AULA 5 -SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR

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INTERAÇÃO FAI III PROFª LILIAN 
LETICIA GRECCO T5 
 
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AULA 5 – SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA 
SUPLEMENTAR – SAÚDE SUPLEMENTAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O sistema suplementar de saúde compreende os serviços prestados por seguradoras especializadas em 
seguros-saúde, empresas de medicina de grupo e cooperativas (especializadas em planos médico-hospitalares 
e/ou odontológicos). 
 As operadoras compram dos prestadores de serviços da área de saúde (médicos, laboratórios, clínicas, 
hospitais etc.) serviços como consultas, exames, internações, cirurgias, tratamentos, entre outros. Para tanto, 
dispõem de carteira de clientes (conveniados ou segurados), que, a partir de contratos, remuneram as 
operadoras de planos e seguros-saúde por meio de mensalidades. 
 O sistema de saúde brasileiro desenvolveu-se a partir da previdência social. 
 1964 → Volkswagen dispensa o IAP (Institutos de Aposentadorias e Pensões) de prestar assistência a seus 
trabalhadores e surge o primeiro convênio-empresa; 
 Década de 60 → criada a primeira Unimed. 
 No final da década de 80, houve a expansão e a intensificação da comercialização de planos de saúde com a 
adesão de novos grupos de trabalhadores, incluindo os funcionários públicos e a entrada de grandes empresas 
seguradoras no mercado de saúde suplementar. Esta expansão foi, ao longo do tempo, impulsionada pela 
situação de baixa capacidade resolutiva dos serviços públicos de saúde e também pela hegemonia do modelo 
vigente no país, centrado na doença e focado na assistência médico-hospitalar especializada. 
 
 
 
 
 
 
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 1 em cada 4 pessoas no país, possuem plano de saúde, predominantemente na região sudeste. Isso interfere 
diretamente no SUS, pois mesmo o paciente tendo direito a saúde pública, ele “desafoga” um pouco o sistema. 
 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS 
 A ANS surgiu pela Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora responsável pelo setor 
de planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. Tem por finalidade promover a defesa do 
interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às 
suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no 
País. 
 Tanto o papel da ANS quanto propriamente o processo de regulação, dentro desse contexto histórico, se 
fortaleceram a partir do enfrentamento dessas distorções herdadas do período anterior às normas 
regulatórias. Eram comuns as práticas de negativa de atendimento, exclusão de doenças, seleção de clientela, 
rescisão unilateral de contratos, restrições de coberturas, reajustes sem controle. 
 ANS tem como finalidade regular as consultas, o paciente que possui convenio (saúde suplementar), tem o 
mesmo direito do paciente que é particular. 
 
A ANS REGULA O SETOR SUPLEMENTAR: 
Orientando a entrada e a saída das empresas. Ela 
“autoriza, ou não, o funcionamento das mesmas” 
Cobrando o cumprimento dos contratos, isto é, o 
cumprimento da Lei, na prestação dos serviços pelas 
operadoras de planos de saúde e fiscalizando as 
operadoras, ativamente e reativamente 
Exigindo garantias financeiras Regulando os aspectos fortemente vinculadas à 
assistência 
Intervindo no mercado, caso haja desequilíbrio 
econômico ou assistencial (prestação de serviços) 
Induzindo a competitividade 
Garantindo a prestação dos serviços aos beneficiários, 
caso as operadoras saiam do mercado 
Exigindo que o setor informe dados dos beneficiários, 
econômico financeiro, epidemiológicos e assistenciais 
Não regulando preços, só controlando parte dos 
reajustes 
 
 
FORMAS DE REGULAÇÃO DA ANS: 
 Regulação consumerista – são ações regulatórias baseadas na relação de consumo e no Código de Defesa do 
Consumidor - CDC, Lei No 8.078/90. 
 Regulação assistencial – são ações regulatórias que influenciam e definem o modelo assistencial da atenção à 
saúde prestada. 
 Regulação da qualidade – regulação baseada na análise dos indicadores da operadora e implementados através 
do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. 
 Regulação Econômica – limitando a liberdade das operadoras estabelecer preços; 
 
CARACTERÍSTICA E DINÂMICA DO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR: 
 
Sistema mutualista – nesse modelo, várias pessoas 
contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços – 
os beneficiários pagam uma mensalidade fixa (de acordo com 
o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede 
conveniada) e os custos da utilização dos procedimentos são 
diluídos pelos integrantes da carteira da operadora de plano 
de saúde, de acordo com seus grupos. 
 
 
 
Pacto intergeracional – normalmente os mais jovens ajudam a financiar os mais idosos, pois geralmente os idosos 
usam mais. 
 
Precificação – relação PREÇO x RISCO – assim como no mercado de seguros em geral, o valor pago pelo 
beneficiário tem relação direta com o risco apresentado. 
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 Esse fator está relacionado diretamente à expectativa de vida do brasileiro, se as pessoas estão envelhecendo 
mais, mais elas usarão o plano de saúde, 
 No caso de saúde suplementar, quanto maior a idade, maior o risco do benefício, aumentando a mensalidade. 
Como equacionar esta situação? 
 
 
 
 
 Segurança do paciente, do prestador e da operadora; 
 Equilíbrio na correlação de forças entre paciente, 
prestador e operadora; 
 Qualificação do prestador; 
 Ética da operadora e do prestador – Código de ética 
médica; 
 
 
RESSARCIAMENTO AO SUS: 
 A ANS é responsável por cobrar dos planos de saúde os ressarcimentos feitos pelo estabelecimentos públicos 
de saúde à pacientes que possuem plano de saúde; 
 O valor a ser restituído pela operadora de plano de saúde e definido de acordo com a tabela SUS, 
multiplicado por 1,5, conforme previsto na Resolução Normativa no 251, de 2011 da ANS, de forma a 
abranger os custos indiretos do atendimento. 
 Ou seja, as pessoas que possuem plano de saúde, a operadora deve repassar o valor desses pacientes para o 
SUS, senão, ele entra em colapso. 
 A operadora via pagar para a ANS, o valor será repassado ao SUS, referente aos seus pacientes com plano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O QUE SÃO OPERADORAS DE SAÚDE? 
 Operadora é a pessoa jurídica que opera (administra, comercializa ou disponibiliza), a partir do registro na 
ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar), o Plano de Assistência à Saúde ( Prestação continuada de 
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serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com 
finalidade de garantir, se limite financeiro, a assistência à saúde, visando a assistência medica, hospitalar e 
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente ás expensas da operadora contratada, mediante reembolso 
ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. 
 
 A ANS é uma autarquia criada através da Lei 9.961 de 2000, que reúne em um único órgão vinculado ao MS 
as atribuições de regulação do setor de saúde suplementar. 
 Planos novos (registro na ANS a partir de 1º de janeiro de 1999); 
 Planos antigos a essa data, não conseguem regular; 
 Operadoras ativas; 
 
Tipos de planos – os planospodem ser classificados quanto à forma de sua contratação em: individual ou familiar ou 
coletivo (empresa contrata para os seus familiares e empregados). 
 
TIPOS DE OPERADORAS: 
 Autogestão – quando uma empresa administra diretamente serviços de 
assistência a saúde, ou ainda empresas que por intermédio de seu departamento 
de RH ou órgão assemelhado, se responsabilizam pelo plano privado de 
assistência á saúde, destinado a oferecer exclusivamente cobertura aos 
empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex empregados. 
 
 Cooperativa médica – organizações sem fins lucrativos (Lei nº 5764 de 16/12/1997) que 
operam planos privados de assistência médico-hospitalar. Baseada em princípios 
corporativistas de preservação a prática liberal da medicina e de se contrapor ao 
“empresariamento” do setor. 
 
 Seguradora especializada em saúde – companhias de seguro 
autorizadas especificamente a oferecer cobertura em seguro de 
saúde, estando proibidas de operar em quaisquer outros ramos 
de seguro regulamentados pela SUSEP ou pela ANS. Utilizado em 
viagens, por exemplo, e cobre a pessoa naquele período. 
 
DEVERES DAS OPERADORAS: 
 Informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de 
serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade. 
 Encaminhar á ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os 
critérios para sua atualização. 
 Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com 
cópia de toda documentação relativa as questões de impasse. 
 Em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos 
e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação dos valores devem ser expressos em reais. 
 As operadoras devem submeter á ANS os mecanismos de regulação e não podem restringir, dificultar ou 
impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato. 
 
DIREITO DAS OPERADORAS: 
 A operadora pode solicitar, por exemplo, que o consumidor peça uma autorização prévia para certos 
procedimentos. 
 Uma forma de controlar a demanda é a Co-participação, que é uma parcela do pagamento, além da 
mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder 
ao pagamento integral do procedimento. 
 
BENEFICIÁRIOS: O termo refere-se ao vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um 
mesmo indivíduo, ou seja, uma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano de saúde. 
 
OPERADORAS: Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou 
entidade de autogestão, autorizada, a partir de registro na ANS, a comercializar planos privados de assistência à saúde. 
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CARÊNCIA: É o período de tempo que o beneficiário terá que esperar para utilizar o plano de saúde em determinado 
procedimento após a contratação. Prazos máximos: urgência e emergência 24 horas; parto a partir da 38ª semana de 
gravidez (parto antes desse prazo é tratado como procedimento de urgência); consultas, exames, internações, cirurgias 
180 dias; doenças e lesões preexistentes 24 meses. 
 
COBERTURA ASSISTENCIAL DO PLANO: É o conjunto de direitos (tratamentos, serviços e procedimentos 
médicos, hospitalares e odontológicos), adquirido pelo beneficiário a partir da contratação. Os tipos de cobertura são: 
ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e odontológico. 
 
FORMAS DE CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE: 
 Plano de saúde individual/familiar → Contratação e feita diretamente com a operadora que vende planos; 
 Plano de saúde coletivo empresarial → A contratação é feita via empresa e a assistência prestada ao indivíduo 
com vínculo empregatício ou estatutário; 
 Plano de saúde coletivo por adesão → Contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou 
setorial, como conselhos, sindicatos e associações e assistência prestada aos seus participantes.