.tecsa.com.br/assets/pdfs/DIAGNOSTICO%20DIFERENCIAL%20DE%20SHUNTDESVIO%281%29.pdf
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1740-8261.2011.01827.x
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.14906
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/vsu.12446
https://dicaspeludas.blogspot.com/2012/07/shunt-portossistemico.html
Jericó, Márcia. Tratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. Editora Roca 20
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1090023315003950
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8503163/
https://sci-hub.se/https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/pd.1062