Aula 2 - Avaliação Pré- Anestésica

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Avaliaçã� Pr�- Anestésic�
● Preferência Ambulatorial (CFM: 1802/2006)
● Preferência realizada pelo anestesista
● 75-90% dos riscos
● Histórico/Anamnese: 3x EF e 11x Exames Complementares
● Determina necessidade de Exames complementares
● Orientar preparo e jejum
● Relação Médico- Paciente
ANAMNESE
- É uma anamnese dirigida.
● Idade
● Gênero
● Etnia
● Peso/IMC
● Religião
● Medicamentos em uso
● Alergias
● Tabagismo
● Etilismo
● Uso de drogas ilícitas
● Antecedentes Anestésicos
● DUM/B- hcg
APA - DROGAS ILÍCITAS
● Ocupação de Receptores
● Interações
● Respiratório e Cardiovascular
● Agudo x Crônico
- Ex. cocaína tem uma aterosclerose importante; 40% dos usuários de cocaína vão acabar infartando em algum
momento. Ou seja, muito provavelmente esse paciente terá uma intolerância à hipertensão, a coronária dele não pode
ser muito hipoperfundida.
APA - ALCOOLISMO
● Abuso: > 36g etanol/dia (aumento do risco de complicações peri- operatórias 200- 400%)
● Risco x Quantidade
- Diminuição de reserva, esteatose hepática, IH alterando fatores de coagulação, metabolização de fármacos, ocupação
de receptores.
● Fatores de Coagulação
● Metabolismo dos Fármacos
● Abstêmia:
➔ 4 semanas: diminuição dos riscos
➔ 12 semanas: risco normal
APA - TABAGISMO
● Complicações Intra e Pós Op
● Fisio Pré Op
- Paciente pode ter dificuldade de ventilação, piora da troca, diminuição da reserva respiratória.
● Cessar tabagismo:
➔ 4s: ferida
➔ 6-8s antes do procedimento: ideal
- 8s para voltar os movimentos ciliares ao normal.
● > 24 h: diminuição Carboxi- hemoglobina → melhora transporte de O2
● 24h - 8s: aumento dos movimentos ciliares
● Passivo (crianças): risco aumentado no intra-operatório (de ter laringoespasmo, broncoespasmo)
- Com poucas horas de cessação do tabagismo já tem benefício.
APA - ALERGIAS
● Evolução dos Fármacos
● Alimentos: ovo, banana, kiwi, castanhas, pêssego, mandioca, frutos do mar (relacionado ao iodo).
- Pacientes que têm alergia a frutos do mar não contraindicam a utilização de contraste iodado. Às vezes, evita a
utilização de um iodo tópico.
- Ovo está associado a alergia ao propofol, que tem derivados do ovo que podem desencadear alergia ao paciente. - se
tem outra opção anestésica, utiliza a outra, mas não está contraindicado usar nos alérgicos.
- Banana, kiwi, castanhas, pêssego, mandioca está associado a alergia ao látex (borracha). Tem que ser feita uma série
de modificações no centro cirúrgico para receber esses pacientes, como, por exemplo, tem que ser a primeira cirurgia
do dia.
- 3 perfis de paciente que pode ter alergia a látex: profissional de saúde que são muito expostos ao látex, pacientes que
tenham tido muitos processos de sondagem, onde o látex estimula, e paciente com espinha bífida meningomielocele.
● Anestesia: BNM (bloqueadores neuromusculares) > Látex > ATB (antibióticos) > Coloides
● Inviável Testes
SISTEMA RESPIRATÓRIO
● Asma: qual foi a última crise? Precisou ser internado por causa de uma crise asmática? Com mudança de
tempo piora?
● IVAS: geralmente, crianças.
- A via aérea é muito diminuída, ou seja, a resistência ali é muito alta; qualquer coisa que faz com que a via aérea
diminua, qualquer coisa que diminua esse raio, terá uma resistência muito alta e tem a chance de fazer um
laringoespasmo.
- Um dos desencadeadores de laringoespasmo um dos princiapais é a secreção.
- Via aérea superior tem o gotejamento pós- nasal.
- Paciente pediátrico peri- anestesia, intubação ou extubação tem grande chance de fazer um laringoespasmo.
➔ Mín. 2 semanas
➔ Crianças: 4-6 semanas
● Tabagismo
● DPOC
● SAOS
● Complicações Pulmonares: > 2h/ Abdome e TX
- Qualquer cirurgia que dure mais de 2 horas ou que envolve abdome alto ou tórax (dor após o pós operatório - paciente
não consegue expandir, fazer fisioterapia) = as complicações pulmonares são maiores.
SAOS (síndrome da apneia obstrutiva do sono)
● Fatores de Risco:
➔ IMC > 35 (obeso)
➔ Hipertrofia Tonsilar
➔ Anormalidades Anatômicas
➔ Circunferência Cervical
- Perfil: homem obeso com pescoço grosso.
● Anamnese:
➔ Ronco
➔ Pausas frequentes na respiração
➔ Sonolência diurna
➔ Pais observam dificuldade pra respirar - criança
● Diagnóstico: polissonografia noturna
● Manejo Perioperatório:
➔ Viabilidade de não realizar AG
➔ Questionar ambulatorial
➔ CPAP Pré Op (2m antes) Pós Op
➔ UTI
- Síndrome metabólica= paciente obeso.
- A idade está relacionada, pois com o envelhecimento pode ter uma diminuição da água corporal e com isso, as
estruturas tendem a ficar mais relaxadas e, a partir dessa idade têm um relaxamento maior da via aérea fazendo um
pouco mais de obstrução.
- Homem tem mais músculo, então, m. quando cai tende a comprimir mais a via aérea.
Avaliação da Via Aérea
- Na altura do paciente, olho no olho; pede para o paciente abrir a boca, colocar a língua para fora, mas não pode
vocalizar, pois quando vocaliza tem uma tendência de trazer as estruturas um pouco mais para frente, falseando o seu
Mallampati.
- Existe Mallampati 0, em que vê a epiglote.
- I: vê a úvula
- II: a úvula já começa a encostar na língua.
RISCO CARDIOVASCULAR
● Procedimentos x Paciente
● Evento Adverso (IAM ou óbito)
● Baixo risco (< 1%)
● Alto risco (> 1%)
● IC, miocardiopatias, valvopatias
● Arritmias (não entra FA, exceto se a F atrial estiver acima de 120), HP (hipertensão pulmonar), congênita
- **Classificação ASA
- Paciente com uma pressão no centro cirúrgico acima de 180 x 110, esses procedimentos eletivos se tiver com essa
pressão e mantiver, é obrigado a adiar a anestesia.
- Próstata sangra muito.
Índice de Risco Cardíaco Revisado (Lee)
- ASA 2: paciente asmático leve.
- ASA 3: palavra-chave LIMITAÇÃO → paciente tem alguma doença que limita ele?
- ASA 4: palavra - chave INCAPACITA → ex. paciente com IC cansa penteando o cabelo.
CAPACIDADE FUNCIONAL - MET
- Escala energética e respiratória.
● *1 MET = 3,5 ml/kg/min = 1 kcal/kg/hr
● Homem,40 a 70 kg
● > 10: excelente
● 7-10: boa
● 4-6: moderado
● < 4: pobre
● 4: subir 1 lance de escadas → atividade doméstica pesada
- Evita colocar o paciente na mesa se tem uma classe funcional menor do que 4.
HAS
● Controle
● Medicamentos
● Δt Doença
● Adiar Anestesia: paciente estar com uma pressão sistólica acima de 180 mmHg e uma pressão diastólica
acima de 110 mmHg.
- A pressão de perfusão cerebral, que é a pressão média - pressão intracraniana varia de 50 a 150. Uma pressão arterial
média menor que 50, tem um hipofluxo cerebral, correndo risco de o cérebro ser pouco banhado por sangue e ter um
AVCI; a pressão arterial média acima de 150, o cérebro perde a capacidade de fazer a sua auto- regulação dos vasos
(de contrair e dilatar para aumentar ou diminuir o fluxo) e acaba ocorrendo um edema cerebral.
- Quando o paciente toma anti- hipertensivo essa curva é deslocada para direita, por exemplo, 65 a 165. O quão é
deslocada vai depender do tempo que esse paciente é hipertenso e o quão é descontrolado, o quão é difícil controlar
essa hipertensão.
- Ex. AVCH = as vezes, paciente chega com 250 de sistólica → exceção, pois ter que ser tratado imediatamente.
Cirurgia eletiva, que dá para controlar a pressão antes de fazer, melhor internar e controlar a pressão.
- Manter as medicações (anti- hipertensivo) pré anestésicas. Só suspende beta- bloqueador em uma ou outra situação.
- Os diuréticos está associado a um pouco mais de hipotensão, mas não a ponto de contraindicar/ suspender os
medicamentos anti- hipertensivos.
IC
- Se tiver descompensado = irá suspender.
- Se tiver controlado, otimizado, com tratamento, sintomas controlados = mantém o procedimento.
- Se tiver com uso crônico acima de 3 meses, o que tiver tomando não irá suspender.
VALVOPATIAS
● Valvopatia: avaliação cardiológica
● > FR: EAP (edema agudo), choque cardiogênico, IAM, endocardites
● ECO: clínica mod e grave
- Valvulopatias, principalmente,,estenóticas é muito grave.
ARRITMIAS
- Pacientes que tomam antiarrítmicos = mantém.
CORONARIOPATIAS
● Associado a eventos prévios
● Δt (infartou a < 6m: aumentode 8x mortalidade)
● Angioplastia com ou sem stent
● Stent Farmacológico x Metálico
● IAM sem intervenção: ≥ 60 dias
● Angioplastia SEM stent: > 14 dias
● Angioplastia COM Stent:
➔ Farmacológico: 6-12 meses
➔ Não Farmacológico: 3-4 semanas (não é utilizado mais hoje em dia)
- Falando-se em cirurgias eletivas.
HIPERTENSÃO PULMONAR
● Normal: 15 mmHg
● HP ≥ 25 mmHg
- Sintomas = quando HP passa de 40.
● Avaliação Prévia do PNM (pneumo)
● Pior Px (pior prognóstico peri- operatório): gravidade dos sintomas, gravidade da HP, grau de disfunção do VD
APA - TESTES PRÉ OPERATÓRIAS
● Objetivo
● Solicitação Criteriosa
● Δt Validade de exames já realizados: 12 meses (ASA 1 e 2)
● 5% Resultados Anormais
TESTE ERGOMÉTRICO
● MET Desconhecido + Paciente aumento risco: realizar TE
● MET < 4 + Paciente aumento do risco: realizar TE
● MET 4-10 + Paciente aumento do risco: *Não realizar TE
● MET > 10 + Paciente aumento do risco: não realizar TE
- Tem as indicações para realizar teste ergométrico.
- Paciente pode infartar, morrer durante o teste ergométrico.
RX DE TÓRAX
Situs Inversus
ECG
ECO
● Operador dependente
● Diagnóstico/Prognóstico/Terapêutico
● FE:
➔ % sg VE
➔ Normal > 55%
➔ Simpson (difícil/ alterações segmentares: tenha infarto, cinesia e hipocinesia)
➔ Teicholz: mais fácil e rápido de fazer, mas não serve para quando tem alguma alteração segmentar.
- Duas técnicas para ver a fração de ejeção.
● HP:
➔ PSAP = VD
- Pressão da a. pulmonar
➔ Normal < 20 mmHg
➔ > 40 mmHg investigação
HEMOGRAMA
HEMOSTASIA
- Paciente que vai operar de amídala = pedir hemostasia→ mas, não é protocolo.
- Amídala sangra muito.
CREATININA
ESTATINAS
CORTICÓIDES
- Pacientes que têm alergia a alguma coisa, asma, fumante = faz hidrocortisona.
MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO
AAS
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
- Clopidogrel→ suspensão de 5 a 7 dias.
VARFARINA
- Suspende 5 dias o marevan e colher um INR (se esse INR tiver < 1,5 faz a cirurgia, mas se esse INR > 1,5 esperar mais
um pouco). Geralmente, com 5 dias, o INR já está abaixo de 1,5.
- Realiza-se a ponte→ transacionar o paciente para heparina não fracionada (heparina normal), ou seja, vai suspender a
varfarina e vai transicionar para heparina normal. Espera-se os 5 dias mantendo a heparina e suspende a heparina 12 a
24 horas (só ficará descoberto somente esse período, invés de 5 dias).
Resumo
● Antiagregantes: 5-10 dias → coronariano: manter AAS
● Novos anticoagulantes: 24-48h
● Marevan: 5 dias → Operar se INR ≤ 1,5
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Hb glicada > 9%: adiar anestesia→ tentar controlar essa hemoglobina glicada.
- Metformina irá suspender 1 dia antes do procedimento. A metformina não leva tanto à hipoglicemia, pois age
perifericamente. Ela está mais associada a acidose lática no pós- operatório.
INSULINAS
● NPH: ½ dose no dia da cirurgia
● Glargina: ½ dose no dia da cirurgia
● Regular: suspender no dia da cirurgia
- Paciente diabético ser o primeiro da manhã, principalmente, os que utilizam várias classes, insulina.
- As crianças passam na frente do diabético.
FITOTERÁPICOS
- Vários medicamentos estão associados ao alargamento do coágulo.
- Kava: pode prolongar o despertar do paciente.
APA - PROFILAXIA ATB
- A cada 4 horas tem que ter um repique de metade da dose de ataque/dose que utilizou no começo.
- Ideal: ser feito no pré- anestésico.
Limpa: não invade trato corporal
Limpa contaminada ou potencialmente contaminada: invade de forma controlada
Contaminada: ITEs sem pus
Infectada ou Suja: fezes ou trauma antigo
APA - TRICOTOMIA
● Não realizar de rotina
● Se realizar: cuidado + perioperatório
- Lesões por atrito e favorece a infecções secundárias
- Deixar para fazer quando o paciente estiver anestesiado.
APA - JEJUM
● Líquidos claros não particulados e sem resíduos (água, chá claro e café): 2h
➔ Não: soja, água de coco - gorduroso (gordura demora para sair do organismo)
● Manitol: 3h
● Leite Materno: 4h
● Leite Fórmula: 6h
● Dieta leve e leite de vaca: 6h
➔ Não: soja
● Dieta gordurosa, carne vermelha: 8h
● TP (trabalho de parto): líquidos claros não particulados e sem resíduos (chá, água, café) → Liberados- pelo
desgaste ser muito grande.
● Obs: GTT, sonda enteral, parenteral
JEJUM X ÁGUA
- Evitar que o pacientes fique de jejum de água.
● Aumento das reservas de glicogênio hepático (4x)
● Melhora balanço nitrogenado
● Melhora resistência a insulina
● Diminuição da resposta oxidativa
● Diminuição da inflamação e catabolismo
● Melhora da oxidação da glicose
● 2h JJ = muitas horas na prática
● Insatisfação e Desconforto pacientes
● Não garante estômago vazio
● Beber água paradoxalmente pode diminuir volume gástrico residual e aumento do ph
● Δt esvaziamento: 30min
● USG?? - ver se o estômago está cheio ou vazio → adiantar ou postergar a cirurgia.
JEJUM
- Jejum → por medo de o paciente broncoaspirar.
BRONCOASPIRAÇÃO
D6: 05/11/19
● A broncoaspiração leva a Sd. Mendelson:
➔ Ph < 2,5/Vol > 25 ml (0,3 ml/kg)
- Quanto mais ácido o Ph pior o prognóstico.
- Volume maior que 25 = pior prognóstico.
- A água tende a aumentar o pH, ou seja, é melhor.
➔ 12% Óbito fulminante
➔ 62% melhora rápida
➔ 26% infecção secundária, geralmente, bacteriana
➔ Bifásico:
❏ Primeiro Pico (2h): efeito cáustico direto → pneumonite química
❏ Segundo Pico (6h) inflamação aguda → pneumonia secundária
- Se ver o paciente broncoaspiração → protocolo não é entrar com antibiótico → é suporte, é aspirar e tratar
broncoespasmo.
APA- MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
- Cirurgia eletiva: geralmente, prescreve benzodiazepínico.
- Clonidina ou um benzodiazepínico → normalmente.
- Bromazepam: melhor para idoso.
● Midazolam:
➔ VO: 0,3 - 0,5 mg/kg
➔ IM: 0,05 - 0,2 mg/kg
- A medicação pré- anestésica serve para diminuir a ansiedade do paciente, o paciente fica mais tranquilo. E, também
para apagar aquela memória peri- operatória.
- Bzd: capacidade de amnésia retrógrada.
- Pode ser com o intuito de diminuir o consumo dos outros anestésicos. Coadjuvante da anestesia.
SUSPENDER ANESTESIA??