Nódulo e câncer de Tireoide

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Monalisa Cirqueira – MEDUFOB
Monalisa Cirqueira – MEDUFOB
NÓDULO E CÂNCER DE TIREOIDE
INTRODUÇÃO
· Nódulo em tireoide é muito comum; 
· É mais frequente em mulheres, principalmente em idade avançada; 
· Cerca de 95% dos nódulos são benignos; 
Obs.: o aumento da prevalência do ca de tireoide se deve, em grande parte, aos avanços da detecção pelos exames de imagem! 
Obs2.: nódulos não neoplásicos podem surgir por hiperplasia da glândula ou em áreas de atividade inflamatória, como na tireoidite de Hashimoto e nas tireoidites subagudas.
CA DE TIREOIDE
· Diferenciados: papilífero (mais comum) e folicular;
· Pouco diferenciado: Insular invasão local, metástase local e à distância mortalidade elevada;
· Carcinoma medular; 
· Anaplásico (pior prognóstico).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA GERAL 
A maioria dos pacientes com nódulos tireoidianos são assintomáticos e eutireoidianos no momento do diagnóstico.
· Geralmente são descobertos ao acaso, mas podem ser percebidos pelo aumento gradual, doloroso ou não!
· Ocasionalmente, o tumor pode sangrar e causar aumento súbito do volume e dor local;
· Disfagia e disfonia são raros;
Quando suspeitar de malignidade?
No exame clínico: 
· Nódulos que surgem em extremos de idade: crianças e idosos;
· Sexo masculino;
· Irradiação prévia da cabeça e pescoço;
· História familiar de ca de tireoide;
· Ao exame físico:
· Nódulo fixo à palpação e endurecido;
· Linfonodos aumentados no pescoço, principalmente se ipsilateral;
· Rouquidão 
· Disfagia 
Obs.: a presença de bócio multinodular não afasta a possibilidade de malignidade de um nódulo.
USG: em pacientes com história familiar, nódulos fixos e com as características acima
· Nódulo sólido; 
· Nódulo hipoecoico em relação a tireoide; 
· Nódulo com contornos irregulares;
· Nódulo com vascularização central - muito vascularizado a vascularização periférica fala a favor de benignidade; 
· Nódulo mais elevado do que largo; 
· Nódulo com microcalcificações – calcificações grosseiras são + associadas a benignidade 
TSH Primeiro exame a solicitar após o diagnóstico clínico de nódulo!
TSH reduzido exige avaliação da autonomia do nódulo cintilografia 
· É importante para saber se o nódulo é funcionante geralmente, o nódulo funcionante é benigno! 
· Níveis elevados de TSH tem sido associado a maior risco de malignidade do nódulo.
CINTILOGRAFIA 
Indicada se TSH baixo!
Tem como objetivo identificar se é um nódulo com muita captação (quente – funcionante, autônomo e baixo risco de malignidade).
· A detecção de nódulo quente dispensa a investigação com a PAAF ADENOMA TÓXICO – BENIGNO 
Se nódulo frio: prosseguir a investigação diagnóstica!
PAAF: punção aspirativa por agulha fina a indicação da PAAF se baseia nas dimensões e do padrão ultrassonográfico dos nódulos.
· É a retirada de material para análise citológica. 
Quais as indicações?
1. nódulos sólidos > 1cm 
a. em < 1cm apenas pacientes com antecedentes pessoais ou familiar de câncer de tireoide, de radiação prévia, NEM2, com suspeição ao USG, etc
b. Independentemente do tamanho linfonodos cervicais de aspecto suspeito 
2. Nódulo misto (sólido e cístico) – pouco suspeito ao USG: acima de 1,5cm 
3. Nódulos pouco suspeitos ao USG > 2cm 
Como é feito o diagnóstico citológico?
Pela classificação de Bethesda: 
I. Não diagnóstico necessário repetir a PAAF guiada por USG
II. Benigno nódulo coloide ou tireoidite (diagnóstico citológico mais frequente – 60-70%)
III. Lesão folicular ou atipia indeterminada citologias duvidosas 
a. Pode-se considerar nova PAAF
IV. Suspeito de neoplasia folicular ou de células de Hurthle 
a. Indicada ressecção cirúrgica para definição diagnóstica 
V. Características suspeitas de malignidade carcinoma papilífero ou alterações foliculares
a. Indicada ressecção cirúrgica para definição diagnóstica 
VI. Compatível com malignidade carcinoma papilífero e, mais raro, carcinoma medular ou anaplásico
a. Indicada a tireoidectomia total, exceto se o nódulo for suspeito de metástase por outra neoplasia fora da tireoide 
Resumindo o resultado da PAAF...
· Nódulos benignos a PAAF: acompanhamento anual do paciente para ver o crescimento;
· Nódulo suspeito ou maligno a PAAF: indicação de cirurgia;
· Neoplasia folicular: não consegue ser definida se benigna ou maligna pela PAAF. É preciso analisar com exame histopatológico.
CARCINOMA PAPILÍFERO
É mais incidente na 3ª e 4ª década de vida e 3x mais nas mulheres.
É o tipo mais comum (até 85%). Apresenta-se como lesão sólida, de contornos irregulares, não encapsulado e com infiltração do parênquima glandular adjacente.
· Pode apresentar alteração cística e calcificações distróficas 
· O tamanho varia de mm até vários cm 
· Podem ter corpos psamomatosos (calcificações laminadas) associados às células tumorais
· Ótimo prognóstico, baixa mortalidade
Possui diversas variantes, inclusive uma variante folicular, porém o prognóstico é semelhante ao do carcinoma papilífero clássico.
Características:
· Tem associação com radiação prévia;
· Disseminação linfática: linfonodos do pescoço. As metástases à distância são raras (5%) e costuma acometer pulmão e ossos.
· Risco de recidiva ou metástase:
· Idade < 20 ou > 45 anos 
· Tumores > 4cm
· Multifocalidade 
· Extensão extratireoidiana 
· Variantes mais agressivas (esclerosante difusa, de células altas ou de células colunares)
· Muitos linfonodos acometidos
· Pacientes homens
TRATAMENTO
1. Tireoidectomia total considerar lobectomia em casos pontuais.
· O esvaziamento cervical profilático do compartimento central não é feito de rotina.
2. Radioiodo ablação: tem que estar com TSH alto (suspender a levotiroxina) para maior captação do iodo/ ou uso do TSH recombinante 
3. Reposição de hormônio tireoidiano, para:
· Funções fisiológicas!
· Diminuição do TSH por feedback reduzir os efeitos tróficos do TSH, para evitar recidivas.
SEGUIMENTO 
Tireoglobulina: marcador muito sensível. 
· Se positiva: recidiva tumoral 
USG de pescoço: análise da região para recidivas linfonodais
CARCINOMA FOLICULAR
Tem pico de incidência na 5ª década de vida, é 3x mais frequente nas mulheres e corresponde a cerca de 10% dos carcinomas de tireoide.
É um tumor sólido, arredondado ou ovoide, encapsulado e geralmente > 1cm.
· Apresenta invasão capsular penetração da cápsula pelo tumor
· Possui invasão vascular no interior dos vasos da cápsula ou além da cápsula do tumor
· Disseminação hematogênica: é mais imprevisível pulmão, fígado e ossos 
· As metástases ganglionares são pouco frequentes 
· Não é associado a radiação prévia, está mais relacionado à deficiência de iodo 
· Precisa de diagnóstico histológico 
O carcinoma folicular possui a variante carcinoma de células de Hurthle/oncocítica mais comum aos 60 anos, apresenta metástases linfonodais (30%), podem não captar iodo e possuem a tendência à recorrência após a cirurgia.
OBS.: o tratamento é o mesmo do carcinoma papilífero!
E o adenoma folicular?
É um tumor encapsulado benigno, que geralmente se apresenta como nódulo único de 1-3cm de diâmetro, mas pode ser maior.
· Não há invasão vascular ou capsular!!!
· Crescem lentamente e podem permanecer assintomáticos por anos.
· Cerca de 10% se tornam hiperfuncionantes (adenoma tóxico) e podem desencadear hipertireoidismo clínico ou subclínico.
· São nódulos quentes na cintilografia.
CARCINOMA MEDULAR DA TIREOIDE (CMT)
Proveniente das células parafoliculares (células C), produtoras da calcitonina.
· Pode ser esporádico (75%) ou hereditário (25%) pode fazer parte da Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) do tipo 2A e 2B, ou ser manifestação única do CMT familiar
· A principal via de disseminação é linfática 
· A calcitonina é um marcador a principal causa de hipercalcitoninemia persistente após tireoidectomia total é por metástases ocultas!
· Quando associado à NEM ou CMTF pode ter diversos sinais clínicos.
TRATAMENTO
1. Tireoidectomia total + esvaziamento de linfonodos cervicais centrais (mesmo na ausência de comprometimento);
· Se evidência de comprometimento linfonodal esvaziamento central e lateral ipsilateral aotumor; se calcitonina > 200 pg/mL, retirar a cadeia contralateral também.
2. Acompanhar por meio da calcitonina 
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Composto por células indiferenciadas, são tumores grandes, infiltrativos e muito agressivos.
· Acomete mais idosos 
· A sobrevida média é de 5 anos após o diagnóstico 
· Sintomas como rouquidão, disfagia, paralisia da corda vocal, dor cervical e dispneia podem estar presentes
· As metástases à distância podem ocorrer em qualquer local
COMPLICAÇÕES DA TIREOIDECTOMIA
1. lesão do nervo laringeo recorrente: rouquidão (lesão de uma corda vocal); lesão dos dois laringeo, estridor com paralisação das pregas vocais 
· Laringeo superior: ramo externo (modulação da voz) e ramo interno (sensitivo -medeiam os reflexos)
2. Retirada da paratireoide: hipoparatireoidimo com hipocalcemia (parestesia, cãibras, convulsão, tetania - Sinal de Trousseau e sinal de Chvostek-, QRS alargado)
· A hipocalcemia é a complicação mais frequente!!
3. Hipotireoidismo