Livro Terapia nutricional nas doenças crônicas e infectocontagiosas

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TERAPIA NUTRICIONAL 
NAS DOENÇAS CRÔNICAS E 
INFECTOCONTAGIOSAS 
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22 
Fernanda Frasson 
Londrina 
Editora e Distribuidora Educacional S.A. 
2019
Terapia nutricional nas doenças crônicas e 
infectocontagiosas
1ª edição
33 3
2019
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
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Beatriz Meloni Montefusco
Daniella Fernandes Haruze Manta
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Mariana de Campos Barroso
Paola Andressa Machado Leal
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Frasson, Fernanda
F843t Terapia nutricional nas doenças crônicas e 
 infectocontagiosas/ Fernanda Frasson, – Londrina: 
Editora e Distribuidora Educacional S.A. 2019.
146 p.
 
ISBN 978-85-522-1618-6
 
1. Terapia. 2. Nutricional. I. Frasson, Fernanda. Título. 
CDD 613
Thamiris Mantovani CRB: 8/9491
© 2019 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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por escrito, da Editora e Distribuidora Educacional S.A.
44 
SUMÁRIO
Apresentação da disciplina 5
Terapia nutricional na obesidade, desnutrição 
e transtornos alimentares 6
Terapia nutricional em doenças do trato gastrointestinal 36
Terapia nutricional em doenças hepáticas e pancreáticas 64
Terapia nutricional em doenças cardiovasculares, 
dislipidemias e hipertensão arterial 90
Terapia nutricional em doenças renais e pulmonares 118
Terapia nutricional em doenças endócrinas e câncer 147
Terapia nutricional em doenças infectocontagiosas 176
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS 
CRÔNICAS E INFECTOCONTAGIOSAS
55 5
Apresentação da disciplina
Olá, aluno!
A disciplina Terapia Nutricional nas Doenças Crônicas e Infectocontagiosas 
é o espaço ideal para abordar alguns dos temas mais instigantes e 
contextuais da nutrição. Diante do quadro social brasileiro, em que 
temos o aumento da expectativa de vida da população, acompanhado 
do aumento da prevalência das doenças crônicas e infectocontagiosas, 
estudar as relações entre a alimentação e a promoção da saúde humana 
é uma ótima oportunidade para honrar o juramento feito ao final da 
graduação em Nutrição, bem como atualizar conhecimentos para um 
exercício profissional de qualidade. 
Durante esta disciplina, você estudará as etapas do atendimento clínico, 
as recomendações nutricionais vigentes e as orientações nutricionais 
adequadas que devem compor o plano de atendimento nutricional a 
pacientes que sofrem com distúrbios como obesidade, desnutrição, 
transtornos alimentares, gastrointestinais, hepáticos, pancreáticos, 
cardiovasculares, endócrinos, oncológicos, renais, pulmonares e 
infectocontagiosos. Selecionamos os principais agravos desses temas 
para discutir com você.
Espero que seja um bom momento de atualização e aprendizado! 
Bons estudos! 
66 
Terapia nutricional na 
obesidade, desnutrição e 
transtornos alimentares
Autora: Fernanda Frasson
Objetivos
• Discutir a construção de planos de atendimento 
nutricional a serem implementados no tratamento 
de pacientes obesos, desnutridos ou com 
transtornos alimentares.
• Relacionar métodos e protocolos que podem 
ser utilizados na avaliação do estado nutricional 
dos pacientes com obesidade, desnutrição ou 
transtornos alimentares.
• Descrever aspectos gerais e epidemiológicos 
da obesidade, da desnutrição e dos 
transtornos alimentares.
77 7
1. Introdução
Em 2018, o IBGE divulgou pesquisa apontando que a expectativa de 
vida dos brasileiros aumentou 30,5 anos entre 1940 e 2017. Apesar 
desse dado positivo, é perceptível aos profissionais da saúde, bem 
como àqueles que trabalham com o desenvolvimento social, a 
cidadania e a economia, que boas condições de vida e saúde não 
acompanharam o ritmo de crescimento dessa taxa, de forma que, 
para muitos indivíduos, tais condições não são alcançadas plenamente 
durante as diferentes fases do viver.
Entre as preocupações que se relacionam com o desenvolvimento 
de boas condições de saúde, tendo em mente que o cidadão 
possa usufruir seus dias de vida com qualidade, estão os índices 
de incidências das Doenças Crônicas Não Transmissíveis e 
Infectocontagiosas nos seres humanos.
Nesta aula, você estudará como a obesidade, a desnutrição e os 
transtornos alimentares podem prejudicar a qualidade de vida dos 
brasileiros e terá a oportunidade de pensar alternativas para conduzir 
o tratamento de pacientes acometidos com tais morbidades, de forma 
que a terapia nutricional seja uma forte aliada na recuperação de suas 
condições de saúde.
2. Obesidade
Ferreira, Szwarcwald e Damacena (2019) fizeram uma pesquisa sobre 
a prevalência da obesidade no cenário brasileiro e constataram que a 
incidência dessa enfermidade, em todas as faixas etárias, é crescente e 
alarmante. Tal afirmação é congruente com os dados apresentados pela 
POF 2008-20091 (IBGE, 2011) e Vigitel2 (BRASIL, 2017). 
1 Pesquisa de Orçamento familiar 2008-2009.
2 Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico.
88 
É sabido que a obesidade é uma doença crônica multicausal, na qual 
aspectos nutricionais, genéticos, patológicos, metabólicos, psicossociais 
e culturais atuam conjuntamente, gerando um acúmulo excessivo de 
gordura no organismo (CARVALHO; DUTRA, 2014); contudo, é cada 
vez maior a atenção dispendida para a associação entre ela, dietas 
inadequadas e estilos de vida sedentários. Alimentação com base em 
alimentos ultraprocessados, rica em energia, carboidratos simples 
e gorduras e ausência de atividade física têm sido apontadas como 
os grandes vilões responsáveis pelo excesso de peso. Sendo assim, 
a prevenção e o tratamento da obesidade devem incluir, antes de 
mais nada, aspectos relacionados à promoção de hábitos alimentares 
saudáveis e um modo de vida ativo (CARVALHO; DUTRA, 2014).
Desde 1999, o governo brasileiro vem, por meio de políticas públicas 
e programas de saúde pública, incentivando a promoção de práticas 
alimentares e estilo de vida saudáveis, numa tentativa de conter a 
elevada prevalência da obesidade e das DCNT a ela associadas (BRASIL, 
2007; 2013; 2018; WHO, 2004; 2014). 
Carvalho, Dutra e Araújo (2009) consideram que, além do 
desenvolvimento de ações em saúde pública, individualmente, 
o aconselhamento nutricional e a dietoterapia são abordagens 
fundamentais para garantir um novo quadro epidemiológico de 
saúde. Nesse sentido, mudanças no padrão alimentar para controle 
de qualidade e quantidade das refeições devem ser o suporte do 
tratamento da obesidade, mesmo quando esse tratamento incluir 
medicamentos ou cirurgia bariátrica. 
Complementando as considerações de Carvalho, Dutra e Araújo 
(2009), a Abeso (2016) acrescenta que o tratamento dietético para 
obesidade é mais bem-sucedido quando aliado a um programa de 
modificação comportamental que envolva aumento no gasto energético, 
promovendo um balanço energético negativo. Dieta, atividade física e 
modificação comportamental devem ser incluídas em todo tratamento 
da obesidade. Por isso, é necessário que o paciente obeso seja atendido 
por uma equipe multidisciplinar.
99 9
Figura 1 – Fatores associadosao tratamento nutricional 
do paciente com excesso de peso
Fonte: demaerre/iStock.com.
No próximo tópico, serão apresentadas as diretrizes norteadoras para 
a construção de um plano de atendimento nutricional que supra as 
necessidades de pacientes obesos.
2.1 Terapia nutricional na obesidade
Segundo Carvalho e Dutra (2014, p. 201), a atenção nutricional ao 
paciente obeso deve ser composta por cinco etapas:
• Avaliação do estado nutricional para determinação do diagnóstico 
nutricional e das necessidades nutricionais.
• Desenvolvimento do plano de ação nutricional.
• Implementação da dietoterapia, determinada pelo cálculo da 
dieta e do conteúdo de macro e micronutrientes.
• Aconselhamento nutricional, envolvendo conceitos básicos de 
saúde e alimentação.
• Avaliação da eficiência da intervenção.
Seguir as etapas acima citadas facilita o trabalho do nutricionista e 
garante um cuidado nutricional de qualidade ao paciente.
1010 
2.2 Avaliação nutricional
Como pontuado no tópico anterior, a atenção ao indivíduo obeso 
deve ser iniciada com a avaliação do seu estado nutricional. Essa 
etapa é fundamental para a tomada de decisão do nutricionista 
quanto ao diagnóstico nutricional e à conduta dietética que será 
pensada para o paciente. 
Na prática clínica, emprega-se a análise da história clínica, dietética e 
social, os dados antropométricos e bioquímicos e a interação entre 
drogas e nutrientes para estabelecer o planejamento e a orientação 
dietética (FISBERG; MARCHIONI; VILLAR, 2014).
Recordatório de 24 horas, questionário de frequência alimentar, 
história dietética e diário alimentar são os protocolos mais indicados 
para a avaliação do consumo alimentar dos pacientes em atendimento 
nutricional (KAMIMURA et al., 2014). Peso isolado, peso ajustado 
para altura, índice de massa corporal (IMC), porcentagem de gordura 
corporal e razão cintura-quadril são os parâmetros mais indicados 
para a avaliação antropométrica do paciente obeso (HAMMOND; 
LITCHFORD, 2012; KAMIMURA et al., 2014). Hormônio estimulante da 
tireoide (TSH), glicemia de jejum, colesterol total sérico, HDL-colesterol, 
LDL-colesterol, e triglicerídeos são os exames mais adequados para se 
acompanhar o perfil bioquímico de indivíduos obeso (CALIXTO-LIMA et 
al., 2012; KAMIMURA et al., 2014).
Carvalho, Dutra e Araújo (2009) ressaltaram que muitos nutricionistas 
não realizam a avaliação nutricional detalhada do paciente obeso, pois 
consideram que seu estado nutricional seja derivado de um balanço 
energético positivo, com excessivo consumo alimentar e pouca atividade 
física. Contudo, essa maneira de conduzir o atendimento nutricional 
demonstra falta de interesse profissional pela alimentação do paciente 
e impede que a construção do plano alimentar seja individualizada e 
planejada de acordo com as práticas e culturas referidas por ele.
1111 11
2.3 Plano de ação nutricional
Tendo em mãos os resultados da avaliação nutricional, o nutricionista 
poderá discutir com o paciente as metas a serem alcançadas por ele 
durante o tratamento nutricional. Cabe dizer aqui que, muitas vezes, os 
objetivos do nutricionista e do paciente são discrepantes, principalmente 
quando este deseja recuperar medidas antropométricas de um passado 
distante ou padrões estéticos estabelecidos pela mídia.
De maneira racional, Carvalho e Dutra (2014) propõem que um 
objetivo razoável é reduzir a gordura corporal para um nível que seja 
acompanhado de melhora no estado de saúde (adequação do perfil 
de glicose, lipídios plasmáticos e pressão arterial) ou de redução dos 
riscos de complicações associados à obesidade do paciente. Grosso 
modo, reduzir 5% a 10% do peso inicial, num período de 3 a 6 meses, 
já resulta em melhora metabólica. O redimensionamento do plano de 
ação nutricional pode ser feito após esse período de tratamento, se os 
objetivos iniciais tiverem sido alcançados. 
Um ponto importante a se considerar no planejamento da intervenção 
nutricional é que o sucesso do tratamento deve estar mais atrelado à 
manutenção do emagrecimento alcançado do que a um emagrecimento 
maciço não sustentável.
2.4 Implementação da dietoterapia
Para o tratamento dietoterápico da obesidade, recomenda-se uma 
prescrição dietética de moderado valor energético.
Nesse tipo de prescrição, a alimentação deve fornecer de 500 a 
1.000 kcal a menos do que o indivíduo está habituado a consumir. 
Para realizar esse cálculo, o nutricionista deve mensurar, com base 
no inquérito alimentar realizado na fase de avaliação nutricional, o 
consumo energético habitual do paciente. Contudo, a dieta não deve 
oferecer menos do que 1.000 a 1.200 kcal/dia para mulheres, e 1.200 a 
1212 
1.400 kcal/dia para homens (ABESO, 2016). Outra maneira de prescrever 
o aporte energético da dieta é fornecer 20 kcal/kg do peso atual do 
paciente (CARVALHO; DUTRA; ARAÚJO, 2009).
Dietas com esse perfil energético geram um balanço energético 
negativo, que, associado a um estilo de vida ativo, promove o 
emagrecimento de 0,45 a 0,90 kg/semana (CARVALHO; DUTRA; 
ARAÚJO, 2009).
Uma vez estabelecido o aporte energético, é hora de planejar a 
distribuição de macro e micronutrientes que serão fornecidos pela 
alimentação. Carvalho e Dutra (2014, p. 204) descreveram que a 
composição ideal da dieta é: 
• Carboidratos: 55% a 60% (com cerca de 20% de absorção simples). 
• Proteínas: 15% a 20% (não menos de 0,8 g/kg de peso 
desejável/dia).
• Gorduras: 20% a 25%, com 7% de gorduras saturadas, 10% de 
gorduras poli-insaturadas e 13% de gorduras monoinsaturadas.
• Fibras: 20 a 30 g/dia.
• Álcool: não é aconselhável.
• Colesterol: não mais que 300 mg/dia.
• Vitaminas e minerais: são alcançadas as necessidades totais nos 
planos de 1.200 kcal ou mais.
• Cloreto de sódio: quantidade adequada à situação biológica 
individual.
• Líquidos: 1.500 ml para cada 1.000 kcal.
• Distribuição: sugerem-se 6 refeições/dia.
1313 13
As diretrizes da Abeso (2016) propõem, diferentemente de Carvalho e 
Dutra (2014), que a oferta de gorduras deve ser de 20% a 30% do valor 
calórico total da dieta. 
Em termos práticos, na elaboração do cardápio que será proposto, o 
nutricionista pode se valer das diretrizes descritas no Guia alimentar 
para a população brasileira (BRASIL, 2014), tais como: fazer dos alimentos 
in natura ou minimamente processados a base da alimentação do 
paciente; limitar a indicação de alimentos processados, sendo que 
eles devem ser sugeridos apenas como ingredientes das preparações 
culinárias ou como parte das refeições baseadas em alimentos in natura 
ou minimamente processados; ensinar o paciente a utilizar óleos, 
gorduras, sal e açúcar de forma que esses ingredientes contribuam 
para diversificar e tornar mais saborosa a alimentação sem torná-la 
nutricionalmente desbalanceada; prescrever alimentos de todos os 
grupos alimentares; incentivar o consumo de alimentos que tenham 
qualidade sanitária atestada (de preferência orgânicos); e evitar, 
veementemente, alimentos ultraprocessados.
Ao organizar a distribuição dos alimentos no cardápio, o nutricionista 
pode prescrever: cereais integrais, pelo menos uma vez ao dia; verduras 
e legumes no almoço e no jantar; frutas como sobremesas e nos 
intervalos entre as principais refeições; leite ou derivados, três vezes ao 
dia; leguminosas no almoço ou jantar; carnes, peixes ou ovos, uma ou 
duas vezes ao dia; troca da gordura animal por vegetal; e consumo de 
água pura na faixa de 2 litros por dia (BRASIL, 2014). A quantidade a ser 
ingerida, de cada um desses alimentos, vai depender do valor energético 
total estimado para o cardápio diário.
Carvalho, Dutra e Araújo (2009) consideram que a adesão do paciente 
à dieta pode ser mais consistente se o nutricionista entregar, junto com 
um modelo de cardápio básico, uma lista de substituição de alimentos, 
uma lista de compras dos alimentos que serão necessários para um 
determinado período de tratamento e um receituário com instruções 
sobre como preparar os pratosque foram sugeridos. 
1414 
Apesar de haver muita excitação em torno de novas possibilidades 
de distribuição de macronutrientes, bem como de inserção de algum 
alimento específico na dieta para a promoção de uma perda de peso 
mais rápida e eficiente, Almeida et al. (2009) afirmaram que os melhores 
resultados são alcançados por pacientes que seguem os padrões 
dietoterápicos descritos por Carvalho e Dutra (2014) e pelo Guia 
alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2014). Essa afirmação de 
Almeida et al. (2009) foi construída após eles terem feito uma revisão 
sistemática de pesquisas que investigaram o papel dos componentes 
dietéticos em dietas de emagrecimento. 
Planos alimentares de baixo valor energético (que provêm entre 800 e 
1200 kcal/dia ou 10 a 19 kcal/kg de peso desejável/dia) e de muito baixo 
valor energético (que provêm menos de 800 kcal/dia ou menos de 10 
kcal/kg de peso desejável/dia) são indicados para casos especiais, como 
obesidade recorrente e descompensação diabética, mas não devem 
ser realizados por mais do que 3 a 4 semanas, pois não suprem todas 
as necessidades nutricionais do paciente (CARVALHO; DUTRA, 2014). 
Além disso, pesquisas têm demonstrado que pacientes têm dificuldades 
em aderir, por um tempo prolongado, a tratamentos tão restritivos 
(ALMEIDA et al., 2009; ABESO, 2016).
Em relação ao tratamento nutricional de crianças obesas, o objetivo 
principal é promover a alimentação saudável (baseada nas orientações 
do Guia alimentar para a população brasileira) e a atividade física, 
sem restrição calórica, de forma que ela mantenha seu peso atual 
enquanto cresce em estatura. Assim, dietas com restrição de calorias 
não são indicadas, a não ser que haja complicações secundárias 
(LYSEN; ISRAEL, 2012; WHO, 2014).
2.5 Aconselhamento nutricional
Considerando que, para o paciente desenvolver autonomia na realização 
de escolhas alimentares saudáveis, a terapia nutricional deve abranger 
1515 15
mais do que a prescrição dietética objetiva, Carvalho, Dutra e Araújo 
(2009) recomendam que um plano de aconselhamento nutricional 
seja estabelecido por parte do nutricionista. Nesse sentido, as autoras 
elencaram algumas habilidades e atitudes a serem desenvolvidas junto 
ao paciente (Quadro 1):
Quadro 1 – Habilidades e atitudes que deverão ser desenvolvidas junto 
ao paciente obeso, ao longo do acompanhamento nutricional
Habilidade cognitiva Técnica dietética Comportamento
Identificar os riscos 
associados à obesidade 
e comorbidades.
Identificar ingredientes 
saudáveis para as 
preparações cotidianas.
Desenvolver padrão de 
mastigação eficiente.
Reconhecer o papel do 
estilo de vida saudável 
para o controle do peso 
e comorbidades.
Escolher técnicas e 
alimentos adequados 
para o preparo de 
refeições saudáveis.
Fracionar a dieta, de 
preferência com seis 
refeições diárias.
Conhecer os grupos 
de alimentos e suas 
propriedades nutricionais.
Limitar o uso de sal, açúcar 
e gorduras nas preparações.
Fazer as refeições à mesa, 
de preferência com a família.
Entender as informações 
nutricionais contidas nos 
rótulos de alimentos.
Planejar cardápios 
saborosos, com 
variedade e equilíbrio.
Estar atento aos 
ajustes necessários em 
situações especiais, 
como festas e viagens.
Fonte: Carvalho, Dutra e Araújo (2009, p. 111).
Tanto as habilidades e atitudes descritas no quadro acima quanto 
outras que o nutricionista considerar pertinentes podem ser 
gradativamente discutidas com o paciente durante os retornos que 
ele fizer ao consultório para o acompanhamento da evolução de seu 
quadro clínico.
Martins (2014) afirma que essa etapa é fundamental para que o 
indivíduo crie consciência de seu protagonismo no tratamento. 
O nutricionista deve conduzir as conversas de aconselhamento de 
forma que os pacientes realizem reflexões de nível intrapessoal e 
assumam a responsabilidade pela execução do tratamento proposto.
1616 
Outra forma de aconselhar o paciente para que ele consiga 
realizar o tratamento proposto com eficiência é indicar-lhe bons 
serviços de apoio. Para isso, o nutricionista deve criar uma rede de 
parceiros: chefs de cozinha que atendam em domicílio, comerciantes 
de produtos orgânicos, lojas que vendem marmitas saudáveis, 
restaurantes que oferecem refeições de boa qualidade nutricional, 
personal trainers, psicólogos etc. 
2.6 Avaliação da eficiência da terapia nutricional
A última etapa da atenção ao paciente obeso é a avaliação da eficiência 
do tratamento implementado. 
O objetivo dessa fase é avaliar a eficiência da terapia nutricional, 
investigando, principalmente, as dificuldades encontradas pelo paciente 
para o cumprimento da dieta, dificuldades essas que podem culminar 
com o abandono do tratamento. 
Uma vez conhecidos os pontos críticos do tratamento, o nutricionista 
deve estabelecer novas estratégias de ação (novas orientações ou 
prescrições) para que as metas traçadas sejam alcançadas pelo paciente. 
Conforme os objetivos da terapia nutricional forem contemplados, o 
nutricionista pode encaminhar o paciente para a alta, deixando sempre 
o espaço aberto para que, se necessário, ele retorne ao consultório.
PARA SABER MAIS
Em 2013, Zambon defendeu sua tese de doutorado 
afirmando que, no tratamento de casos de obesidade, o 
nutricionista deve considerar a colonização bacteriana do 
intestino de seu paciente. Para corroborar sua hipótese, 
investigou e constatou que um aumento significativo na 
1717 17
presença do receptor toll-like-receptor 4 (TLR4) (parte de uma 
célula do sistema imune) é observada nos adipócitos de 
camundongos quando há presença de lipopolissacarídeos 
(LPS) (produto da degradação da membrana plasmática 
de bactérias gram negativas intestinais) no tecido adiposo. 
Essa resposta inflamatória protege o tecido adiposo da 
infecção pela toxina LPS, mas, em contrapartida, leva a um 
quadro de resistência à insulina, que é uma das causas 
fisiopatológicas que promovem a obesidade. É possível que 
essa situação seja causada por alterações na microbiota 
e na permeabilidade intestinais dos camundongos, o que 
faz do intestino e das bactérias que nele habitam alvos de 
investigação para o tratamento da obesidade. Diante dessa 
e de outras pesquisas dessa mesma linha de investigação, 
vale a pena, no atendimento a pacientes obesos ou mesmo 
com sobrepeso, o nutricionista dedicar parte do plano 
alimentar para o provimento de alimentos prebióticos, 
probióticos ou simbióticos.
3. Desnutrição
A desnutrição é um agravo a saúde que tem perdido espaço de 
discussão e atenção frente à alta prevalência dos casos de obesidade 
e DCNT que se concretiza nas sociedades do século XXI. Contudo, os 
prejuízos psicossociais que essa condição acarreta nos indivíduos 
que a carregam e a interferência que ela causa no tratamento e na 
recuperação de pacientes que apresentam doenças hipercatabólicas 
tornam necessária sua discussão.
Segundo Monteiro (2003, p. 3), desnutrição ou deficiências 
nutricionais são:
1818 
[…] doenças que decorrem do aporte alimentar insuficiente em 
energia e nutrientes ou, ainda, com alguma frequência, do inadequado 
aproveitamento biológico dos alimentos ingeridos – geralmente motivado 
pela presença de doenças, em particular doenças infecciosas.
Apesar de Monteiro (2003) trazer à luz a questão de a desnutrição ser 
referente, também, à deficiência no suprimento de qualquer nutriente 
para o organismo, nesta aula, o foco será mantido na desnutrição 
enquanto distúrbio energético-proteico.
3.1 Terapia Nutricional na Desnutrição
A atenção nutricional ao paciente desnutrido também deve ser 
organizada em cinco etapas: avaliação do estado nutricional, 
desenvolvimento do plano de ação, implementação da dietoterapia, 
aconselhamento nutricional e avaliação da eficiência da intervenção.
3.1.1 Avaliação nutricional
Antes de iniciar o planejamento do tratamento que visa reverter o 
quadro de desnutrição de um paciente, é importante avaliar a causa e a 
extensão do baixo pesoque ele apresenta. 
Lysen e Israel (2012) dizem que uma anamnese completa, em que se 
indague a história clínica, dietética e social, dados antropométricos 
e bioquímicos, e a interação entre drogas e nutrientes é essencial 
para o planejamento e a orientação dietética que será proposta ao 
paciente, bem como para o acompanhamento de sua evolução frente 
ao tratamento.
A investigação sobre a associação de doenças com a desnutrição é 
fundamental, pois, dependendo do caso, se não houver tratamento 
médico para a doença de base, o tratamento nutricional não surtirá 
efeito. Além disso, em alguns casos específicos de doenças, alimentos 
funcionais podem ser incorporados à dieta.
1919 19
Entre os exames bioquímicos que auxiliam no diagnóstico e na avaliação 
do tratamento da desnutrição temos: proteína C reativa, creatinina, 
albumina, pré-albumina, proteína ligadora do retinol, transferrina, entre 
outros (CALIXTO-LIMA; REIS, 2012). 
O protocolo de Avaliação Global Subjetiva é um bom instrumento para a 
avaliação inicial e continuada de pacientes com desnutrição (KAMIMURA 
et al., 2014). Instruções mais detalhadas para o diagnóstico de 
desnutrição em crianças podem ser encontradas em Sarni et al. (2011).
3.1.2 Plano de ação nutricional
Considerando que a desnutrição pode ter múltiplas causas e também 
múltiplas consequências, o tratamento do paciente deve ser pensado 
por uma equipe multidisciplinar, envolvendo médico, nutricionista, 
psicólogo e assistente social (para casos em que seja necessário 
encaminhamento do paciente a instituições de apoio a pessoas 
carentes).
Em relação ao plano de ação, o objetivo do tratamento dietoterápico 
deve ser evitar a perda de peso progressiva em relação ao estado 
nutricional atual; otimizar a ingestão de nutrientes durante a fase 
aguda; curar feridas ou úlceras por pressão, caso existam no paciente; 
melhorar a mobilidade, a fragilidade e a qualidade de vida do paciente; 
melhorar o balanço nitrogenado; reduzir a proteólise; e melhorar a 
resposta imune (CARVALHO, 2016).
Para alcançar tais metas, Carvalho (2016) orienta que o cálculo 
energético da prescrição dietética para pacientes adultos deve ser de 
30 a 35 kcal/kg/dia, até que o paciente recupere seu estado nutricional. 
Contudo, se o paciente estiver desnutrido por estar há algum tempo em 
jejum, e não por alguma doença associada, pode ser mais adequado 
prescrever uma dieta que tenha um aporte de 500 a 700 kcal a mais do 
que ele estava consumindo diariamente. O aumento gradativo de 200 a 
2020 
300 kcal/dia, a cada 24 ou 48 horas, até que se alcance o valor energético 
total de 30 a 35 kcal/kg/dia, é a melhor forma de manejar a dieta para 
que o paciente não desenvolva a síndrome da realimentação.
A síndrome da realimentação é o quadro clínico que ocorre quando 
a alimentação de um paciente que estava em um jejum prolongado é 
reiniciada e o fornecimento de fontes de glicose leva a um aumento 
acentuado na secreção de insulina e ao desequilíbrio eletrolítico do 
organismo (hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia). Essa 
situação pode gerar arritmias, fraqueza muscular, anemia, falências de 
órgãos e óbito (CARVALHO, 2016).
Para pacientes em idade infantil, a indicação é prescrever uma dieta 
de, no máximo, 100 kcal/kg/dia, sendo que, se o paciente estiver em 
jejum prolongado, é mais indicado iniciar a alimentação com um plano 
de 50 a 60 kcal/kg/dia. Em relação a ingestão proteica, é recomendado 
que se considere um valor de 1 a 1,5 g de proteína/kg/dia. Em casos 
em que a ingestão alimentar esteja prejudicada, pode ser necessário 
indicar nutrição enteral. Em relação a reidratação, é indicado um 
aporte de 130 ml/kg/dia de oferta hídrica (SARTI et al., 2011). 
3.1.3 Implementação da dietoterapia
Uma vez estabelecido o valor energético total que deve ser ingerido 
pelo paciente no dia, é hora de pensar na composição de macro 
e micronutrientes do cardápio. Segundo Lysen e Israel (2012), a 
distribuição entre carboidratos, proteínas e lipídios na dieta deve ser, 
respectivamente, de 50-60%, 12-15% e 30% do valor energético total 
(VET). As necessidades diárias de micronutrientes serão supridas com 
uma alimentação variada que contemple mais de 1.200 kcal/dia.
Em alguns casos, é necessário prescrever um suplemento ou 
complemento alimentar à base de proteínas de alto valor biológico, 
para que a recuperação do estado nutricional seja mais rápida. 
2121 21
A medida específica de ingestão de proteína para pacientes adultos 
desnutridos, sem estresse metabólico associado, é de 0,8 a 1 g/kg de 
peso atual/dia (BRITO; DREYER, 2003). Para pacientes desnutridos com 
estresse metabólico associado (infecção, doença renal, doença hepática, 
encefalopatia), os parâmetros de ingestão de proteínas são outros.
Waitzberg (2009) propõe valores de distribuição de macronutrientes 
um pouco diferentes dos propostos por Lysen e Israel (2012) e Brito e 
Dreyer (2003). Para ele, os carboidratos devem perfazer 50-60% do VET, 
as proteínas 20-25%, e os lipídios, 30-40%. Em gramas/kg, as proteínas 
devem ser calculadas na ordem de 1,2 a 1,5 g/kg, e os lipídios, na ordem 
de 0,5 a 1 g/kg. Para Waitzberg (2009), caso o paciente não consiga 
ingerir esses valores apenas com a alimentação tradicional, é necessário 
prescrever uma suplementação oral de 300 a 900 kcal/dia e de 12 g de 
proteína/dia. Vale ressaltar que as indicações de Waitzberg (2009) têm 
sido bastante acatadas na realidade brasileira, devido à experiência 
que esse profissional tem em sua prática, bem como pelas pesquisas 
desenvolvidas por seu grupo de estudos (Ganep).
Ao pensar a construção do cardápio que será proposto ao paciente, 
o nutricionista deve considerar as diretrizes para alimentação da 
população brasileira, contidas no Guia alimentar para a população 
brasileira (BRASIL, 2014), citadas no item 2.4 deste material.
A adesão ao tratamento pode ser melhorada se o nutricionista pensar 
em um programa com alimentos prontamente disponíveis e que 
satisfaça o paladar do indivíduo. Além das refeições, a atenção aos 
lanches é necessária para aumentar a ingestão de energia. Lysen e 
Israel (2012) sugerem que a prescrição de suplementos líquidos no 
momento dos lanches é uma boa estratégia, tendo em vista que, 
além de nutritivos, são fáceis de preparar e consumir. Carvalho (2016) 
defende que a atenção à inclusão de leite e/ou derivados duas a três 
vezes ao dia, a fim de aumentar o aporte calórico proteico e não 
aumentar volume final de oferta de alimentos, é razoável.
2222 
3.1.4 Aconselhamento nutricional
Lysen e Israel (2012) salientam que o indivíduo desnutrido precisa ser 
constantemente encorajado a comer, mesmo sem fome. 
Figura 2 – Estímulo e alimentação
Fonte: Zinkevych/iStock.com.
O planejamento das sessões de aconselhamento nutricional 
dependerá das causas da desnutrição e também dos pontos críticos 
de hábitos alimentares que foram diagnosticados na fase de 
avaliação nutricional. Em cada consulta para acompanhamento da 
evolução do estado nutricional, o nutricionista pode discutir algum 
aspecto que precisa ser melhorado no comportamento alimentar 
do paciente.
Caso o nutricionista entenda que a desnutrição do paciente é 
ocasionada por dificuldade financeira ou por dificuldades em 
preparar suas próprias refeições, será necessário indicar parceiros 
(restaurantes populares, instituições de caridade e/ou religiosas, 
cozinheiras particulares, lojas que vendem marmitas saudáveis etc.) 
que possam auxiliá-lo no processo de alimentação.
https://www.istockphoto.com/br/portfolio/Zinkevych?mediatype=photography
2323 23
3.1.5 Avaliação da eficiência da terapia nutricional
A avaliação da eficiência da terapia nutricional deve ser feita 
periodicamente no paciente desnutrido. Em casos mais graves, 
a reavaliação antropométrica e o exame clínico devem ser feitos 
diariamente ou semanalmente, devido aos riscos de morbidade e 
mortalidade associados à desnutrição. 
Conforme haja melhora no estado nutricional,as consultas de (re)
avaliação podem ser espaçadas e caminharem para o processo de alta. 
A alta da terapia nutricional só deve ser dada no momento em que o 
paciente estiver apto a conduzir sua alimentação, autonomamente, de 
maneira saudável.
4. Transtornos alimentares
Os índices de incidência de transtornos alimentares (TA) na vida dos 
seres humanos têm ganhado relevante atenção dos profissionais da 
área da saúde e do desenvolvimento social, cidadania e economia ao 
redor do mundo (NIMH, 2018). Essa atenção se justifica pelos prejuízos 
pessoais e sociais que a presença dos TA pode gerar para os indivíduos.
O Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (NIMH, 
2018) definiu os TA como doenças médicas graves, biologicamente 
influenciadas, marcadas por sérias perturbações nos comportamentos 
alimentares, que resulta no consumo ou na absorção alterada de 
alimentos, o que compromete significativamente a saúde física ou o 
funcionamento psicossocial de uma pessoa. Obsessões por comida, 
peso corporal ou boa forma podem ser sinais de TA (SCAGLIUSI et al., 
2005; BORGES, et al., 2011).
2424 
Figura 3 – A alimentação e o transtorno alimentar
Fonte: Motortion/iStock.com.
O último Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-
5), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria (APA, 2014), 
revisou edições anteriores e nominou os transtornos alimentares em: 
pica, transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, 
anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar. 
Essa nova edição do DSM-5 também reformulou os critérios que 
determinam o diagnóstico de pacientes com TA.
Considerando que a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa (BN) e o 
transtorno de compulsão alimentar (TCA) são os transtornos alimentares 
que mais aparecem na prática clínica dos nutricionistas, nesta aula, 
serão abordadas apenas essas três desordens alimentares.
Em termos de definições, a AN é o transtorno alimentar que se 
caracteriza, principalmente, pela autoinanição voluntária, que resulta 
em emaciação (redução de massa muscular e de gordura corporal); 
a BN é o transtorno alimentar que se caracteriza, principalmente, 
por episódios de compulsão alimentar seguidos de um ou mais 
comportamentos impróprios de compensação, que visam prevenir o 
ganho de massa corporal (e.g.: vômito autoinduzido, jejum, uso abusivo 
de laxantes e diuréticos e exercício físico compulsivo); e o TCA, que em 
protocolos mais antigos recebia o nome de transtorno da compulsão 
alimentar periódica (TCAP), é caracterizado por episódios de compulsão 
https://www.istockphoto.com/br/portfolio/Motortion?mediatype=photography
2525 25
alimentar não seguidos de comportamentos compensatórios 
impróprios (SCHEBENDACH, 2012).
Tendo em vista as diferentes naturezas da AN, da BN e do TCA, a terapia 
nutricional a ser proposta para o tratamento de pacientes que sofrem 
com esses males também é diferente.
4.1 Terapia nutricional nos transtornos alimentares
A atenção nutricional às pessoas com TA deve seguir a mesma sequência 
dos demais tratamentos nutricionais, que se resumem em: avaliação 
nutricional, intervenção e acompanhamento com reavaliações.
4.1.1 Avaliação nutricional
Os métodos de avaliação nutricional do paciente com TA incluem: 
análise de sua história clínica, dietética e social, seus dados 
antropométricos e bioquímicos e a existência de alguma interação 
entre drogas e nutrientes.
Os principais componentes bioquímicos que se alteram em pacientes 
com TA são: “densidade óssea, eletrólitos séricos, hemograma, 
reticulócitos, ferro, ferritina, transferrina, vitamina B12, creatinina, ureia, 
glicemia, albumina, pré-albumina, colesterol total e frações” (SCAGLIUSI, 
2014, p. 461). Para analisar esses indicadores, o nutricionista pode 
solicitar, principalmente, os seguintes exames laboratoriais: albumina 
sérica, colesterol total sérico, creatinina urinária, ferritina sérica, ferro 
sérico, glicose de jejum, hemograma, pré-albumina, proteína ligadora 
do retinol (PLR), ureia sérica, vitamina B12 sérica, vitamina D sérica, 
entre outros (CALIXTO-LIMA; et al, 2012).
Tendo em mãos os dados da avaliação nutricional, o nutricionista deve 
articular os resultados e, juntamente com as instruções do DMS-5 (APA, 
2014), formar um diagnóstico e estabelecer o tratamento nutricional 
que proporá ao paciente.
2626 
4.1.2 Plano de ação nutricional
Em relação à porção terapêutica que cabe ao nutricionista, tem-se que o 
tratamento da anorexia nervosa e da bulimia nervosa pode ser realizado 
em regime ambulatorial/consultório ou de internação completa ou 
parcial (hospital-dia), dependendo da severidade e cronicidade da 
doença. Já o tratamento do transtorno de compulsão alimentar costuma 
ser realizado apenas em ambulatório/clínica (SCAGLIUSI, 2014).
Alvarenga et al. (2011) descreveram que os objetivos gerais do 
tratamento alimentar para os pacientes com AN, BN e TCA devem ser:
a. Restabelecer um peso corporal saudável.
b. Cessar os episódios bulímicos e o uso de métodos 
compensatórios.
c. Cessar os episódios de compulsão alimentar.
d. Melhorar a estrutura, o consumo e as atitudes alimentares.
e. Ajudar o paciente a perceber os sinais de fome e saciedade.
f. Diminuir ou eliminar os distúrbios de imagem corporal.
g. Diminuir a restrição alimentar autoimposta.
h. Estabelecer práticas alimentares saudáveis.
Diante desses objetivos, Scagliusi (2014) considera que procedimentos 
como prescrição de dietas, contagem de calorias ou pesagem de 
alimentos não devem ser prioridade na intervenção, sendo que o 
aconselhamento nutricional é o ponto alto do tratamento.
4.1.3 Aconselhamento nutricional
O planejamento das sessões de aconselhamento nutricional deve ser 
baseado nas atitudes inadequadas do paciente que foram percebidas 
2727 27
na fase de avaliação nutricional. Semanalmente ou quinzenalmente, o 
nutricionista pode se reunir com o paciente para discutir algum aspecto 
indesejável do seu comportamento alimentar.
Alvarenga et al. (2011) validaram protocolos que podem ser usados 
durante os atendimentos a pacientes com TA. Grosso modo, esses 
protocolos são padrões de diário alimentar em que os pacientes 
devem anotar: o horário em que se alimentaram, do que se 
alimentaram e em que quantidade, qual o tempo destinado à 
alimentação, se foi um episódio de compulsão, se houve purgação 
e qual tipo, uma classificação (0 a 10) para a fome no momento da 
alimentação, uma classificação (0 a 10) para a saciedade depois 
da alimentação, o local e a companhia durante a alimentação e os 
sentimentos e pensamentos do paciente durante a alimentação.
O objetivo dos protocolos de Alvarenga et al. (2011) é que o paciente 
preencha esses diários alimentares e os leve para a consulta nutricional. 
A partir das informações ali descritas, o nutricionista deve mapear, junto 
com o paciente, quais são os comportamentos que merecem prioridade 
para mudança (e.g., número de refeições, horários e intervalos entre 
elas, local ou companhia durante a refeição). Esses diários devem ser 
preenchidos e discutidos enquanto durar a terapia nutricional.
Para o aconselhamento surtir o efeito desejado, é imprescindível que ele 
seja feito gradativamente.
4.1.4 Intervenção dietoterápica
Apesar de a prescrição dietética objetiva não ser a melhor forma de 
tratar o paciente com TA, nos casos de AN, ela pode ser necessária. Nos 
casos de BN e TCA, depois do período de apropriação das orientações 
discutidas no aconselhamento nutricional, um plano alimentar que 
contemple a promoção da alimentação e do peso saudável também 
pode ser considerado.
2828 
Em casos de pacientes anoréxicos, se for decidido pela implementação 
de uma dieta, o nutricionista deve, a partir do inquérito alimentar 
realizado na avaliação nutricional, mensurar a ingestão energética 
habitual do paciente e somar a esse valor mais 500 a 700 kcal, para 
obter o valor energético total (VET) da dieta que prescreverá. Se 
o pacientetiver uma boa adesão ao tratamento, a cada 24 ou 48 
horas, a dieta pode ter uma adição de 200 a 300 kcal/dia, até que se 
alcance um VET de, aproximadamente, 40 kcal/kg/dia (SCAGLIUSI, 
2014). Com relação à composição da dieta, a distribuição de 
macro e micronutrientes pode seguir as recomendações das DRIs3 
(FRANCESCHINI et al., 2014), contudo Borges et al. (2011) consideram 
que a distribuição de macronutrientes não deve ser um dos objetivos 
iniciais da prescrição dietética para o paciente com TA.
Manejos de dietas como esse estão associados a um ganho de peso de: 
900 a 1.300 g/semana se o paciente estiver em internação total; 500 a 
900 g/semana se o paciente estiver em internação parcial; e de 200 a 
450 g/semana se o paciente estiver sendo atendido em ambulatório. 
Assim como na intervenção dietoterápica do paciente desnutrido, aqui 
deve-se prestar atenção para identificar se o paciente não desenvolve 
a síndrome da realimentação, também conhecida como síndrome do 
roubo celular.
Em casos de pacientes bulímicos ou com compulsão alimentar, o plano 
alimentar deve ser construído sobre a densidade energética estipulada 
pelos parâmetros das DRIs (FRANCESCHINI et al., 2014), bem como a 
distribuição dietética entre macro e micronutrientes.
4.1.5 Avaliação da eficiência da terapia nutricional
Resultados positivos em pacientes com TA são conquistados em 
longo prazo.
3 Valores de ingestão dietética de referência.
2929 29
A experiência de profissionais que atendem pacientes anoréxicos, 
bulímicos e compulsivos por alimentos demonstra que, durante 
o tratamento, eles passam por muitas recaídas, sendo que alguns 
desistem, inclusive da vida.
Alvarenga et al. (2011) e Scagliusi (2014) asseveram que, para que o 
paciente se engaje no tratamento, é necessária a criação de vínculo 
emocional entre ele, o nutricionista e os demais membros da equipe de 
atendimento. Para isso, a frequência de consultas e a condução dialógica 
durante elas, pautada no modelo de escuta empática, é muito importante.
Ante esse quadro, encontros semanais ou quinzenais com o paciente 
são essenciais para que o nutricionista possa perceber como está se 
dando a adesão ao tratamento e à evolução do estado nutricional.
ASSIMILE
O tratamento dos transtornos alimentares é uma 
tarefa muito complexa e onerosa. Fairburn e Cooper 
(2007) afirmaram que, para tratar um paciente de 
transtorno alimentar, é necessária a atuação conjunta 
de uma equipe multiprofissional especialista que seja 
composta, no mínimo, por médico psiquiatra, psicólogo 
e nutricionista. O objetivo principal do tratamento 
é a recuperação nutricional dos pacientes, porém o 
tratamento psicológico, envolvendo as múltiplas causas 
do transtorno, também é fundamental. Sendo assim, 
se você estiver propenso a atuar nessa área, busque 
especializar-se no tema, estude bastante, faça cursos 
específicos, participe de congressos com essa temática e, 
principalmente, construa uma rede de profissionais para 
atuar conjuntamente no atendimento a esses pacientes. 
Esse é o melhor caminho para o sucesso do tratamento!
3030 
Finalizando este tema, podemos inferir que o cuidado nutricional 
é componente fundamental, embora não único, no tratamento de 
pessoas com obesidade, desnutrição e TA. O planejamento da terapia 
nutricional se constitui como desafio ao nutricionista, pois requer 
habilidades técnicas e emocionais para a condução do tratamento. 
Além dos conhecimentos científicos necessários para a adequada 
prescrição dietética e para as sessões de aconselhamento, o profissional 
precisa ter inteligência emocional para mobilizar o paciente a assumir 
o protagonismo na promoção ou recuperação da sua saúde. Nesse 
sentido, o nutricionista pode construir uma terapia nutricional que 
favoreça a adesão do paciente ao tratamento, mas não deve assumir a 
responsabilidade pela execução dele.
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação: você está atendendo 
um paciente idoso com suspeita de desnutrição proteico-
energética, encaminhado por um médico geriatra. De 
acordo com a carta de encaminhamento do médico e com 
sua avaliação clínica e nutricional, você percebeu que o 
paciente tem boa condição socioeconômica, porém, com 
o falecimento recente da esposa e o distanciamento dos 
filhos, o paciente encontra-se num processo de isolamento 
social e início de quadro depressivo. De que maneira você 
pode conduzir o tratamento nutricional, nesse caso, para 
que o paciente reverta seu estado nutricional?
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Durante os 3 a 6 primeiros meses de tratamento 
nutricional, qual deve ser a meta semanal de 
3131 31
redução de peso para o paciente obeso que está em 
atendimento clínico/ambulatorial? 
a. 0 a 0,5 kg.
b. 0,45 a 0,9 kg.
c. 1 a 1,5 kg.
d. 1,5 a 2 kg.
e. 5 kg.
2. Durante o início do tratamento dietoterápico, o paciente 
desnutrido deve ser monitorado constantemente para 
que se observe se ele não entra no quadro da síndrome: 
a. Da realimentação.
b. Metabólica.
c. De Dumping.
d. Do túnel do carpo.
e. Da fadiga crônica.
3. Em fase inicial de intervenção dietoterápica, qual é 
a meta semanal de ganho de peso para o paciente 
anoréxico que está em atendimento clínico/
ambulatorial? 
a. 0,5 a 0,7 kg.
b. 0,9 a 1,3 kg.
3232 
c. 0,5 a 0,9 kg.
d. 0,2 a 0,45 kg.
e. 1 a 2 kg.
Referências bibliográficas
ALVARENGA, M.; SCAGLIUSI, F. B.; PHILIPPI, S. T. Nutrição e transtornos 
alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole, 2011.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – APA. Manual diagnóstico e estatístico de 
transtornos mentais DSM-5. Washington, D.C.: Artmed, 2014.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME 
METABÓLICA – ABESO. Diretrizes brasileiras de obesidade. 4. ed. São Paulo: 
ABESO, 2016.
BRASIL. FÓRUM DE MONITORAMENTO DO PLANO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS PARA 
O ENFRENTAMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL, 3., 
13-14 ago. 2013, Brasília. Relatório […]. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de 
Vigilância em Saúde, 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portal Brasil. Novo guia alimentar para a população 
brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério 
da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de 
Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Vigilância 
de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. 
Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
BORGES, V. C.; CORDÁS, T. A.; WAITZBERG, D. L. Terapia nutricional no paciente 
com transtornos alimentares. São Paulo: Associação Médica Brasileira e Conselho 
Federal de Medicina, 5 set. 2011 (Projeto Diretrizes).
BRITO, S.; DREYER, E. Terapia nutricional: condutas do nutricionista. Campinas: 
Unicamp, 2003.
CALIXTO-LIMA L, GUEDES EP, REIS NT. Dislipidemia. In: Calixto-Lima, L, Reis, NT 
organizadores. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição clínica. 
Rio de Janeiro: Rubrio; 2012. p. 213-226.
3333 33
CARVALHO, A. P. P. F. Protocolo de atendimento nutricional do paciente 
hospitalizado: adulto/idoso. v. 2. Goiânia: UFG, 2016.
CARVALHO, K. M. B.; DUTRA, E. S. Obesidade. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no 
adulto. Barueri: Manole, 2014. p. 185-214.
CARVALHO, K. M. B.; DUTRA, E. S.; ARAÚJO, M. S. M. Obesidade e síndrome 
metabólica. In: CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis. 
Barueri: Manole, 2009. p. 71-142.
FAIRBURN, C. G.; COOPER, Z. Thinking afresh about the classification of eating 
disorders. International Journal of Eating Disorders, v. 40, n. 3, p.107-110, 2007.
FERREIRA, Arthur Pate de Souza; SZWARCWALD, Célia Landmann; DAMACENA, Giseli 
Nogueira. Prevalência e fatores associados da obesidade na população brasileira: 
estudo com dadosaferidos da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev. bras. 
epidemiol., São Paulo, v. 22, e190024, 2019.
FISBERG, R. M.; MARCHIONI, D. M. L.; VILLAR, B. S. Planejamento e avaliação da 
ingestão de energia e nutrientes para indivíduos. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica 
no adulto. Barueri: Manole, 2014. p. 63-76.
FRANCESCHINI, S. C. C; PRIORE, S. E; EUCLYDES, M. P.; FARIA, E. R.; FARIA, F. R.; 
SPERANDIO, N. Necessidades e recomendações de nutrientes. In: CUPPARI, L. 
Nutrição clínica no adulto. Barueri: Manole, 2014. p. 3-43. 
HAMMOND, K. LICHFORD, M. Ingestão: análise da dieta. In: MAHAN, L. K.; ESCOTT-
STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2012. p. 129-143.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE. Pesquisa de 
orçamentos familiares 2008-2009: análise do consumo alimentar pessoal no 
Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2011.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE. Tábua completa de 
mortalidade para o Brasil – 2017: breve análise da evolução da mortalidade no 
Brasil. Rio de Janeiro: Coordenação de População e Indicadores Sociais, IBGE, 2018.
KAMIMURA, M. A.; BAXMANN, A. C.; RAMOS, L. B.; CUPPARI, L. Avaliação Nutricional. 
In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. Barueri: Manole, 2014. p. 111-150.
LYSEN, L. K.; ISRAEL, D. A. Nutrição no controle do peso. In: MAHAN, L. K.; ESCOTT-
STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2012. p. 462-488.
MARTINS, C. Aconselhamento nutricional. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no 
adulto. Barueri: Manole, 2014. p. 151-169.
MONTEIRO, C. A. A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil. 
Estudos Avançados, São Paulo, v. 17, n. 48, p. 7-10, maio/ago. 2003.
NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH – NIMH. Eating disorders: about more 
than food. Bethesda, MD, USA: Department of Health and Human; Services National 
Institutes of Health, Revised, 2018.
3434 
SARNI, R. O. S.; SOUZA, F. I. S.; BUZZINI, R. Terapia nutricional no paciente 
pediátrico com desnutrição energético-proteica. São Paulo: Associação Médica 
Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2011 (Projeto Diretrizes). 
SCAGLIUSI, F. B. Transtornos alimentares. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no 
adulto. Barueri: Manole, 2014. p. 455-469.
SCHEBENDACH, J. E. Nutrição nos transtornos alimentares. In: MAHAN, L. K.; 
ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2012. p. 489-506.
WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Global strategy on diet, physical activity 
and health. Genebra: WHO, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Plano de ação para prevenção da 
obesidade em crianças e adolescentes. Genebra: WHO, 2014.
ZAMBON, R. A. B. Efeitos da suplementação de probióticos na prevenção da 
obesidade e suas complicações em camundongos Swiss. 2013. Tese (Doutorado 
em Fisiopatologia Médica) – Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2013.
Gabarito
Questão 1 – Resposta B
Resolução: em seus primeiros meses, o tratamento nutricional do 
paciente obeso deve concorrer para que ele reduza seu peso atual 
em 5% a 10%. Para atingir essa meta de redução de peso, a dieta 
deve fornecer de 500 a 1.000 kcal/dia a menos do que o paciente 
habitualmente ingere. Esse manejo dietético deve culminar com 
uma redução de 0,45 a 0,9 kg/semana no peso do paciente. 
Prescrições dietéticas com baixo valor energético ou com muito 
baixo valor energético têm sido associadas a altas taxas de 
abandono do tratamento e reganho de peso.
Feedback de reforço: retorne à Leitura Fundamental no tópico 
“Implementação da dietoterapia” para encontrar a resposta 
correta e siga em frente.
3535 35
Questão 2 – Resposta A
Resolução: o processo de reintrodução alimentar ao paciente 
desnutrido deve ser cuidadoso, pois o retorno do fornecimento de 
glicose pode levar ao aumento acentuado da secreção de insulina 
e ao desequilíbrio eletrolítico do organismo do doente, o que pode 
acarretar vários agravos agudos à vida do paciente (arritmias, 
fraqueza muscular, anemia, falências de órgãos e óbito), quadro 
denominado de síndrome da realimentação.
Feedback de reforço: retorne à Leitura Fundamental no tópico 
“Plano de ação nutricional” para encontrar a resposta correta e 
siga em frente.
Questão 3 – Resposta D
Resolução: o ganho de peso semanal tido como meta para o 
paciente anoréxico pode variar em razão de ele estar internado, 
parcialmente internado ou em atendimento clínico/ambulatorial. 
A diferença do objetivo de ganho de peso está relacionada ao 
cuidado nutricional direto, eficaz e controlado que a internação e a 
internação parcial podem oferecer ao paciente.
Feedback de reforço: retorne à Leitura Fundamental no tópico 
“Intervenção dietoterápica” para encontrar a resposta correta e 
siga em frente.
3636 
Terapia nutricional em doenças 
do trato gastrointestinal
Autora: Fernanda Frasson
Objetivos
• Discutir a construção de planos de atendimento 
nutricional a serem implementados no tratamento 
de pacientes com doenças no trato gastrointestinal.
• Relacionar métodos e protocolos que podem ser 
utilizados na avaliação do estado nutricional dos 
pacientes com doenças no trato gastrointestinal.
• Descrever aspectos gerais das doenças do trato 
gastrointestinal.
3737 37
1. Introdução
Pacientes apresentando distúrbios do trato gastrointestinal são 
comuns em serviços de saúde. Entre os principais distúrbios desse 
sistema orgânico temos: disfagia orofaríngea e esofágica, refluxo 
gastroesofágico/esofagite, gastrite, úlcera gástrica e duodenal, retocolite 
ulcerativa, doença de Crohn, constipação funcional, diarreia funcional e 
diverticulose. 
A atenção ao paciente com alguma dessas doenças deve ser feita por 
equipe multidisciplinar, envolvendo médicos e nutricionistas, entre 
outros, como fonoaudiólogos, fisioterapeutas e enfermeiros, quando 
necessário. No trabalho dessa equipe, cabe ao nutricionista a avaliação 
nutricional (tanto para o diagnóstico nutricional inicial quanto para o 
acompanhamento da evolução do paciente frente ao tratamento), a 
prescrição dietética e o aconselhamento nutricional.
Nesta aula, você estudará os principais aspectos dietoterápicos que 
devem ser considerados no atendimento clínico nutricional a pacientes 
com doenças do trato gastrointestinal.
2. Disfagia orofaríngea
Disfagia orofaríngea pode ser definida como dificuldade na deglutição 
dos alimentos sólidos e líquidos, decorrente de interferência na 
precisão e sincronia dos movimentos dos músculos e estruturas 
associadas ao ato de engolir, que atinge, principalmente, o controle 
do movimento do palato, da faringe e do esfíncter esofágico superior. 
Essas disfunções podem ser de causas mecânicas ou neurológicas. 
As principais consequências dessa disfagia são a desidratação e o 
prejuízo ao estado nutricional, por conta da dificuldade de alimentação, 
e o risco de aspiração de alimentos para o pulmão, o que pode levar ao 
desenvolvimento de pneumonia (CARUSO, 2014).
3838 
2.1 Objetivos da terapia nutricional
Os principais objetivos da terapia nutricional no paciente com disfagia 
orofaríngea são, segundo Caruso (2014, p. 298): 
• Estabelecer a via de administração nutricional mais segura.
• Adaptar a alimentação oral ao grau de disfagia.
• Manter o estado nutricional ou promover a recuperação 
nutricional.
Para alcançar tais objetivos, ao planejar a dieta que proporá ao paciente, 
o nutricionista deve considerar as orientações do fonoaudiólogo, pois 
este avaliará em que consistência e textura os alimentos deverão ser 
oferecidos.
2.2 Recomendações nutricionais
Devido às dificuldades de deglutição dos alimentos, o maior desafio 
do nutricionista que atende pacientes com disfagia orofaríngea é a 
prescrição de dietas que possam ser engolidas e que forneçam aporte 
energético e de nutrientes adequados. 
O cálculoda necessidade energética diária e das necessidades 
nutricionais desses pacientes deve ser baseado nas referências das DRIs 
(Ingestão Dietética de Referência) (FRANCESCHINI et al., 2014). Em relação 
à orientação quanto às preparações dos alimentos a serem ingeridos, 
Caruso (2014, p. 299) destaca que há três níveis de consistência:
• Nível I: consiste em purês homogêneos, alimentos coesivos e de 
baixa adesividade.
• Nível II: é composto por alimentos úmidos e de textura macia, 
como vegetais cozidos, frutas macias e maduras e cereais mais 
umedecidos, ou seja, alimentos que requerem grau mínimo de 
mastigação; são excluídos pães, bolo seco, queijo em cubos, 
milho e ervilha.
3939 39
• Nível III: consiste em alimentos próximos da textura normal, com 
exceção de alimentos muito duros e crocantes; são permitidos 
arroz, bolo macio, alface, carnes macias; devem-se evitar frutas e 
vegetais duros, castanhas e sementes.
A categorização de Caruso (2014) deve nos levar a entender que, 
dependendo do diagnóstico do fonoaudiólogo, a alimentação deve 
ser iniciada com alimentos categorizados no nível I, seguindo, 
gradativamente, até alimentos categorizados no nível III.
Caruso (2014) afirma ainda que, quando a alimentação não consegue 
fornecer diariamente o valor energético e de nutrientes necessários, a 
indicação de complementos nutricionais é necessária para evitar que 
o paciente fique desnutrido. Esses complementos estão disponíveis 
no mercado na forma líquida, prontos para o consumo, ou em pó, 
devendo ser reconstituídos em água. Geralmente, esses produtos 
fornecem de 1 a 2 kcal/ml e diferentes concentrações proteicas, que 
podem chegar a 20 g de proteína a cada 200 ml.
Uma orientação importante é que pacientes que sofrem com a disfagia 
orofaríngea não devem ingerir líquidos finos e ralos, sendo que sucos, 
outras bebidas, ou sopas e caldos devem ser espessados com amido 
de milho, creme de arroz, gomas feitas a partir de fibras solúveis (goma 
guar) ou ágar-ágar etc. (CAMPINAS, 2015).
Casos graves de disfagia orofaríngea merecem planejamento de dieta 
enteral, a ser administrada por sonda.
3. Disfagia esofágica
A disfagia esofágica é um distúrbio que afeta o esôfago. As duas 
manifestações dessa disfagia são: dificuldade na propulsão alimentar 
pelo esôfago e dificuldade na passagem do bolo alimentar pelo 
4040 
esfíncter esofágico inferior (EEI). Entre as causas dessa desordem 
temos as obstruções que invadem a luz do esôfago (neoplasias, 
divertículos etc.), os espasmos difusos e a degeneração crônica dos 
tecidos (esclerose e escleroderma). As principais consequências da 
disfagia esofágica são: desnutrição, ocasionada por baixa ingestão 
alimentar e por vômitos frequentes, e inflamação da mucosa esofágica, 
ocasionada pela permanência prolongada de alimentos no tubo 
esofágico (CARUSO, 2014).
3.1 Objetivos da terapia nutricional
Segundo Caruso (2014, p. 301), os objetivos do tratamento nutricional 
em casos de disfagia esofágica são: 
• Adaptar a dieta ao grau de disfagia.
• Promover a recuperação do estado nutricional do paciente.
3.2 Recomendações nutricionais
A dieta do paciente com disfagia esofágica deve ter aporte calórico 
e de nutrientes suficiente para manter seu estado nutricional 
dentro dos padrões de eutrofia (FRANCESCHINI et al., 2014). Caso o 
paciente esteja desnutrido, é importante considerar uma prescrição 
hipercalórica e hiperproteica.
Em relação à consistência da dieta, assim como na disfagia orofaríngea, 
a orientação para as preparações alimentares depende do grau de 
disfagia do paciente, podendo ser seguidos os níveis de consistência 
propostos por Caruso (2014). Contudo, diferentemente daquela 
orientação, aqui é aceita, e às vezes necessária, a prescrição de dieta 
líquida, até que o paciente consiga evoluir para o nível I da proposição 
de Caruso. Essa evolução depende da capacidade de o esôfago 
propulsionar o bolo alimentar para o estômago.
4141 41
Os alimentos mais indicados para a composição da dieta do paciente 
com disfunção esofágica são: leite, mel, creme de leite, sorvete, 
sopas, carnes cozidas e em pedaços pequenos, ovos, frutas macias, 
pães e cereais macios e suplementos em pó ou líquidos. Em casos 
de inflamação da mucosa esofágica, alimentos ácidos (sucos e frutas 
ácidas, condimentos e especiarias picantes e irritantes) devem ser 
evitados (CARUSO, 2014).
4. Refluxo gastroesofágico/esofagite
O refluxo gastroesofágico é, atualmente, a desordem gastrointestinal 
mais prevalente entre os seres humanos. Chinzon et al. (2003) 
definiram esse mal como uma doença crônica decorrente do fluxo 
retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou 
órgãos adjacentes a ele, acarretando vários sintomas e/ou sinais 
esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões 
teciduais. Esse fluxo retrógrado é ocasionado pela diminuição da 
pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI), que não se contrai 
adequadamente após a passagem dos alimentos do esôfago para 
o estômago.
Caruso (2014) descreve que a pressão do EEI é controlada pelos 
sistemas nervoso e humoral. A presença de gastrina (hormônio 
presente na fase gástrica da digestão) é responsável pelo aumento 
na pressão desse esfíncter, enquanto a presença de colecistocinina 
e de secretina (hormônios presentes na fase intestinal da digestão) é 
responsável por sua diminuição. Além desse mecanismo de controle, 
a presença de algumas substâncias pode diminuir a pressão do EEI, 
entre elas: cafeína, teobromina, xantinas e álcool. Outras condições 
que podem alterar a pressão do EEI são a ocorrência de hérnia 
de hiato e o aumento na pressão intra-abdominal ocasionado por 
gestação ou obesidade. 
4242 
Figura 1 – Refluxo gastroesofágico
Fonte: normaals/iStock.com.
4.1 Objetivos da terapia nutricional
Segundo Caruso (2014, p. 302) os objetivos do tratamento nutricional ao 
paciente com esofagite são:
• Prevenir a irritação da mucosa esofágica na fase aguda.
• Auxiliar na prevenção do refluxo gastroesofágico.
• Contribuir para o aumento da pressão do EEI.
• Corrigir e manter o peso saudável.
4.2 Recomendações nutricionais
Em relação ao aporte energético e de nutrientes, a prescrição dietética 
ao paciente com refluxo gastroesofágico deve ser suficiente para que 
ele mantenha o peso ideal e a alimentação saudável (FRANCESCHINI et 
al., 2014); sendo assim, se necessário, deve-se planejar um programa de 
emagrecimento.
4343 43
Para Chinzon et al. (2003) e Carvalhaes et al. (2012), pacientes com esse 
quadro clínico devem evitar a ingestão de: 
• Alimentos gordurosos, pois a colecistocinina (hormônio 
aumentado durante a digestão de lipídios) diminui a 
pressão do EEI.
• Café, mate, chá preto, bebidas alcóolicas, refrigerantes e 
chocolates, pois em suas composições há ingredientes que 
diminuem a pressão do EEI.
• Frutas e sucos cítricos (inclusive tomate), pois, com o fluxo 
retrógrado desses para o esôfago, ocorre a irritação e inflamação 
da mucosa esofágica.
• Doces e pães brancos.
Caruso (2014) acrescenta que o nutricionista deve aconselhar o paciente 
com refluxo gastroesofágico a:
• Não comer antes de dormir (a última refeição deve ser feita pelo 
menos duas horas antes de deitar).
• Alimentar-se em posição ereta.
• Não se recostar ou deitar após a refeição.
• Fazer de 6 a 8 refeições/dia, mantendo horários regulares para 
alimentação, pois, assim, evita-se a ingestão de grandes volumes 
de alimentos durante as refeições.
• Não usar roupas e acessórios apertados.
• Manter a cabeceira da cama elevada.
• Reduzir o peso corporal, caso esteja com excesso de peso.
• Evitar ingerir líquidos com as refeições.
4444 
Todas essas medidas auxiliam na melhoria dos sintomas relatados pelos 
pacientes com refluxo gastroesofágico.
5. Gastrite e úlceras
Pacientes com sintomas de gastrite e úlceras gastrointestinais são 
bastante frequentes nos consultórios de nutricionistas. Definições e 
diretrizes completas para o diagnóstico e o tratamentomedicamentoso 
desses males podem ser encontrados em Coelho (2003).
De forma simples e resumida, Caruso (2014) define gastrite como uma 
inflamação na mucosa gástrica; tal inflamação aparece de repente, tem 
curta duração e desaparece sem deixar sequelas. De maneira geral, 
pode ser causada por uso de medicamentos (ácido acetilsalicílico e 
anti-inflamatórios), ingestão de bebidas alcoólicas, fumo e situações 
de estresse. Em casos crônicos, a gastrite causa a atrofia da mucosa 
gástrica, o que prejudica a produção de ácido gástrico e a digestão.
A mesma autora define úlcera gastrointestinal ou péptica como uma 
doença de causas pouco conhecidas, de evolução crônica e com surtos 
de ativação e remissão. É caracterizada principalmente por perda de 
tecidos nas áreas do tubo digestório que entram em contato com 
secreções estomacais e intestinais (CARUSO, 2014).
Em comum, esses dois quadros patológicos se caracterizam pelo 
desequilíbrio entre os fatores que agridem a mucosa e os que a 
protegem. Além disso, nos dois casos, a etiopatogenia parece estar 
bastante relacionada com a presença da bactéria Helicobacter pylori.
5.1 Objetivos da terapia nutricional
Krenitsky e Decher (2012) trouxeram à tona uma discussão sobre o 
papel da dieta na causalidade e no tratamento da gastrite e das úlceras 
4545 45
gastrintestinais e concluíram que há poucas evidências que fatores 
dietéticos específicos causem ou exacerbem esses males. Sendo assim, 
os principais objetivos da terapia nutricional no tratamento desses casos 
são, segundo Caruso (2014, p. 304):
• Recuperar e proteger a mucosa gastrointestinal.
• Facilitar a digestão.
• Aliviar a dor.
• Promover um bom estado nutricional.
5.2 Recomendações nutricionais
Diante dos objetivos da terapia nutricional indicada ao tratamento de 
pacientes com gastrite ou úlceras pépticas, Krenitsky e Decher (2012) e 
Caruso (2014) recomendaram que a prescrição dietética deve considerar:
• Valor energético suficiente para manter ou recuperar o estado 
nutricional do paciente.
• Distribuição de macronutrientes normal (50% a 60% de 
carboidratos, 10% a 15% de proteínas e 25% a 30% de lipídios).
• Fracionamento da alimentação em, no mínimo, 4 a 5 refeições/dia, 
para evitar períodos longos de jejum.
• Alimentação rica em fibras, pois esses nutrientes agem como 
tampão, reduzindo a concentração de ácidos biliares no estômago, e 
diminui o tempo de trânsito intestinal, o que leva a menos distensão.
• Evitar o consumo de bebidas alcoólicas, café, refrigerantes, 
chocolates, pimentas, mostarda e chili, pois são irritantes da 
mucosa gastrintestinal.
• Avaliação da tolerância do paciente para a ingestão de frutas 
cítricas, pois, apesar de o suco gástrico ter pH mais ácido do que 
qualquer fruta, alguns pacientes relatam dispepsia após ingerir 
tais alimentos.
4646 
Essas recomendações nutricionais não se aplicam a casos de 
pacientes que relatam sangramento. Nessas situações, o jejum deve 
ser estabelecido até que a causa do sangramento seja diagnosticada. 
A retomada da alimentação deve ser pensada pela equipe 
multidisciplinar de terapia nutricional.
PARA SABER MAIS
Krenitsky e Decher (2012) relataram que o tratamento 
medicamentoso é bastante frequente nos agravos do 
sistema gastrointestinal. Entre os fármacos mais comuns 
estão os inibidores da bomba de prótons (omeprazol, 
lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol, dexlansoprazol 
e rabeprazol) e os bloqueadores de H2 (cimetidina, 
ranitidina, famotidina e nizanitidina).
Contudo, estudos têm concluído que o consumo 
elevado e por longo prazo (mais de três/quatro 
semanas) desses medicamentos tem sido associado 
a vários efeitos colaterais. Um desses efeitos é a 
alteração na absorção de vitaminas e minerais, pois a 
hipocloridria está relacionada com baixa absorção de 
vitaminas B12 e C, magnésio, cálcio e ferro 
(GOMES; SIMÓN, 2017; FRAGOSO, 2019). 
Considerando as consequências que a deficiência na 
absorção desses nutrientes pode gerar no estado 
nutricional dos indivíduos, é importante pensar, junto 
à equipe multidisciplinar que atende o paciente com 
desordem no trato gastrointestinal, a necessidade de 
manter o uso desses medicamentos por longo prazo, bem 
como orientar o paciente que costuma se automedicar a 
evitar o uso indiscriminado desses medicamentos.
4747 47
6. Doenças inflamatórias intestinais (DII)
As principais formas de DII são doença de Crohn e retocolite 
ulcerativa. Essas duas morbidades levam o paciente a desenvolver 
quadros de diarreia, febre, perda de peso, anemia, intolerâncias 
alimentares, desnutrição, déficit de peso e manifestações 
extraintestinais (artríticas, dermatológicas e hepáticas). As principais 
diferenças fisiopatológicas entre a doença de Crohn e a retocolite são: 
a primeira pode se desenvolver em qualquer parte do trato intestinal 
e desenvolver vários focos de inflamação ao mesmo tempo; a segunda 
é limitada ao intestino grosso e reto, e o foco de inflamação ocorre 
isoladamente (DECHER; KRENITSKY, 2012). Em 2014, o Ministério 
da Saúde lançou o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas da 
Doença de Crohn, a ser implementado nos serviços de saúde do Brasil 
(BRASIL, 2014).
Figura 2 – Retocolite ulcerativa e doença de Crohn
Fonte: Lars Neumann/iStock.com.
Caruso (2014) relata que não há, oficialmente, um desenho da etiologia 
para as DII, contudo, o surgimento delas parece estar associado a 
quatro aspectos, a saber: genéticos, lumiais (relacionados à microbiota 
intestinal, seus antígenos e produtos metabólicos), os relacionados à 
barreira intestinal (imunidade inata e permeabilidade intestinal) e os 
relacionados à imunorregulação (imunidade adaptativa e adquirida).
4848 
Apesar de aspectos alimentares não estarem diretamente relacionados 
à prevenção e ao tratamento primário nas DII, a dietoterapia pode ser 
utilizada para melhorar as condições de vida dos pacientes que são 
acometidos por essas morbidades.
6.1 Objetivos da terapia nutricional
Caruso (2014, p. 307) pontua que os objetivos da terapia nutricional no 
tratamento de pacientes com DII são:
• Aplicar as recomendações nutricionais adequadas ao tipo de 
doença e grau de atividade.
• Recuperar e/ou manter o estado nutricional.
• Manter o crescimento em crianças.
• Fornecer aporte adequado de nutrientes.
• Contribuir para diminuir a atividade e para aumentar o tempo de 
remissão da doença.
6.2 Recomendações nutricionais
Para que os objetivos da terapia nutricional sejam alcançados 
pelos pacientes com DII, Decher e Krenitsky (2012) e Caruso (2014) 
recomendam que:
• O valor energético diário seja calculado usando-se 25 a 30 kcal/kg.
• O aporte proteico seja calculado usando-se 1 a 1,5 g/kg de peso 
ideal/dia, sendo que, em casos de desnutrição, esse valor pode ser 
de 2 g/kg de peso ideal/dia.
• A dieta deve ser hipolipídica (<20% das calorias totais), pois a 
ausência de sais biliares pode levar à diarreia.
4949 49
• Em fases agudas das doenças, a dieta deve ser: isenta de lactose 
e pobre em mono e dissacarídeos e fibras insolúveis, para evitar 
quadros de diarreia; e rica em fibras solúveis, pois a ação das 
bactérias intestinais forma ácidos graxos de cadeia curta, que 
constituem importante fonte de energia para as células intestinais.
• Em fases de remissão das doenças, a dieta deve oferecer, 
progressivamente, fibras insolúveis.
• Deve-se evitar a prescrição de alimentos fermentativos – brócolis, 
couve-flor, couve, repolho, nabo, cebola crua, pimentão verde, 
rabanete, pepino, batata-doce, feijão, melão, melancia, ovo 
cozido ou frito, sementes oleaginosas, refrigerantes, excesso de 
açúcares etc.
• Complementos orais devem ser prescritos em casos de doença 
de Crohn com inflamação intestinal persistente, oferecendo até 
600 kcal/dia.
Zaltman et al. (2017) e Damião et al. (2018) acrescentam a essas 
recomendações a ingestão de probióticos aos casos de retocolite 
ulcerativa, tendo em vista que pesquisas apontam aumento nas taxas de 
resposta eremissão clínica dessa doença quando a alimentação fornece 
esses alimentos funcionais. Contudo, pesquisas demonstram que essa 
situação não se repete em casos de doença de Crohn, sendo que nela o 
uso de probióticos não demonstrou benefícios diretos.
Com bastante frequência, casos de DII merecem atenção especial da 
equipe multiprofissional de terapia nutricional e planejamento de dieta 
enteral e parenteral.
7. Constipação funcional
Critérios específicos para diagnosticar um paciente como portador do 
distúrbio da constipação intestinal funcional são estabelecidos pelo 
5050 
Consenso Roma III (DROSSMAN, 2006). Contudo, Galvão-Alves (2013) 
afirmou que, na prática, não existe uma definição de abrangência 
universal para constipação. Para ele, pacientes que se queixam de 
fezes endurecidas, esforço excessivo durante a evacuação, evacuações 
infrequentes (menos de três vezes/semana), sensação de evacuação 
incompleta e demora excessiva em momentos de evacuação podem ser 
considerados com distúrbio de constipação intestinal funcional.
A constipação intestinal pode ser primária ou secundária. A primária está 
associada a hábitos alimentares inadequados (baixa ingestão de fibras 
e água), estilo de vida sedentário e controle sistemático da defecação 
(não obediência imediata ao reflexo evacuatório). A secundária está 
associada à presença de doenças endócrinas (diabetes, hipotiroidismo, 
hiperparatiroidismo, feocromocitoma etc.), neurológicas (neuropatia 
do intestino grosso, neuropatia diabética, Parkinson, lesão da medula 
espinhal etc.) ou obstrutivas (neoplasias intestinais etc.) e ao uso 
inadvertido de substâncias obstipantes (anticonvulsivante, antidepressivo, 
anticolinérgico, antidiarreico, anti-histamínico (H1), bloqueador do cálcio, 
corticosteroide, diuréticos, dopaminérgico, inativador do ácido biliar, 
laxativo, lítio, miorrelaxante, psicotrópico, propanolol, suplemento 
dietético (Fe e Ca) etc.).
A seguir, será abordada a terapia nutricional para o tratamento da 
constipação intestinal primária. Para o atendimento dos casos de 
constipação intestinal secundária, o tratamento dietoterápico deve 
ser pensado, cautelosamente, com a equipe multidisciplinar. Decher 
e Krenitsky (2012) alertam que, em condições de doença neurológica, 
doença obstrutiva ou de uso de substâncias obstipantes, um regime 
específico de medicação laxante é mais indicado.
7.1 Objetivos da terapia nutricional
O objetivo da terapia nutricional nos casos de constipação intestinal 
primária é corrigir o tempo de trânsito intestinal. Para isso é necessária a 
5151 51
implementação de um plano alimentar que privilegie a ingestão de fibras 
alimentares (solúveis e insolúveis) e o consumo de água. Além disso, é 
importante incentivar o paciente a estabelecer uma rotina de prática 
de atividade física e de horário e obediência ao reflexo evacuatório, e 
desestimular o uso de laxantes, pois, em longo prazo, esse costume 
pode levar à disfunção absortiva das microvilosidades e diminuição 
fisiológica do peristaltismo.
7.2 Recomendações nutricionais
Caruso (2014) defende, pensando na ingestão de fibra alimentar, que 
a prescrição dietética para o tratamento da constipação intestinal deve 
seguir as orientações da pirâmide alimentar (PHILLIPI, 2013), a saber:
Quadro 1 – Recomendações dietéticas para o 
tratamento da constipação intestinal
Recomendação da pirâmide alimentar
Cereais, pães, tubérculos, raízes 6 porções/dia
Hortaliças 3 porções/dia
Frutas 3 porções/dia
Leguminosas 1 porção/dia
Fonte: Phillipi (2013).
Em relação à prescrição de cereais e pães, Caruso (2014) incentiva 
que esses alimentos devem ser integrais para que o teor de fibras 
seja aumentado. Farelo de trigo e de aveia são boas opções. Sobre as 
frutas, a autora considera que a prescrição específica de ameixa preta 
ou de seu suco são alternativas relevantes, pois em sua composição 
química há ácido di-hidroxifinil isotina, que é um estimulante natural 
da motilidade intestinal. Outra indicação a se considerar é a de 
prebióticos e probióticos que melhoram o perfil da flora intestinal e 
aumentam a transferência de água para o lúmen intestinal. O aumento 
de água no lúmen intestinal pode amolecer as fezes e torná-las mais 
fáceis de serem eliminadas.
5252 
Flesch et al. (2014) recomendam que, para o uso terapêutico dos 
probióticos, o paciente deve escolher o produto alimentar fonte de 
uma cepa e ingeri-lo de acordo com as seguintes recomendações: 
Lactobacillus casei: 1010 ufc – 2x/dia, Lactobacillus acidophilus: 109 a 1010 
ufc – 1 a 3x/dia, Lactobacillus rhamnosus: 1010 a 1011 ufc – 2x/dia ou 
Bifidobacterium lactis: 1010 ufc – 2x/dia. Em relação a dose diária 
de prebióticos, os autores recomendam: 10 g/dia de FOS, sendo 
que 4 g/dia de FOS ou inulina é o mínimo necessário para promover 
crescimento de bifidobactérias.
Segundo Decher e Krenitsky (2012), a recomendação para o consumo 
diário de fibras é de 25 g para mulheres e de 38 g para homens. Sobre a 
prescrição de água, Galvão-Alves (2013) indica que um valor adequado 
seria de 30 a 50 ml/kg/dia.
Para casos em que o paciente tem dificuldade de aumentar a ingestão 
de fibra pela alimentação, pode ser recomendado o consumo de 
suplementos de fibra em pó, que devem ser adicionados a cereais, 
iogurtes, molhos, sucos ou sopas.
8. Diarreia funcional
Segundo os critérios diagnósticos de Roma III para os distúrbios 
gastrointestinais funcionais, a diarreia funcional é caracterizada pela 
frequência de fezes moles ou aquosas, sem dor, ocorrendo em pelo 
menos 75% das evacuações, durante três meses (DROSSMAN, 2006). 
De maneira geral, essa situação leva à perda excessiva de líquidos e 
eletrólitos (sobretudo sódio e potássio).
Caruso (2014) aconselha que, antes de iniciar o tratamento do paciente 
com diarreia, é importante investigar a causa do surgimento desse 
quadro, pois isso auxiliará no planejamento da terapia.
5353 53
8.1 Recomendações nutricionais
Segundo Caruso (2014), as principais recomendações nutricionais para o 
tratamento de pacientes com diarreia funcional são:
• Oferecer líquidos e eletrólitos suficientes para reposição das perdas 
– água de coco e bebidas isotônicas podem ser boas aliadas.
• Evitar a indicação de leite e derivados, pois o nível de lactase nos 
enterócitos pode estar diminuído.
• Oferecer fibras solúveis, pois elas aumentam a viscosidade das 
fezes e possibilitam a produção de ácidos graxos de cadeia curta, 
importantes na integridade e recuperação da mucosa intestinal.
• Evitar a indicação de fibras insolúveis, pois elas aceleram o 
trânsito intestinal.
• Evitar alimentos fermentativos – brócolis, couve-flor, couve, 
repolho, nabo, cebola crua, pimentão verde, rabanete, pepino, 
batata-doce, feijão, melão, melancia, ovo cozido ou frito, sementes 
oleaginosas, refrigerantes, excesso de açúcares etc.
• Oferecer, em períodos de remissão dos quadros de diarreia, 
alimentos probióticos, para recuperação da microbiota intestinal.
ASSIMILE
Alimentos prebióticos e probióticos devem compor 
a prescrição dietética de pacientes com algumas das 
doenças do trato gastrointestinal que abordamos nesta 
aula. Essa recomendação se faz pois o equilíbrio na 
microbiota intestinal é fundamental para que, no intestino 
do doente, haja: produção de agentes antimicrobianos, 
5454 
ativação de resposta imune e inflamatória, diminuição do 
pH, transferência de água para o lúmen e fornecimento de 
energia para os colonócitos (CARUSO, 2014). Todos esses 
aspectos são importantes para a melhoria nas condições 
de saúde do paciente.
Nesse sentido, nutricionistas devem estar atentos aos 
diversos produtos prebióticos, probióticos e simbióticos 
que estão disponíveis no mercado, para orientar o paciente 
quanto à escolha de produtos adequados.
Anselmo (2018) e Oliveira (2018) realizaram pesquisas pelo 
mestrado em Ciência e Tecnologia do Leite (Unopar/Kroton) 
e desenvolveram produtos probióticos que foram muito 
aceitos pelos consumidores. Anselmo