Síndrome da dor subacromial

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Abordagem fisioterapêutica nas condições ortopédica do ombro
Complexo articular do ombro formado por articulações que, juntas, provém graus de liberdade amplos e bastante funcionais. Formado pelas articulações: esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica. 
Condições ortopédicas do ombro, incluem:
· Dor no ombro e déficit de potência muscular (déficits relacionados ao manguito rotador): síndrome do impacto.
· Dor no ombro e déficit significativo de ADM (ativa e passiva): capsulite adesiva.
· Dor no ombro e déficit significativo de estabilidade e coordenação do ombro: luxação ou instabilidade.
· Déficits relacionados a coluna cervical ou demais diagnóstico.
Síndrome da dor subacromial
Epidemiologia
A dor no ombro é a terceira causa mais comum de dor musculoesquelética e afeta cerca de 7 a 26% dos adultos.
Com incidência de em média de 29 para 1000 pessoas/ano.
Prevalência maior em mulheres (46% a 56%) do que em homens (31% a 40%) e em indivíduos com mais de 45 anos.
Síndrome da dor subacromial: de 44% a 65% de todas as condições no ombro.
Fatores predisponentes
Complexo e multifatorial: questões pessoais, genéticas, biomecânicas, fisioanatômicas, sensibilidade a dor...
Fatores intrínsecos: morfologia dos tendões, predisposição genética, alterações da idade, pobre vascularização, alterações biológicas, mecânicas.
Fatores extrínsecos: força/controle motor, rigidez ou frouxidão, anormalidade ósseas, alterações na cinemática da glenoumeral/escápula, neurofisiologia, cérebro/SNC.
E ainda, influência bidirecional, de questões associadas a sobrecarga que esses tecidos sofrem e questões de sensibilidade a dor e outros fatores que parecem ter influência no desenvolvimento e cronificação dessa condição.
Fatores para prognóstico negativo (cronificação): sintomas > 3 meses; alta pontuação no SPADI (0-100); alta intensidade da dor.
Alto nível de dor e incapacidade no baseline associado a alto nível de dor e incapacidade após 6 meses. No entanto, isso é modificado se o paciente tem maior auto-eficácia e expectativa de melhora. Influência de crenças e expectativas na melhora da condição, independente da dor e incapacidade no baseline.
Avaliação
Triagem
· História, bandeiras vermelhas, laranjas e amarelas, avaliação da dor...
· Se é homem acima de 45 anos, em conjunto com outros fatores; se apresenta dor há mais de 3 meses; se já passou por vários profissionais, em conjunto com outros fatores: indica elevado risco de cronificação
· Se não faz uso regular de remédios, em conjunto com outros fatores, indica baixo risco de cronificação.
· Se está afastado ou se tem alta demanda; escores acima de 60 pontos no SPADI: indicam elevado risco de cronificação.
· Escalas TAMPA (cinesiofobia), PCS (catastrofização), SPADI, escala de auto eficácia para dor crônica, CSI (sensibilização central) ... 
Avaliação da dor
Avaliação física e inspeção
· Comparações de contornos ósseos, musculares e sinais relevantes (depressão na região infraespinhal pode sugerir ruptura tendínea total, por exemplo)
· Palpação óssea, muscular, bursas...
Testes específicos
· Arco doloroso (cluster): paciente eleva o membro superior ativamente, tanto na flexão quanto abdução; positivo se apresentar dor.
· Neer: elevamos o membro superior estendido do paciente passivamente no plano sagital, em rotação interna, com o polegar pra baixo; positivo se apresentar dor.
· Hawkins-kennedy: fazemos a rotação interna do ombro, com o ombro e o cotovelo a 90º de flexão; positivo se dor no ombro
· Jobe: paciente com ambos os braços estendidos em rotação interna (polegar pra baixo), terapeuta faz resistência contra a flexão do ombro do paciente; positivo se dor ou fraqueza.
· Rotação lateral resistida: cotovelo a 90º, paciente faz rotação lateral e terapeuta aplica resistência; positivo se dor ou fraqueza.
Para descartar frouxidão ligamentar generalizada, principalmente em pacientes que tem esse relato:
· Hiperextensão do antebraço >10º;
· Tocar as palmas das mãos no solo com hiperextensão da perna >10º;
· Tocar o polegar no antebraço;
· Hiperextensão do 5º dedo >90º.
· Positivo se houver mais que 5 pontos.
Avaliação de ADM
Avaliação de Força Muscular
Avaliação da escápula
· Teste de assistência escapular: paciente realiza a elevação do braço. Paciente repete o movimento e o examinador assiste o movimento de rotação superior da escápula – para cima, para o lado do ângulo inferior e inclina posterior. Positivo se houver redução da dor durante o movimento ativo comparado ao movimento sem assistência do examinador.
· Teste de retração escapular: realizar o teste de força do supraespinhal (Jobe). Se houver fraqueza ou dor, repetir com a retração da escápula. Aplicar força sobre a mão e o antebraço no sentido de retrair a escápula (aproxima-la do tórax – inclinação posterior e rotação externa). Positivo se houver redução da dor ou aumento de força.
· Avaliação da discinese escapular: há projeção da escápula ou alteração de ritmo? Qual porção da escápula? Qual o grau de anormalidade do movimento?
Intervenção
Evidências científicas:
· Forte recomendação para exercícios terapêuticos como primeira linha de tratamento para melhora da dor, mobilidade, funcionalidade em pacientes com síndrome da dor subacromial. A terapia manual pode ser integrada, como terapia adicional.
· Evidência moderada de nenhum efeito para laser, ultrassom, terapia por onda de choque.
· Para ter melhora, é preciso de exercícios com resistência progressiva. Promovem melhora na dor e função, dor no geral, com atividade e no repouso.
· Exercícios excêntricos podem prover redução da dor após o tratamento com halteres e faixas elásticas, comparado a outros exercícios (low certainty). É incerto se o exercício excêntrico provém melhora da função comparado a outros exercícios (very low certainty).
· Para exercícios em condições musculoesqueléticas crônicas no geral, a dor não é preciso ser evitada. A dor (até 5), porém, deve desaparecer no dia seguinte ou até na próxima sessão.
· Não há evidência que suporta o uso de exercícios específicos sobre gerais na reabilitação de pacientes com síndrome da dor subacromial – dor, funcionalidade, ADM e força.
· Exercícios focados na escápula, trazem melhora da dor a curto prazo, mas que não são clinicamente relevantes.
· Exercícios periescapulares com ênfase na retração e depressão da escápula, não trazem benefício adicional para dor e funcionalidade no ombro, ADM e força.
Propostas de intervenção:
· Alta irritabilidade tecidual (dor): liberação miofascial manual, compressa de gelo, alongamentos, mobilização com movimento (MWM), deslizamento glenoumeral caudal (aumentar abdução).
· Para ganho de mobilidade: alongamento em rotação medial lateral, mobilização MWM, alongamentos ativos, ativo-assistidos, em cadeia fechada...
· Exercícios para músculos periescapulares: movimentos básicos com ênfase na qualidade ou precisão mais do que na resistência: PNF escapular, inferior glide, scapular clock.
· Exercícios de forrtalicmento: exercícios ativos assistidos e ativos sem carga com ADM livre de dor, exercícios isométricos, ativos em CCF, exercícios resistidos com carga...
· Educação em neurociência da dor e abordagem cognitiva comportamental: pensamentos automáticos, informações adquiridas, sentimentos negativos, efeitos fisiológicos...