Metodologia da Assistencia do Paciente Portador de Patologia

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Metodologia da Assistência Nutricional ao Indivíduo 
Portador de Patologia 
Resolução CFN, 304 - 26 de dezembro 
de 2003 
 
Art. 1º Compete ao nutricionista a 
prescrição dietética, como parte da 
assistência hospitalar, ambulatorial, em 
consultório de nutrição e dietética e em 
domicílio. 
Art. 2º A prescrição dietética deve ser 
elaborada com base nas diretrizes 
estabelecidas no diagnóstico nutricional. 
Art. 3º Compete ao nutricionista elaborar o 
diagnóstico nutricional com base nos 
dados clínicos, bioquímicos, antropométricos 
e dietéticos. 
Art. 4º O registro da prescrição dietética 
deve constar no prontuário do cliente-
paciente, de acordo com os protocolos 
pré-estabelecidos ou aceitos pelas 
unidades ou serviços de atenção 
nutricional, devendo conter data, valor 
energético total (VET), consistência, macro e 
micronutrientes mais importantes para o 
caso clínico, fracionamento, assinatura 
seguida de carimbo, número e região da 
inscrição no CRN do nutricionista 
responsável pela prescrição. 
Art. 5º O registro da evolução nutricional 
deve constar no prontuário do 
cliente/paciente, de acordo com os 
protocolos pré-estabelecidos, devendo 
conter alteração da ingestão alimentar, 
avaliação da tolerância digestiva, exame 
físico, antropometria, capacidade funcional 
e avaliação bioquímica. 
Art. 6º O nutricionista, ao realizar a 
prescrição dietética, deverá: 
 I. considerar o cliente-paciente 
globalmente, respeitando suas 
condições clínicas, 
individuais, socioeconômicas, 
culturais e religiosas; 
 II. considerar diagnósticos, laudos e 
pareceres dos demais membros da 
equipe multiprofissional, definindo 
com estes, sempre que pertinente, os 
procedimentos complementares à 
prescrição dietética; 
 III. respeitar os princípios da 
bioética. 
 
Modelo SOAP 
 
O que é? 
 
- é uma forma de fazer o registro de 
pacientes; 
- Tem como principal função ser suporte 
informativo; 
- Essencial para a gestão do manejo 
nutricional; 
- Reflete o estado de saúde do paciente; 
- é um meio de comunicação entre 
profissionais, de fatos relevantes e contribui 
para a prática do nutricionista. 
 
Como funciona? 
 
O método SOAP é composto por 4 partes: 
S – Dados subjetivos; 
O – Dados objetivos; 
A – avaliação, antropometria, bioquímica, 
clínica e dietética; 
P – Plano; 
 
Passo a Passo... 
 
S – Subjetivo 
 
- Se descreve o que o paciente relata na 
consulta, são informações pertinentes ao 
problema listado e são obtidos do 
paciente e familiares; 
- As características das informações 
subjetivas é a percepção do paciente em 
relação ao problema; 
- As informações podem incluir fatores 
médicos, nutricionais, psicológicos, socias, 
econômicos e ambientais. 
 
 
 
Incluem: 
ID – identificação, nome, sexo, idade, 
procedência, residencia, naturalidade, 
nascionalidade, nº do prontuário, 
escolaridade; 
QP – principal queixa; 
HD – hipótese diagnóstica; 
HDA – história da doença atual; 
HPP – história patológica pregressa; 
HF – história familiar; 
HSA – história social e ambiental; 
Fisiopatologia; 
 
Avaliação Nutricional 
HA – história alimentar; 
HAH – história alimentar habitual; 
FQAH – frequência alimentar; 
Recordatórios HAA 
 
O – Objetivo 
 
- Contém informações factuais, relevantes 
ao problema, que poderão ser confirmadas 
por outros integrantes da equipe; 
- Cálculo das necessidades nutricionais; 
- Observações de outros profissionais da 
saúde; 
 
Incluem: 
- Exame físico; 
- Antropometria; 
- Exames laboratoriais; 
- Medicamentos e interações fármaco 
nutriente; 
 
A – Avalição 
 
- É o julgamento profissional sobre o 
problema, baseado nas informações 
subjetivas e objetivas; 
Ex:. a ingestão atual do paciente está 
inadequada para as suas necessidades 
nutricionais. 
 
- É a interpretação da avaliação 
nutricional: diagnóstico nutricional; 
- Intervenção de outros profissionais ou 
serviços. 
 
Incluem: 
- Diagnóstico Nutricional; 
- Contextualização Bio-Psico-Social; 
- Objetivo da conduta nutricional. 
 
P – Plano 
 
- Contém o curso específico da ação a ser 
tomada para resolver ou ajudar no 
problema do paciente, baseado no SOA; 
 
O plano pode incluir: 
- Plano diagnóstico ou investigação 
adicional; 
- Plano de terapia: tipo de dieta, via de 
transmissão, oferta de nutrientes, 
fracionamento indicação de uso de 
suplementos. 
 
SOAP 
 
O SOAP é um instrumento para 
sistematizar sua coleta de dados e deve 
ser atualizado a cada visita ao 
paciente. Portanto, na apresentação do 
caso você deve expor todas as 
mudanças e evoluções do paciente e 
não apenas apresentar o SOAP. 
Sua meta é apresentar o PACIENTE. 
 
S - Subjetivo 
 
1. IDENTIFICAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
Ex:. J. V. F., sexo masculino, 71 anos, branco, 
casado, trabalhador rural aposentado, 
brasileiro, natural da Bahia, residente e 
procedente de Inhumas – GO. Concluiu a 
primeira fase do ensino fundamental. 
Admitido no dia 20/03/2016 e internado na 
clínica medica. Refere renda familiar de 2 
salários mínimos. 
 
2. Queixa Principal (QP):(conforme 
relato do paciente) 
 
 
 
3. Hipótese Diagnóstica (HD) 
 
 
 
 
4. História da Doença Atual (HDA) 
 
 
 
 
 
 
5. História Patológica Pregressa (HPP) 
 
 
 
6. História Familiar (HF) 
 
 
 
 
7. História Social e Ambiental (HSA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
- hábitos de vida, condições 
(socioeconômicas e culturais), local de 
moradia (rural e/ou urbana), condições de 
moradia (saneamento básico, água 
encanada, água potável), número de 
familiares na mesma residência/isolamento 
social (quantos contribuem para a renda 
forma/informal), qual o valor médio de 
renda familiar e per capita; valor da renda 
semanal ou mensal para alimentação; quem 
faz supermercado (tipo, condições de 
pagamento), quem prepara as refeições, 
eletrodomésticos básicos (geladeira, fogão, 
liquidificador), etilismo, tabagismo, uso de 
drogas ilícitas (tipo, frequência, duração, 
quantidade, cálculo calórico), qualidade 
do sono (horas/dia, interrupções), toma sol 
diariamente, atividade física (modalidade, 
frequência, duração, intensidade, sazonal), 
locomoção (dificuldade de transporte, 
cadeira de rodas, repouso, necessita e 
apoio), atividades da vida diária e 
independência nas atividades da vida 
diária. 
Estudo Teórico da Doença 
 
 
- Conceito, epidemiologia, fatores de risco, 
fisiopatologia, tratamento clínico e 
nutricional, relacionar a fisiopatologia com 
o caso clínico, com HDA, HPP, HF, HSA e 
influencia no estado nutricional. 
 
Avaliação Nutricional 
 
8. História Alimentar (HA) 
 
 
 
 
- Descrição quantitativa e qualitativa do 
padrão de consumo de alimentos. 
Alteração da ingestão alimentar, presença 
de distúrbios na mastigação, e/ou 
deglutição e suas implicações na 
consistência da dieta; alterações do 
paladar, estado de vigília e tempo gasto 
para a alimentação, sonolência, 
dependência de terceiros, por uso de 
medicamentos, deformidades 
osteomusculares ou limitações que interfiram 
no posicionamento seguro para o consumo 
de alimentos. Mudou o consumo alimentar 
habitual? Intencional? Qual mudanças? 
Quantidade, consistência, composição 
(exclusão de alimentos) jejum. 
 
09. História Alimentar Habitual (HAH) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Consumo alimentar habitual – calcular; 
- Recordatório alimentar de 24 horas; 
- Tempo que se alimentava nesse padrão; 
- QFCA (quando se quer investigar 
determinados nutrientes de risco); 
- Conclusão da história alimentar habitual – 
deve ser redigida em poucas, no mínimo 3 
linhas, o resultado da comparação com os 
guias alimentares e a NOVA, ou seja, o que 
está ou não está em concordância com 
eles – citar as referências usadas para 
comparar a adequação; 
- o que ocorreu em sua alimentação em 
casa, antes da internação; 
 
10. História Alimentar Atual (HAA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Recordatório alimentar de 24 horas, 
durante internação hospitalar fazer pelo 
menos3 recordatórios. Proceder à análise 
química e comparar com as necessidades 
nutricionais do paciente; 
- Calcular o consumo alimentar; 
- aqui é o que é feito quanto internado; 
- Comparar com recomendações 
específicas e/ou guias; 
- Conclusão da história alimentar – deve ser 
redigida em poucas, no máximo 3 linhas, o 
resultado da comparação com os guias 
alimentares e a NOVA, ou seja, o que está 
ou não em concordância com eles – citar 
as referências usadas para comparar a 
adequação. 
 
Ex:. De acordo com a análise da frequência 
habitual, paciente apresenta hábito 
alimentar inadequado, com excesso de 
alimentos gordurosos simples, baixa ingestão 
de frutas e verduras e água ou baixa 
ingestão de alimentos reguladores e 
construtores. Elevado consumo de alimentos 
processados de acordo com a NOVA. 
 
Pelo cálculo de recordatório de 24 horas, 
paciente com dieta hipocalórica, 
normoproteica, com inadequação na 
recomendação de macronutrientes. 
Vitaminas B12, B1, B5, C, E, ferro, zinco, 
selênio e cálcio de acordo com as 
recomendações das DRI´s ou diretriz. 
 
O – Objetivo 
 
11. Exame Físico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Caso encontre alguma alteração, justificar 
durante o exame. 
 
Ex:. abdômen ascético compatível com a 
doença hepática. 
 
Exame clínico geral: 
- Bom estado geral (BEG); 
- Regular estado geral (REG); 
- Péssimo estado geral (PEG); 
- Se tem ferida operatória ver aspecto, dor; 
 
Exame geral 
 
- O exame físico geral é parte integrante 
da avaliação do estado nutricional e se 
aplica para identificar sinais e sintomas de 
má nutrição; 
- Palpação e inspeção – sinais de 
depleção das reservas corporais de tecido 
subcultâneo (adiposo e muscular), sinais 
sugestivos de hipoalbuminemia (presença 
de edema e ascite) e alterações estruturais 
da pele, mucosas, olhos, cabelos e unhas. 
 
 
 
 
 
 
Exame físico 
 
- Revisão de sistemas (interrogatório): boca, 
esôfago, estômago, intestino, músculo 
esquelético, nervoso cardiovascular, rins; 
- Ectoscopia: sugerir ou não depleção de 
tecidos, deficiências de micronutrientes para 
depois fazer associações com ingestão 
alimentar, exames laboratoriais, 
antropometria; 
- Relação com deficiência de vitaminas e 
minerais; 
- Conclusão de exame física: sugerir 
depleção de tecidos e/ou deficiência ade 
micronutrientes e/ou sinais compatíveis com 
a patologia; 
 
Ex:. refere disfagia e alimentos sólidos com 
início há 2 meses e dor abdominal em 
cólica associado à ingestão de alimentos 
gordurosos. 
Diurese presente ou paciente oligúrico (400 
mL/24 horas). 
Funcionamento intestinal preservados ou 
obstipado ou diarreia há 1 semana (5 
evacuações líquidas/dia). 
 
Conclusão (ectoscopia) 
Ex:. paciente corado/pele pálida; 
hidratado/desidratado; pele ressecada ou 
sem alterações de pele; com papilas 
gustativas tróficas. Sem edemas. Tecido 
adiposo aumentado/reduzido ou depleção 
de massa gorda, abdômen plano/globoso 
ou distendido/escavado. Sinais de 
depleção muscular evidenciado por sinais 
de asa quebrado, atrofia bitemporal, 
depleção supra e intraclavicular. O 
paciente possui risco de anemia, 
possivelmente por deficiência de alguns 
nutrientes (ferro, ácido fólico, vitamina B12, 
vitamina C, zinco). Pois as membranas 
conjuntivas e pele estão hipocoradas. 
 
12. Avaliação Antropométrica 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Não referir a diagnóstico nutricional e sim 
perdas, ganhos ou alteração de tecidos 
conforme os dados que conseguiu coletar, 
caso só tenha peso, não tem como falar de 
composição de gordura ou massa magra. 
Uma conclusão objetiva. 
 
Ex:. pela antropometria é possível observar 
que o paciente apresenta depleção de 
tecido muscular em membros superiores 
(MMSS) e reserva adiposa para alguns 
marcadores corporais, especialmente em 
MMSS, segundo Frisancho, 1990. Observa 
uma importante perda de peso recente. 
 
13. Exames laboratoriais 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Interpretar os exames relacionando com a 
doença, dieta e exame físico. Explicar como 
a alteração do exame acontece – os 
achdos são compatíveis com o quê. 
 
Ex:. apresenta valores reduzidos de 
albumina sérica provavelmente por redução 
do consumo alimentar e/ou infecção; 
hemoglobina baixa devido a anemia e 
leucócitos elevados possivelmetne pela 
infecção. 
 
14. Medicamentos e interações 
fármaco-nutrientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- medicamentos em uso (dose, frequencia, 
tempo); 
- quem prescreveu; 
- uso crônico ou pontual; 
- horário da administração x aliementos; 
- presença de reação adversa; 
- costuma ler bular; 
- uso de “medicamentos” caseiros; 
- suplementos de vitaminas e minerais (qual, 
quantidade, frequencia, tempo de uso). 
 
Conclusão 
- relacionar com os exames laboratoriais e 
a influencia nos aspectos nutricionais; a 
interação fármaco nutriente, efeitos 
colaterais que influenciam a alimentação e 
com a conduta nutricional (informar qual ou 
quais nutrientes devem ser monitorados 
devido a suporta interação). 
 
15. Diagnóstico nutricional 
 
- analisar conjuntamente os achados da 
anamnese, elaborando brave laudo final; 
- linguagem técnica, com informações 
importantes aos outros profissionais; 
- justificar – interpretação crítica dos 
parâmetros analisados anteriormente. 
 
Ex:. eutrófico, eutrófico com risco nutricional; 
obeso com risco nutricional; obeso sem risco 
nutricional; desnutrião crônica – agudizada; 
desnutrição crônica; desnutrição aguda; 
desnutrição energético-prteica – baseado 
em quais parametros? 
 
16. Contextualização Bio-Psico-Social 
 
- analisar quais fatores – bio-psico-social – 
foram responsáveis pelo aparecimento da 
doença. Quais as implicações dessa 
doença. Agrega aqui também se a 
ocnsequência foi bio, psico ou social e, uma 
vez com doença e seus agravos, como isso 
repercute no bio, psico e no social. 
 
17. Objetivos da Conduta Nutricional 
 
- curto prazo: 24 horas, médio prazo: 48 a 
72 horas e longo prazo: após isso; 
- aqui considerar que são esses valores 
estimados para o paciente internado. Caso 
o estudante sinte que deve modificar a 
duração desses tempo, desde que justifique, 
não há problema. 
 
Conduta nutricional – deve ser baseada em 
todas as conclusões formadas 
anteriormente. 
 
18. Necessidades Nutricionais 
 
- estudo teórico das recomendações 
nutricionais para as patologias estudadas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Art 2º a prescrição dietética deve ser 
elaborada com base nas diretrizes 
estabelecidas no diagnótico nutricional. 
- Art 3º compete ao nutricionista elabora o 
diagnótico nutricional com base nos dados 
clínicos, bioquímicos, antropométricos e 
dietéticos. 
 
19. Prescrição Dietética 
 
- relatar as características da dieta: via de 
acesso, consistencia, volume, fracionamento, 
ingestão hidrica, energia, macro e 
micronutrientes mais importante para o caso 
calculado na dieta; 
- o plano aimentar com os cálculos vir em 
anexo. 
 
20. Orientações Gerais 
 
- orientações especificas para o paciente – 
o que precisa mudar nos hábitos 
alimentares, valorizar o que já faz de bom, 
estabelecer metar a curto/médio prazo. 
 
21. Encaminhamentos 
 
- alta hospitalar, apresentar o plano 
alimentar calculado com a lista de 
substitutos; 
- se em PND a dieta é hospitalar, se estágio, 
a dieta é a situação real do paciente. 
 
Evolução 
 
- registrar diariamente a evolução do 
paciente: estado geral, elimnações, a 
tolerância digestiva, aceitação da dieta, o 
índice de adequação da dieta, índice de 
aceitação da dieta, as alteações a dieta 
e periodicamente as mudanças no estado 
nutricional. Assinar após cada evolução: 
nome – estudando de nutrição UFG. 
 
Anotações Extras