Semiologia e propedêutica III

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Carolina Pretti – TXIV A 
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Semiologia e Propedêutica 3 
RACIOCÍNIO CLÍNICO ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2 
PROPEDÊUTICA PEDIÁTRICA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3 
PROPEDÊUTICA ABDOMINAL E DO SISTEMA DIGESTÓRIO ......................................................................................................................................................................................................................................................... 3 
PROPEDÊUTICA CARDÍACA .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4 
PROPEDÊUTICA PULMONAR........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5 
PROPEDÊUTICA VASCULAR ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6 
PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA DO PACIENTE INCONSCIENTE.................................................................................................................................................................................................................................................. 7 
PROPEDÊUTICA DE MEMBROS E COLUNA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9 
PROPEDÊUTICA GERIÁTRICA .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10 
PROPEDÊUTICA OBSTÉTRICA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 11 
 
Carolina Pretti – TXIV A 
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Raciocínio clínico
Para a execução do raciocínio clínico é necessário conhecimento, habilidade e com-
petência. 
A partir das histórias que compõem as narrativas dos pacientes (a anamnese) e da 
observação e anotação de sinais de adoecimento em seus corpos (o exame físico) é 
que os médicos interpretam e criam a própria narrativa médica. 
O processo solução depende de uma base de conhecimento rica e extensa que 
reside na memória do médico, além do método de aplicação do conhecimento, utilizado 
pelo médico na busca de uma solução do problema do paciente. 
O raciocínio clínico é uma função essencial da atividade médica. A eficiência do aten-
dimento médico é altamente dependente da análise e síntese adequadas dos dados 
clínicos e da qualidade das decisões envolvendo riscos e benefícios dos testes diagnós-
ticos e do tratamento. Você deve reduzir as hipóteses para que se chegue em um 
diagnóstico mais preciso. 
O sucesso na resolução do problema do paciente é a obtenção de um Diagnóstico 
correto e de um tratamento efetivo. Deve-se Seleção de que perguntas fazer, decidir 
quais respostas são confiáveis, interpretar um sinal físico, selecionar um ou mais 
testes de laboratório, escolher formas alternativas de tratamento. 
Na primeira consulta, após uma ou duas perguntas abertas, o paciente descreve 
seus sintomas ou suas preocupações, porém é necessário verificar a aparência, idade, 
sexo, postura, expressão facial, linguagem e aflições deste. Através dos dados iniciais 
(anamnese) o médico percebe que há um problema. Esse é o ponto de partida na 
procura de outras informações na busca da solução. 
Frequentemente, a culpa de um diagnóstico mal feito recai sobre a história clínica, 
e muitas vezes ouve-se a expressão “o paciente informa mal” quando na verdade é 
o médico que não realiza uma boa anamnese. 
A formulação de hipóteses diagnósticas (HDX) é uma declaração afirmativa relacio-
nada a uma situação que pode ser verdadeira ou falsa. A maioria das hipóteses suge-
ridas pelo problema. Determinando exatamente quais informações são necessárias 
para deduzir a mais correta. 
Hipóteses diagnósticas dependem do conceito inicia formulado pelo médico. Baseiam-
se em dado estatísticos de prevalência o conjunto de dados clínicos obtidos a partir 
da identificação do paciente, anamnese, exame físico e laboratoriais. 
Na tomada de decisões temos uma ordem cronológica: problema, anamnese, exame 
físico, exames médicos e hipóteses diagnósticas. O médico que levanta hipóteses di-
agnósticas consistentes é o que escolhe e interpreta com mais acerto os exames 
complementares, parte integrante da medicina moderna. 
O olhar clínico é a maneira de correlacionar com precisão os dados clínicos com o 
exame físico, com os exames complementares – capacidade de valorizar os detalhes 
sem perder visão do conjunto do paciente. 
Ao chegar a uma decisão diagnóstica deve-se estabelecer a síntese do problema. O 
médico deve decidir qual das hipóteses ativas tem maior poder explicativo para solu-
cionar o problema clínico. 
Temos dois caminhos que podemos seguir: conhecimento centrado no dado ou na 
doença. O conhecimento centrado no dado busca interpretar os sintomas e sinais e 
resultados de exames laboratoriais e de procedimentos de maneira individual e avaliar 
seus resultados nos termos das manifestações das doenças. O conhecimento cen-
trado na doença, busca conhecer as manifestações clínicas que, tipicamente, carac-
terizam uma doença. O conhecimento para gerar hipóteses mais frequente utilizado 
pelos médicos é o centrado nos dados. 
No processo diagnóstico devemos explorar adequadamente a queixa (ou as queixas) 
principal e dessas queixas fazer uma história e um interrogatório detalhados. Utilizar 
um raciocínio, epidemiológico, importante sempre considera as doenças mais frequen-
tes, mais prevalentes. 
As tarefas do raciocínio clínico são a detecção e correto enquadramento dos com-
ponentes do problema clínico (agudo, crônico, cirúrgico X clínico). 
A geração de hipóteses diagnósticas relevantes que justificam a maioria (ou totali-
dade) dos achados clínicos. Uso de linhas de raciocínio eficiente e focadas, para valida-
ção das hipóteses diagnosticas inicialmente colocadas. Dados estatísticos de prevalên-
cia para cada um dado conjunto de dados clínicos. 
A interpretação correta dos dados, em relação com padrões de doenças previa-
mente estabelecidas. A experiencia clínica aumenta a qualidade de hipóteses geradas. 
Umgrande conhecimento das informações do livro é insuficiente para a geração de 
hipóteses. 
Devemos fazer um refinamento e reformulação das hipóteses. Decidir quais infor-
mações adicionais são necessárias a partir da história clínica, do exame físico e do 
laboratório, para então tomar uma decisão diagnóstica. A sequência de perguntas a 
serem feitas, de manobras semiológicas a realizar no exame físico e de testes labo-
ratoriais a solicitar para definir a hipótese correta. 
Elimina-se as hipóteses em competição que são menos prováveis e seleção das que 
são consideradas em diagnósticos diferenciais. A prescrição e aplicação de interven-
ções terapêuticas consideradas benéficas para o doente, a luz da evidência cientifica 
disponível. 
A dedução é a análise e síntese dos dados usados para fortalecer e suportar ou 
enfraquecer e refutar uma hipótese. O rastreamento é a estratégia de avaliação não 
diretamente orientada pela hipótese. Procuram-se fatos, sintomas e achados semio-
lógicos que possam estar relacionados com o problema ou possam representar um 
outro problema que também precise ser investigado. 
O estabelecimento de uma relação médico-paciente que informe das dificuldades do 
processo, do risco e da incerteza da prática clínica. Capacitações dos doentes parti-
ciparem nas decisões sobre os seus cuidados, com decisão dos benefícios e riscos 
potenciais do tratamento. 
O diagnóstico constitui idealmente uma explicação (casual, de preferência) de uma 
alteração de uma função. Isto implica o reconhecimento inicial de uma anormalidade, 
com um plano para o esclarecimento das suas causas, o conjunto constitui o processo 
diagnóstico. 
O método hipotético-dedutivo necessita de dois passos essenciais, a geração de um 
número limitado de hipótese e ou de formulação de problemas e da coleção de dados 
confirmatórios. Cada hipótese é utilizada para previsão, caso se esteja na via certa, 
de quais os achados adicionais que deverão estar presentes sendo que o plano básico 
constitui como que um guia de pesquisa destes achados. 
Na prática o que p perito faz é gerar um conjunto limitado de hipóteses estrutu-
rantes do problema e que habitualmente são de alta qualidade, já que na maioria das 
vezes incluem o diagnóstico final confirmado. 
A interpretação dos dados serve para confirmação (ou anulação) da hipótese diag-
nostica. Sob o ponto de vista da tomada de decisão alcançar um diagnóstico significa a 
atualização de uma opinião baseadas em informação imperfeita (constituída pelos da-
dos do exame clínico. 
A maioria dos médicos formula 3 a 5 hipótese diagnósticos que são produzidas 
através de heurísticas associações rápidas que os médicos fazem entre os dados 
obtidos e explicações potenciais, baseadas nas suas experiências pregressas. Elas são 
essenciais para reduzir a necessidade de fazer muitas perguntas ou realizar exames 
laboratoriais desnecessários. 
As heurísticas de ancoragem reduzem a necessidade de muitas perguntas, ou tes-
tes laboratoriais supérfluos e para tornar prática e eficiente a tarefa de analisar e 
sintetizar dados. 
As heurísticas de representação se dão pela comparativo entre a descrição da 
história natural da doença e as manifestações apresentadas pelo paciente, pressu-
pondo que haja apenas um diagnóstico. Por exemplo, a Síndrome da Imunodeficiência 
Humana Adquirida. 
As heurísticas de disponibilidade se apoderam de dados epidemiológicos estatísticos 
e de histórias semelhantes já presenciadas pelo profissional. 
No viés de confirmação, o médico direciona sua investigação de forma inflexível 
para a impressão diagnóstica inicial equivocada. Ele nunca faz questões que possam 
enfraquecer a suspeita DX. Para estabelecer as hipóteses diagnósticas, o médico deve 
escolher os dados mais relevantes do conceito inicial e se policiar continuamente, evi-
tando vieses. 
O processamento de informação possui as formas automáticas (heurística) e ana-
lítica. A automática é altamente eficaz na solução de casos rotineiros ou clássicos, no 
entanto, pode predispor a erros. A analítica é eficaz na solução de casos considerados 
complexos. É uma análise criteriosa e exaustiva dos diagnósticos diferenciais que fa-
voreçam ou refutem cada um deles 
Síndromes são conjunto de sinais, sintomas e muitas vezes de alterações genéticas, 
fisiológicas e patológicas que pode ser secundário a várias etiologias. 
O diagnóstico sindrômico refere-se ao diagnóstico realizado por médico a respeito 
de doenças, a partir de um conjunto de sinais e sintomas, que podem abarcar uma ou 
mais doenças, geralmente pertencentes a um mesmo grupo ou determinadas por 
causa comum. 
O diagnóstico topográfico refere-se onde está o problema, ou seja, qual a estrutura 
e função/anatomia e fisiologia. 
O diagnóstico etiológico refere-se ao diagnóstico realizado por médico a respeito de 
uma determinada doença, a partir da comprovação de sua causa, seja por meio de 
método clínico ou por exames laboratoriais, de imagem. 
 
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Dessa forma, o processo de tomada de decisão na prática clínica e o pensamento 
médico vem sendo pouco discutidos e valorizados. É de extrema importância para a 
classe médica adquirir uma autoconsciência de sua prática a fim de detectar os erros 
que a leva ser alvo de processos pelos pacientes e para que haja redução das incer-
tezas
Propedêutica pediátrica
De maneira geral, os sinais e sintomas mais comuns na pediatria são palidez, icterícia, 
massa cervical e tosse. 
1. PALIDEZ 
Em um suposto caso de empalidecimento generalizado há 3 meses, de início gradual 
que vem se acentuando, negando fator desencadeante e fator de piora, referindo 
discreta melhora quando se expõe ao sol. E citando como sintoma associado astenia, 
irritabilidade e geofagia (comer terra). Evacua a cada 2 dias, sendo as fezes endure-
cidas, eliminadas com esforço, em cíbalas. Foi amamentado por apenas um mês, pois 
a mãe necessitou retornar ao trabalho. Aos 6 meses de idade foi introduzido frutas 
e papas de legumes com carne, no entanto, a criança sempre recusou outros alimen-
tos que não o leite. Atualmente a sua alimentação é exclusivamente láctea. Ao exame 
físico apresentou FC de 120bpm, palidez cutânea e BRNF em 2 tempos com sopro 
sistólico audível em todos os focos +3/+6 suave 
Os exames laboratoriais mostraram concentração de hemoglobina diminuída (normal 
no mínimo 12), morfologia das hemaceas (tamanho e coloração) com microcitose e 
hipocromia, ferro sérico diminuído e ferritina diminuída. 
O diagnóstico sindrômico é de síndrome anêmico e o anatômico é sistema hemato-
poiético. 
Deve ser observado que a melanina contribui na coloração da pele, entretanto, a 
mãe relata que quando toma sol ele fica corado. As hemácias contribuem para colo-
ração da pele, para um bom funcionamento das hemácias necessita-se ferro, entre-
tanto a criança tinha uma restrição alimentar, o que contribui para uma menor inges-
tão de ferro. A criança come terra, pois nela há ferro e o organismo pede o nutriente. 
Quem tem anemia fica irritadiço, astenia por falta de energia, não há fibra para 
formação de bolo fecal faz com que ela tenha fezes endurecidas. A criança tem uma 
alta frequência cardíaca para bombear mais oxigênio, há sopro pois não há fluxo lami-
nar devido à falta de hemácias 
2. ICTERÍCIA 
Em um suposto caso de icterícia generalizada desde o nascimento e que vem se 
intensificando, negando fator desencadeante, fator de melhora e piora. Como sinto-
mas associados relata fezes pastosas esbranquiçadas e urina escura que mancha a 
fralda. Quando exposto a banho de sol, não há melhora. Ao exame físico estava corado, 
hidratado, com icterícia generalizada +3/+4 e acianótico. 
Os exames laboratoriais mostraram bilirrubina total de13mg/dl, bilirrubina indireta 
de 3,0mg/dl, bilirrubina direta de 10mg/dl (conjugou, mas não excretou, aumentando 
a coloração da urina) 
O diagnóstico sindrômico é de síndrome ictérico e o anatômico é sistema hepatobiliar. 
Em uma visão fisiológica,a bilirrubina é o produto de degradação da hemoglobina. A 
hemoglobina é captada pelo sistema reticuloendotelial (macrófagos). Com a ação da 
heme-hemoglobina converte-se em biliverdina + monóxido de carbono + ferro. A bili-
verdina é metabolizada pela biliverdina-redutase em bilirrubina indireta sendo liberada 
dos macrófagos para o plasma. A bilirrubina indireta (lipossolúvel) liga-se a proteína 
plasmática e transportada para o fígado. No fígado a conjugação com ácido glicurônico 
pela ação da enzima glicuroniltransferase em bilirrubina direta. A bilirrubina direta 
(hidrossolúvel) é excretada pelas vias biliares na urina. No intestino por ação das bac-
térias forma-se urobilinogênio. No ciclo enterohepático retorna para o fígado e parte 
(5%) é excretado pela urina. 
Deve ser observado que a criança está corada, portanto não há problemas na 
hemácia e o sistema de produção da bilirrubina está prejudicado. 
3. MASSA CERVICAL 
Em um suposto caso de nódulos em região lateral do pescoço bilateral há 2 meses, 
de aumento gradual, com1,0 cm, consistência endurecida, dolorosos e alteração da 
pele ao redor. A criança vem apresentando febre diária, intensidade 38-39ºC, em 
média 3 picos diários, em horários variados, sem fator desencadeante, melhora com 
antitérmico e negando fator de piora. Refere como sintoma associado emagrecimento 
de 3kg nesse período, diminuição do apetite, adinamia e febre intermitente, um epi-
sódio diário, mensurada e 38ºC. Procurou serviço médico que prescreveu antibiótico 
para infecção de garganta sem melhora. Ao exame físico apresentava FC de 84 bpm, 
FR de 24ipm, REG, febril (37,8ºC), palidez +/+4, acianótico, anictérico, hidratado, 
eupneico, cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior com diversos gânglios de 
tamanho aumentado, coalescentes, aderidos a planos profundos, dolorosos, sem alte-
ração da pele local. Apresenta, também, um gânglio axilar direito, medindo aproxima-
damente 2 cm, doloroso, livre, sem alteração da pele local, abdome plano e flácido, 
fígado palpável a 2 cm CRD, borda romba, pouco doloroso e fibro elástico, baço pal-
pável a 2 cm RCE. 
Os exames que devem ser solicitados são US ou TC de abdome para verificar a 
presença de cadeias ganglionares, RX ou TC do tórax para verificar a presença de 
cadeias ganglionares em região perihilar e mediastinal, hemograma; ferritina DHL, ácido 
úrico, anatomopatológico de gânglio, teste tuberculínico, sorologias de TORCHES e mie-
lograma 
O diagnóstico sindrômico é de sistema linfoproliferativo e o anatômico é sistema 
reticuloendotelial (compõem a estrutura de gânglios, fígado e baço) 
Deve ser observado que a desnutrição não é crônica, pois houve perda de peso, 
mas a estatura não está normal. Está taquipneico e taquicardico devido a febre. As 
cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior com diversos gânglios. Não é normal 
fígado palpável a 2cm CRD e baço palpável em 2cm RCE. Suspeita-se de uma doença 
que atinge sistema linfoproliferativo. A falta de apetite se deve a substâncias que são 
liberadas que o diminuem. Deve ser solicitados exames para localizar gânglios intraca-
vitários, gânglios aumentados na cadeia mediastinal e gânglios cervicais na tomografia 
4. TOSSE 
Em um suposto caso de tosse há 3 semanas, que se mostra diária, predominante-
mente noturna, pouco produtiva, tendo como fator desencadeante um resfriado, sem 
fator de melhora ou piora. Como fatores associados refere a presença de halitose, 
fungação e coriza de coloração esverdeada. Refere a aplicação de solução fisiológica 
nas narinas, sem melhora. Refere episódios de sibilância esporádicos, ter tido bronqui-
olite aos 6 meses de idade tratado no domicílio com inalações, tendo melhora. Ao exame 
físico há presença de coriza de aspecto mucopurulento, na ausculta há presença de 
roncos e raros sibilos em ambos hemitórax. Aos exames laboratoriais apresentou RX 
de seios da face com opacidade com ou sem nível líquido em seios da face, TC seios 
da face e RX tórax com sinais de hiperinsuflação pulmonar 
O diagnóstico sindrômico é de síndrome sinobronquial e o anatômico é aparelho res-
piratório. 
Deve ser observado que a coloração normal da coriza é transparente/branca 
(parte superior do aparelho respiratório prejudicado), o paciente teve bronquiolite aos 
6 meses, presença de roncos e raros sibilos (parte inferior do aparelho respiratório 
prejudicado). A tosse não é produtiva pois os brônquios só foram afetados secunda-
riamente devido a infecção na parte superior 
Propedêutica abdominal e do sistema digestório
Devemos obter uma história clínica precisa da enfermidade, interpretar correta-
mente os principais sintomas da doença digestiva, realizar um exame físico minucioso 
e fazer um uso inteligente dos exames laboratoriais e outros exames complementares. 
No aparelho digestivo os principais sinais e sintomas são pirose, disfagia, odinofagia, 
dor abdominal, constipação, diarreia, gases, febre, vômitos, anorexia, regurgitação, 
dor torácica, plenitude pós-prandial, desnutrição, anemia, icterícia, hepatomegalia, es-
plenomegalia, massas abdominais, sangramentos, distensão abdominal, alterações dos 
RHA, borborigmos, vascolejos, ascite e emagrecimento. 
1. ESÔFAGO 
Os principais sintomas e sinais são pirose, disfagia, odinofagia, vômitos, regurgitação, 
desnutrição, anemia, eructação, sangramentos e halitose. 
Em um suposto caso de dor retroesternal tipo queimação há 1 semana com piora e 
melhora com uso de antiácidos associada a sensação de refluxo gastroesofágico e 
halitose, negando perda ponderal; o diagnóstico sindrômico é de síndrome dispéptica e 
o anatômico é trato gastrointestinal alto. 
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são endoscopia digestiva 
alta para o diagnóstico e terapêutico (biopsia, cauterização), uma vez que diagnostica 
complicação do refluxo e a esofagite, tomografia computadorizada de tórax, serio-
grafia esôfago-estômago-duodeno, ecoendoscopia esofágica, manometria e pHmetria 
esofágica, ambas para o diagnóstico de refluxo. 
2. ESTÔMAGO 
Os principais sintomas e sinais são pirose, epigastralgia, vômitos, perda de peso, 
massas abdominais, dor abdominal, emagrecimento, anorexia e plenitude pós-prandial. 
Em um suposto caso de dor epigástrica tipo queimação há 06 meses sem irradiação 
com piora com alimentos e sem fator de melhora, associada a astenia e perda pon-
deral de 20Kg no período (15% do peso), com história de tabagismo importante e 
 
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etilismo; o diagnóstico sindrômico é de síndrome consuptiva (maior importância) e o 
anatômico é trato gastrointestinal alto ou epigástrio 
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são endoscopia digestiva 
alta, tomografia computadorizada de tórax e do abdome e seriografia esôfago-estô-
mago-duodeno 
3. FÍGADO E VIAS BILIARES 
Os principais sintomas e sinais são icterícia, cólica biliar, dor abdominal, ascite, he-
patomegalia, náuseas e vômitos. 
Em um suposto caso de dor em hipocôndrio direito há 10 dias com náuseas e vômitos 
associado a colúria, acolia fecal e pele amarelada com prurido; o diagnóstico sindrômico 
é de síndrome ictérica e o anatômico é vias biliares e fígado ou hipocôndrio direito 
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são colecistograma oral, 
ultrassonografia do abdome, tomografia computadorizada do abdome e pelve, resso-
nância magnética do abdome, cintilografia, colangiopancreatografia endoscópica retró-
grada, colangiorressonância e ecoendoscopia. 
4. PÂNCREAS 
Os principais sintomas e sinais são icterícia, dor abdominal, elitismo, ascite, náuseas, 
vômitos, emagrecimento, etilismo e diarreia. 
Em um suposto caso de dor (geralmente em faixa) em andar superior do abdome 
em faixa com vômitos incoersíveis há 1 dia, referindo etilismo crônico e diarreia asso-
ciado; o diagnóstico sindrômico é de síndrome álgica abdominal (menos específico) ou 
abdômen agudo e o anatômico é abdome superior. 
Os exames complementares que deveriamser solicitados são RX abdome (ruim, pois 
ele é retroperitoneal), ultrassonografia do abdome, tomografia computadorizada do 
abdome, ressonância magnética do abdome, colangiopancreatografia endoscópica re-
trógrada-Wirsungrafia e ecoendoscopia. 
5. INTESTINO DELGADO 
Os principais sintomas e sinais são náuseas, gases, borborigmos, RHA aumentado, 
vascolejo, diarreia, esteatorréia (fezes volumosas, espumosas, boiam e brilham), dor 
abdominal e flatulência 
Em um suposto caso de história de diarreia fétida com fezes espumosas e volumo-
sas há 01 mês associado a cólica abdominal e flatulência, com passado de etilismo; o 
diagnóstico sindrômico é de síndrome esteatorréica ou síndrome diarreica e o anatô-
mico é trato gastrointestinal baixo 
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são exame de fezes, 
pesquisa de leucócitos fecais, trânsito de delgado, tomografia computadorizada de 
abdome e pelve, ressonância magnética de abdome e pelve, enteroscopia e cápsula 
endoscópica 
6. INTESTINO GROSSO 
Os principais sintomas e sinais são gases, vascolejos, diarreia, disenteria, dor abdo-
minal, RHA aumentados ou diminuídos, borborigmos, constipação intestinal, tenesmo e 
prurido 
Em um suposto caso de evacuação a cada 3 dias com fezes ressecadas, esforço 
evacuatório e manobras digitais vaginais há 15 anos com melhora parcial com laxantes 
e piora com ingestão de farinha; o diagnóstico sindrômico é de síndrome defecatória 
ou síndrome da constipação intestinal e o anatômico é trato gastrointestinal baixo/as-
soalho pélvico. 
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são exame de fezes, 
pesquisa de leucócitos fecais, enema opaco, tomografia computadorizada de abdome 
e pelve, ressonância magnética de abdome e pelve, colonoscopia, colonoscopia virtual, 
manometria anorretal e tempo de trânsito colônico 
7. ÂNUS 
Os principais sintomas e sinais são dor, prurido, abaulamento, sangramento, evacu-
ação obstruída e incontinência anal. 
Em um suposto caso de perda de fezes e flatos há 03 anos com piora após reali-
zação de parto transvaginal e menopausa; o diagnóstico sindrômico é de incontinência 
anal e o anatômico é ânus ou complexo esfincteriano 
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são exame de fezes, 
Swab anal, manometria anorretal, ultrassonografia endoanal, ressonância nuclear 
magnética, defecorressonância, eletroneuromiografia anal, defecograma e ecodefe-
cografia 
8. ABDOME AGUDO 
Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente 
procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração superior a 6-
24h. 
Síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o paciente a procurar o 
médico e requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico e que, se não tratado, evolui 
para piora e deterioração do estado geral. 
O não traumático ocorre por processo inflamatório, perfurativo, obstrutivo, he-
morrágico e vascular. 
O traumático ocorre ferimento por arma branca e ferimento por projétil de arma 
de fogo. 
O diagnóstico sindrômico é abdome agudo e o diagnóstico anatômico é o local do 
abdome. 
Os exames complementares que deverão ser solicitados são hemograma, RX do 
tórax e abdome, ultrassonografia abdome, ultrassonografia transvaginal, tomografia 
do abdome e da pelve, ressonância magnética e arteriografia.
Propedêutica cardíaca
A idade é um fator que influencia muito na análise da queixa. Para que possa ser 
realizado o diagnóstico correto. Algumas doenças são mais comuns em certas idades. 
Em crianças e jovens há mais casos de febre reumática, a doença de chagas é comum 
no Nordeste e em idades entre 20-50 anos, as doenças cardiovasculares isquêmicas 
são comuns em maiores de 50 anos. 
Em algumas doenças há influência do sexo. Em mulheres temos lesões mitrais e 
sobretudo prolapso. Em homens temos coronoriopatias até os 45 anos de idade. Em 
ambos temos coronariopatias. 
Em relação a raça, a população negra apresenta mais casos de anemia falciforme 
que causa uma anemia crônica, onde o coração faz uma taquicardia continua podendo 
dilatar o coração. A hipertensão arterial também é mais comum nesta população. 
Em relação a profissão e ocupação, o trabalhador braçal realiza exercício físico 
extenuante a longo prazo e pode aumentar a probabilidade de hipertensão. O stress 
pode aumentar a chance de doenças cardiovasculares. 
Em relação a religião, jovens com uma DST pode desenvolver endocardite, testemu-
nha de Jeová não pode receber transfusão sanguínea, podendo gerar uma anemia, 
que pode 
desenvolver uma taquicardia (taquicardiomiopatia). 
Em relação aos antecedentes pessoais, os fatores de risco para a doença corona-
riana são hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes mellitus. Em neoplasias, 
antecedente de quimio ou radioterapia pode causar lesão cardíaca. 
Em relação aos antecedentes familiares, doenças cardiovasculares tem alto grau 
de hereditariedade (destaque para aterosclerose). É importante questionar se pai e 
mãe tiveram infarto ou AVC, além de questionar a idade, pois quanto mais cedo eles 
tiverem tido, mais cedo o paciente também pode ter. Doenças como HAS, doenças 
coronarianas e morte súbita, possui grande hereditariedade. Quando a mãe é porta-
dora de Doença de Chagas, pode haver transmissão vertical. 
Dispinéia 
Pode ser classificada em aguda e crônica, em repouso e ao esforço. A aguda ocorre 
em embolia pulmonar, pneumotórax, edema, agudo de pulmão e obstrução de vias 
aéreas. A crônica ocorre em ICC, obesidade, gestação, derrame pleural bilateral e 
DPOC (dispneia crônica). No repouso ocorre em embolia pulmonar, pneumotórax e 
edema agudo de pulmão. Aos esforços ocorrem em ICC. 
Os sintomas acompanhantes são sibilos (ICC na asma cardíaca e asma brônquica), 
dispinéia paroxística noturna (ICC no edema alveolar) e dor torácica (TEP e doenças 
cardiovasculares) 
Dor anginosa/cardíaca/torácica 
Ela é muito característica, porque toda a inervação tem relação com o lado esquerdo 
(braço esquerdo, ombro, pescoço e mandíbula). Na dor nos dois ombros há maior sen-
sibilidade para identificação de doenças cardíacas. 
No sinal de Levine, o paciente chega com a mão segurando o local do coração com 
dor aguda e súbita. 
Tal dor indica angina em esforço, angina em repouso, prolapso mitral, reflexo eso-
fágico, espasmo esofágico, úlcera péptica, hiperventilação e embolia pulmonar 
Outros sintomas são edema de MMII, dor epigástrica e sensação de plenitude, au-
mento de volume abdominal, palpitações (constantes, intermitentes, tipo de início e 
término), vertigens e síncopes (vertigens rotatórias ou não - mais frequentes) 
Exames complementares – propedêutica armada 
Utilização de elementos fora da anamnese e do exame físico para chegar a uma 
hipótese diagnóstica. 
o Laboratorial: 
 Marcadores de necrose: troponina (quando está elevada indica que a necrose 
está localizada no coração, sendo a mais específica), CPK (creatinofosfoquinase 
 
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– proteína muscular, pode ser no coração ou qualquer outro musculo, encon-
tra-se aumentada em politrauma, rabidomiolise, injeção intramuscular) dividida 
em CKMB (fração da CPK relacionada ao coração) e CKMB massa (se aumen-
tada, indica lesão cardíaca) 
 BNP e pró BNP (peptídeo natriurético atrial): hormônio que aumenta a dilatação 
das células cardíacas, quando está alto indica insuficiência cardíaca 
 Perfil lipídico (triglicerídeos, LDL, HDL), glicemia, função renal (uréia e creatinina), 
transaminases, coagulograma, eletrólitos e ácido úrico (marcadores de altera-
ções metabólicas) 
o Eletrocardiograma: consegue-se registrar o funcionamento elétrico do coração. 
A somatória de todos os impulsos elétricos é um vetor de ativação, sendo este 
de cima para baixo, da direita para esquerda e de trás para frente. 
 Ondas: 
 Onda P: corresponde à despolarização atrial, sendo sua primeira componente 
relativa à aurícula direita e a segunda à aurícula esquerda, a sobreposiçãodas duas componentes gera a morfologia arredondada (excepção de V1) com 
amplitude máxima de 0,25 mV. Sua altura normal é de 2,5 mm e seu com-
primento de 3 mm, sendo avaliada em D2. A hipertrofia atrial causa um 
aumento na atura e/ou duração da onda P. 
 Onda Q: representa a despolarização do septo interventricular. 
 Onda R: corresponde ao seguimento do estímulo elétrico em direção ao ele-
trodo, apresentando-se como uma onda positiva. 
 Onda S: corresponde ao seguimento do impulso pelas fibras de Purkinje que 
irão ascender pelas paredes externas do ventrículo. 
 Complexo QRS: corresponde a despolarização ventricular. é maior que a onda 
P pois a massa muscular dos ventrículos é maior que a dos átrios. Anormali-
dades no sistema de condução geram complexos QRS alargados. 
 Onda T: corresponde a repolarização ventricular, sendo normalmente per-
pendicular e redonda. A inversão da onda T indica processo isquêmico, anor-
malidade indica hipercalemia e a ausência indica arritmia não sinusal. 
 Onda U: a repolarização atrial não costuma ser registrada, pois é encoberta 
pela despolarização ventricular, evento elétrico concomitante e mais potente. 
A onda U é oposta à onda P 
 Intervalos: 
 Intervalo PR: é o intervalo entre o início da onda P e o início do complexo QRS. 
É um indicativo da velocidade de condução entre os átrios e ventrículos, cor-
respondendo ao tempo de condução do impulso elétrico desde o nó atrioven-
tricular até os ventrículos. 
 Intervalo PP: é o intervalo entre duas ondas P. Corresponde a frequência de 
despolarização atrial, ou simplesmente frequência atrial. 
 Intervalo RR: é o intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequência de 
despolarização ventricular ou simplesmente frequência ventricular. 
 Posição: posiciona-se os eletrodos formando o trígono de Einthoven (braço di-
reito, braço esquerdo e perna direita) 
 Derivações: as derivadas de onde os eletrodos estão posicionadas são D1, D2, 
D3, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Elas analisam ao mesmo tempo o 
estímulo em posições distintas do coração. Quanto mais derivações, maior a 
sensibilidade de detecção de doenças cardíacas. 
 Alterações: fibrilação atrial/flutter atrial (ausência de onda P, presença de 
ondas de fibrilação entre os complexos QRS e intervalos RR anormalmente 
irregulares), fibrilação ventricular/flutter ventricular, extrassístole ventricular 
(complexo QRS largos, ausência onda P precedente e sucedido por pausa 
totalmente compensatória) e isquemia miocárdica (elevação do intervalo ST, in-
versão da onda T ou infra desnivelamento do intervalo ST) 
 Indicação: o eletrocardiograma é indicado como parte da análise de doenças 
cardíacas (principalmente arritmias cardíacas) e no diagnóstico de IAM sendo 
exame de escolha nas emergências juntamente com a dosagem das enzimas 
cardíacas. 
 
DA SA DA 
DV SV DV 
 
o Raio-X torácico: podemos identificar abaulamento de aorta. O tamanho de silhueta 
pode caracterizar ICC 
o Ecocardiograma com doppler: possui ampla disponibilidade e ótima relação custo-
benefício. Excelente técnica para análise estrutural e funcional do coração. São 
obtidas de forma rápida e fácil as dimensões cavitárias, espessuras das paredes, 
anatomia, mobilidade e competência das valvas, características do pericárdio e 
dados para avaliação das funções sistólica e diastólica dos ventrículos. 
 Mapeamento a cores: fluxos que se aproximam do transdutor são represen-
tados pela cor vermelha e fluxos que se afastam pela cor azul. Tonalidades e 
brilhos diferentes significam variações de velocidade de fluxo. 
o Teste ergométrico: identifica doenças cardíacas aos esforços. Usado para detec-
ção de arritmias, isquemia miocárdica, distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo es-
forço. Necessário avaliar capacidade funcional e condição aeróbica, diagnosticar 
e estabelecer prognóstico de determinadas doenças cardiovasculares, prescre-
ver exercícios, avaliar objetivamente os resultados de intervenções terapêuticas, 
demonstrar ao paciente e aos seus familiares suas reais condições físicas e 
fornecer dados para perícia médica. 
o Cintilografia cardíaca: administra-se radioisótopos por via oral ou injetável para 
verificar a captação do coração 
o Cateterismo (cinecoronariografia): é um exame invasivo usado para medir pres-
sões e cavidades torácicas, a fim de avaliar as artérias 
o Angiotomografia de coronárias: é possível analisar todas as artérias. O paciente 
não pode estar taquicardíaco e só é possível ver vasos proximais 
o Tomografia de tórax: visualiza-se o corpo do osso esterno, átrio direito, veia cava 
superior, cone arterial (início do tronco pulmonar, localizado na região de saída do 
ventrículo direito, superiormente a crista supraventricular), parte ascendente da 
aorta (local da valva aórtica, constituída por três válvulas semilunares - as válvulas 
semilunares direita e esquerda estão relacionadas com os óstios das respectivas 
artérias coronárias), átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, veia pulmonar direita, 
veia pulmonar esquerda, parte descendente torácica da aorta e parte torácica 
do esôfago 
o Ressonância nuclear magnética: é possível identificar falha na contração e cardi-
opatias congênitas 
Propedêutica pulmonar 
Existem doenças pulmonares relacionadas a idade, como por exemplo nas crianças 
temos atrésias do esôfago, membrana hialina, bonquiolite, sarampo e coqueluche. Nos 
adultos temos carcinoma brônquico, bronquite crônica e enfisema 
Há doenças relacionadas ao sexo. Nas mulheres temos adenoma brônquico e lúpus 
eritematoso. Nos homens eram mais comuns as doenças relacionadas ao tabaco (atu-
almente, as mulheres estão fumando mais). 
Em relação a raça, estatisticamente a sarcoidose e a tuberculose predominam en-
tre indivíduos de raça negra e as colagenoses são mais comuns entre os brancos. 
Em relação a procedência, profissão e ocupação, em países mais industrializados, 
as pneumoconioses são mais frequentes, em oposição aos mais agrícolas (paracocci-
diodomicose.). Pacientes que exercem atividade ao ar livre ou ambiente fechado, tra-
balhadores de pedreira, escavações (silicose)., indivíduos que lidam com pássaros, 
galinhas ou que visitaram grutas (histoplasmose), cabelereiros que usam frequente-
mente “spray” podem apresentar manifestações pulmonares podendo evoluir para 
fibrose intersticial. 
Em relação aos antecedentes pessoais, infecções pulmonares graves e extensas 
na infância podem reduzir as reservas respiratórias por tecido cicatricial. Sarampo, 
coqueluche podem facilitar o aparecimento de bronquiectasias. Traumas podem causar 
pneumotórax, hemotórax ou hérnias diafragmáticas. Perda da consciência e anestesia 
podem estar associados a pneumonia aspirativa ou abscessos pulmonares. Indivíduos 
com passado alérgico, eczema, dermatite, podem apresentar rinite e asma. Diabéticos 
são mais vulneráveis a infecções. Pacientes com uso crônico de corticóides, imunos-
supressores, podem favorecer a presença de germes oportunistas. 
 
Carolina Pretti – TXIV A 
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Em relação aos hábitos de vida, o tabagismo possui relações diretas com bronquite 
e enfisema e carcinoma broncogênico. O alcoolismo possui relação com certos germes 
causadores de pneumonias. 
O interrogatório sintomatológico é necessário para que possamos esclarecer se 
estamos diante de dor, uma doença pulmonar ou se o pulmão está funcionando como 
espelho de uma doença geral. Como por exemplo, rinite crônica e conjuntivite na asma 
alérgica, hemoptise na síndrome de Goodpasture (lesão glomerular), baqueteamento 
digital nas alterações crônicas pulmonares (hipoxemia crônica), obesidade e sonolência 
na apnéia do sono, uso de medicamentos como nitrofurantoína (infecção urinária) e 
sulfas (antibiótico) podem provocar infiltrados pulmonares e o amiodarona (anti-arriti-
mia) e bleomicina (quimioterápico) podem causar fibrose pulmonar. 
Os principais sinais e sintomas são a dor torácica, tosse, expectoração,hemoptise, 
vômica (vem do pulmão; quantidade grande de secreção normalmente purulenta), dis-
pneia, sibilância e cornagem (estridor) 
Exames complementares 
o Radiografia simples do tórax: é possível identificar traqueia, clavícula, arco aórtico, 
espinha da escápula, primeira costela, costela posterior, costela anterior; artéria 
pulmonar direita, artéria pulmonar esquerda, corpo vertebral, esterno, aorta des-
cendente, aorta ascendente, coração. Há alguns padrões radiológicos. Artérias 
grandes indicam hipertensão pulmonar, pede-se PA e perfil. Na neoplasia 
pulmonar o raio X se apresenta com padrão esbranquiçado. Na pneumonia. Em 
exames com o uso de contraste, os lugares em que o contraste não aparece, há 
alteração 
o Tomografia do tórax: na dúvida pede-se ela para uma menor análise, já que po-
demos analisar por meio de cortes. É bom para ver coisas sólidas. 
o Ressonância magnética: é um padrão bom para ver vasos e mediastino. O ar não 
é visto nitidamente. As células tumorais são avidas por glicose e injeta-se fluorgli-
cose 
o Angiografia pulmonar: insere-se o cateter normalmente pela artéria femoral 
para chegar à artéria pulmonar. Pode-se ver falhas de enchimento. Utilizado para 
identifica embolia pulmonar. Usa-se em último em caso 
o Cintilografia pulmonar: exame que demanda tempo, por isso não é muito usado em 
caso de suspeita de embolia pulmonar, por exemplo. As áreas mais vermelhas 
ocorrem porque estão captando mais ar. Pode haver falso positivo. 
o Ultrassonografia pulmonar: usado, exclusivamente, para identificar derrame pleu-
ral. Atualmente também é usado para diagnóstico de pneumonia. 
o Broncoscopia: ocorre invasão do doente via aérea. É necessário injetar líquido e 
aspirar por um orifício. Também é possível realizar biopsia 
o Prova de função pulmonar-espirometria: Padrão obstrutivo ou padrão restritivo 
ou padrão misto. No asmático é obstrutivo. 
o Gasometria arterial: colhe-se o sangue da artéria
Propedêutica vascular
Utiliza-se a inspeção, palpação, percussão e ausculta. Sendo que na inspeção deve-
se aquecer as mãos. 
Sistema arterial 
O exame clínico das artérias compreende a anamnese e o exame físico com algumas 
manobras especiais. 
As informações mais relevantes na anamnese ao se tratar do sistema arterial são 
a idade, sexo, raça, antecedentes pessoais e uso de tabaco. Os fatores de risco são 
o tabagismo, obesidade, HAS, sedentarismo, DM e dislipidemia. 
As principais queixas relacionadas com o sistema vascular são: 
o Dor: formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso 
ou de fadiga. Na claudicação intermitente, em exercício, a dor aparece e no re-
pouso, desaparece; a dor é progressiva, aparecendo em exercícios menos inten-
sos, mas o tempo para regressão da dor é maior. A dor pode ser em repouso se 
não tratado, perdendo da ação da gravidade. 
Alterações na coloração da pele: palidez, cianose, eritrocianose, rubor, Fenômeno 
de Raynaud (partes cianóticas e partes ruborizada) e Livedo Reticular (semelhante 
ao fenômeno de Reynaud, mas acomete o membro inteiro) 
o Alterações de temperatura: redução da temperatura da pele, a qual piora com o 
frio 
o Alterações tróficas: atrofia da pele, alterações ungueais, redução do tecido sub-
cutâneo, lesões ulceradas, queda de pelos, úlceras (normalmente são dolorosas, 
de fundo pálido e rasas, normalmente as de membro inferior estão localizadas no 
maléolo medial) 
Deve-se analisar e aferir o pulso das artérias carótida, temporal, subclávia, axilar, 
braquial, ulnar, radial, femoral, poplítea, tibial posterior, tibial anterior e pediosa. 
Durante a palpação são realizadas algumas manobras, são elas: 
o Elevação das extremidades ou Prova de Buerger: deve-se elevar o membro infe-
rior a 45°-60º e aguardar 1 minuto. Posteriormente, deve-se pedir para o paci-
ente se sentar e apoiar o pé. O membro com aterosclerose ou obstrução crônica 
fica mais pálido e ao voltar a posição normal há um retardo para retornar à 
coloração normal e ocorre hiperemia reativa. 
o Posição pendente: com o paciente em decúbito dorsal, deve-se elevar o membro 
em grau variável por 1 minuto e, posteriormente, sentar o paciente com a perna 
pendente. Quando positivo, o membro isquêmico fica pálido e leva mais de 10 
segundos para recuperar a cor, quando pendente, adquirindo progressivamente 
cor ruborizada após alguns segundos (rubor pendente ou hiperemia reativa) 
o Manobra de Addison: acarreta o diagnóstico de compressão da artéria subclávia 
e do plexo braquial, podendo ser devido ao escaleno ou por uma alteração no 
processo espinhoso da sétima vertebra. Com o paciente de pé e o examinador 
localizado atrás, palpar o pulso radial do membro ipsilateral à artéria subclávia 
avaliada. Em seguida, realiza-se a abdução, extensão e rotação externa do mem-
bro avaliado, sempre com o pulso palpado. Depois pedir para o paciente inspirar 
profundamente e rotacionar a cabeça em direção ao lado examinado. Quando 
positivo, o pulso radial diminui ou desaparece com a inspiração e rotação da cabeça 
para o lado acometido. 
As principais doenças arteriais são: 
o Arteriosclerose: envelhecimento das artérias. 
o Tromboangeíte obliterante: causa uma deficiência arterial por espasmos devido 
dificuldade de irrigação. 
o Aneurismas: saculações nas paredes dos vasos. 
o Fístulas arteriovenosas: normalmente são pós-traumáticas. 
o Síndrome isquêmica aguda: é causada por interrupção aguda de um vaso. O paci-
ente apresenta dor, palidez distal, cianose, esfriamento, contratura muscular 
(Volkmann), bolhas (em áreas cianóticas) e ausência de pulsos. 
o Síndrome Isquêmica Crônica: apresenta o mesmo quadro da síndrome aguda, mas 
com aparecimento indicioso/gradativo. Os sinais e sintomas dependem do terri-
tório acometido e geralmente, são menos intensos. Nesta, o paciente pode criar 
circulação colateral para auxiliar a circulação da parte acometida., assim os infar-
tos em jovens são mais fatais que em idoso 
o Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): paciente apresenta claudicação in-
termitente 
Os exames complementares utilizados são Doppler (menos invasivo), USG Doppler, 
USG abdome, tomografia abdome, arteriografia (“padrão-ouro”) e angiotomografia 
Sistema venoso 
O fluxo venoso atinge o átrio direito em virtude de vários fatores, como a volemia, 
pressão venosa, bomba muscular, sistema de válvulas, batimentos arteriais, vis a tergo 
(pressão residual da sístole ventricular nos capilares arteriais para os venosos) e vis 
a fronte (pressão do átrio direito, sucção cardíaca sobre as veias centrais, pressão 
negativa). 
As informações mais relevantes na anamnese ao se tratar do sistema venoso são 
o número de gestações, cirurgias prévias, traumatismo, permanência prolongada no 
leito, imobilização prolongada com gesso ou tração, uso de anticoncepcionais, estado 
de choque, desidratação, antecedentes de neoplasias, prática de esportes, heredita-
riedade e profissões com longo tempo em pé 
As principais queixas, estão relacionadas a v. safena magna. São elas dor, alterações 
da cor da pele, alterações tróficas, edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, pru-
rido, úlceras e hemorragias 
A dor pode ser em peso, queimação, ardência, cansaço, câimbras, formigamento, 
picada ou ferroada, com piora no calor ou ao ficar em pé. A dor intensa, associada a 
edema e cianose, levanta a suspeita de trombose venosa profunda. 
No exame físico, deve-se realizar inspeção, palpação, ausculta e manobras especiais. 
Deve-se analisar o panículo adiposo, temperatura, pele, cicatrizes e umidade. Deve 
ser realizado, preferencialmente, com paciente em pé quando houver varizes e em 
 
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decúbito dorsal em casos de suspeita de trombose venosa profunda, por conta da 
gravidade, que auxilia na visualização das varizes. 
Durante a palpação são realizadas algumas manobras, são elas: 
o Manobra de Brodie-Trendelenburg: utilizado para avaliar a válvula do óstio da sa-
fena e das perfurantes.Posicionar o paciente em decúbito dorsal, elevando seus 
membros a 90º até esvaziar as veias superficiais. Passar um torniquete na raiz 
da coxa, solicitando que o paciente fique em pé rapidamente e se o enchimento 
for rápido de baixo para cima há alteração nas veias perfurantes (insuficientes). 
Sem o torniquete, quando houver enchimento rápido de cima para baixo, a válvula 
ostial é insuficiente e quando houver o enchimento rápido de baixo para cima, há 
apenas insuficiência das perfurantes. 
o Manobra dos torniquetes múltiplos: com o paciente em decúbito, posicionar o 
membro comprometido em posição elevada, esvaziando as varizes com manobra 
de compressão. Distribuir torniquetes nos terços superior, médio e inferior da 
coxa e nos terços superior e médio da perna. Solicitar que o paciente se levante. 
O enchimento de varizes em qualquer lugar dos segmentos delimitados pelo tor-
niquete, indica a ocorrência de perfurantes insuficientes neste segmento. 
o Manobra de Perthes: utilizada para demonstrar a perviedade do sistema venoso 
profundo. Com o paciente em pé, coloca-se um torniquete no terço médio da coxa. 
Pede-se, então, que ele caminha enquanto se observa o comportamento das va-
rizes situadas abaixo do torniquete. Se as varizes esvaziam com a deambulação, 
o sistema venoso profundo está pérvio até o nível do torniquete. Se as varizes 
ficam mais evidentes, o sistema venoso profundo está ocluído e caso o paciente 
permaneça andando, este sentirá uma dor cada vez mais intensa. 
o Manobra de Homans: deve-se realizar a dorsiflexão forçada/passiva do pé. Se 
há trombose venosa das veias profundas da perna, o paciente sentira dor intensa 
da panturrilha 
o Manobra de Olow: deve-se realizar compressão da musculatura da panturrilha 
contra o plano ósseo. Se houver dor, é indicativo de tromboflebite. 
o Manobra de Denecke-Payr: deve-se comprimir com o polegar a planta do pé. Se 
houver dor, indica trombose profunda das veias do pé. 
o Sinal da bandeira: com o paciente em decúbito dorsal e perna fletida sobre a coxa, 
deve-se palpar a panturrilha, sendo positivo se esta estiver com a musculatura 
mais túrgida e empastada, havendo menor mobilidade 
As principais doenças relacionadas ao sistema venoso são: 
o Varizes: são avaliadas de 0 a 6. Sendo, 0 - ausência de varizes, 1 - telangiectasias, 
2 - veias varicosas, 3 - edema, 4 - eczema ou dermatite ocre, 5 - úlcera venosa 
cicatrizada e 6 - úlcera venosa aberta 
o Úlcera varicosa: localizada, em grande parte das vezes no maléolo. Apresenta-se 
pouco dolorosa, superficiais, com bordas irregulares, de fundo liso e avermelhado. 
Pode associar-se a hiperpigmentação da pele ou a dermatite ocre 
o Trombose venosa profunda: Os fatores mais importantes para o desenvolvimento 
de uma trombose venosa são aumento da coagulabilidade sanguínea, diminuição do 
fluxo sanguíneo (estase) e lesão do endotélio vascular (tríade de Virchow). É ca-
racterizada por febrícula, taquicardia, mal-estar geral, dor de intensidade variá-
vel, edema e empastamento da musculatura. A trombose venosa profunda é a 
maior causa de óbitos intra-hospitalares no mundo e, paradoxalmente, a mais 
evitável. Embora os roteiros de profilaxia de trombose venosa existam por mais 
de 15 anos, ainda continuam sendo cumpridos em menos de 55%. Entre as com-
plicações para as quais existem medidas profiláticas, a tromboembolia venosa é 
a mais frequente causa de morte em pacientes cirúrgicos. A aplicação das medi-
das farmacológicas de anticoagulação reduz em 75% o risco de tromboembolia 
pulmonar entre pacientes cirúrgicos e em 57% entre pacientes clínicos. Pode 
ser diagnosticada pelo sinal da bandeira. Os fatores de risco são imobilidade a mais 
de 3 dias, idade (após os 50 anos, o risco de tromboembolia venosa dobra a cada 
década), história prévia de tromboembolia venosa, varizes de membros inferiores, 
obesidade, distúrbios hematológicos, gravidez e pós-parto, terapia de reposição 
hormonal e contracepção hormonal, insuficiência cardíaca congestiva, tabagismo, 
infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, lúpus eritematoso sistê-
mico, doença inflamatória intestinal, neoplasia, tabagismo e uso de cateter venoso 
central 
o Tríade de Virchow: caracterizada por estase venosa, dano endotelial e hipercoa-
gulação. O diagnóstico é realizado com USG dos membros inferiores e angiotomo-
grafia. O tratamento é realizado com antigoagulantes. 
o Embolia pulmonar (EP): ocorre como consequência de um trombo, formado no 
sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direi-
tas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos. Geralmente 
acomete região dos gastrocnêmicos. 
Sistema linfático 
Os principais sinais e sintomas das afecções dos linfáticos são edema, linfangite e 
adenomegalias. 
O edema linfático pode ser ocasionado por bloqueio ganglionar ou dos coletores 
linfáticos como consequência de processo neoplásico, inflamatório (linfangite), parasi-
tário (filariose) e após cirurgia de esvaziamento ganglionar. 
O edema resultante do comprometimento de coletores linfáticos é de instalação 
insidiosa, iniciando-se pela extremidade do membro afetado, ascendendo lentamente 
com o passar dos meses ou dos anos. É duro, não depressível, frio, leva à deformidade 
do membro e não diminui substancialmente com o repouso, mesmo com a elevação do 
membro. 
As principais doenças relacionadas com o sistema linfático, são: 
o Erisipela: é uma doença infecciosa produzida por estreptococo (Streptococcus 
pyogenes) do grupo A e raramente do grupo C. Caracteriza-se clinicamente por 
febre elevada, cefaleia, náusea e vômito, concomitantemente com sinais inflama-
tórios na área afetada (calor, rubor, edema e dor). Pode comprometer a pele e 
o tecido celular subcutâneo de qualquer parte do corpo, porém é mais frequente 
nos membros inferiores. Quase sempre se observa comprometimento de vasos 
linfáticos (linfangite) e de linfonodos (adenites). Na linfangite, observam-se faixa 
avermelhada e dolorosa no trajeto linfático, adenomegalia inguinal dolorosa, acom-
panhada quase sempre de febre elevada. 
o Linfedema: é o edema resultante do comprometimento do sistema linfático. Suas 
características dependem da etiologia, do tempo de evolução e das complicações. 
Em sua fase inicial, o linfedema é mole, depressível, frio, indolor e regride com o 
repouso. O de longa duração costuma ser duro, não depressível, frio, indolor e 
não regride com o repouso 
Propedêutica neurológica do paciente inconsciente
A avaliação do estado de consciência é composta pela análise do nível e conteúdo 
consciência 
O nível de consciência diz respeito ao grau de alerta e depende, anatomicamente, 
do sistema reticular ativador ascendente, o qual é atribuído uma função primitiva e 
está localizado em todo tronco encefálico, principalmente na ponte e mesencéfalo. A 
alteração do estado inicia-se como uma alteração do conteúdo e depois ele tem uma 
alteração no nível de consciência. É categorizado em vigil/alerta (acordado), sonolento 
(desperta com estímulo verbal), letárgico (acorda com estímulo tátil), obnubilado (acorda 
com estímulo tátil mais vigoroso, mas cessa sua atenção ao cessar do estímulo), tor-
poroso (acorda com estímulo doloroso) e comatoso (não responde a estímulos) 
O conteúdo representa as funções cognitivas e afetivas, compreendidas por ori-
entação temporal, espacial, autopsíquica, discurso com nexo, memória capacidade de 
julgamento, atenção, linguagem, organização do pensamento, planejamento e execução 
de movimentos. Depende, anatomicamente, do córtex cerebral, o qual é atribuído uma 
função elaborada, podendo sofrer lesão difusa devido ao uso de drogas e hipoglicemia. 
Pode ser categorizado em lúcido ou confuso. O lúcido/orientado apresenta orientação 
temporo espacial e discurso com nexo, já o confuso apresenta alterações do conteúdo 
de consciência. 
Estado de coma 
A escala de coma de Glasgow auxilia na quantificação do nível de consciência, o qual 
variade 3 a 15. Quando a somatória resulta em um número inferior a 8, a intubação 
orotraqueal é necessária, uma vez que não há proteção das vias aéreas. Quando a 
somatória resulta no número 3, o paciente encontra-se totalmente comatoso. 
ABERTURA OCULAR 
4 Espontânea 
3 Estímulo verbal 
2 Estímulo doloroso 
1 Ausente 
MELHOR RESPOSTA MOTORA 
6 Obedece a comando 
5 Localiza dor 
4 Retirada ao estímulo 
3 Flexão ao estímulo doloroso (decorticação) 
2 Extensão ao estímulo doloroso (descerebração) 
1 Ausente 
MELHOR RESPOSTA VERBAL 
 
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5 Orientado 
4 Confuso 
3 Palavras inapropriadas 
2 Sons inespecíficos 
1 Ausente 
O coma é o estado de consciência em que o indivíduo se encontra com olhos fecha-
dos e não pode ser despertado para responder adequadamente aos estímulos mesmo 
com estimulação vigorosa. 
O coma pode ter causa estrutural ou metabólica. 
Quando é estrutural pode ocorrer por lesões infratentorial e supratentorial. 
A lesão infratentorial mesmo que mínima, possui maior chance de destruir a for-
mação reticular. Esta pode se dar por tumores primários e metastáticos do tronco 
encefálico e cerebelo, infarto do tronco, hemorragia do tronco e cerebelo, infarto 
cerebelar, encefalite de tronco cerebral e neurocisticercose. 
A lesão supratentorial necessita ser extensa para rebaixar o nível de consciência 
do indivíduo. Esta pode se dar por lesão cortical bilateral, lesão destrutiva subcortical 
bilateral, hérnias transtentoriais, neoplasias (extensas ou muito difusa), traumas (lesão 
axonal difusa, vasoespasmo cerebral e hematomas intracranianos), vascular (hemor-
ragia intracerebral, isquemia cerebral extensa, trombose de seio cerebral e isquemia 
talâmica bilateral), infecção (encefalite viral, meningoencefalite tuberculosa, meningi-
tes, empiemas, abscessos, neurocisticercose e SIDA) e metabólico (encefalopatia de 
Wernicke, encefalomielite disseminada aguda e leucoencefalopatia aguda). 
A herniação uncal, promove insinuação do úncus do hipocampo através da tenda do 
cerebelo comprimindo o mesencéfalo e, consequentemente, a formação reticular. As 
herniações uncais são causadas por lesões unilaterais de efeito progressivamente 
expansivo levando ao deslocamento do úncus. São caracterizadas por anisocoria, por 
atingirem o núcleo do nervo oculomotor e causar midríase no lado comprimido. 
Quando é metabólica/sistêmica/tóxica, pode ocorrer por falência do metabolismo 
energético cerebral, desequilíbrio ácido-base, desequilíbrio hidroeletrolítico, distúrbio de 
osmolaridade, toxina endógena, intoxicação exógena, encefalopatia anóxica isquêmica, 
encefalopatia hipertensiva, coagulação intravascular disseminada, embolia gordurosa, 
púrpura trombocitopênica trombótica, encefalopatia séptica, vasculites do sistema 
nervoso central, coma mixedematoso, encefalopatia urêmica, encefalopatia hepática, 
insuficiência adrenal, hipoglicemia, coma hiperosmolar, hipotermia, hipertermia maligna 
e síndrome serotoninérgica. 
A evolução clínica do estado de coma ocorre com: 
1. ESTADO MINIMAMENTE CONSCIENTE: 
Neste estado, o indivíduo apresenta prejuízo, mas apresenta evidência de autocons-
ciência e/ou do ambiente, e os pacientes tendem a melhorar. 
Pode ser subdividido em estado confusional agudo e multismo acinético. 
O estado confusional agudo ou delírio é o grau mais leve. Nele o paciente não neces-
sariamente possuiu rebaixamento do nível de consciência. O paciente pode estar alerta 
e apresentar apenas alteração no conteúdo, apresentando-se sonolento e acordado 
O mutismo acinético é entendido como diversos estados patológicos em que a vigília 
parece intacta, mas a comunicação com o ambiente está abolida ou seriamente difi-
cultada. O paciente possui incapacidade de volição e apresenta-se abúlico (não tem 
vontade de fazer as coisas). Não tem lesão das vias corticoespinais e cortico-bulbares 
e por ser normalmente em uma área frontal pré-motora, não consegue ativar as 
áreas motoras. O paciente não terá atrofia e fraqueza. 
2. LOCKED-IN: 
Também chamado de síndrome do encarceramento. Ocorre, normalmente, quando 
há lesão bilateral na ponte, interrompendo a ligação entre o trato corticoespinhal e 
corticobulbar e o corpo, logo, o sistema motor. O paciente tem consciência, mas não 
consegue realizar movimentos, exceto o movimento vertical do olhar, o de piscar de 
olhos e os movimentos reflexos, como respirar. 
É bastante comum na clínica, sendo normalmente causado por lesões isquêmicas 
pontinas bilaterais. 
3. ESTADO VEGETATIVO: 
O paciente possui capacidade de abrir e fechar o olho, apresenta ciclo sono vigília, 
mas não tem nenhuma consciência e interage com o meio. se durar mais de 30 dias 
ele é classificado como persistente. 
É considerado estado vegetativo persistente quando dura mais de 30 dias e estado 
vegetativo permanente quando dura mais de 3 meses. 
4. MORTE CEREBRAL: 
O paciente apresenta tecido cerebral, mas não há mais circulação devido à ausência 
de resposta motora e reflexa. Caso o paciente esteja em ventilação mecânica, há 
batimentos cardíacos. 
Exame neurológico 
Deve-se avaliar: 
1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
O nível de consciência deve ser descrito, tanto caracterizando-o em vigil/alerta, 
sonolento, letárgico, obnubilado, torporoso ou comatoso, como utilizando a Escala de 
coma de Glasgow. 
A análise do nível de consciência deve ser realizada com observação passiva, reali-
zando, se necessário, estímulos sonoros ou estímulos dolorosos. 
Os estímulos dolorosos são realizados com fricção do esterno (não recomendada 
devido as marcas deixadas no paciente), pressão na extremidade dos dedos, pinça-
mento do trapézio ou pressão na incisura supraorbitária (mais indicada, pois em caso 
de lesão medular, utiliza-se o nervo craniano). 
2. TAMANHO E REFLEXO PUPILAR 
Realizar a avaliação pupilar, analisando e descrevendo a forma e tamanho (de 3 a 6 
mm), presença de simetria e presença de reflexo oculomotor direto e indireto. 
Pupilas puntiformes (pequenas) reativas indicam lesão de encefálica, tais como in-
farto ou hemorragia, todavia, este padrão também é encontrado na intoxicação por 
opióides 
Pupilas midriáticas (grandes) não reativas indicam intoxicação exógena (drogas anti-
colinérgicas, anfetamina) e lesões do teto mesencefálico. 
Pupilas médio-fixas indicam lesão mesencefálica e estão presentes em pacientes 
que foram a óbito. 
Pupilas puntiformes não reativas indicam lesão pontina. 
Pupilas simétricas são denominadas isocóricas. Pupilas assimétricas são denominadas 
anisocóricas (deve-se descrever qual das pupilas está com midríase). A anisocoria no 
contexto emergencial indica lesão no lado em que há midríase, esta pode ocorrer por 
herniação uncal, AVC, neoplasia, hemorragia, entre outros. 
Com a avaliação dos reflexos pupilares, há a avaliação do nervo óptico (aferência) e 
oculomotor (eferência). Se o reflexo está normal, quando a luz é jogada em um olho, 
os dois devem contrair. 
Se o reflexo indireto for lesado, pode indicar lesão do oculomotor oposto onde a luz 
foi jogada ou na comunicação entre esses nervos. 
Se o olho que for jogada a luz não contrair, mas o olho oposto contrair, é provável 
que o oclomotor do olho em que a luz foi jogada esteja lesado. 
Se ambas as pupilas não contraírem é provável que o nervo óptico do olho em que 
foi jogada a luz esteja lesado ou que ambos os oculomotores estejam lesados. 
3. RESPOSTAS REFLEXAS DE TRONCO ENCEFÁLICO 
Todos esses exames são usados para observar se há morte encefálica. 
A motricidade ocular extrínseca avalia os nervos cranianos III, IV e VI. Deve-se rea-
lizar uma observação dos movimentos oculares espontâneos. O desvio do olhar conju-
gado indica lesão destrutiva no hemisfério do lado que estiver o olhar. O skew deviation 
/desvio obliquo do olhar indica lesão do fascículo longitudinal medial. O bobbing ocular 
indica lesões pontinas externas. 
O reflexo oculocefálico estabiliza as imagens na retina durante o movimento da 
cabeça ao produzirum movimento ocular na direção oposta ao movimento da cabeça, 
desta maneira preservando a imagem no centro do campo visual. Possui como afe-
rência o sistema vestibular e como eferência os nervos da motricidade ocular, princi-
palmente o III e o VI. 
O reflexo oculovestibular ocorre com estimulação com água fria ou quente no sis-
tema vestibular (membrana timpânica), analisando se o paciente ele mexe o olho. Com 
água gelada, o paciente olha para o mesmo lado do estímulo e com água quente ele 
olha para o lado oposto ao estímulo. Se injeta água gelada nos dois ouvidos simultane-
amente o paciente olha para baixo e se injeta água quente nos dois ouvidos simulta-
neamente o paciente olha para cima. Antes de realizar o teste verificar a permeabi-
lidade da membrana. Pacientes com morte encefálica não apresentam esses reflexos. 
Possui como aferência o sistema vestibular e como eferência os nervos da motricidade 
ocular, principalmente o III e o VI. 
O reflexo corneopalpebral ocorre com o contato de algodão na córnea do paciente, 
esperando o fechamento da pálpebra. Possui como aferência o nervo trigêmeo e 
como eferência o nervo facial. 
O reflexo de tosse ocorre por estímulo na Carina através do tubo ou cânula, resul-
tando em tosse. Possui como aferência o nervo glossofaríngeo e como eferência os 
nervos vago e acessório 
4. RESPOSTAS MOTORA E PRESENÇA DE SINAIS FOCAIS 
Deve-se observar a postura em repouso, a movimentação espontânea (caso o pa-
ciente esteja apenas rebaixado, mas não em coma) e a movimentação em resposta a 
estímulos nociceptivos. 
 
Carolina Pretti – TXIV A 
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Na movimentação em resposta a estímulos nociceptivos, realiza-se pressão no leito 
ungueal dos quatro membros, observando a simetria de retirada. 
Quando o paciente apresenta decorticação (mão em direção ao coração) há indício 
de lesão diencefálica. Quando o paciente apresenta descerebração (mãos estendidas) 
há indício de lesão mesencefálica 
Os reflexos ósteotendíneos independem no sistema nervoso central, sendo bem 
fidedignos. 
5. PADRÃO RESPIRATÓRIO 
O centro respiratório encontra-se no bulbo, porém lesões em outros locais do cé-
rebro podem levar a lesões respiratórias. 
Deve ser realizada observação passiva. 
Os padrões diferentes que podem ter poder localizatório. 
O ritmo de Cheyne-Stokes é caracterizado por um ciclo de apnéia - incursões res-
piratórias lentas e de baixa amplitude - incursões respiratórias rápidas e de alta 
amplitude - apnéia. Comum em lesões diencefálica, telencefálicas e em pacientes com 
insuficiência cardíaca, devido ao retardo na chegada de CO2 no centro respiratório 
bulbar 
A hiperventilação neurogênica central é caracterizada por contínuas incursões res-
piratórias rápidas e de alta amplitude. Comum em lesões mesencefálica baixar e pon-
tinas altas 
A respiração apnêustica é caracterizada por um ciclo de inspiração - pausa inspi-
ratória - expiração - apnéia - inspiração. Comum em lesões pontinas baixas 
A respiração atáxica ou ritmo de biot é caracterizada por ser irregular, intercalando 
momentos de apnéia, incursões respiratórias lentas e de baixa amplitude e incursões 
respiratórias rápidas e de alta amplitude. Comum em lesões bulbares e transição bulbo-
medular, também é considerada como uma respiração pré-morte
Propedêutica de membros e coluna
Em membros e colunas abrange ossos, articulações, músculos, tendões, ligamentos 
e estruturas nervosas 
As queixas mais comuns são dor, deformidades (tumefações e aspecto torto) e 
incapacidade funcional. Ao exame físico, deve-se realizar a inspeção e palpação. 
As alterações dos membros e colunas, podem estar relacionadas com outras alte-
rações e vice e versa. 
→ Deformidade do palato e na postura de crianças decorrentes de respiração bucal. 
→ Lesão lítica da coluna vertebral devido metástase de tumor de próstata. 
→ Lesão metastática pulmonar de osteossarcoma 
→ Doenças renais e hepáticas alterando o estoque de vitamina D com consequente 
osteoporose. 
1. CASO 1 
JSS, 30 anos, branco, natural de Salvador - BA e procedente de São Paulo, católico, 
casado, pedreiro. 
QPD: dor nas costas há 7 dias. 
HPMA: refere que há 7 dias após erguer material de construção durante sua ati-
vidade profissional iniciou subitamente dor em região lombar, tipo fisgada, intensidade 
8/10, com irradiação para região de membro inferior esquerdo, fator de melhora 
repouso, fator de piora exercício físico. Como sintoma associado refere parestesia 
em membro inferior esquerdo. Procurou pronto-atendimento médico onde foi pres-
crito analgésico, sem melhora. Atualmente devido a persistência da dor procurou o 
Hospital Santa Marcelina onde foi internado para investigação diagnóstica. 
ISDA: nega queixas 
Exame físico: Peso: 70Kg Estatura: 170 cm IMC: 20,5kg/m2 FC: 84bpm FR: 20 
irpm PA: 120/80mmHg Temperatura: 36,7º C 
Corado, eupneico, hidratado, acianótico, anictérico 
Fácies: expressão de dor 
Apresenta contratura da musculatura paravertebral lombar esquerda e diminuição 
da sensibilidade tátil e força muscular em MIE 
Marcha: apresenta claudicação devido a dificuldade de movimentação do MIE 
Diagnóstico sindrômico é de síndrome álgica ou compressão radicular nervosa e o 
anatômico é coluna vertebral lombar 
Exames de imagem: rx de coluna lombar e ressonância magnética nuclear apresen-
tavam compressão do disco intervertebral e da medula espinhal 
Deve ser observado que trabalho pesado e esportes podem acarretar ostealgia e 
deformidades ósseas. Dores relacionadas aos membros e coluna possuem como de-
sencadeante o trauma, movimento abrupto e erguer peso. A hérnia de disco apre-
senta, geralmente, início súbito desencadeada por esforço físico, irradiação para os 
membros superiores ou inferiores, dor de grande intensidade e em forma de agulhada, 
queimação, peso ou em choque elétrico, piora com movimentos e com o ato de tossir 
e espirrar 
2. CASO 2 
ACM, 3 anos de idade, pardo, natural e procedente de São Paulo, católico 
QPD: dor em cotovelos e joelhos há 2 dias. 
HPMA: refere que há 2 dias iniciou dor em cotovelos e joelhos, de intensidade 4/10, 
tipo latejante, sem irradiação , sem fator de melhora ou piora, desencadeada por um 
quadro gripal. Refere como sintoma associado o aparecimento de 3 episódios de febre 
mensurada em 38ºC que cederam com o uso de antitérmico, palidez, diminuição do 
apetite e edema nas articulações citadas. Refere episódios semelhantes no passado 
necessitando de internações e transfusões sanguíneas. Devido a intensificação da dor 
articular procurou o pronto atendimento do Hospital Santa Marcelina. Atualmente man-
tem a dor na intensidade 7/10 
ISDA: coriza clara há 5 dias 
Antecedentes Pessoais Fisiológicos: nascido de parto normal, a termo, boa vitalidade, 
peso: 3kg e estatura: 49cm. Refere alteração no “Exame do Pézinho” ao nascimento. 
Foi convocada para refazer o exame, no entanto, não atendeu a solicitação 
Antecedentes Pessoais Patológicos: refere 3 internações anteriores devido quadro 
de anemia necessitando de transfusões sanguíneas. 
Constituição familiar: Pai - 40 anos de idade, ferramenteiro, saudável, fumante. 
Mãe: 38 anos de idade, Do Lar, saudável, nega hábitos e vícios 
1 irmão (6 anos de idade) com anemia e artralgia 
Contato com doentes: refere contato na escola com colegas gripados. 
Exame físico: Peso:14Kg Estatura: 95 cm FC: 110bpm FR: 24 irpm PA: 80/50mmHg 
Temp: 37,7º C 
Palidez +/+4, eupneico, hidratado, acianótico, ictérico +/+4 
Fácies: atípica 
Cabeça e pescoço: coriza hialina 
Abdome: Plano, RHA+, flácido, fígado palpável à 2 cm RCD, Baço palpável à 1 cm RCE 
Membros: apresenta dor à manipulação e dificuldade de mobilização de articulações 
de joelhos e cotovelos que se encontraram edemaciados 
Marcha: claudicação 
Diagnóstico sindrômico é de síndrome artrítica e o anatômico é articulações 
Exames de imagem: rx de cotovelos e joelhos sem anormalidades 
Exames laboratoriais: 
→ Hemograma: hemáceas - 3,4 milhões (baixa), hemoglobina - 7g/dl (baixa), he-matócrito - 28% (alto e hemoconcentrado), VCM - 82, HCM - 26, RDW - 17%, reti-
culócitos - 7% (alto), plaquetas - 450.000, leucócitos - 15.400 (alto), segmentados - 
70% (alto), linfócitos - 25%, monócitos - 5% e presença de drepanócitos 
→ Bilirrubina: indireta - 2,4 (alta), direta - 0,8 e total - 3,2 (alta) 
→ Eletroforese de Hemoglobina: A1 - 0, A2 - 2%, F - 1% e hemoglobina S - 97% 
(indica anemia falciforme) 
→ Prova de falcização: positiva 
→ Ferro sérico: 50mg/dl 
→ Ferritina: 350 (alta) 
Deve ser observado que a anemia falciforme possui mais prevalência em negros e 
é caracterizada por dor em pequenas articulações de mãos e pés 
3. CASO 3 
ACM, 7 anos de idade, branco, natural e procedente de São Paulo, evangélico 
QPD: inchaço em perna direita há 2 semanas. 
HPMA: refere que há 3 dias houve aparecimento de edema em perna esquerda de 
intensidade +/+4, de consistência amolecida, acompanhado de eritema, calor e dor 
local. Associado ao edema refere febre diária de 38ºC, inapetência e adinamia. A mãe 
relata que há 2 semanas a criança iniciou dor em terço médio distal da perna esquerda, 
tipo latejante, sem irradiação, de intensidade 6/10, fator de melhora o repouso e 
fator de piora o exercício físico, tendo como fator desencadeante trauma ao jogar 
futebol, causando claudicação desse membro ao deambular desde então. Procurou 
serviço médico no início do quadro onde foi realizado Rx da perna direita que resultou 
normal (sic), sendo prescrito voltarem, sem melhora. Devido intensificação do edema 
e da dor local procurou esse serviço 
Exame físico: Peso: 24Kg Estatura:130 cm FC:110bpm FR:26 irpm PA: 90/60mmHg 
Temp: 38,7º C 
Palidez +/+4, eupneico, hidratado, acianótico, anictérico, prostrado 
Fácies: atípico 
 
Carolina Pretti – TXIV A 
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Membros: apresenta dor, calor, rubor e edema em 1/3 médio distal da perna es-
querda. Articulações de joelhos e tornozelos sem limitação de mobilidade. 
Diagnóstico sindrômico é de síndrome inflamatória e o anatômico é membro inferior 
direito 
Exame de imagem: observou-se que a tíbia do membro com a queixa apresentava 
reação periostal 
Exames laboratoriais: 
→ Hemograma: hemácias - 4,1 milhões (baixa), hemoglobina - 11g/dl (baixa), hema-
tócrito - 35% (alto), VCM - 82, HCM - 26, RDW - 17%, reticulócitos - 1%, plaquetas 
- 350.000, leucócitos - 25.400 (alta), meta - 2%, bastões -12%, segmentados - 
68% (alto), linfócitos - 15% e monócitos - 3% 
→ Hemocultura: Staphilococcus aureus 
→ VHS: 100 (alta) 
→ PCR: 12 (alta) 
Deve ser observado que a osteomielite acomete mais o fêmur, tíbia e o úmeros; 
seu agente etiológico mais comum é o Staphylococcus aureus; seu quadro clínico é de 
dor, febre, aumento do volume e da temperatura do membro acometido; no rx simples 
as alterações aparecem após 2-3 semanas, apresentando aumento de partes moles, 
reação periostal, sequestro e lesões osteolíticas. A osteomielite e o tumos ósseo aco-
mete um segmento ósseo único. Doenças mieloproliferativa (leucemia) e metástases 
ósseas acometem múltiplos segmentos ósseos 
4. CASO 4 
I.R.A., sexo feminino, 13 anos, branca, natural e procedente de São Paulo, católica, 
estudante 
QPD: está ficando torta há 1 ano 
HPMA: mãe refere que há 1 ano, durante o período de férias na praia, observou 
que a filha tinha uma deformidade no dorso que dificultava a utilização de roupa de 
praia. Refere como sintomas associados dor em região de dorso, em coluna torácica, 
há 6 meses, caracterizada como tipo pontada, intensidade 6/10, sem irradiação, que 
piora com a deambulação e melhora com o repouso. Nesse período procurou corrigir 
a postura da adolescente, sem sucesso, pois persistia a deformidade e a dor. Nos 
últimos meses a deformidade vem se acentuando com piora da dor à movimentação 
comprometendo as suas atividades diárias. 
Constituição familiar: 
Pai: 50 anos de idade, contador, tem deformidade na coluna, sem vícios 
Mãe: 39 anos de idade, professora, saudável, nega hábitos e vícios 
Irmãos: uma irmã de 10 anos de idade, saudável 
Exame físico: Peso:50kg Estatura:155cm FC:84bpm FR:16 irpm IMC:20,8 kg/m2 
Temp: 36,7º 
Membros e coluna: extremidades sem deformidades com musculatura normotrófica 
e normotônica 
Deformidade coronal da coluna torácica com convexidade a direita 
Triangulo do Talhe assimétrico 
Assimetria das escapulas e da altura dos ombros (mais elevados à direita) 
Na inclinação anterior observa-se gibosidade a direita da coluna torácica 
Diagnóstico sindrômico é de deformidade óssea e o anatômico é coluna vertebral 
 
Propedêutica geriátrica
Atualmente, houve um aumento da expectativa de vida devido a uma transição de-
mográfica, sendo essa de 75 anos. Assim, houve também o envelhecimento populaci-
onal. 
Segundo a OMS pacientes com 65 anos são considerados idosos. No Brasil são 
considerados idosos pacientes com 60 anos. De 65 a 74 anos são considerados idosos 
jovens, de 75 a 84 anos são considerados idosos velhos e maiores de 85 anos são 
considerados muito idosos. 
O processo de envelhecimento é um processo biológico, dinâmico e progressivo, no 
qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, que determi-
nam perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando 
maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por 
levá-lo à morte. 
A senescência engloba alterações fisiológicas/normais, enquanto a senilidade diz 
respeito a patologias que porventura podem surgir. 
O envelhecimento bem-sucedido está associado com uma boa dieta, atividade física 
e condições psicossociais, favorecendo o envelhecimento saudável e garantindo o equi-
líbrio dos sistemas. O envelhecimento usual ocorre quando há alterações fisiológicas 
de maneira precoce. 
As alterações fisiológicas estão compreendidas na senescência. Os fatores extrín-
secos estão associados ao surgimento de alterações patológicas e fisiológicas preco-
ces. 
Os idosos apresentam diversas alterações fisiológicas, são elas: 
o Gerais: diminuição da massa óssea, diminuição da massa muscular esquelética (1 a 
2% ao ano), diminuição de altura (1cm por década após 40 anos), diminuição do 
volume de água intracelular (15-20%), aumento da gordura (20-40%), diminuição 
da albumina (em até 0,9 g/dl), diminuição do metabolismo basal (10 a 20%), dimi-
nuição da imunidade celular e anticorpos, alterações na regulação da temperatura 
devido a menor resposta vasoconstritora ao frio e menor resposta vasodilata-
dora ao calor 
o Pele e fâneros: alteração de colágeno e diminuição de fibras elásticas, diminuição 
da espessura subcutânea (face e membros), aumento da flacidez/atrofia, apa-
recimento de pregas e rugas, atrofia da gordura que envolve globo ocular (olhos 
encovados), pele das pálpebras enrugadas, ptose senil (enfraquecimento dos mús-
culos levantadores da pálpebra), formação de bolsa em pálpebra inferior, ama-
relecimento das escleras e arco senil, cútis romboidal (aumenta espessura da pele 
da nuca), diminuição de glândulas sudoríparas e sebáceas, onicogrifose (unhas es-
pessas e curvas), melanose senil (diminuição de melanócitos), púrpura senil, pelo , 
caníce (cabelos brancos) e calvície 
o Sistema osteoarticular e muscular: diminuição da altura (tronco), discos interver-
tebrais mais delgados e corpos vertebrais colapsados, flexão dos joelhos e qua-
dris, cifose e aumento diâmetro anteroposterior, diminuição da massa óssea, di-
minuição da massa muscular (30 a 40%), sarcopenia (diminuição da massa 
muscular e força muscular), aumento da infiltração de tecido adiposo e conjuntivo, 
maior perda de massa muscular nos membros inferiores e as fibras tipo II são 
mais afetadas (contração rápida) 
o Sistema nervoso: diminuição do peso, volume e número de células do córtex ce-
rebral, acúmulo de lipofucsina, depósito beta-amiloide na parede dos vasos e pla-
cas senis em regiões como hipocampo, diminuição de acetilcolina e dopamina, me-
nor duração e frequência do sono REM, lentidão no processamento e recupera-ção de dados, dificuldade em aprender assuntos novos, resposta motora mais 
lenta e diminuição da capacidade de realizar tarefas complexas, tremores benig-
nos os quais são finos, rápidos, desaparecem em repouso e não apresentam 
rigidez muscular associada, perda de percepção vibratória nos pés e tornozelos, 
diminuição do reflexo faríngeo e abdominal e diminuição simétrica do reflexo aqui-
leu 
o Sentidos especiais: presbiacusia (sons agudos), xeroftalmia (diminuição secreção 
lacrimal), apresenta pupilas menores, catarata, presbiopia, degeneração macular 
senil, diminuição da secreção salivar e paladar, diminuição do olfato devido diminui-
ção dos receptores olfatórios, aumento da sensibilidade para alimentos salgados 
e amargos devido atrofia das papilas gustativas. 
o Sistema cardiovascular: aumento do colágeno, diminuição das fibras elásticas e 
depósito de cálcio, dilatação da aorta proximal e aumento do peso do coração, 
diminuição de células do nó sinusal e nó AV, diminuição do enchimento VE, diminuição 
da resposta de frequência cardíaca, aumento da resistência periférica e aumento 
da pressão sistólica 
o Sistema respiratório: enrijecimento e calcificação das cartilagens, menor elastici-
dade dos bronquíolos, diminuição da elasticidade e complacência pulmonar, dilatação 
alveolar, aumento do volume residual, diminuição da capacidade vital, diminuição da 
PaO2 e PaCO2 inalterada 
o Sistema digestório: perda de dentes, reabsorção óssea e deslocamento da man-
díbula, menor elasticidade da mucosa, aumento da vulnerabilidade, glossodinia (quei-
mor da língua), atrofia do tubo digestivo e diminuição da motilidade 
o Sistema urinário: diminuição da massa renal (perda cortical), diminuição do número 
de néfrons, diminuição dos níveis de creatinina (8-10 ml/min por década após 50 
anos), incontinência até 80 anos, sendo mais comum em mulheres, diminuição da 
inervação do musculo detrusor, alterações cerebrais, diminuição da contratilidade 
detrusor, diminuição da complacência vesical, aumento do volume residual, au-
mento do risco de incontinência e infecção 
o Sistema endócrino: atrofia da tireoide, paratireoide, hipófise e adrenal, resistência 
à insulina, diminuição da tolerância a glicose e redução de 50% de secreção de HG 
o Sistema genital feminino: atrofia dos ovários causando esterilidade aos 50 anos 
(aproximadamente), mamas flácidas, diminuição do comprimento uretral, resseca-
mento, atrofia e perda de elasticidade vaginal causando urgência miccional e dis-
pareunia e relaxamento de ligamentos uterinos e bexiga. 
 
Carolina Pretti – TXIV A 
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o Sistema genital masculino: diminuição dos testículos com posição mais baixa no 
escroto, diminuição das v. seminais e diminuição no tamanho do pênis, aumento do 
volume prostático, atrofia glândulas, aumento da dependência estímulo tátil para 
ereção e diminuição da capacidade reprodutiva (não é estéril) 
Na anamnese o foco não é a doença e sim o doente. Possui como objetivo a melhora 
da qualidade de vida e manutenção ou recuperação da independência. É necessário 
atendimento multiprofissional, local e tempo adequados e direcionamento a consulta, 
sem deixar de ouvi-lo. É preciso ter calma, não gritar, olhar para o paciente, não se 
referir a ele como vô ou vó, falar em tons graves e estar ciente de que não existe 
demência senil. 
Deve-se iniciar com uma com uma boa identificação, antecedentes pessoais, história 
atual com interrogatório sobre aparelhos, antecedentes familiares e antecedentes 
medicamentosos (Critérios de Beers) 
No exame clínico é necessário avaliar as alterações patológicas, fisiológicas e sociais, 
bem como a idade cronológica e o prognóstico. Nunca se deve desvalorizar queixas, 
uma vez que é comum doenças com apresentação clínica atípica. É necessário respei-
tar a independência e autonomia do idoso 
No exame físico deve-se estar ciente das alterações fisiológicas, confirmando ou 
não os dados da anamnese. Durante o exame, manter a cabeceira elevada. 
Deve-se realizar a ectoscopia, avaliar fácies, marcha senil, hidratação, pele, adelga-
çamento, perda do turgor, elasticidade, enrugamento, ressecamento, descamação, 
espessamento, prurido (asteatose), lesões, úlceras de pressão 
o Exame da cabeça e pescoço: deve-se analisar a presença de prótese e nódulos. 
o Exame do tórax: realizar a ausculta pulmonar. O murmúrio vesicular pode estar 
diminuído, mas ruídos adventícios não podem estar presentes 
o Exame cardiovascular: o ictus é difícil de palpar devido a atrofia miocárdica e 
aumento do volume residual pulmonar. A ausculta cardíaca das bulhas pode apre-
sentar-se hipofonética, sendo a quarta bulha fisiológica devido a diminuição da 
complacência do ventrículo esquerdo. Pode haver sopor ejeção (sistólico) no foco 
aórtico e sopro sistólico regurgitativo no foco mitral. O sopro diastólico é sempre 
patológico. Deve-se avaliar a pressão arterial (sinal de Osler) e a presença de 
hipotensão postural. 
→ O sinal de Osler consiste em inflar o manguito até que ultrapasse a pressão 
sistólica. Caso a artéria do membro permaneça palpável, considera-se Osler positivo. 
A positividade da manobra indica que o vaso é rígido e existe a possibilidade de estar-
mos diante de um caso de pseudo-hipertensão. A pressão do paciente deve ser ava-
liada com o paciente em decúbito, sentado e em pé. 
→ A hipotensão postural é caracterizada pela diminuição abrupta da pressão arterial 
quando o indivíduo assume a posição de pé ou quando realiza um alongamento. A pres-
são arterial sistólica apresenta queda de pelo menos 20 mmHg e a pressão arterial 
diastólica apresenta queda de pelo menos 10 mmHg 
o Exame do abdome: pode haver acúmulo de gordura na parte inferior do abdome 
próximo aos quadris, enfraquecimento da parede muscular, abdome protruso e 
mole. Deve-se palpar e ausculta aorta avaliando a presença de bexigoma e realizar 
toque retal, avaliando a presença de fecalomas 
o Exame das extremidades: atentar-se a doenças osteoarticulares, insuficiência 
venosa e doença arterial obstrutiva, observando se as alterações são simétricas 
o Exame neurológico: avaliar a cognição, rigidez, reflexos e sensibilidades. 
A avaliação geriátrica ampla (AGA) é uma avaliação multidimensional e interdisciplinar 
da capacidade cognitiva e funcional do idoso, utilizando escalas e testes. Avaliando a 
cognição, equilíbrio e marcha, humor, avaliação básica de vida (ABVD), avaliação instru-
mental de vida (AIVD), suporte familiar, social, ambiental e nutrição. Instrumentos co-
mumente não validados em nosso meio 
Para avaliação da marcha e do equilíbrio, realizar o teste timed get up and go test, 
teste de alcance funcional, POMA/Tinetti, SPPB e teste de Romberg 
No timed get up and go test o idoso senta-se em uma cadeira com braços e recebe 
ordem de levantar-se e caminhar para frente até uma marca no piso, girar de volta 
e sentar-se na cadeira. O tempo dispendido é medido com cronômetro. Valores de 
temp0 de menos de 10 segundos sugerem indivíduos totalmente livre e independentes. 
Os pacientes que realizam o teste entre 10 e 19 segundos são independentes, pois 
têm razoável equilíbrio e velocidade de marcha e a maioria caminha livremente mais 
de 500 metros, sobe escadas e sai de casa sozinho. Aqueles que dispendem mais de 
20 segundos demonstram dificuldades para as tarefas da vida diária, dependendo das 
diferentes situações que se apresentam ao indivíduo, as quais exigem bom equilíbrio, 
velocidade da marcha adequada e capacidade funcional, este apresenta maior risco 
para queda 
O teste de alcance funcional determina o quanto o idoso é capaz de se deslocar 
dentro do limite de estabilidade. É bastante utilizado para identificar o risco de queda. 
Uma fita métrica é presa à parede, paralela ao chão, e posicionada na altura do 
acrômio do paciente. O indivíduo, descalço, é posicionado com os pés confortáveis e 
paralelos entre si, perpendicularmente em relação à parede e próximo ao início da fita 
métrica. Com punhos em posiçãoneutra, cotovelos estendidos e ombro com flexão de 
90º, o paciente é instruído a realizar a inclinação para frente sem tocar na fita e, 
em seguida, deve-se verificar o deslocamento sobre ela. O resultado do teste é re-
presentado pela média, após três tentativas, da diferença entre a medida na posição 
inicial e a final registrada na régua. Deslocamentos menores que 25,4 cm indicam 
fragilidade e risco de quedas 
O short physical performance battery (SPPB) é um grupo de medidas que combina 
os resultados da velocidade da marcha, suporte da cadeira e testes de equilíbrio. Foi 
usado como uma ferramenta preditiva para possível incapacidade e pode auxiliar no 
monitoramento da função em idosos. As pontuações variam de 0 (pior desempenho) 
a 12 (melhor desempenho). O SPPB foi mostrado ter validade mostrando um gradiente 
de risco de mortalidade, internação em lar de idosos e incapacidade 
O teste de Tinetti/POMA é dividido em duas partes, uma avalia o equilíbrio e a outra, 
a marcha. A Escala de Tinetti consiste em uma escala de tarefas, sendo que parte 
delas fazem parte da escala de equilíbrio, e parte da avaliação da marcha que apre-
senta diversas tarefas representativas das atividades de vida diária, as quais são 
avaliadas por meio da observação do examinador. As tarefas que avaliam o equilíbrio 
são equilíbrio sentado, levantando-se da cadeira, equilíbrio de pé imediato, equilíbrio em 
pé, equilíbrio com os olhos fechados, equilíbrio ao girar (360º), nadge test (empurrar 
o paciente na região esterno demonstrando a capacidade de resistir ao deslocamento), 
virar o pescoço, equilíbrio em uma perna só, extensão da coluna (inclinar para trás), 
alcançar um objeto acima (ficar na ponta dos pés), inclinar para frente e sentar. As 
tarefas que avaliam a marcha são iniciação da marcha, altura do passo, comprimento 
do passo, simetria do passo, continuidade do passo, desvio da linha média (direção), 
estabilidade do tronco, sustentação durante a marcha (distância dos tornozelos) e 
virar durante a marcha. 
Para avaliar as atividades básicas e instrumentais, utilizar as escalas de Katz, 
Barthel, Lawton e Pfeffer 
Para avaliar a cognição, realizar mini exame de estado mental (MEEM) e analisar a 
fluência verbal. O MEEM de Burcki avalia a orientação temporal e espacial, memória 
imediata, atenção, evocação e linguagem. Espera-se que a pontuação atingida de 
acordo com a classificação, seja analfabeto (20), 1-4 anos (25), 5-8 anos (26), 9-11 
anos (28) e maiores de 11 anos (29) 
Para avaliar o humor, utilizar a escala de depressão geriátrica (GDS) 
Para avaliar o estado nutricional, realizar uma miniavaliação nutricional de Guigóz a 
qual é uma ferramenta de controle e avaliação que pode ser utilizada para identificar 
pacientes idosos com risco de desnutrição. Deve-se atentar-se a diminuição da produ-
ção de pepsina e ácido clorídrico, reduzindo absorção vitamina B12, folato, ferro, entre 
outros. 
Para avaliar o peso e a altura, analisar o IMC. Abaixo de 22 indica baixo peso, de 22 
a 27 indica eutrofia e maior que 27 indica obesidade. Analisar a massa muscular a 
partir da circunferência panturrilha. Analisar a circunferência abdominal para avaliar 
o risco de complicações metabólicas e cardiovasculares (em homens acima de 94cm 
o risco é elevado e acima de 102cm o risco é muito elevado, já em mulheres acima de 
80cm o risco é elevado e acima de 88cm é muito elevado. 
Para avaliar as condições sociais e ambientais, deve propiciar autonomia, mas com 
grau de especificidade e cuidado, o que impõe necessidade de planejamento e adapta-
ção dos espaços a depender da diminuição das capacidades físicas, sensoriais e fun-
cionais. 
 
 
 
Propedêutica obstétrica
Durante a anamnese deve-se colher a história clínica e examinar o paciente em 
busca de sinais. 
O Ministério da Saúde caracteriza o perfil de risco de pacientes gravidas. São elas 
mulheres com idade inferior a 17 anos e superior a 35 anos; mulheres que realizam 
atividades laborativas como esforço físico, carga horária alta, rotatividade de horário, 
 
Carolina Pretti – TXIV A 
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exposição a agentes físicos, químicos e biológicos e estresse; mulheres com altura 
inferior a 1,45 m; mulheres com peso inferior a 45 kg e superior a 75 kg e mulheres 
com dependência de drogas. 
As doenças clínicas mais preocupantes ao se tratar de uma gestação, são cardio-
patias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias, hipertensão arterial, epilepsia, do-
enças infecciosas e doenças autoimunes. 
A história reprodutiva anterior é importante para avaliar os possíveis riscos. Ques-
tionar se houve morte perinatal, recém-nascido com crescimento retardado, pré-
termo ou má formação, abortamento habitual e cirurgias uterinas anteriores 
Ao suspeitar de uma gravidez, os sintomas presuntivos e subjetivos são náusea, 
vômito, aumento do volume abdominal e movimentos fetais. Os sinais de probabilidade 
que indicam gravidez o sinal de Godel, BHCG e atraso menstrual. Os sinais de certeza 
são a ultrassonografia (USG) e BCF. 
Nos antecedentes obstétricos é necessário identificar e enumerar em números 
romanos as gestações (G), partos (P), abortos (A) e gestações ectópicas (E) → 
G_P_A_E_. É possível a paciente estar grávida, mas não ter o parto (casos de aborto 
ou gravidez ectópica) 
Cálculo da idade gestacional pela data da última menstruação (DUM) 
 
Conta-se os dias a partir da DUM até o dia atual e divide-se por 7 
Por exemplo: a data da última menstruação foi dia 10/12/19. Hoje é dia 
27/02/2020. Tem-se 79 dias entre as duas datas. Ao dividir 79 por 7, tem-se 
11 semanas e 2 dias de gestação. 
 
Cálculo da idade gestacional pela ultrassonografia (USG) 
 
Conta-se os dias a partir da data da realização da USG até o dia atual, divide-se por 
7 e soma-se a idade gestacional apresentada no ultrassom daquele dia 
Por exemplo: a USG foi realizada no dia 10/12/19 e indicava 5 semanas gestacionais. 
Hoje é dia 27/02/2020. Tem-se 79 dias entre as duas datas. Ao dividir 79 por 7, 
tem-se 11 semanas e 2 dias de gestação. Soma-se 5 semanas e tem-se 16 semanas 
e 2 dias de gestação 
 
Cálculo da data provável do parto 
 
Data da última menstruação + 7 dias - 3 meses = Data provável do parto 
Por exemplo: 14/05/2020 + 7 dias - 3 meses = 21/02/2021. 
 
Na inspeção deve-se avaliar: 
o Marcha: é a marcha anserina, caracterizada por alargamento da base e hiper-
lordose lombar. Esta marcha fornece equilíbrio a paciente. 
o Face: pode apresentar hiperpigmentação (cloasma gravídico), devido ao hormônio 
presente na gravidez possuir ação semelhante aos melanócitos estimuladores de 
melanina. 
o Mama: é um dos órgãos que mais sofrem modificações ao longo da gravidez, uma 
vez que é muito receptiva a hormônios. As mulheres apresentam na aréola glân-
dulas de Morgagni e quando engravidam elas se hipertrofiam, sendo chamadas 
de Tubérculo de Montgomery, as quais são responsáveis pela secreção. O sinal 
de Hunter é uma hiperpigmentação ao redor da aréola, conhecida como aréola 
secundária. O sinal de Haller é o intumescimento de todo o plexo venoso da mama. 
o Abdome: apresenta estrias, bem como a linha nigra, hiperpigmentação central e 
longitudinal (deve-se orientar a paciente em não se expor ao sol). O sinal de Pis-
kasek é uma sutil assimetria da parede abdominal, sendo que o lado mais proemi-
nente é o local de inserção da placenta no útero. 
o Vagina e colo do útero: o sinal de Jacquemier-Chadwick ocorre quando a coloração 
rosada se torna violácea ou azulada devido ao maior aporte sanguíneo 
o Vulva: o sinal de Kludge ocorre quando a coloração rosada se torna violácea ou 
azulada devido ao maior aporte sanguíneo 
Na palpação é necessário avaliar a altura uterina, realizar a manobra de palpação 
do feto (Manobra de Leopold) e realizar o toque vaginal (verificação da dilatação, sinal 
de Godel, sinal de Noblile Budin, sinal de Hegar e sinal de Osiander) 
A altura uterina é mensurada a partir da medida entre a margem superior da 
sínfise púbica atéo fundo do útero. A cada semana gestacional o útero cresce 1 cm 
(até, aproximadamente, 35 semanas gestacionais), assim o valor numérico da semana 
gestacional corresponde a altura do útero. Quando o útero ultrapassa a margem su-
perior da sínfise púbica estimasse que possua 10 cm e 10 semanas gestacionais. 
Quando o útero alcança a cicatriz umbilical estimasse que possua 20 cm e 20 semanas 
gestacionais 
Antes de realizar a Manobra de Leopold estabelecer os conceitos de atitude, situ-
ação, apresentação e posição do feto. A atitude é a relação das diversas partes do 
feto entre si, como a flexão generalizada, a cabeça fletida, o mento no esterno, 
braços e antebraços sobre o tórax, coxa fletida sobre a bacia e pernas fletidas sobre 
a coxa. A situação é a relação entre o maior eixo longitudinal do feto com o eixo 
longitudinal da mãe, podendo ser longitudinal, transversal ou oblíqua. A apresentação é 
a região do feto que ocupa a área do estreito superior da pelve e que irá nela se 
insinuar, podendo ser cefálica, pélvica ou transversa/córmica. A posição é a relação 
do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo da mãe. 
As manobras de Leopold-Zweifel são divididas em quatro. Na primeira manobra 
palpa-se o fundo do útero, verificando a situação do feto. Na segunda manobra palpa-
se a lateral do útero, verificando a posição do feto. Na terceira manobra palpa-se o 
estreito superior da pelve, verificando a apresentação do feto. Na quarta manobra o 
médico posiciona-se posteriormente a paciente, e tenciona a apresentação para cima, 
verificando o grau de penetração do feto na pelve. 
O sinal de Godel é o amolecimento do colo do útero. Em pacientes grávidas a consis-
tência do colo do útero se assemelha a mucosa, enquanto de pacientes não grávidas 
se assemelha a uma cartilagem 
O sinal de Hegar é o amolecimento do istmo/corpo do útero. 
O sinal de Noblile Budin é o abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de 
saco 
O sinal de Osiander é a percepção do pulso arterial vaginal nos fundos de saco 
laterais e posterior da vagina 
A dilatação do colo do útero é avaliada com os dedos indicador e médio, sendo que 
quando estiverem totalmente fechados tem-se 3 cm e totalmente abertos tem-se 
10 cm. 
Na ausculta, é necessário avaliar os batimentos cardíacos fetais com o auxílio de 
um sonar ou pinard (método mais antigo). Com 5 a 6 semanas gestacionais é possível 
auscultar com o ultrassom. A partir de 12 semanas gestacionais utiliza-se o sonar. 
A gestação pode durar até 42 semanas. Caso ultrapasse este tempo, é necessário 
um acompanhamento mais detalhado. 
O parto pode ser normal, cesáreo, por fórceps e a vácuo. O parto por fórceps é 
indicado para período expulsivo prolongado. O parto a vácuo é indicado para período 
expulsivo prolongado, caso houver o vácuo o utiliza primeiro e depois usa-se o fórceps 
se necessário.