Exame da Motricidade II

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Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
 Nessa segunda parte do exame da motricidade serão avaliados o tônus muscular e os reflexos. 
 
 Tônus muscular 
 
 É o estado permanente de tensão do músculo. Então, mesmo que o indivíduo não faça nenhum esforço, que ele 
esteja em repouso, o músculo vai estar em um estado de contração mínima e permanente. Esse estado de tensão 
permanente exige que os fatores neurológicos, nervosos e físicos do próprio músculo estejam atuando para ter um 
tônus normal. 
 
 Isso é muito percebido em pacientes que têm uma lesão aguda, um traumatismo raquimedular ou um AVE em 
fase de choque medular, em que o paciente não tem nenhum grau de força, nem contração muscular ou 
contorno muscular. 
 
 Fatores neurológicos: o Sistema Nervoso Central e o Sistema Nervoso Periférico precisam estar íntegros, assim como 
a consistência do próprio músculo, a elasticidade (fatores físicos e anatômicos em si). 
 
 Podem ser considerados três tipos de tônus: 
 
 Tônus de repouso: observado no relaxamento (é com esse tônus que se examina o paciente). 
 
 Tônus postural: observado na manutenção da atitude, ajudando na posição livre. 
 
 Tônus cinético: observado no movimento. 
 
 
 
 Exame do tônus 
 
o O exame do tônus é explorado através de 5 etapas: 
 
 Inspeção: realizado no trofismo, em que se avalia os grupamentos musculares e se há algum grau de atrofia ou 
hipertrofia. 
 
 Palpação: palpa-se os principais grupamentos musculares. 
 
 Percussão: não é necessário realiza-la em todos os pacientes, mas sim naqueles em que se observa ter alguma 
doença do músculo. É observada uma contração do músculo ou um fenômeno miotônico. Pode ser usado o 
martelo neurológico ou até mesmo os dedos. 
 
 Movimentação passiva: principal etapa de avaliação. O paciente deve estar relaxado (ele não deve realizar 
movimentos), em decúbito dorsal/sentado. 
 
 Balanço passivo das articulações: o paciente deve estar deitado (avaliação dos membros inferiores) ou em 
pé/sentado (avaliação dos membros superiores). É necessário observar como o paciente realiza o movimento, se 
é um movimento muito amplo, se é um movimento rígido ou normal (nem muito amplo, nem muito rígido). 
 
O exame do tônus, então, deve ser realizado com o paciente relaxado, examinando a movimentação dos membros 
superiores (punho, cotovelo e ombro) e inferiores (pés e joelhos). Nesse momento, observa-se se há alguma resistência 
quando o movimento é feito, ou nenhuma resistência. Pacientes com hipotonia têm uma resistência diminuída, quase 
nenhuma resistência; e pacientes com hipertonia têm uma resistência muito aumentada. 
Transcrição – Aula 2 (P1) 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
 
 
Nas imagens: 
O médico testa a extensibilidade do punho 
e cotovelo e dos membros inferiores. 
 
 
o Avaliação do tônus: 
 
 Tônus normal. 
 
 Hipotonia: tônus diminuído. 
 
Em uma paralisia cerebral, em que há uma síndrome piramidal 
bilateral, o paciente vai ter atraso no desenvolvimento 
neuropsicomotor, e inicialmente ele pode ficar hipotônico. Na fase 
crônica, esse paciente fica hipertônico, com tendência a adotar a 
postura de Wernicke Mann, porém de forma bilateral. Quando aprende 
a andar, o paciente tem uma marcha em tesoura/espástica, com as 
pernas bem abertas em adução, uma sobre a outra. 
 
 
 Hipertonia: tônus aumentado. Há dois tipos de hipertonia, a hipertonia elástica e a hipertonia plástica. 
 
 Hipertonia elástica: espasticidade da musculatura. Aparece em síndromes 
piramidais. É seletiva, acometendo os músculos flexores dos membros superiores 
e extensores dos membros inferiores. O paciente adota uma postura chamada 
postura de Wernicke Mann (flete os braços e estende as pernas). Além disso, o 
paciente apresenta uma marcha característica, em semicírculo, chamada de 
marcha ceifante/hemiplégica. Tem um sinal característico, chamado sinal do 
canivete, em que o paciente apresenta uma resistência inicial ao movimento feito 
pelo médico. 
 
Na fase aguda da síndrome piramidal, em uma fase chamada fase deficitária, o 
paciente apresenta uma hipotonia, além da hemiparesia. Essa fase aguda não 
possui um tempo certo, podendo durar de 20 a 30 dias. Sabe-se que em 30 dias, 
esse paciente passa da fase aguda para a fase crônica, ocorrendo então a fase de 
liberação piramidal, que é a fase em que além da diminuição de força, o paciente 
vai ter um aumento do tônus, chegando à hipertonia elástica. 
 
Ocorre também em pacientes com sequelas de AVE. 
 
 
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Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
 Hipertonia plástica: rigidez da musculatura, adotando uma postura em 
anteroflexão, projetando o corpo para frente, com os braços mais próximos ao 
corpo e sem a movimentação de automatismo. Possui um sinal característico, 
chamado sinal da roda dentada. Aparece em pacientes com síndromes 
extrapiramidais, principalmente na doença de Parkinson. O paciente tem uma 
hipertonia da musculatura agonista e antagonista, e seu movimento é como um 
“movimento de catraca”, como se estivesse decompondo o movimento. Durante a 
marcha, pode haver um aumento do tremor, tendo uma aceleração involuntária 
dessa marcha, além do paciente ter dificuldade tanto para inicia-la quanto para 
pará-la, devido à bradicinesia. Ao pedir que o paciente vire para o outro lado, ele 
vira por completo, dando uma voltinha ao redor dele mesmo. 
 
OBS: os reflexos acompanham o tônus. Se há um aumento do tônus, também espera-se um aumento dos reflexos. Se 
há uma diminuição do tônus, espera-se uma diminuição dos reflexos. 
 
 Reflexos 
 
 São classificados em: 
 
 Profundos / proprioceptivos / miotáticos. 
 
 Superficiais / exteroceptivos. 
 
 
 OBS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A base anatomo-funcional da motricidade é constituída de uma via aferente (para onde o estímulo vai ser levado até a 
medula), um centro e uma via eferente. O centro medular vai depender de cada segmento, ou seja, cada 
segmento tem um centro correspondente. No reflexo patelar, por exemplo, a sinapse medular ocorre em L4, ou 
seja, seu centro medular é L4. 
Com o martelo de reflexos, no caso da região patelar, percute-se na área reflexógena, que é no ligamento rotuliano, no 
joelho. Nessa área há um receptor anulo espiral, no fuso neuromuscular, e um neurônio sensitivo no gânglio anexo à raiz 
dorsal, que irá fazer sinapse no H medular de L4. Essa resposta vai para o neurônio motor na ponta anterior da medula, 
voltando para o nervo femoral (nervo periférico) e para os músculos da região anterior da coxa, que são os efetores do 
movimento. 
A resposta para todo esse reflexo será a extensão da perna. Quando há um aumento desse reflexo (hiperreflexia), pode 
haver o aumento da área reflexógena. 
Arco Reflexo Patelar 1. Área reflexógena: ligamento rotuliano, no joelho. 
2. Receptor anulo espiral, no fuso neuromuscular. 
3. Neurônio sensitivo: no gânglio anexo à raiz dorsal. 
4. Sinapse no H medular L4. 
5. Neurônio motor na ponta anterior da medula. 
6. Nervo periférico: nervo femoral 
7. Efetor do movimento: músculos da região anterior da coxa. 
 
 
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 O material a ser utilizado é: 
 
 Martelo: pesquisa dos reflexos profundos. 
 
 Estilete rombo/cabo do martelo: pesquisa dos reflexos superficiais. 
 
 
 Na pesquisa dos reflexos é fundamental o paciente estar relaxado. O paciente pode estar sentado ou deitado, 
dependendo da técnica. 
 
 Se a pesquisa for do reflexo patelar, o ideal é que o paciente esteja sentado em uma superfície que suas pernas 
fiquem pendentes. 
 
 O paciente deve estar com poucas roupas, para que se possa percutir com o martelo diretamente na pele. 
 
 Caso o paciente não consiga relaxar, existem técnicas paratentar sensibilizar o reflexo. 
 
 
 Os reflexos que serão testados são: 
 
 Reflexos profundos (9): 
 
 Membros superiores: estilo radial, bicipital, tricipital e flexor dos dedos. 
 
 Membros inferiores: patelar e aquileu. 
 
 Axiais da face: nasopalpebral/glabelar, orbicular dos lábios e mandibular/mentoniano. 
 
 
 Reflexos superficiais (2): 
 
 Reflexos cutâneo-abdominais. 
 
 Reflexo cutâneo plantar. 
 
OBS: lembrar de fazer a pesquisa dos reflexos de ambos os lados em sequência, assim como todo o restante do exame 
neurológico (método espelhado). 
 
 Exame dos Reflexos Profundos 
 
 
» REFLEXO ESTILO RADIAL 
 
 
Técnica: percussão com o martelo na apófise estiloide do rádio. 
Resposta: flexão do antebraço sobre o braço. 
Segmento medular: C5. 
 
 
 
 
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» REFLEXO BICIPITAL 
 
 
Técnica: o examinador coloca o dedo interposto no tendão de inserção do 
músculo bíceps braquial e percute com o martelo em cima do dedo. 
Resposta: flexão do antebraço sobre o braço. É possível observar também 
uma contração do bíceps braquial. 
Segmento medular: C6. 
 
 
 
 
» REFLEXO TRICIPITAL 
 
Técnica: percussão com o martelo sobre o tendão do músculo tríceps 
braquial, que é mais ou menos 1 dedo acima do olecrano. 
Resposta: extensão do antebraço sobre o braço. 
Segmento medular: C7. 
 
OBS: a mão do examinador na imagem está errada, está na articulação. O 
correto é colocar a mão mais para cima do braço, no meio. 
 
 
 
» REFLEXO FLEXOR DOS DEDOS 
 
Técnicas: o paciente deve estar com a mão em supinação (palma da 
mão para cima). O examinador irá percutir na superfície palmar das 
falanges, com interposição do segundo e terceiro dedos do examinador. 
Também se pode realizar a percussão no punho no paciente. O 
examinador coloca o dedo no local e percute em cima dele. 
Resposta: flexão dos dedos. 
Segmento medular: C7, C8 e T1. 
 
 
 
 
 
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» REFLEXO PATELAR 
Técnica: percussão com o martelo no ligamento 
rotuliano no joelho. O paciente pode estar sentado 
(com as pernas pendentes) ou deitado. 
Quando deitado, faz-se um “gancho” na coxa, 
elevando um pouco a perna do paciente para que ele 
apoie levemente o pé no leito. 
Resposta: extensão da perna sobre a coxa. 
Segmento medular: L4. 
 
 
» REFLEXO AQUILEU 
Técnica: percussão com o martelo no tendão de Aquiles. 
1- O paciente pode estar sentado. Faz-se uma pressão plantar e percute no 
tendão de Aquiles. A resposta é uma dorsoflexão plantar, que será sentida na palma 
da mão do examinador. 
 
2- O paciente pode apoiar os joelhos em uma cadeira. Percute-se no tendão de 
Aquiles. 
 
3- O paciente pode estar deitado, em decúbito dorsal. Nesse caso, o paciente 
flete uma perna sobre a outra e o examinador faz uma pressão plantar, percutindo no 
tendão de Aquiles. A resposta é uma dorsoflexão plantar ou a extensão do pé. 
 
Resposta: extensão do pé / dorsoflexão plantar. 
Segmento medular: S1. 
 
 
 
MANOBRA DE JENDRASSIK: 
Manobra utilizada para facilitar a obtenção dos reflexos dos membros inferiores, quando o paciente não consegue 
relaxar. É para sensibilizar. 
Pede-se ao paciente para que junte uma mão com a outra e puxe-as, olhando para cima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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» REFLEXO NASOPALPEBRAL / GLABELAR 
Técnica: percussão com o martelo ou com o dedo na glabela. O 
examinador deve realiza-la pela lateral do paciente. 
Resposta: contração bilateral do músculo orbicular das pálpebras, com 
oclusão da rima palpebral (o paciente fecha os olhos). 
Centro reflexógeno: ponte. 
Vias aferentes e eferentes: nervo facial. 
Sinal de Myerson: ocorre ao percutir várias vezes na área glabelar, 
como se fosse uma exacerbação do reflexo. O paciente não consegue 
frear o reflexo, piscando os olhos toda vez que se faz a percussão. Está 
presente em pacientes com doenças neurodegenerativas, principalmente 
na doença de Parkinson. 
 
» REFLEXO ORBICULAR DOS LÁBIOS 
 
Técnica: percussão com o martelo no lábio superior (na imagem está errado). 
Resposta: projeção do lábio para diante, como se o paciente fizesse um bico. 
Arco reflexo: trigêmeo – ponte – facial. 
 
 
 
 
» REFLEXO MANDIBULAR / MENTONIANO 
 
Técnica: paciente com a boca entreaberta, o examinador coloca o dedo na 
região do mento e percute com o martelo em cima do dedo. 
Resposta: elevação da mandíbula pela contração dos músculos masseteres. 
Arco reflexo: trigêmeo – ponte – trigêmeo. 
 
 
OBS: nos reflexos axiais da face, consegue-se avaliar se eles estão exacerbados nas doenças neurodegenerativas 
(doença de Parkinson, doença de Alzheimer). 
 
ALTERAÇÕES DOS REFLEXOS PROFUNDOS: 
 Hiperreflexia: reflexos aumentados. 
 
 Hiporreflexia: reflexos diminuídos. 
 
 Arreflexia: ausência de reflexos. 
 
Qualquer lesão na base anatomo-funcional e, 
principalmente, no nervo periférico, pode causar uma 
arreflexia ou uma hiporreflexia. Um exemplo disso é uma 
neuropatia periférica, uma polineuropatia. 
Na neuropatia periférica, as alterações são sempre mais 
distais. Espera-se primeiramente uma alteração do reflexo 
aquileu e depois uma alteração do reflexo patelar. 
 
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CLÔNUS: 
Em pacientes com hiperreflexia profunda (uma síndrome piramidal na fase crônica, por exemplo),quando provoca-se 
passivamente a distensão de um tendão e mantém-na, obtém-se uma série de contrações clônicas, rítmicas e 
involuntárias do respectivo músculo. 
Dependendo da hiperreflexia, o clônus pode ser esgotável ou inesgotável. Em um clônus esgotável, o paciente faz o 
movimento com o estímulo e para. Em um clônus inesgotável, enquanto o examinador estiver fazendo uma pressão 
contra a articulação, o paciente continua fazendo o movimento. 
 
 Exame dos Reflexos Superficiais 
 
» REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR 
 
Técnica: estímulo cutâneo na região plantar lateral, do calcanhar para os dedos. 
Resposta: flexão dos dedos. 
Segmento medular: S1. 
 
 
 
 
SINAL DE BABINSKI: 
 Pode acontecer devido à síndromes piramidais. 
 
 É a extensão lenta do Hálux, provocada pela estimulação da região plantar do pé. 
 
 Pode ocorrer também uma abertura em leque dos dedos. 
 
 Manobras sucedâneas: Gordon (compressão da panturrilha), Shaeffer (compressão do tendão de Aquiles), 
Oppenheim (fricção da crista da tíbia), Chadock (estímulo por toda a lateral do pé), Austregésilo-Esposel 
(compressão da face anterior da coxa). 
 
 Esse sinal pode ocorrer em crianças, o que é normal, podendo acontecer até 12 meses de idade. Isso ocorre devido à 
mielinização da via piramidal, na fase de desenvolvimento da marcha. 
 
 
Descrição: sinal de babinski se apresenta na pesquisa do reflexo cutâneo plantar. 
 
 
 
 
 
 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
» REFLEXOS CUTÂNEOS ABDOMINAIS 
 
Técnica: estímulo cutâneo iniciado na região lateral, em direção à 
cicatriz umbilical. 
Com o paciente em decúbito dorsal, faz-se o estímulo de fora para 
dentro, em direção à cicatriz umbilical (superior, médio e inferior). 
Resposta: contração da cicatriz umbilical do lado estimulado. 
Segmento medular: T6 a T12. 
 
 
OBS: Os reflexos superficiais podem estar abolidos nas síndromes piramidais. 
 
» OUTROS REFLEXOS SUPERFICIAIS: 
 
 Reflexo cremastérico. 
 
 Reflexo anal. 
 
Esses reflexos não são habitualmente pesquisados. Pesquisa-se quando há um paciente que sofreu um trauma na região 
do cóccix.