Prurido

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Prurido
Giovana Freitas MD2
 Conceituar prurido
· O prurido é a sensação que causa o desejo de coçar a pele e é experimentado corno uma sensação que surge na própria pele.
· Tal como outras sensações cutâneas, o prurido, estritamente falando, é um evento extracutâneo - um produto da atividade do sistema nervoso central (SNC).
· O prurido intenso (Ex: sentido após uma picada de inseto) representa uma projeção neuronal de uma sensação formada centralmente dentro de regiões bem definidas do tegumento (prurido localizado) ou em grandes áreas da superfície corpórea (prurido generalizado).
 Fisiopatologia do prurido
· Conhecida integração antagonista entre dor e prurido, padrões supreendentemente similares de sensibilização periférica e central são caracterizados.
· Prurido e dor utilizam muitas ferramentas neurofisiológicas e centros de processamento similares e induzem reações autonômicas semelhantes na pele.
· A dor crônica e a sensibilização central ao prurido são fenômenos neurofisiologicamente relacionados.
· Vias neurais do prurido:
· Prurido decorre da estimulação de terminações nervosas livres da junção dermoepidérmica. Se o estímulo persiste e aumenta progressivamente, leva à dor; Prurido e dor são, pois, respostas diferentes apenas quantitativamente.
· Prurido difuso é induzido pela estimulação específica das fibras C não mielinizadas, enquanto o prurido localizado, tanto no espaço quanto no tempo, envolve as fibras A-delta.
· Um engenhoso plexo de processos dendríticos não mielinizados está presente nas terminações distais dessas fibras, as quais terminam na epiderme inferior e, possivelmente,na junção dermoepidérmica, onde os "receptores do 
Prurido”: ainda não morfologicamente identificados, encontram-se provavelmente localizados e podem ser ativados por mediadores pruridogênicos (pró-inflamatórios).
· Esses nociceptores polifuncionais (respondem a estímulos mecânicos, térmicos e químicos) são encontrados apenas na pele, em algumas membranas mucosas e na córnea (locais onde se é possível sentir prurido) > tanto as fibras C como as A-d conduzem impulsos em velocidades variadas à medula espinhal, via raiz nervosa dorsal dos nervos espinhais > as fibras C não mielinizadas transmitem os impulsos nervosos do prurido ao gânglio nervoso da raiz dorsal ipsilateral, onde executam sinapses com neurônios secundários prurido-específicos > Esses neurônios secundários imediatamente cruzam em direção ao trato espinotalâmico anterolateral contralateral e dirigem-se ao tálamo, terminando no córtex somatossensorial do giro pós-central.
· OBS¹: Pesquisas recentes utilizando como um índice da atividade neuronal a tomografia com emissão de pósitrons (PET scan), a qual mede o fluxo sanguíneo cerebral regional, sugerem que o prurido induzido pela histamina ativa tanto o córtex cerebral anterior, o qual processa os aspectos sensoriais e emocionais do prurido, como também a área motora suplementar, que participa na preparação do comportamento do ato de coçar. Essa evidência fundamenta a definição de prurido como uma sensação conectada intrinsecamente com a necessidade do ato motor de coçar.
· OBS²: A sensação de prurido é o fator comum de uma variedade de doenças distintas. A histamina é o mediador primário do prurido em alguns tipos de doenças alérgicas, porém múltiplos agentes ou mediadores podem provocar prurido tanto em doenças alérgicas como em não alérgicas.
Tipos de fibras e mediadores envolvidos
· Fibras: 
· Fibras do tipo C (não mielinizadas) no prurido difuso.
· Fibras tipo A-d no prurido localizado, tanto no espaço quanto no tempo.
· Mediadores: Há vários protagonistas envolvidos no prurido, além da histamina. Estes incluem uma variedade de compostos pruridogênicos ou receptores relevantes ao prurido (em geral, proteases, leucotrienos, íons de canais de cálcio, citocinas). Alguns pruritógenos, são mais importantes em algumas doenças como DA: alterações de PH, opioides, proteases, acetilcolina, citocinas, entre outros...
· Histaminas: 
-Agente prurigogênico mais bem conhecido e é o alvo principal dos tratamentos antipruriginosos. 
-Possui 2 receptores (Hh¹r a H4R)
-Fontes, receptores expressos por fibras sensoriais nervosas.
-Em humanos, a histamina induz prurido por estimular fibras sensoriais específicas, enquanto antagonistas H1 e em menor
intensidade H2 reduzem o prurido.
-Entre os receptores da histamina, os receptores H1 são presumidamente os principais envolvidos nas reações mediadas pela histamina.
-Os inibidores dos receptores H1 são capazes de suprimir o prurido induzido pela histamina, a urtica e o eritema axônico reflexo na pele humana, embora um leve eritema residual permaneça.
OBS¹: Apesar de efetivos em certas doenças como a urticária, os inibidores dos receptores H1 são menos efetivos em outras
doenças, como a DA.
· Interleucinas/citocinas 
-A interleucina 31 (IL-31) está aumentada em doentes com DA e pode estar envolvida nesse tipo de prurido, além de também está elevada no prurigo, e em todas as situações ela ser liberada por células T.
-Receptor de IL-1 E IL-31
-Fontes, receptores expressos por queratinócitos, leucócitos, nervos e células endoteliais.
-Níveis séricos de IL-8 não diferiram significativamente entre casos e controlos, nem com a gravidade da doença, mas correlacioram-se positivamente com as contagens de neutrófilos e monócitos
· Receptores da protease ativada 
-Agentes exógenos (microrganismos e plantas), bem como várias células inflamatórias podem induzir a produção de
quantidades suficientes de proteases, que, por sua vez, ativam os receptores da protease ativada (PAR). A expressão e a função dos PAR variam entre os tecidos e as células neurais. PAR² tem função na regulação do tônus vascular, vários efeitos pró- e anti-inflamatórios, além de pronociceptivo em modelos de dor somática e visceral. Em humanos, o PAR² encontra-se muito expresso nas dermatoses inflamatórias, e os agonistas
PAR² induzem prurido nesses doentes.
· Acetilcolina
-Receptores de acetilcolina (AChR): nicotinérgico e muscarínico.
-Fontes, receptores expressos por nervos autônomos colinérgicos, queratinócitos, linfócitos, melanócitos, fibroblastos da derme e células endoteliais.
-Media o prurido na dermatite atópica.
OBS¹: Receptor colinérgico muscarínico 3, provavelmente está envolvido no prurido.
· Peptídio do gene regulador da calcitonina (CGRP):
-Receptores CGRP
-Fontes, receptores expressos por: Fibras nervosas sensoriais
-Expressão no termina 1 central; sensibilização das terminações nervosas; aumento na transmissão da dor; envolvido no prurido de doenças cutâneas. 
· Hormônio liberador de corticotropina (CRH) e pró-melanocortina (POMC):
-Receptor CRH-R¹ e CRH-R²
-Fontes, receptores expressos por queratinócitos e mastócitos para CRH-R¹ e por mastócitos para CRH-R².
-Liberação de histamina, citocinas TNF-alfa e VEGF em mastócitos.
· Cininas:
-Receptores de bradicininas (B¹R e B²R)
-Fontes, receptores expressos por células endoteliais, imunócitos.
-Bradicinina induz além da dor, o prurido.
· Leucotrieno B4
-Receptores de leucotrieno
-Fontes, receptores expressos por fibras nervosas sensoriais e queratinócitos.
-Leucotrieno B4 induz prurido e está envolvido na indução do prurido mediada pela substância P e pela nociceptina.
· Neurocinina A (NKA) e substância P
-Receptores de taquicininas (NKR)
-Fontes, expressos por fibras nervosas sensoriais.
-NKA: regula a maior expressão de fator de crescimento neural (NGF) nos queratinócitos --SP: em baixas concentrações (fisiologicamente relevante): direciona os mastócitos; libera TNF·alfa histamina, leucotrieno B4 e prostaglandinas dos mastócitos (agentes envolvidos no
prurido e queimação).
· Prostaglandinas
-Receptores prostanoides (P)
-Fontes, expressos por fibras nervosas sensoriais e queratinócitos.
-Prostaglandina E2 induz prurido em humanos.
· Fator de crescimento neural (NGF), fator neurotrópico derivado do cérebro (8DNF) e neurotrofina (NT): 
-Receptores específicos: TrKA (NGF), TrKB (NT-4, BDNF),TrKC (NT-3)
-Fontes, expressos por Queratinócitos, mastócitos, fibroblastos e eosinófilos.
-Os níveis do NGF estão elevados na dermatite atópica; induz a liberação de triptase pelos mastócitos. É induzido pela histamina. TrkA aumenta nos queratinócitos durante a inflamação. NT-4 está aumentado na dermatite atópica, induzindo brotamento de terrn inações nervosas sensoriais. BDNF aumenta a quimiotaxia de eosinófilos na dermatite atópica e inibe apoptose. NT sensibiliza terminações nervosas receptoras.
· Polipeptídio ativador da adenilatociclase pituitária (PACAP) e polipeptídio intestinal vasoativo (VIP): 
-Receptores VPAC
-Fontes, expressos por fibras autônomas e fibras sensoriais, linfócitos, células endoteliais dérmicas e células de Merkel.
-PACAP: envolvido no f/ushing, vasodilatação, dor, neurodegeneração; induz liberação de histamina dos mastócitos VIP: induz liberação de histamina dos masóctitos, intensifica o prurido induzido pela ACh nos doentes com dermatite atópica.
 Tipos de prurido
· Classificação: Pelo tempo, fisiopatológica e clínica.
Fisiopatológica
· Prurido dermatológico: surge de doenças cutâneas como eczemas, psoríase, prurido do inverno, escabiose e urticária.
· Prurido sistêmico: surge de doenças internas como doença hepática colestática primária, doença de Hodgkin, Policitemia vera e determinadas condições multifatoriais, frequentemente alterações metabólicas.
· Prurido neurogênico/neuropático: surge de doenças do SNC ou periférico, como tumores cerebrais, esclerose múltipla, neuropatia, irritação ou compressão nervosa, como na notalgia parestésica e prurido braquiradial.
· Prurido psicogênico/psiquiátrico: delírio de parasitose. Ex.: parasitofobia
· Prurido misto ou de superposição.
Tempo
· Agudo: até 6 semanas
· Crônico: + 6 semanas
Clínica
· Grupo I: pele lesada 
Ex.: Escabiose leva o paciente a ter prurido, ele coça e leva a lesão
· Grupo II: pele normal, prurido de causa sistêmica ou psicossomático.
Ex.: não possui lesão, um exemplo característico é o prurido por colestase 
· Grupo III: Crônico, alterações de pele secundárias (LSC, líquen amieloide, amiloidose maculosa, prurigo nodular).
Ex.: Começa com o prurido e leva a infecções
 Lesões elementares 
· Por alterações vasculares
· Máculas por alteração vascular (TRANSITÓRIAS) 
ERITEMA (sensível à dígito-pressão)
 
1)Rubor: eritema rubro, consequente de vasocongestão arterial com aumento da temperatura.
2)Cianose: Eritema arroxeado devido ao teor de hemoglobina reduzido.
Obs: Arroxeado na parte superior, na parte inferior pálido.
3)Enantema: eritema de mucosas.
4)Exantema: na aréa da pele, um eritema generalizado, agudo, de duração curta.
5)Eritrodermia: eritema generalizado, crônico e persistente que se acompanha frequentemente por descamação.
· Lesões por alterações vasculares (PERMANENTES)
1) Angioma: Processo hiperplásico, aumento do nº de vasos por processo hiperplásico ou malformação vascular, planos ou elevados.
2) Telangectasia: Dilatação permanente do calibre de pequenos vasos.
3)Nevo anêmico: alteração da reatividade vascular (pele pálida).
· Púrpuras: Manchas hemorrágicas (pigmento hemático) / dígito-pressão sem efeito.
1)Petéquias: puntiformes, em geral múltiplas, circunferenciais.
 
2)Víbices: Lineares
 
3)Equimoses: mancha em lençol
 
4)Hematoma: abaulamento por sangue. Posteriormente evolui para uma equimose. Fica localizado na região do subcutâneo ou derme.
 
· Lesões Sólidas: Alteração de relevo
1) Pápula: Elevada, circunscrita, dura. Possui < 5mm, além que pode ser preenchida por conteúdo líquido ou sólido. Pode se apresentar uma união (placa) em platô (confluência de numerosas pápulas).
 
2) Tubérculo: São maiores, elevados, diâmetro superior a 0,5 cm vai até 3cm. Há um aumento no nº de células em toda derme, deixando cicatriz.
3) Nódulos: Mais palpáveis que visíveis (pois é mais profunda), infiltração de células na derme profunda e hipoderme.
-Nodo ou nodosidade(maiores)
-Tumor: lesão maior que 3 cm 
-Cisto: tipicamente arredondado, de superfície lisa, consistência não endurecida. (nódulo, semisólido)
4) Goma: Nódulo com 3 fases de evolução
5) Vegetação: Lesão exteriorizada por hipertrofia de algumas papilas dérmicas.
-Verrucosa: Seca - epiderme íntegra, com aumento de camada córnea.
-Condilomatosa: úmida – epiderme com camada córnea normal ou diminuída, permitindo exosserose. Ocorre nas mucosas e nas dobras.
6) Ceratose: Espessamento superficial da epiderme por proliferação exclusiva da camada córnea. Tal lesão apresenta fissuras, sendo evidente em regiões de apoio, de dimensões variáveis e superfície áspera e esbranquiçada.
 
7) Liquenificação: Circunscrita, produzida por espessamento da pele, que passa a evidenciar, com maior nitidez, todos os seus sulcos e saliências. Geralmente é ocasionada pelo ato de coçar prolongado e frequente.
1) Pele seca, espessada, liquenificada. / 2) mancha hipocrômica: após exantema.
8) Esclerose: Endurecimento da pele por proliferação de tecido conjuntivo/colágeno. Possui dificuldade de pregueamento e é aderente aos planos profundos (pouca mobilidade).
 
9) Infiltração: Espessamento circunscrito ou difuso. Aumento do nº de células.
· Lesões de conteúdo líquido: de acúmulo não-circunscrito.
1) Urtica: Urticada, ponfo, seropápula. É uma lesão elevada, de tamanho e formas variadas. Tem aparência rósea, vermelha ou branca porcelânica. Súbita, fugaz, prurido. Faz liberação de substância vasoativas.
 
2) Versículas: de acúmulo cincunscrito. É seroso, de até 0,5 cm à 1cm. Possui conteúdo líquido com tonalidade clara (não purulenta): exsudato.
Vesículas agrupadas, de base eritematosa (avermelhada). Lesões de Herpes simples,
3) Bolha: De acúmulo circunscrito. Maior que as vesículas, acima de 1 cm, exsudato (conteúdo líquido de tonalidade clara).
4) Pústula: De acúmulo circunscrito, equeno tamanho, vesículas com conteúdo purulento.
5) Edema: Alterações da aumentadas consistência e espessura. Possui mecanismo variados: Distúrbios hidrostáticos (mole, indolor e normotérmico, sem temperatura), Rede linfática (frio e duro) e inflamação (doloroso, quente e com rubor).
 
 Resposta imune a bactérias
· Bactérias Extracelulares e Intraelulares:
· Imunidade inata: Principais mecanismos são a ativação do complemento, a fagocitose e a resposta inflamatória. 
· Barreiras (ex: pele, membrana da mucosa do trato respiratório, cílios, muco, tosse, defensinas que são peptídeos que originam poro na membrana das bactérias, a microbiota da nasofaringe, macrófagos alveolares.
· Ativação do complemento. Os peptidoglicanos presentes nas paredes celulares de bactérias Gram-positivas e o LPS encontrado em bactérias Gram-negativas ativam o complemento pela via alternativa pelos fatores B e D ativando C3 > Tal processo desencadeia liberação de mediadores, como o MAC que causa a citólise, o C3b que causa a opsonização da bactéria (facilitando o reconhecimento pelos macrófagos) e C5a que faz recrutamento de neutrófilos. 
OBS: As bactérias que expressam manose em sua superfície podem se ligar à lectina ligante de manose, a qual ativa o complemento pela via da lectina
· Resposta inflamatória e Fagocitose. PAMP’s (Padrões moleculares associados aos patógenos / alguma estrutura da bactéria ) reconhecida pelas APC’s que produzem citocinas: TNF > ativa macrófagos > prod NOS e EROS > causando a destruição da célula, IL-1 > causar a febre e a produção da substância PCR (produzida pelo fígado e se liga aos fosfolipídeos de membrana das bactérias, fazendo ativação do sistema complemento, a opsonização e ativação do TNF > ativa macrófagos > prod NOS e EROS), IL-6 > induz a síntese de proteínas da fase aguda da inflamação, IL-8 > faz recrutamento macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e IL-12 > ativa as células NK > INF-gama > ativação de macrófagos.
· As células linfoides inatas (ILCs, do inglês, innate lymphoid cells) também podem atuar na defesa inicialcontra estes microrganismos. As ILCs do grupo 3 (ILC3s) podem ser ativadas pelas citocinas produzidas em resposta aos microrganismos e ao dano celular, sendo que as ILCs secretam interleucina-17 (IL-17), IL-22 e GM-CSF. Essas citocinas intensificam a função de barreira epitelial e recrutam neutrófilos para os sítios de infecção extracelular, em especial com bactérias e fungos
· Bactérias Extracelulares
· Imunidade adaptativa: A imunidade humoral constitui uma das principais respostas imunes protetoras contra bactérias extracelulares, e atua bloqueando a infecção, eliminando os microrganismos e neutralizando suas toxinas.
· Pamp’s > reconhecido pelas APC’s > as APC’s apresentam via MHC classe II > apresenta os fragmentos para o TCD4+/ Th0 > TH2 > Produz: IL-4 > estimula TH2 e células B, IL-5 > estimula a produção de células B, IL-10 > diminui a resposta imune e IL-13 > estimula NK e TCD8+.
· IL-4 e IL-5 > estimula os linfócitos/ células B > passa a produzir plasmócito > produzir anticorpos IG (imunoglobulinas) > várias ações (neutralização: é mediada pelos isotipos de alta afinidade IgG, IgM e IgA, com este último atuando principalmente nos lúmens de órgãos revestidos por mucosa, opsonização é mediada pelas subclasses IgG1 e IgG3 da IgG, ativação do sistema complemento pela via clássica.
· OBS: Dessa forma, a imunidade humoral é o principal mecanismo de defesa contra bactérias encapsuladas ricas em polissacarídeos. Para esses microrganismos, incluindo Streptococcus pneumoniae, espécies de Neisseria e outros, o baço exerce papel importante tanto na produção de anticorpos como na eliminação fagocítica de bactérias opsonizadas. As pessoas que perdem o baço em decorrência de traumatismo ou distúrbios hematológicos correm grande risco de contrair infecções graves causadas por bactérias encapsuladas. 
· Bactéria Intracelular
· Imunidade Adaptativa
· Própria célula infectada
· Macrófago infectado (APC) > apresenta:
-Via MHC classe I (presente em todas as células nucleadas, menos hemácias) > MHC vai apresentar para o TCD8+ > produz perforinas e granzimas > causando apoptose e morte celular 
-Via MHC classe II > apresentar para o TCD4+/Th0 > converte em Th1 através da IL-12 > produz INF-gama > ativa macrófagos > produz EROS e NO (causando morte celular) além de estimular células B, neutrófilos, produz citocinas> Matando a célula.
Bactérias mais comuns que causam infecções cutâneas
As infecções bacterianas da pele são causadas pela presença e crescimento de microrganismos que danificam o tecido hospedeiro. Apesar de a pele representar uma barreira notavelmente eficaz contra as infecções bacterianas, até porque muitas bactérias residem na pele, elas podem ocorrer e variar muito de tamanho.
A extensão da infecção geralmente é determinado pela forma como muitos organismos estão presentes e as toxinas que libertam, mas também pelo tipo de bactéria. Existem duas principais bactérias que são conhecidas por causar a infecção de pele a Staphylococcus e a Streptococcus. Estas bactérias fazem parte da flora normal da pele, mas causam infecção quando "entram” no organismo através de punções, arranhões ou queimaduras.
Ex.: Escarlatina: é uma erupção cutânea infecciosa comum em crianças. Esta infecção está associada com Streptococcus. A erupção aparece como uma lixa e constituída por muitos pequenos pontos vermelhos. A bactéria produz toxinas que são liberadas na corrente sanguínea, levando a uma erupção na pele. Esta erupção aparece no pescoço, testa, bochechas, peito e braços.
Ex.: Erisipela: é uma infecção frequente da pele causada por um estreptococo que penetra na pele através de uma ferida traumática, úlcera de perna, micose interdigital ou pé de atleta.
 Veículos Tópicos
· São, por definição, as substâncias empregadas para incorporar ou dissolver princípios ativos. Modificando-se os veículos, é possível que se obtenham resultados e apresentações diferentes em relação à consistência, à dispersão, ao pH, à estabilidade e ao conteúdo de água e óleo, consequentemente, possibilitando penetrações diferentes aos princípios ativos. O veículo ideal deve ser: estável, de reação neutra, não graxo, não irritante, não desidratante, não higroscópico, eliminável pela água, compatível com todas as medicações, eficiente em peles secas ou oleosas e facilmente feito pelo farmacêutico.
· Pós: São representados por minúsculas esferas, podendo ser de origem vegetal (amido, fécula etc.) ou mineral (talco, óxido de zinco, caulim etc.). Os pós agem absorvendo água, o que explica sua ação descongestionante e refrescante.; não são penetrantes e têm, também, efeito físico de proteção (evitar o atrito de duas superfícies cutâneas).
Os pós podem ser classificados em:
-Lubrificantes: talco, amido seco etc.
-Aderentes: estearato de magnésio, de alumínio e de zinco,óxido de zinco
-Absorventes: caulirn, bentonita, amido, óxido de tântalo, carbonato de magnésio
-Protetores: óxido de zinco, dióxido de titânio etc.
· Solução: é uma mistura homogênea constituída de um líquido e outra substância que seja solúvel no mesmo. São utilizados para limpeza e antissepsia da pele, em compressas ou banhos, para a remoção de exsudatos. Solução saturada é aquela em que o acréscimo de mais soluto provocará apenas a precipitação do soluto, já que a capacidade do solvente está esgotada.
EX.: de iodeto de potássio é usada no tratamento da esporotricose e do eritema nodoso.
OBS¹: As soluções alcoólicas contêm maior poder de penetração e maior volatilidade que as aquosas, embora sejam mais irritantes e desidratantes. O álcool coagula as albuminas e é um antisséptico muito usado a 70%.
· Tintura: É uma solução corada, em geral, alcoólica, extrativa, de natureza vegetal, que se obtém por maceração após 8 a 10 dias.
Exemplo: tintura de jaborandi, camomila, açafrão, violeta de genciana etc. Um conceito mais amplo engloba também as soluções aquosas, como, por exemplo, a tintura de iodo.
· Banho e compressa: São formas de terapêutica utilizadas para o corpo inteiro ou parte dele; podem ser feitos com gaze para processos localizados. Em geral, são feitos com objetivos diversos (antieczema, antiprurido, antiexsudação etc.). 
Como exemplo, temos banhos com permanganato de potássio (cuidado com o final dessa preparação, pois pode estar mais concentrada e causar queimadura), banhos de aveia (diluir o decoto da aveia em água), banho de amido, de maisena, de farelo etc.
· Loção (suspensão): É um veículo líquido ou semilíquido contendo em seu interior partículas insolúveis. Como exemplo, temos: loção de Kummerfeld, loção de calamina, lotio alba (loção alba) etc. Além de utilizadas com várias finalidades terapêuticas (antiacne, antisseborreica, antieczema), são muito úteis para tratamento de áreas relativamente grandes, sendo mais estéticas do que cremes, pastas ou pomadas.
· Emulsão: É uma mistura de dois líquidos não miscíveis; um dos quais, sob a forma de glóbulo, está disperso no outro. Agitando-se a mistura de água e óleo, obtém-se uma emulsão instável, pois, ao repouso, voltam a separar-se em duas fases; a estabilização da emulsão é obtida pela adição de uma substância emulsificante (tensoativa ou surfactante); esta é uma ponte constituída de moléculas hidrófilas, que se unem à água, e de moléculas lipófilas, que se unem à substância gordurosa. Os emulsificantes podem ser aniônicos (álcool cetílico, carbowax etc.), catiônicos (brometo de cetilatrimeti lamônio) ou não iônicos (monoesterato de glicerila, sorbitan, tweens etc.). As emulsões têm vantagens cosméticas sobre as pomadas, pois não engorduram a roupa e são facilmente retiradas devido à sua solubilidade em água.
-São 2 tipos de emulsão: O/A, na qual a fase interna, descontínua, dispersa, é o óleo, e a fase externa, contínua, dispersiva, é a água e A/O, na qual a fase dispersa (água) é interna, e a fase dispersiva (óleo) é externa.
Contextualização: Os cremes e as loções cremosas são emulsões. Estas, em cosmética, são frequentemente denominadas "leite".
· As O/A possui características, como: sãolaváveis em água, de maneira que seu uso é muito agradável aos pacientes, pela facilidade de remoção, além de não engordurarem as roupas, são mais penetrantes, de modo que haverá maior atividade das substâncias ativas incorporadas; por isso, o percentual dessas substâncias ativas deve ser menor do que os utilizados comumente nos veículos tipo óleo inerte, como a vaselina, são mais agradáveis do ponto de vista cosmético são as preparações ideais para o couro cabeludo são, entretanto, um pouco irritantes para as peles secas, devido à sua capacidade desidratante.
· As A/O possui características, como: são lubrificantes, em virtude de sua fase externa ser o óleo, e, por essa razão, devem ser usadas em peles secas retêm o calor da pele são menos penetrantes que as O/ A são usadas como veículos de antibióticos e dificultam a evaporação.
· Gel: É uma dispersão coloidal transparente, que se liquefaz em contato com a pele; não é oleoso e é miscível em água; ao mesmo podem ser incorporadas substâncias ativas (corticoides, enxofre etc.). A fim de que se melhore a cosmética, têm sido adicionados cremes, gerando assim o denominado gel-creme. 
Contextualização: O gel de carbopol (gel puro, gel base) é mais usado para peles oleosas e mistas. Dentre os géis, é o veículo mais utilizado na manipulação de fórmulas farmacêuticas; é ideal para a veiculação de princípios ativos hidrossolúveis e lipossomas.
· Verniz e coloide: São constituídos de líquidos voláteis (éter, clorofórmio), ao qual se juntam substâncias ativas; ao ser aplicado à pele, há evaporação, ficando um resíduo sob a forma de película. 
Como exemplo, temos: o verniz de coaltar para a psoríase; o colódio (mistura de derivados da nitrocelulose com álcool-éter), ao qual se incorporam ácido salicílico, ácido láctico etc., para aplicação em verrugas.
· Pomada: É uma forma medicamentosa, constituída basicamente de substância oleosa e princípios ativos. As substâncias oleosas podem ser de origem mineral (hidrocarburetos: vaselina ou petrolato), vegetal (manteiga de cacau) ou animal (lanolina - da lã). É hidrófoba e, portanto, anticosmética, por engordurar a roupa e ser de difícil remoção; atua por meio do estado congestivo que provoca e terá sua ação potencializada caso seja coberta com material impermeável; só deve ser usada em processos crônicos e secos. 
· Espumas são preparações emolientes em aerossol ou à base de álcool. Elas tendem a ser rapidamente absorvidas e podem ser ótimas para áreas do corpo com pelos.
 Ação dos antibióticos tópicos
· Os antibióticos agem por diversos mecanismos ao interferirem: (1) na síntese da parede celular (penicilinas, cefalosporinas e fosfomicina); (2) na permeabilidade da membrana citoplasmática (polimixina, tirotricina, gramicidina e polienos); (3) na síntese dos ácidos nucleicos (no DNA: quinolona e griseofulvina; no RNA: rifampicinas); (4) na síntese de proteínas {clindamicina, eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol e outros).
· Alguns exemplos: 
· Neomicina: é utilizada topicamente em associação com bacitracina ou polimixina para prevenção ou tratamento de infecções superficiais da pele causadas por bactérias susceptíveis. Em geral, neomicina é ativa contra muitas bactérias gram-negativas e algumas gram-positivas aeróbicas. Tal medicação é muito pouco ativa contra estreptococos.
-Mecanismo de ação: Neomicina geralmente tem ação bactericida. Inibe a síntese de proteínas em bactérias susceptíveis por ligação irreversível à subunidade 30S dos ribossomos. O sulfato de neomicina não é absorvido após aplicação tópica na pele intacta. Entretanto, a droga é rapidamente absorvida em áreas lesadas da pele, ou com perda de queratina, como em ferimentos, queimaduras, lesões cirúrgicas ou úlceras.
· Bacitracina: É muito pouco tóxica quando aplicada topicamente. Bacitracina é um antibiótico polipeptídico produzido pelo Bacillus subtilis e consiste de três compostos separados, bacitracina A, B e C, sendo a bacitracina A o constituinte principal. Bacitracina é solúvel em água e álcool. Bacitracina é ativa contra muitos organismos gram-positivos, como estafilococos, estreptococos, cocos anaeróbicos, corineobactéria e clostrídio.
-Mecanismo de ação: Bacitracina pode ser bactericida ou bacteriostática, dependendo das concentrações e da susceptibilidade dos microorganismos. Bacitracina inibe a síntese da parede celular bacteriana, impedindo a incorporação de aminoácidos e nucleotídeos na parede celular. Ela interfere na síntese das fitas lineares dos peptideoglicanos.
· Aminoglicosídeos: formam um grupo de antibióticos em que os aminoaçúcares se encontram ligados por ligações glicosídicas.
-Mecanismo de ação: Inibidores da síntese proteica. Os antibióticos aminoglicosídicos interferem nas etapas iniciais da síntese proteica, alterando a conformação da porção 30S do ribossomo procariótico 70S. Essa interferência leva à leitura incorreta do código genético impresso no mRNA. Entram nas células bacterianas através de um sistema de transporte dependente de oxigênio. Este sistema de transporte não está presente em bactérias anaeróbias ou estreptocococos – o que significa que elas têm resistência intrínseca a esses medicamentos. No entanto, bactérias gram-negativas aeróbias têm esse sistema de transporte. Quando os aminoglicosídeos entram em células bacterianas vulneráveis, eles se ligam irreversivelmente à síntese de proteínas inibidores de ribossomos bacterianos. Mais especificamente, se ligam à subunidade ribossômica 30S, uma ligação que tem efeito bactericida. Na unidade 30S, os aminoglicosídeos interrompem a tradução de mRNA. 
- Neomicina e gentamicina são antibióticos aminoglicosídeos ativos contra microrganismos Gram-negativos, inclusive E.coli, Proteus, Klebsiella e Enterobacter.
- A gentamicina geralmente apresenta maior atividade contra a P. aeruginosa do que a neomicina. A gentamicina também e mais ativa contra estafilococos e contra o estreptococo β-hemolítico do grupo A.
- Deve-se evitar o uso amplo de gentamicina tópica, especialmente no ambiente hospitalar, a fim de reduzir o surgimento de organismos diferentes.
- Ambos os fármacos são hidrossolúveis e excretados primariamente na urina. Nos pacientes com insuficiência renal, há acúmulo desses antibióticos, com possibilidade de haver nefrotoxidade, neurotoxidade e ototoxidade.
Importante: os aminoglicosideos às vezes são usados em conjunto com antibióticos Beta-lactâmicos nas infecções por estreptococos, devido aos seus efeitos sinérgicos, especialmente no tratamento da endocardite. Uma das combinações mais utilizadas incluem a ampicilina e a gentamicina.
· Mupirocina/ (ácido pseudomonico): é uma substância natural produzida por Pseudomonas fluorescens. É rapidamente inativada após a absorção e tem níveis sistêmicos indetectáveis. Está disponível como pomada para aplicação tópica. A mupirocina e ativa contra cocos Gram-positivos, inclusive cepas de Staphylococcus aureus sensíveis e resistentes a meticilina. Esse fármaco e efetivo no tratamento do impetigo causado por S. aureus e por estreptococo β-hemolítico do grupo A.
-A pomada mupirocina é indicada para o tratamento de infecções bacterianas de pele como: impetigo, foliculite e furunculose.
-Absorção: A mupirocina é absorvida através da pele intacta, porém a taxa de absorção sistêmica parece ser baixa.
-Excreção: Por ser absorvido sistemicamente, a mupirocina é rapidamente transformada em seu metabólito inativo (ácidomônico), e rapidamente excretada pelos rins.
-Mecanismo de ação: A mupirocina liga-se a isoleucil-ARNt-sintetase da bactéria impedindo a junção de isoleucina nas cadeias proteicas da parede celular bacteriana. O mecanismo de ação deste fármaco é, portanto, bactericida.
· Polixiaminas: As polimixinas são antimicrobianos polipeptídeos com mecanismo de ação distinto dos demais antimicrobianos utilizados atualmente. Dessa forma, a possibilidade de resistência cruzada com outros antimicrobianos é muito remota, permitindo que as polimixinas sejam ativas contra muitas espécies de bactérias multirresistentes.Há duas polimixinas disponíveis comercialmente, colistina (polimixina E) e polimixina B. As polimixinas. Possuem potente ação sobre várias bactérias gram-negativas. O seu uso foi praticamente abandonado entre 1970 e 1980, em virtude do aparecimento de drogas com menor toxicidade. Com o aparecimento de bactéria gram-negativas multirresistentes, principalmente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, e a ausência de novos antimicrobianos para combater esses patógenos, renovou-se o interesse pelas polimixinas nos últimos anos. O principal efeito adverso desta classe de antibióticos é a nefrotoxicidade. Atualmente, somente as polimixinas B e E são utilizadas na prática clínica. A polimixina E é conhecida como colistina e utilizada na forma de colestimetato de sódio com o intuito de reduzir sua nefrotoxicidade, sendo o composto mais utilizado.
-Mecanismo de Ação: São antibióticos anfipáticos e atuam primariamente nas membranas externa e citoplasmática, com ação semelhante a detergentes catiônicos simples. Ligam-se a componentes do envelope celular como fosfolipídeos e lipopolisacárides (LPS), deslocando competitivamente os íons Ca e Mg que agem como estabilizadores da membrana, provocando ruptura da mesma, levando à perda do conteúdo celular e ocasionando morte da bactéria. Essa ação parece ser inibida na presença desses cátions divalentes4. A capacidade de ligação e inativação do lipopolisacarídeo (LPS), molécula relacionada com o desencadeamento da sepse e choque séptico têm suscitado estudos com o objetivo de avaliar a sua capacidade para o tratamento destas síndromes, inibindo ou reduzindo o estímulo inflamatório induzido pelo LPS10. Neste sentido, aparatos para remoção de LPS e mediadores inflamatórios, como filtros de diálise impregnados de polimixina B, têm sido utilizados com algum sucesso.
· Ácido Fusídico: é antibiótico esteroide para uso tópico, tratamento de infecções tópicas e sistêmicas causadas por micro-organismos do gênero Staphylococcus e outras bactérias GramPositivas, incluindo espécies resistentes à penicilina e a outros antibióticos. 
-Indicado para o tratamento tópico de infecções da pele causadas por micro-organismos sensíveis a este agente anti-infeccioso, em particular a bactéria Staphylococcus aureus.
-Mecanismo de ação: atua inibindo a síntese proteica bacteriana, agindo em nível ribossomal de células procarióticas. É caracterizado por penetrar profundamente através da pele, mesmo estando intacta.
 Bacteriostático x Bactericida
· Os fármacos bactericidas matam a bactéria (de forma direta os microrganismos, inibindo enzimas que desempenham um papel fundamental p/ que a célula permaneça viva). Os fármacos bacteriostáticos inibem ou interrompem o crescimento bacteriano in vitro(inibidores de síntese proteica e atuam por ligação reversível aos ribossomos). Essas definições não são absolutas; os bacteriostáticos podem matar algumas espécies bacterianas e bactericidas só podem inibir o crescimento de algumas espécies bacterianas susceptíveis. Métodos quantitativos mais precisos identificam a concentração mínima do antibiótico in vitro capaz de inibir o crescimento da bactéria (concentração inibitória mínima ou CIM) ou de matá-la (concentração bactericida mínima ou CBM). Um antibiótico com atividade bactericida pode melhorar a eliminação bacteriana quando as defesas do hospedeiro estão prejudicadas no local da infecção (p. ex., na meningite ou na endocardite) ou de modo sistêmico (p. ex., em pacientes imunocomprometidos neutropênicos ou de outras formas), mas nenhum dado clínico sugere que os resultados com antibióticos bactericidas sejam melhores do que os resultados com antibióticos bacteriostáticos. A escolha dos fármacos para obter a eficácia ideal deve se basear na maneira como a concentração do fármaco varia ao longo do tempo em relação à CIM em vez de se basear no tipo de atividade do antibiótico, 
bactericida ou bacteriostática.
Ex. Bacteriostático: 
- Álcool etílico usado no cotidiano p/ limpar superfícies e desinfetar as mãos .
-Sulfonamidas: inibem o metabolismo do ácido fólico por mecanismo competitivo (o ácido fólico é necessário p/ a síntese de DNA e RNA). Sem o ácido fólico, o DNA bacteriano não é replicado e proteínas não são sintetizadas. 
 Quando utilizar antibiótico tópico?
· Antimicrobianos tópicos são usados em tratamento de infecções de tecidos moles superficiais (acne, piodermite, celulite, eritrasma, rosácea), prevenção de infecções em queimaduras, ferida operatória e aquelas relacionadas a cateter e de infecções recorrentes de pele e tecidos moles, bem como para erradicar o estado de portador nasal de Staphylococcus aureus.
· Antimicrobianos tópicos mostram eficácia similar à dos antimicrobianos sistêmicos no tratamento de infecções dermatológicas comuns de leve a moderada intensidade.
· Antimicrobianos tópicos apresentam menor risco de potenciais efeitos adversos em comparação a antimicrobianos sistêmicos.
· Antimicrobianos tópicos têm sido propostos para prevenir infecções pós-operatórias de cirurgias limpas, infecções em grandes queimaduras e infecções relacionadas à instalação de cateter. No entanto, não há suficiente evidência de boa qualidade metodológica que fundamente tais usos.
· Depois da aplicação tópica de pequenas quantidades do produto diretamente no sítio de lesão, alcançam-se altos níveis locais que seriam tóxicos se provenientes de administração sistêmica.
· Vantagens: Facilidade de administração, redução potencial de reações adversas, maior probabilidade de adesão ao tratamento e mais rápida liberação de adequadas concentrações no sítio de infecção.