FÍGADO E TRATO BILIAR

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PATOLOGIAS DO FÍGADO
ANATOMIA
Dividido em 2 lobos anatômicos e 2 lobos acessórios pelas
reflexões do peritônio, as fissuras formadas em relação a
essas reflexões e vasos que servem ao fígado e vesícula
biliar.
O fígado possui um suprimento sanguíneo duplo: a veia
porta fornece 60% a 70% do fluxo sanguíneo hepático e a
artéria hepática fornece 30% a 40%. A veia porta e a
artéria hepática entram no fígado pelo hilo, também
chamado de porta hepatis, que é uma fissura transversa
na superfície inferior do fígado. Os hepatócitos são
organizados em lâminas ou “placas” cribriformes,
anastomosantes, que se estendem dos tratos portais até
as veias hepáticas terminais. Entre as placas de
hepatócitos estão os sinusóides vasculares. O sangue
atravessa os sinusóides e passa para as veias hepáticas
terminais por numerosos orifícios na parede da veia.
Desse modo, os hepatócitos são banhados dos dois lados
por uma mistura de sangue venoso portal e arterial
hepático, o que faz com que os hepatócitos estejam entre
as células mais ricamente perfundidas do organismo. Os
sinusóides são revestidos por células endoteliais
fenestradas e descontínuas. Profundamente às células
endoteliais, está localizado o espaço de Disse, para o qual
ocorre a protrusão de abundantes microvilosidades dos
hepatócitos.
Espaço de Disse: entre hepatócitos e sinusóides.
Padrões de lesão hepática: degeneração de hepatócitos
e acúmulos intracelulares, necrose e apoptose de
hepatócitos, inflamação, regeneração, fibrose.
Quando a lesão não é reversível, os hepatócitos morrem
principalmente por dois mecanismos: necrose ou
apoptose. Na necrose dos hepatócitos, as células sofrem
tumefação devido à regulação osmótica defeituosa na
membrana celular: o fluido flui para dentro da célula, que
incha e se rompe. Mesmo antes da ruptura, formam-se
bolhas na membrana, levando os conteúdos
citoplasmáticos (sem organelas) para o compartimento
extracelular. Os macrófagos se aglomeram em tais locais
de lesão e marcam os locais de necrose dos hepatócitos,
assim as células mortas se rompem e desaparecem. Esse
tipo de lesão é o modo predominante de morte em lesões
isquêmicas/hipóxicas e uma parte significativa da resposta
ao estresse oxidativo. A apoptose de hepatócitos é uma
forma ativa de morte celular “programada” que resulta em
encolhimento dos hepatócitos, condensação da cromatina
nuclear (picnose), fragmentação (cariorrexe) e
fragmentação celular em corpos apoptóticos acidófilos.
Quando há perda generalizada do parênquima, muitas
vezes há evidências de necrose confluente, uma perda
zonal severa de hepatócitos. Isso pode ser observado em
lesões isquêmicas ou tóxicas agudas ou na hepatite viral
ou autoimune grave. A necrose confluente pode começar
como uma zona de perda de hepatócitos em torno da veia
central. O espaço resultante é preenchido por detritos
celulares, macrófagos, e os remanescentes da rede de
reticulina. Na necrose em ponte essa zona pode unir as
veias centrais aos tratos portais ou tratos portais
adjacentes (muitas vezes com uma veia central inaparente
dentro da zona de lesão). Mesmo em doenças como a
hepatite viral, em que os hepatócitos são os principais
alvos dos ataques, as agressões vasculares secundárias à
inflamação ou trombose levam à extinção do parênquima
devido às grandes áreas de morte de hepatócitos
contíguos. A cirrose resultante é uma forma comum de
doença hepática.
Mecanismo de lesão e reparo: a regeneração ocorre
principalmente pela replicação mitótica dos hepatócitos
adjacentes àqueles que morreram, mesmo quando há uma
necrose confluente significativa. Os hepatócitos são
bastante semelhantes às células-tronco na sua
capacidade de continuar a replicar mesmo durante anos
de lesão crônica, e, desse modo, a participação de
células-tronco geralmente não é significativa no reparo do
parênquima. Nas formas mais graves de insuficiência
hepática aguda, há ativação do nicho primário de
células-tronco intra-hepáticas, ou seja, o canal de Hering,
porém a contribuição das células-tronco para a
substituição dos hepatócitos em tal cenário permanece
incerta. No entanto, eventualmente em muitos indivíduos
com doença crônica, os hepatócitos alcançam a
senescência replicativa e, por isso, há uma clara evidência
de ativação de células-tronco observadas na forma de
reações ductulares. Essas estruturas tipo ductos (duct
like), algumas vezes sem luz, se desenvolvem a partir das
células-tronco e contribuem significativamente para a
restauração do parênquima. A principal célula envolvida na
formação de cicatrizes é a célula estrelada hepática. Na
sua forma de repouso, ela é uma célula que armazena
lipídio (vitamina A). No entanto, em várias formas de lesão
aguda e crônica, as células estreladas podem ser ativadas
e convertidas em miofibroblastos altamente fibrogênicos.
Outras células provavelmente contribuem
significativamente para a formação de cicatrizes em
diferentes aspectos, incluindo fibroblastos portais.
Reações ductulares também desempenham um papel,
tanto através da ativação e recrutamento de todas essas
células fibrogênicas, como também, talvez, através da
transição epitelial-mesenquimal. Os papéis relativos
desempenhados por essas outras células e processos são
menos compreendidos.
HEPATITES VIRAIS
Vírus A, B, C, D e E
Aguda: até 6 meses → todos os vírus (A, B, C, D e E).
Crônica: após 6 meses → vírus B, C e D
Fulminante: insuficiência hepática aguda grave com
encefalopatia hepática que surge nas primeiras 8 semanas
do quadro de hepatite viral → todos os vírus.
Resposta imunológica que determina: leve → crônica,
agressiva → cura, muito agressiva → fulminante.
Fases clínicas: 6 meses
- Prodrômica: sintomas inespecíficos → febre,
astenia, mal estar, cefaleia, sintomas TGI →
aumento de TGO/TGP
- Ictérica: melhora dos pródromos → icterícia,
acolia fecal e colúria → pico TGO/TGP
- Convalescência: melhora clínica e laboratorial
Laboratório:
- Hemograma: linfócitos aumentados (infecção viral)
- Aminotransferases: AST e ALT muito elevadas
(10-1000X) → na crônica: menos elevado
- Bilirrubina: direta → icterícia
- Fosfatase alcalina/GGT: para avaliar o fígado
deve-se pedir as duas juntas: gama-GT é mais
específica (aumenta com o consumo de álcool) e
fosfatase alcalina pode aumentar por outras
condições.
- TAP: normal: TAP-NR, coagulação, relacionado ao
fator 7 → vai alterar com insuficiência hepática
Metabolismo da bilirrubina:
Fígado: conjugação da bilirrubina
Bilirrubina indireta (metabolismo das hemácias, baço)
chega através dos sinusóides hepáticos.
- Grupo heme e globina: bilirrubina indireta vem do
heme.
Circula ligada com uma albumina (BI é insolúvel)
É captada pelo hepatócito e, pela enzima glicuronil
transferase, é conjugada em bilirrubina direta.
Duodeno: cor nas fezes
Hepatite
- Excreção para de funcionar → hepatócito
inflamado
- Não da cor nas fezes
- Reflui bilirrubina para os sinusóides → sangue →
filtrado pelos rins: colúria.
HEPATITE A
Endêmica em países subdesenvolvimentos
Transmissão fecal-oral
Pico: 5-14 anos
Não cronifica
Fases clínicas:
Período de incubação: 1 mês → fase prodrômica: curta,
produz anticorpo anti-HAV (IgM) → início dos sintomas,
AST/ALT aumentados.
- Pico de viremia → não precisa de isolamento, vai
ser diagnosticada depois do pico.
Ictérica: dias a semanas
Convalescência: dias a semanas → anti-HAV (IgG): 3
meses
Formas clínicas:
- Assintomática: maioria
- Sintomática: menos de 10%
- Colestática/recidivante: icterícia desaparece e
volta
- Fulminante
HEPATITE E
Mais frequente na Índia e Ásia
Fecal-oral
Não cronifica
Dificilmente fulmina, exceto em gestantes que o risco é de
20%.
HEPATITE D
Vírus incompleto: precisa do vírus B para replicar → utiliza
o envoltório lipídico do vírus B
2 situações:
- Coinfecção: contrair ao mesmo tempo vírus B e D
- Superinfecção: portador do vírus B adquire o D
→ maior agressão, fulminante
Anti-HBV (IgM e IgG)
HEPATITE B
Vírus DNA
3 antígenos: HBsAg (superfície), HBcAg (core) e HBeAg
- Core secreta uma partícula → HBeAg
Transmissão: sexual, vertical,percutânea, transplante de
órgãos
HBsAg: Infecção ativa
Anti-HBc (IgM /IgG): Teve contato com o vírus
Anti-HBs: Cura ou vacinação prévia
HbeAg: Replicação viral
Anti-Hbe: Fase não replicativa
HEPATITE C
Transmissão: sangue e secreções
Vírus extremamente mutante
História natural:
- 80% cronifica
- 30% evolui para cirrose
- 1-10% carcinoma hepatocelular
Anti-HCV → não identifica IgM e IgG → PCR para
identificar se está em fase ativa ou não.
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
Ingestão diária de álcool
- Esteatose hepática
- Hepatite alcoólica
- Cirrose alcoólica
ESTEATOSE HEPÁTICA
Mesmo após uma ingestão moderada de álcool, gotículas
lipídicas microvesiculares se acumulam nos hepatócitos.
Com a ingestão crônica de álcool, os lípides se acumulam,
criando glóbulos macrovesiculares grandes e claros, que
comprimem e deslocam o núcleo do hepatócito para a
periferia da célula. Embora exista pouca ou nenhuma
fibrose no início, com a ingestão continuada de álcool, um
tecido fibroso se desenvolve ao redor das veias hepáticas
terminais, estendendo-se para os sinusóides adjacentes. A
alteração gordurosa é completamente reversível, se
houver abstinência da ingestão de álcool subsequente.
Sinais e sintomas:
- Assintomáticos, hepatomegalia discreta.
Laboratório: normal ou aumento discreto TGO/TGP e
GGT
HEPATITE ALCOÓLICA
1. Tumefação e necrose de hepatócitos: Focos
únicos ou dispersos de células sofrem tumefação
(balonização) e necrose. A tumefação resulta do
acúmulo de gordura e água, assim como de
proteínas que são normalmente exportadas.
2. Corpos de Mallory-Denk: Esses corpos estão
geralmente presentes como material eosinofílico,
amorfo e acumulado em hepatócitos balonizados.
Eles são constituídos por novelos emaranhados
de filamentos intermediários, tais como a queratina
8 e 18, associados com outras proteínas, como a
ubiquitina. Essas inclusões são uma característica
não específica de doença hepática alcoólica, uma
vez que elas também estão presentes na doença
hepática gordurosa não alcoólica e em
distribuições periportais na doença de Wilson e em
doenças crônicas do trato biliar.
3. Reação neutrofílica: Neutrófilos permeiam o
lóbulo hepático e sofrem acúmulo ao redor dos
hepatócitos em degeneração, particularmente
aqueles que possuem corpos de Mallory-Denk.
Eles podem ser mais ou menos associados a
células mononucleares.
Patogenia:
- Indução do citocromo P-450 (degradação das
substâncias exógenas → álcool) → ativação
constante = formação de hidrogênios reativos.
- Radicais livres gerados durante a oxidação do
álcool → alteram a membrana celular dos
hepatócitos = metabolismo de gordura
prejudicado, acumulando no fígado = esteatose
hepática.
- Álcool afeta microtúbulos, mitocôndrias e a
membrana celular → diminuição da respiração
celular, lesa hepatócitos
- Libera acetaldeído → induz peroxidação dos
lipídios = destruição da citoarquitetura da
membrana
- Álcool induz ataque imunológico a neo-antígenos
hepáticos → reação inflamatória = hepatite
alcoólica
Achados Histopatológicos:
- Esteatose
- Balonização de Hepatócitos
- Neutrófilos ao redor dos lóbulos hepáticos
- Corpúsculo de Mallory (infiltrados inflamatórios)
- Fibrose perivenular e sinusoidal
CIRROSE
Hepatopatia crônica, irreversível, caracterizada por:
- Fibrose (significa que houve substituição tecidual,
ou seja, perda da função do órgão)
- Desarranjo arquitetural
- Formação de nódulos de regeneração.
Patogenia:
Espaço de disse: entre o hepatócito e sinusóide hepático
Fígado tem grande capacidade de regeneração → em
distúrbios agudos
Espaço de disse: célula estrelada
- Célula estrelada → armazenamento de vitamina A
→ quando fígado é agredido constantemente
deixam de armazenar vitamina A e sintetizam
colágeno = preenchimento do espaço de disse →
posteriormente dá origem a fibros = traves de
fibrose entre o hepatócito e sinusóide hepático =
dificultar sangue no sinusóide alcance o hepatócito
= nutrição prejudicada = morte → regeneração de
forma anárquica = nódulos de regeneração.
- Mediadores inflamatórios → atuam nas células
estreladas.
- Diminuição da função do fígado → insuficiência
hepatocelular crônica.
Causas:
- Alcoolismo
- Hepatites virais (B/C)
- Hepatite auto-imune
- Doenças metabólicas: hemocromatose, Doença
de Wilson (depósito de cobre), deficiência de alfa
1-antitripsina
- Cirrose criptogênica
Manifestações Clínicas:
Estigmas Periféricos
- Ginecomastia
- Aranhas Vasculares
- Eritema palmar
- Atrofia testicular → hiperestrogenismo
- Consumo muscular periférico → processo de
cirrose continua e gera inflamação → mediadores
inflamatórios → quebra de proteínas
- Contratura de Dupuytren → espessamento com
fibrose da fáscia palmar = flexão das falanges
proximais
- Aumento de Parótidas
Laboratório:
- TGO e TGP: aumentadas TGO>TGP → fígado
não consegue disponibilizar piridoxina (para
síntese de TGP), podem estar normais na
cronicidade avançada.
- Fosfatase alcalina e GGT: aumentadas ao mesmo
tempo = colestase → cirrose estabelecida dá um
grau de colestase.
- Bilirrubina: aumentada, função dos hepatócitos
diminuída = indireta.
- Hipergamaglobulinemia: fígado hipertenso =
hipertensão porta = desvio do sangue para
circulação sistêmica = gamaglobulinas
aumentadas (anticorpos). Células de Kupffer
fagocitam antígenos vindos do TGI, mas há
desvio.
- Hipoalbuminemia: marcador de função hepática.
- Alargamento do Tempo de Protrombina: fatores de
coagulação produzidos no fígado (2, 7, 9, 10) →
fator 7 é mais específico de função hepática.
Função: bilirrubina, albumina, TAP
Lesão: TGO/TGP
Enzimas canaliculares: fosfatase alcalina e GGT
Consequências: hipertensão porta e insuficiência
hepática
Hipertensão porta: inversão de fluxo
- Varizes esofágicas
- Hemorróidas
- Circulação colateral
- Esplenomegalia
- Ascite: saída da linfa do sinusóide para cavidade
abdominal.
- Colestase
Dificuldade do sangue passar pelo fígado: congestão →
fisiologicamente o fígado recebe sangue da veia porta,
formada pela veia esplênica e mesentérica superior, a
mesentérica inferior drena para veia esplênica, →
inversão do fluxo = 4 pontos de comunicação da veia cava
com a porta → vasos retroperitoneais, epigástricos,
Insuficiência Hepática:
- Hiperestrogenismo
Ginecomastia
Atrofia testicular
Rarefação de pelos
Eritema palmar
Telangiectasias
- Coagulopatia
- Hipoalbuminemia
- Encefalopatia hepática (hipertensão portal) →
transformar amônia (tóxica) do TGI em ureia =
acúmulo de amônia = confusão mental.
- Síndrome Hepatopulmonar: efeito de primeira
passagem → toxinas → proliferação de óxido
nítrico = vasodilatação → capilares pulmonares =
hemácias que não estão em contato com o
epitélio, não fazem a troca = menor oxigenação =
dispneia.
- Síndrome Hepatorrenal: vasodilatação = menor
perfusão renal = insuficiência renal = piora do
quadro.
PATOLOGIAS DO TRATO BILIAR
ANATOMIA
Constituído pela vesícula biliar, ducto hepático direito +
ducto hepático esquerdo = ducto hepático comum + ducto
cístico = colédoco.
Vesícula biliar: armazena a bile, ducto cístico.
Triângulo hepatocístico de Kalo: ducto cístico, hepático
comum e borda inferior do lobo direito do fígado → artéria
cística
Bile produzida nos hepatócitos: constituída por água e
eletrólitos, colesterol, sais biliares, lecitina, bilirrubina
- Sais biliares: solubilizam o colesterol dentro da bile
Bile chega na vesícula biliar → ducto hepático direito e
esquerdo → vesícula biliar.
Em jejum: colédoco fechado por esfíncter de Oddi.
Vesícula biliar se esvazia com a passagem de comida pelo
duodeno (CCK) → vesícula biliar se contrai e esvazia,
esfíncter de oddi relaxa.
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
Causas:
- Coledocolitíase
- Câncer de cabeça de pâncreas comprimindo o
colédoco distal
- Colangiocarcinoma
COLES
Cálculo na vesícula biliar = colelitíase ou colecistolitíase
Processo inflamatório da vesícula biliar = colecistite
aguda
Presença de cálculo no colédoco = coledocolitíase
Infecção da via biliar extra-hepática = colangite
Formação dos cálculos:
Fatores de risco que propiciam a patogenia:
- Saturação:absorção de água em excesso e
concentração da bile
- Nucleação
- Agregação: vesícula estática, com baixa
motilidade.
Tipos de cálculos:
Cálculo de colesterol (amarelo) → mais comum
Cálculos pigmentados:
- Preto: bilirrubinato de cálcio, segundo mais
comum
- Marrom/castanho: formado no colédoco.
Fatores de risco:
Colesterol (amarelos):
- Dismotilidade → hipomotilidade = estase da bile =
maior absorção de água e sais biliares = menor
solubilização do colesterol = cristalização →
(nutrição parenteral, sonda).
- Multíparas, gestantes, uso de anticoncepcional
oral, mulheres → estrogênio aumenta a síntese de
colesterol pelo hepatócito.
- Obesidade e emagrecimento rápido → aumento
da excreção de colesterol na bile.
- Hipertrigliceridemia e uso de Fibrato → bile com
mais colesterol.
- DC e Ressecção ileal → sais biliares são
absorvidos no íleo (circulação enterohepática).
Bilirrubinato de Cálcio (pretos):
- Anemia hemolítica crônica → hemólise crônica =
muita bilirrubina indireta → acúmulo de bilirrubina
na bile.
Pigmento marrom ou castanho:
- Estreitamento do colédoco
- Parasitas na Via Biliar
COLELITÍASE
Presença de cálculo na vesícula biliar
Colecistite crônica calculosa
Morfologia: os cálculos de colesterol surgem
exclusivamente na vesícula biliar e variam de 100% puro
(raro) até aproximadamente 50% de colesterol. São
amarelo-claros, redondos a ovóides e apresentam uma
superfície externa dura e finamente granular, que revela
uma paliçada cristalina brilhante com irradiação à
transecção. Com proporções crescentes de carbonato de
cálcio, fosfatos, e bilirrubina, os cálculos assumem uma
cor branco-acinzentada a preta, e podem ser lamelares.
Múltiplos cálculos geralmente estão presentes, variando
em tamanho até vários centímetros de diâmetro.
Raramente, um grande cálculo pode praticamente
preencher o fundo. As superfícies de cálculos múltiplos
podem ser arredondadas ou facetadas, em razão da
justaposição. Cálculos compostos em sua maioria por
colesterol são radiolucentes; carbonato de cálcio suficiente
para torná-los radiopacos é encontrado em 10% a 20%
dos cálculos de colesterol.
Os cálculos biliares pigmentados variam do marrom ao
preto. Em geral, os cálculos de pigmento negro são
encontrados na bile da vesícula biliar estéril, e os cálculos
marrons são encontrados nos grandes ductos biliares
infectados. Cálculos de pigmento negro contêm polímeros
oxidados de sais de cálcio de bilirrubina não conjugada,
pequenas quantidades de carbonato de cálcio, fosfato de
cálcio e da glicoproteína mucina, e alguns cristais de
colesterol monoidratados. Cálculos marrons contêm
compostos semelhantes, juntamente com alguns sais de
palmitato e estearato de cálcio e de colesterol. Os cálculos
de pigmentação negra raramente são maiores que 1,5 cm
de diâmetro, quase invariavelmente estão presentes em
grande número (com uma relação inversa entre tamanho e
número) e são bastante friáveis. Seus contornos
geralmente são espiculados e moldados. Os cálculos
marrons tendem a ser laminados e macios e podem
apresentar uma consistência saponácea ou oleosa.
Aproximadamente 50% a 75% dos cálculos de
pigmentação negra são radiopacos devido a sais de cálcio,
enquanto os de pigmentação marrom, que contêm sabões
de cálcio, são radiolucentes. Glicoproteínas de mucina
constituem o esqueleto e o cimento entre as partículas de
todos os tipos de cálculos.
- Maioria assintomáticos
- Quando sintomáticos: cólica biliar (cálculo impacta
no ducto cístico, transitório) → dor no hipocôndrio
direito, associada com alimentação gordurosa,
pode ser referido para o ombro e ponta da
escápula, ápice de 4 horas e depois melhora.
- Medicação e US → posterior cirurgia
COLECISTITE AGUDA
Cálculo que impactou no ducto cístico, de maneira não
transitória.
Já teve outros episódios ou já tem diagnóstico prévio de
colelitíase.
Dor mais contínua
Estase aguda na vesícula → lecitina transformada em
lisolecitina dentro da vesícula = inflamação da parede da
vesícula = febre, sinais de infecção.
Pode se tornar um processo infeccioso → vesícula rompe.
Conduta cirúrgica.
Morfologia: na colecistite aguda, a vesícula biliar
geralmente é aumentada e tensa e pode assumir uma
coloração vermelho-brilhante ou irregular, violácea a
verde-enegrecida, conferida por hemorragias subserosas.
A serosa é frequentemente coberta por um exsudado
fibrinoso que pode ser fibrinopurulento em casos graves.
Não há diferenças morfológicas específicas entre
colecistite acalculosa e calculosa aguda, exceto a
ausência de cálculos na forma acalculosa. Na colecistite
calculosa, um cálculo responsável pela obstrução
geralmente está presente no colo da vesícula biliar ou no
ducto cístico. A luz da vesícula biliar pode conter um ou
mais cálculos e está preenchida por uma bile nebulosa ou
turva, que contém grandes quantidades de fibrina, pus e
hemorragia. Quando o exsudato é praticamente pus puro,
a condição é chamada de empiema da vesícula biliar. Em
casos leves, a parede da vesícula biliar está espessada,
edematosa e hiperêmica. Em casos mais severos, ela é
transformada em um órgão necrótico verde-enegrecido,
chamado de colecistite gangrenosa, com perfurações
pequenas a grandes. A inflamação é predominantemente
neutrofílica. A invasão de organismos formadores de gás,
notavelmente clostridia e coliformes, pode causar uma
colecistite “enfisematosa” aguda.
Colecistite aguda não calculosa
- Pós Operatório
- Traumas ou queimaduras severas
- Sepse
- Falência de múltiplos órgãos
- Nutrição parenteral prolongada
COLEDOCOLITÍASE
Presença de cálculo no colédoco
É definida como presença de cálculos no interior dos
ductos biliares da árvore biliar, em oposição à colelitíase
(cálculos na vesícula biliar). A coledocolitíase pode ser
assintomática ou causar sintomas derivados de (1)
obstrução, (2) pancreatite, (3) colangite, (4) abscesso
hepático, (5) cirrose biliar secundária e (6) colecistite
calculosa aguda.
Clínica:
- Icterícia + história de dor em cólica no hipocôndrio
direito.
- Icterícia flutuante → cálculo se move/roda.