Nefrologia - Síndrome Nefrótica

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Glomerulonefrite rapidamente progressiva: Consiste em uma síndrome nefrítica, com 
hipertensão leve ou normal, mas com perda da função renal em dias ou semanas. O 
principal achado histológico desta doença são as formações em crescentes. O rápido 
desenvolvimento de crescentes ocupam o espaço de Bowman levando a perda da função 
renal. Os crescentes epiteliais são mais jovens que os crescentes fibroblásticos (estes últimos 
indicam maior tempo de existência. Quando 50% dos glomérulos apresentam formações em 
crescentes já se encontra em curso uma glomerulonefrite crescêntica. Se 80% dos 
glomérulos são acometidos por crescentes já tem um quadro gravíssimo de insuficiência renal. 
Doenças que podem evoluir para um glomerulonefrite rapidamente progressiva:
- Doença antimembrana basal glomerular (anti-MBG): o colágeno IV (também presente 
nos pulmões) da membrana basal glomerular passa a ser visto como autoantígeno para 
anticorpos. O quadro é de uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, e em 90% dos 
pacientes ocorre danos pulmonares – hemorragia pulmonar (Síndrome de Goodpasture). 
Requer diagnóstico precoce e intervenção rápida (imunossupressores – corticoides e outros). 
O transplante só deve ser feito se até 3 meses antes o anticorpo anti-MBG estiver com valores 
negativos. 
- Nefropatia por IgA;
- Nefrite lúpica;
- Glomerulonefrite Pauci-imune: É um quadro de glomerulonefrite com alterações 
sistêmicas (não se restringe ao glomérulo). Geralmente são encontradas anticorpos-
circulantes (ANCA) e vasculites. Histologicamente apresenta lesão focal e segmentar 
necrotizante e com crescentes, ocorre também infiltrado leucocitário nos túbulos renais e nas 
regiões intersticiais; boa parte dos casos evoluem para a forma rapidamente progressiva. O 
tratamento é com imunossupressão de caráter agressivo e precoce. 
PROTEINÚRIA ASSINTOMÁTICA: é um quadro de proteinúria (entre 150 mg/dia e < 3 
ou 3,5 g/dia) sem achados urinários como hematúria, e outros sintomas sistêmicos como: 
edema e hipertensão. O diagnóstico é feito por meio do exame de urina. Não requer biópsia, e 
pode ocorrer devido várias doenças de caráter nefrótico. 
 SÍNDROME NEFRÓTICA
A síndrome nefrótica é a expressão de glomerulopatia caracterizada por PROTEINÚRIA > 
3g/dia, que desenvolve um quadro de EDEMA (anasarca) e, consequentemente, com a perda 
de proteína na urina esta diminui no plasma desencadeando um quadro de 
HIPOALBUMINEMIA. A proteinúria desencadeia na maioria das vezes outros sintomas 
sistêmicos característicos de uma nefrose: O edema como já falado, a hipercoagulabilidade 
(a perda de proteínas também envolve diminuição de fatores de coagulação o que favorece a 
maior formação de trombos – é comum o agravamento do quadro com surgimento de 
tromboses); desnutrição proteica e hiperlipidemia. 
A síndrome nefrótica tem como principais causas as seguintes doenças glomerulares 
primárias:
- Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF);
- Glomeruloesclerose membranosa;
- Doença de lesão mínima;
Já como principal causa secundária, o principal agravante é a nefropatia diabética. 
Fisiopatologia da síndrome nefrótica:
PROTEINÚRIA: Como já dito anteriormente, é comum que o aumento da pressão 
intracapilar produza determinados danos nas células podocitárias, levando ao surgimento de 
buracos na barreira de filtração permitindo assim a passagem de proteínas que anteriormente 
eram barradas. Entretanto, estudos mais recentes demonstraram que deficiências na síntese 
de algumas proteínas (em genes específicos) com função estrutural nas células podocitárias 
podem estar envolvidas no desenvolvimento da proteinúria. Essa hipótese também é vista 
com maior probabilidade do que aquela que levava em consideração a perda da 
eletronegatidade da membrana basal glomerular como único fator desencadeante. A podocina 
é uma proteína que atua na estrutura do citoesqueleto dos podócitos, logo sua deficiência 
poderia demonstrar um dos mecanismos na função dos podócitos. Além desta proteínas, a 
nefrina, uma proteína estrutural que conecta os processos podocitários a membrana basal 
glomerular, ajudando na formação desta barreira, pode ter forte papel no desenvolvimento de 
proteinúria, quando sua expressão se encontra inativa. 
EDEMA: São dois os principais mecanismos que produzem edema na síndrome nefrótica: o 
mecanismo de Underfill e o de Overfill. Overfill (ou overfilling) parece estar envolvido nos 
mecanismo que desencadeiam o edema inicialmente, enquanto que Underfill (ou underfilling) 
parece atuar na manutenção do edema.
- Underfill: A proteinúria gera um déficit de albumina no sangue, o que chamamos de 
hipoalbuminenia. Com pouca concentração de albumina no plasma, a pressão oncótica se 
torna deficiente, logo o líquido intersticial não consegue ser “puxado” de volta aos capilares 
sanguíneos, some-se a isto, o aumento de proteína no LEC carreia ainda mais água dos vasos 
para o interstício, produzindo um edema. Assim tem-se uma hipovolemia acentuada pela 
perda de proteínas, principalmente albumina. Está hipovolemia ativa o SRAA da mácula 
densa, e também aumenta a produção de ADH e produz aumento da atividade simpática, 
assim acontece uma maior retenção de sódio e água no corpo. 
- Overfill: É o mecanismo da hiperabsorção de sódio/água pelos túbulos renais. De alguma 
forma as bombas de Na/K/ATPase, bem como as que usam o sódio no co-transporte 
apresentam hiperatividade. O sódio retido no sangue induz um aumento de volemia produzida 
por desbalanço das forças de Starling (maior pressão hidrostática) empurra maior quantidade 
de líquido para o interstício. 
Características 
laboratorias da 
sínd. Nefrótica por:
[Albumina 
plasmática]
Ritmo de filtração 
glomerular 
Pressão arterial 
sistêmica
Underfill Albumina < 2g/dL > 50% (maior) Hipotensão 
Overfill Albumina > 2g/dL < 50% (menor) Hipertensão arterial
HIPERCOAGULABILIDADE: a hipercoagulabilidade é variável nos pacientes com 
síndrome nefrótica, contudo costuma ocorrer em até 25% dos casos, levando a uma maior 
incidência de trombose, sobretudo venosa, nestes pacientes (podendo ocorrer ainda 
tromboembolismo). A proteinúria leva a uma perda de algumas proteínas que fornecem 
proteção contra a formação de trombos (como o plasminogênio, importante na quebra das 
redes de fibrina). Assim, um desequilíbrio entre as baixas concentrações de substâncias que 
ajudam na fibrinólise e altas de fatores da cascata de coagulação, produzem uma maior 
coagulação do sangue. Em geral têm-se predomínio de: fator V, VII e VIII e uma maior 
ativação plaquetária. Enquanto que ocorre uma diminuição na produção de antitrombina III e 
substância S, além da perda de plasminogênio. O tratamento depende do uso de 
anticoagulantes. 
HIPERLIPIDEMIA: A baixa concentração de albumina sérica induz uma maior produção de 
lipídeos no fígado, sobretudo da lipoproteína LDL. Parece haver também uma diminuição no 
catabolismo de VLDL. O aumento de colesterol e LDL podem contribuir para o aumento no 
desenvolvimento de aterosclerose. 
Etiologia e diagnóstico das síndrome nefrótica: depende de biópsia renal para definição de 
diagnósticos, tratamentos e prognóstico. A doença de lesão mínima – cerca de 15-25%, a 
glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) – cerca de 30%, e glomerulopatia membranosa 
– entre 25% e 30% são as principais causas de síndrome nefrótica, sendo a lesão mínima a 
principal causa em crianças. 
PODOCITOPATIAS: Danos estruturais nos podócitos são as principais causam de origem da 
síndrome nefrótica, as doenças que afetam a estrutura física do podócito, e consequentemente, 
permitem uma maior passagem de proteínas pela barreira de filtração são denominadas de 
podocitopatias. Os podócitos são células epiteliais que constituem a membrana mais externa 
da barreira de filtração (endotélio + memb basal glomerular + podócitos), e possuem 
extensões que ajudam a formar as fendas de filtração (diafragma de filtração) desta barreira 
denominadas processos podocitários. Ospodócitos podem ser lesionados sofrendo alterações 
estruturais, ou até mesmo morte celular, e assim deixar “buracos” na barreira que permitem a 
passagem das proteínas. A agressão aos podócitos pode ser origem genética (falha nos genes 
NPHS1 [22% dos casos], da nefrina; e NPHS2 [35% dos casoso] da podocina) ou outras 
agressões como: hipertensão arterial/hiperfiltração; infecções por HIV, citomegalovírus, 
parvovírus, drogas e linfocinas. 
A proteína nefrina ajuda na conexão entre os processos podocitários entre duas células 
podocitárias, defeitos no gene NPHS1 inibem a síntese desta proteína, e desencadeiam um 
grave defeito na barreira de filtração, permitindo uma alta passagem de proteínas pela 
membrana e que gera doença de caráter esclerótico por proliferação mesangial. Já o gene 
NPHS2 está associado a expressão da proteínas podocina, que atua junto ao citoesqueleto dos 
podócitos, na falta de podocina o podócito sofre alterações na sua ultraestrutura interna e 
consequentemente no sua arquitetura e capacidade de mudança morfológica, cursando com 
doença na membrana basal, tais como glomeruloesclerose segmentar e focal. 
- DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA: Mais frequente em crianças (causa de 80% das 
síndromes nefróticas em crianças de até 16 anos, com pico entre 6 e 12 anos), pode ocorrer 
menos frequentemente em adultos. Caracteriza-se por uma síndrome nefrótica clássica, 
podendo ocorrer hipertensão, hematúria e insuficiência renal em 30% dos pacientes. A causa, 
na maioria das vezes é idioática, também parece estar associada ao uso de AINES, drogas e 
doenças sistêmicas; e se apresenta ao microscópio eletrônico com fusão dos processos 
podocitários. O tratamento é a base de corticoide e apresenta boa terapia, e a recidiva é de 30 
a 50%.
- GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL – GESF: É a forma mais 
prevalente de glomerulopatias (cerca de 30% dos casos), caracteriza-se por alguns glomérulos 
(focal) com alças de capilares glomeruloras (segmentar) com pontes de união formadas por 
hialina (sinéquias); ou seja, forma-se uma esclerose (cicatriz, fibras, que endurece segmentos 
do glomérulo). O caráter clínico é de síndrome nefrótica, podendo ocorrer hipertensão e 
hematúria em 30 a 50% dos pacientes. O complemento se encontra normal. A principal causa 
é idiopática, outras causas são: diabetes, hiv, doenças sistêmicas, e drogas como heroína. O 
tratamento ainda não é um consenso, mas é basicamente feito por meio de corticoterapia por 
16 semanas, ciclosporina também pode ser usada. 
- GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA: Caracterizada pelo espessamento da membrana 
basal glomerular. Sua patogênese está relacionada com depósitos de imunocomplexos na 
região da MBG, com isso a MBG forma extensões (denominadas espículas) que tentam 
englobar estes imunocomplexos, surgindo assim uma região espessada da membrana basal 
glomerular. Os sintomas são de uma síndrome nefrótica clássica, pode haver hipertensão e 
hematúria. Nos EAU é a forma mais prevalente de glomerulopatia, enquanto no Brasil ocupa 
a segunda colocação, ocorrendo mais entre 30 e 50 anos. Pode ser causada por condições 
primárias, infecções de hepatite B e C, LES e medicamentos.