Abdome agudo - diagnóstoco sindrômico e exames

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Lucas Gustavo Novaes Gonçalves 
Abdome agudo 
 
Nesse resumo será abordado a definição de 
abdome agudo, seus principais diagnósticos 
sindrômicos e exames. 
Por definição, abdome agudo é um grande 
quadro clínico abdominal variável que pode ser 
dividido em síndromes, sendo cada uma delas 
caracterizada por diferentes formas de instalação 
e progressão a depender da sua etiologia. 
É uma condição clínica em que o paciente 
apresenta afecção abdominal caracterizada por 
dor aguda e súbita, que o leva a procurar 
imediatamente um serviço de emergência, 
requerendo tratamento clínico ou cirúrgico de 
urgência ou emergência. É uma das principais 
emergências da prática médica, com alta 
incidência e elevado risco de gravidade, podendo 
levar ao óbito, muitas vezes pela dificuldade de se 
estabelecer o diagnóstico correto. 
 
Diagnósticos sindrômicos 
 Abdome agudo inflamatório 
Pode ser definido como quadro de dor 
abdominal súbito e inesperado, originado de um 
processo inflamatório e/ou infeccioso localizado 
na cavidade abdominal. 
Também pode cursar com manifestações de 
peritonite e alterações de ritmo intestinal. 
Caracteriza-se por dor de início insidioso e 
intensidade progressiva. Quando evolui com piora 
progressiva uma conduta cirúrgica é necessária na 
maioria das vezes. 
Pode ser causado por um processo agudo ou 
pela agudização de uma doença crônica, por 
exemplo, podendo ser decorrente de uma 
apendicite aguda, ou crônico agudizado tal qual 
nos casos de colecistite aguda por litíase biliar ou 
diverticulite por doença diverticular do cólon. 
A febre é um sintoma comumente 
observado, podendo surgir já nas fases iniciais do 
processo, com temperaturas mais brandas, 
piorando com evolução do quadro, sobretudo 
quando há processo supurativo. 
OBS!! Dor exacerbada a movimentação é 
comum em abdome agudo inflamatório e indica 
peritonite. 
Os seguintes sinais, sintomas e exames 
devem ser valorizados e pesquisados no abdome 
agudo Infamatório: febre, intervalo entre o início 
dos sintomas e o atendimento médico, dor súbita 
ou insidiosa, sinais de infecção ou sepse, quadro 
abdominal de peritonite evidente, hemograma e 
radiografas simples do abdome. 
Suas principais etiologias são: apendicite 
aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e 
diverticulite. 
 
 Abdome agudo obstrutivo 
É uma situação de emergência na qual se 
encontra um fator obstrutivo em trato gastro 
intestinal (TGI) responsável pelo quadro clínico. 
Apresenta gravidade variável e caráter evolutivo 
necessitando de rápida intervenção, em sua 
maioria, cirúrgica. 
Síndrome caracterizada por sinais e 
sintomas de obstrução em TGI, como náuseas, 
vômitos, distensão abdominal, parada de 
eliminação de flatos e fezes. 
Tem caráter evolutivo e a dor costuma ser 
em cólica, geralmente periumbilical. As causas 
podem ser divididas em mecânicas e funcionais, 
originadas no intestino delgado ou grosso. 
Os seguintes sinais, sintomas e exames 
devem ser valorizados e pesquisados no abdome 
agudo obstrutivo: náuseas e vômitos, parada de 
eliminação de gases e fezes, dores abdominais 
em cólicas e episódicas, peristaltismo abdominal 
visível, distensão abdominal, sinais de peritonite 
(acompanhados de isquemia intestinal), ruídos 
hidroaéreos aumentados à ausculta, radiografas 
simples de abdome mostrando distensão de 
alças intestinas e níveis hidroaéreos 
característicos 
Etiologias comuns: corpo estranho, bridas, 
hérnias, neoplasias, bolo de áscaris. 
 
 Abdome agudo perfurativo 
Lucas Gustavo Novaes Gonçalves 
Constitui-se a terceira causa mais comum de 
abdome agudo gerando alta frequência de 
emergências abdominais não traumáticas. 
A gênese dessa síndrome se dá pela 
perfuração de uma víscera oca. Essa perfuração 
pode ser decorrente de diversas causas, como: 
processo inflamatório, neoplásico, obstrutivo e 
infeccioso. 
Caracteriza-se por dor de início súbito e 
intenso, difusa em todo abdome, agravada com 
movimentação e irritação peritoneal por derrame 
de conteúdo de vísceras ocas no peritônio. 
As perfurações podem ser classificadas 
como altas ou baixas, tendo como referência o 
Ligamento de Treitz. Nas perfurações altas 
geralmente se inicia por uma peritonite química, 
por liberação de sucos digestivos, que culmina com 
proliferação bacteriana e posterior processo 
infeccioso. Nas perfurações baixas, é esperado 
início por peritonite infecciosa de região já 
colonizada com evolução para um quadro 
sistêmico, podendo manifestar sinais de 
septicemia. 
Geralmente, a evolução se dá da seguinte 
forma: com o extravasamento de secreção luminal 
na cavidade temos uma inflamação peritoneal de 
natureza química de intensidade variável, seguida 
de invasão bacteriana secundária e progressivo 
processo infeccioso, com repercussões locais e 
sistêmicas. 
As bactérias mais comuns são: 
Pseudomonas aeruginosa, Kleibisiella sp e E. Coli. 
- Perfuração do estômago e duodeno: As 
etiologias mais comuns são as úlceras agudas e 
crônicas, sendo essa perfuração geralmente 
associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES. 
- Perfuração do intestino delgado: As perfurações 
proximais geram peritonite química inicialmente, 
já que há extravasamento de enzimas ativas, e as 
perfurações mais distais são acompanhadas de 
peritonite bacteriana. As principais causas dessa 
perfuração são processos inflamatórios, volvo de 
ceco, megacólon tóxico, neoplasias e síndrome de 
Ogilvie. 
- Perfuração do intestino grosso: A peritonite é 
bacteriana desde o início. Além disso, a perfuração 
no colón direito é mais grave que a do esquerdo, 
devido à alta virulência dos germes e pela 
consistência líquida das fezes. As possíveis causas 
são abdome agudo obstrutivo com necrose, DIP, 
corpo estranho, infecção e divertículo de Meckel. 
Os seguintes sinais, sintomas e exames 
devem ser valorizados e pesquisados no abdome 
agudo perfurativo: dor súbita de forte intensidade 
localizada, que se torna difusa com o passar das 
horas, intervalo entre o início da dor e o 
atendimento médico, sinais de infecção e 
sudorese, hipotensão arterial e taquicardia, sinais 
evidentes de peritonite à palpação e 
descompressão, radiografas de tórax e abdome 
mostrando pneumoperitônio. 
Etiologias comuns: úlcera gastroduodenal, 
diverticulite, corpos estranhos e neoplasia. 
 
 Abdome agudo vascular 
Caracterizado por dor abdominal intensa de 
origem vascular, sendo uma urgência não-
traumática grave por redução súbita do fluxo 
sanguíneo intestinal. Quando o quadro é mais 
arrastado, a intensidade pode se apresentar 
diminuída pela circulação colateral. 
O abdome agudo vascular constitui doença 
grave, às vezes pouco lembrada no momento do 
exame clínico, com mortalidade atingindo 80% na 
maioria dos estudos. Tal fato se deve ao 
diagnóstico quase sempre tardio, e pelo fato de 
acometer principalmente pacientes idosos, que já 
apresentam várias doenças crônicas, por si sós 
graves, além da frequente progressão da isquemia 
após as cirurgias de revascularização. 
A fisiopatologia envolve uma lesão 
isquêmica inicial, decorrente da redução do fluxo 
arterial ou venoso (o que leva a lesões precoces na 
mucosa, tornando-se posteriormente 
transmurais), perpetuada pelo vasoespasmo 
reflexo da circulação mesentérica e completada 
pela lesão de reperfusão (principalmente pela 
formação e ação de radicais livres de oxigênio, que 
desencadeiam a síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica, podendo evoluir para falência de 
múltiplos órgãos). 
 
A dor é difusa e mal definida, apresentando 
desproporção entre a dor e o exame físico. 
Lucas Gustavo Novaes Gonçalves 
Os seguintes sinais, sintomas e exames 
devem ser valorizados e pesquisados no abdome 
agudo vascular: intervalo entre o início da dor e o 
atendimento médico, arritmias cardíacas e 
doenças arteriais prévias, distensão abdominal,tendência à hipotensão arterial e ao choque, ruídos 
hidroaéreos ausentes à ausculta. 
Etiologias comuns: embolia e trombose 
mesentérica com isquemia intestinal, redução do 
débito cardíaco, gastroenterites. 
 
 Abdome agudo hemorrágico 
Causado pela presença de sangue em 
cavidade abdominal. São mais raros e geralmente 
acometem faixas etárias mais avançadas. 
Dor intensa, sinais de hipovolemia, tais 
como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. 
Como há sangramento, a depender do volume e a 
velocidade de instalação do quadro, pode haver 
prejuízo neurológico e a intervenção deve ser 
rápida. 
A ruptura espontânea de vísceras 
parenquimatosas e a ruptura vascular não são 
situações comuns, e o abdome agudo hemorrágico 
é mais frequentemente associado ao trauma, ao 
pós-operatório e a complicações pós-
procedimentos (biopsias hepáticas, por exemplo). 
Na mulher em idade fértil, sempre ponderar a 
possibilidade de gravidez ectópica rota. 
A ruptura de aneurisma de aorta 
abdominal acomete geralmente pacientes idosos 
do sexo masculino, população na qual a incidência 
de aneurisma é maior. A aterosclerose é a causa 
principal, mas trauma, infecção (sífilis) e arterites 
são causas possíveis. A sede mais comum do 
aneurisma é a aorta abdominal, estando quase 
todos localizados abaixo das artérias renais. O risco 
de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, 
sendo baixo nos menores de 5 em. Cinquenta por 
cento dos aneurismas que atingem 6 em se 
rompem em 1 ano. 
Os seguintes sinais, sintomas e exames 
devem ser valorizados e pesquisados no abdome 
agudo hemorrágico: traumas anteriores, dor súbita 
localizada tornando-se generalizada, hipotensão, 
taquicardia, mucosas descoradas, choque 
hemorrágico, alteração significativa das dosagens 
de hematócrito e hemoglobina, sinais de 
peritonite. 
Em mulheres, sempre investigar ciclo 
menstrual e possibilidade de gravidez. 
Etiologias comuns: gravidez ectópica rota, 
ruptura de aneurisma de aorta, rotura de baço. 
 
Exames complementares 
 Os exames subsidiários que fornecem 
importantes elementos para o diagnóstico do 
abdome agudo são: exames laboratoriais e de 
imagem, como radiografas simples de tórax e 
abdome, ultrassonografia e tomografa 
computadorizada. Outros procedimentos 
diagnósticos podem ser utilizados, como punção 
abdominal, lavagem peritoneal, videolaparoscopia 
e laparotomia exploradora. É importante enfatizar 
que a solicitação dos exames deve ser orientada 
pelas hipóteses diagnósticas, feitas mediante a 
análise criteriosa das informações obtidas pela 
anamnese e pelo exame físico. 
- hemograma: dará informações sobre a presença 
de anemia e suas características, auxiliando no 
diagnóstico e fornecendo ao cirurgião elementos 
para a indicação de transfusão de sangue, com 
vistas à eventual operação de urgência. 
- Contagem global e específica dos leucócitos: 
fornece informações sobre a natureza do processo 
que está determinando o quadro de abdome 
agudo. O aumento significativo do número de 
leucócitos ocorre, principalmente, diante de 
infecção bacteriana grave ou necrose tecidual. Por 
outro lado, a presença de leucopenia pode 
significar infecção grave e de mau prognóstico. 
- Exame da urina (tipo I): é muito útil para a 
caracterização de processos urológicos e renais, 
determinantes de dores abdominais agudas, por 
vezes excluindo outros quadros infecciosos 
abdominais e vice-versa. A leucocitúria, 
particularmente sob forma de aglomerados de 
leucócitos, indica infecção no trato urinário, 
podendo também estar presente em processos 
infecciosos de vísceras abdominais que mantêm 
relações anatômicas com o ureter – por exemplo, 
a apendicite aguda. A presença de pigmentos 
biliares pode indicar processos obstrutivos de vias 
biliares. A ocorrência de hematúria indica a 
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presença de cálculos urinários, necrose tubular 
aguda, cistite necrosante, anemia falciforme ou 
traumas renais. 
- Amilasemia e a lipasemia: são muito úteis para o 
diagnóstico das pancreatites agudas, sua evolução 
ou nas recidivas agudas das pancreatites crônicas. 
Em relação aos exames de imagem, as 
radiografas simples convencionais de tórax 
(anteroposterior e perfl), abdome (posição 
ortostática e decúbito dorsal) e a tomografa 
computadorizada podem trazer boas informações 
para o estabelecimento do diagnóstico de abdome 
agudo, particularmente se o exame for conduzido 
e interpretado por especialista com boa 
experiência. 
- Exame radiográfico simples do abdome: pela 
simplicidade e facilidade em ser realizado e pelos 
subsídios importantes que pode trazer para o 
diagnóstico de qualquer uma das causas de 
abdome agudo, deve ser solicitado na maioria dos 
casos. Esses exames trazem elementos 
diagnósticos para os quadros agudos dos tipos 
perfurativo, infamatório e obstrutivo, nos quais os 
mais significativos são, respectivamente, 
pneumoperitônio, tumorações infamatórias, íleo 
paralítico e distensão de a montante da oclusão. 
- Ultrassonografia abdominal: é um exame inócuo, 
sem contraindicações, de baixo custo e disponível 
na maioria dos hospitais. É capaz de fornecer, com 
rapidez, imagens muito úteis e interessantes para 
o diagnóstico de abdome agudo. Equipamentos de 
ultrassonografia modernos e portáteis permitem 
que esse exame de imagem seja feito na própria 
sala de emergência, imediatamente após o exame 
físico, no leito do paciente, propiciando maior 
rapidez para a obtenção do diagnóstico. Esse 
exame é denominado FAST (focused assessment 
with sonography for the trauma patient). Ela é 
muito útil para confirmar ou afastar hipóteses 
diagnósticas diante de quadro de abdome agudo 
infamatório, como apendicite, colecistite e 
diverticulite. Já a gravidez ectópica e as doenças 
infamatórias pélvicas e do trato urinário são 
diagnosticadas com segurança. Outras 
complicações, como abscessos, empiemas e 
perfurações, também podem ser identificadas pela 
ultrassonografia. É o exame de imagem de escolha 
nas pacientes grávidas. 
- Tomografa computadorizada: é o exame de 
imagem ideal para o diagnóstico, o estadiamento e 
a avaliação da evolução da pancreatite aguda e do 
abdome agudo vascular e para o estudo de 
coleções líquidas intra-abdominais. Deve ser 
realizado preferencialmente com contraste 
intravenoso e, dependendo do caso, também com 
contraste via oral. A tomografa computadorizada 
também permite a detecção de lesões 
infamatórias (apendicite, diverticulite e 
abscessos), neoplásicas (em cólon, pâncreas, 
fígado, retroperitônio, ovários), vasculares 
(obstruções arteriais e venosas e aneurismas) e de 
hemorragias peritoneais e retroperitoneais (rotura 
de órgãos abdominais e trauma).