Exame da Motricidade III

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Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
 Nessa terceira parte do exame da motricidade serão avaliados a coordenação, a estática e a marcha. 
 
 
 Coordenação 
 
 
 
 
 
 
O cerebelo é o centro da coordenação motora, estando na 
função dos controladores. 
 
Se não houvesse o cerebelo, os músculos não iriam conseguir 
fazer a sequência harmônica dos movimentos (contração e 
relaxamento). 
 
Então, a coordenação motora não necessariamente irá dar 
força muscular, mas irá harmonizar o movimento. 
 
 
 
 
 
 
 Atividade motora ordenada, regular e harmônica. 
 
 A preservação da força muscular é um pré-requisito para a manutenção da coordenação. 
 
 O cerebelo é o centro da coordenação motora. 
 
 
 
 
 O Cerebelo 
 
o O cerebelo é dividido filogeneticamente em: 
 
 Arquicerebelo: Lobo Floculo Nodular 
 
 Paleocerebelo: Vermis 
 
 Neocerebelo: Hemisférios Cerebelares 
 
 
o Diferente da via piramidal, nas alterações cerebelares, as características sindrômicas são homolaterais. Isso porque 
as vias cerebelares têm duplo cruzamento. Então, se há uma lesão no hemisfério cerebelar esquerdo, a alteração 
de coordenação será à esquerda. 
 
Transcrição – Aula 3 (P1) 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjviOTKgorMAhUKCpAKHW0UAMEQjRwIBw&url=http://slideplayer.es/slide/8090724/&psig=AFQjCNE93gn2NSvQCZSN0RfvNShWCxxwmw&ust=1460580884320718
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
Dependendo da área da lesão do cerebelo, a clínica se 
manifesta de formas diferentes. Caso acometa toda a área 
cerebelar, a clínica terá as características associadas. 
Se houver uma alteração mais axial, pode-se pensar que a 
alteração está na região do vermis ou do lobo floculo-nodular. 
Se houver uma alteração mais apendicular, pode-se pensar que 
a alteração está na região dos hemisférios. 
OBS: As alterações axiais (vermis cerebelar) são relacionadas 
com o tronco. As alterações apendiculares (hemisférios 
cerebelares) são relacionadas com os membros superiores e 
inferiores. 
 
 Exame da Coordenação Motora Dinâmica 
 
o É realizado através das seguintes manobras: 
 
 Membros Superiores: manobra do dedo-nariz, movimentos alternados, Stewart-Holmes. 
 
 Membros Inferiores: manobra calcanhar-joelho. 
 
 Tronco: sinergismo muscular de tronco e membros. 
 
 
 
 
» MANOBRA DO DEDO-NARIZ: 
Nessa manobra avalia-se a porção apendicular (região dos hemisférios 
cerebelares). 
Técnica: com o braço em extensão e abdução, peça ao paciente, sentado, para 
que coloque a ponta do dedo indicador na ponta do nariz. 
Deve-se realiza-la com os olhos abertos, olhando para frente, e depois com os 
olhos fechados. 
OBS: Há uma variante dessa manobra chamada de Dedo-Nariz-Dedo do 
examinador. O examinador coloca o dedo na frente do paciente e vai pedir para 
que ele toque a ponta de seu dedo no nariz e depois na ponta do dedo do 
examinador. O paciente fica totalmente com os olhos abertos, uma vez que o 
examinador pode mudar o dedo de posição. 
 
 
» MANOBRA DE STEWART-HOLMES (RECHAÇO): 
Nessa manobra, não se quer ver a força do paciente, mas sim se ele controla o 
movimento dele. Avalia-se a porção apendicular (hemisférios cerebelares). 
Técnica: com o paciente sentado, realiza-se a flexão do antebraço contra a 
resistência oposta pelo examinador, que bruscamente a relaxa (tira a mão). É 
necessário que o examinador, ao retirar a mão do paciente, a coloque próxima 
ao rosto do paciente, para que o mesmo não se machuque caso tenha 
alterações. 
Se não houver alterações de coordenação, quando o examinador retirar a mão, 
o paciente consegue frear o movimento. Já no paciente que tem uma alteração 
no cerebelo, ele não consegue frear o movimento e irá se golpear. 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiqyreI_onMAhXHGZAKHaYAAWcQjRwIBw&url=http://www.auladeanatomia.com/neurologia/cerebelo.htm&psig=AFQjCNE93gn2NSvQCZSN0RfvNShWCxxwmw&ust=1460580884320718
 
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» MANOBRA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS (DIADOCOCINESIA): 
 
Nessa manobra avalia-se a porção apendicular (região dos hemisférios 
cerebelares). 
 
Técnica: o paciente realiza sucessivamente movimentos rápidos de pronação 
e supinação das mãos. 
 
 
 
 
» MANOBRA CALCANHAR-JOELHO: 
 
Nessa manobra avalia-se a porção apendicular (região dos hemisférios 
cerebelares). 
 
Técnica: com o paciente em decúbito dorsal, deve-se pedir para que ele 
coloque o calcanhar no joelho oposto. 
Para sensibilizar essa manobra, pode-se pedir para que o paciente arraste o 
calcanhar por toda a extensão da tíbia, até chegar no pé. 
 
 
 
 
OBS: tanto na manobra dedo-nariz quanto na calcanhar-joelho, o que se deve observar, além do paciente acertar o 
alvo (eumetria), ou errar esse alvo (dismetria) – para menos (hipometria) ou para mais (hipermetria) –, é se o 
paciente decompõe o movimento ou se tem um tremor cerebelar (de ação e mais amplo) ao fazer o movimento (que se 
acentua ao chegar no alvo). 
 
 
» SINERGIA DE TRONCO E MEMBROS: 
Nessa manobra avalia-se a porção axial (região do vermis cerebelar). 
Técnica: com o paciente em decúbito dorsal, peça que ele cruze as mãos sobre o 
peito e se levante, sentando-se. 
Se não houver alteração, o paciente, para levantar, irá fazer uma pressão na 
musculatura dos membros inferiores para servir de apoio, levantando o tronco. 
Se houver uma lesão do vermis cerebelar, ao paciente fazer essa pressão, as pernas 
irão levantar, fazendo um movimento de “gangorra”. Ao mesmo tempo que o paciente 
tenta levantar o tronco, ele levanta as pernas 
Essa alteração pode ser chamada de assinergismo de tronco e membros. 
 
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 Alterações da Coordenação 
 
o Todas as alterações da coordenação podem ser chamadas de ataxia. 
 
o O paciente pode apresentar: 
 
 Tremores: cefálicos, cerebelares. 
 
 Dismetrias: erra os alvos. 
 
 Disdiadococinesia: dificuldade em realizar os movimentos rápidos de pronação e supinação das mãos. 
 
 Nistagmo: movimentos rápidos ao fazer a mirada do olho. Pode significar uma alteração de vias cerebelares, 
além de uma alteração vestibular. Pode ser de uma lesão no lóbulo floculo-medular. 
 
 Existe um nistagmo fisiológico, chamado nistagmo posicional. Ocorre quando se faz uma hiperabdução do 
olho, podendo o paciente realizar essa movimentação rápida do olho até ele fixar o olhar no alvo. 
 
 Marcha Atáxica: 
 
 Vestibular: ocorre em processos de alteração vestibular, podendo ser periférica, no 8º nervo craniano. 
Labirintopatia é um exemplo. 
 
 Proprioceptiva: o paciente perde a noção de posição segmentar, não conseguindo manter o calcanhar no 
solo com força para sentir onde ele está pisando. 
 
 Ebriosa/Cerebelar: é como se o paciente estivesse bêbado, ele anda em ziguezague. 
 
Em uma lesão que está anatomicamente no 
Hemisfério cerebelar, o paciente vai apresentar 
uma ataxia apendicular, tendo dismetria, 
decomposição dos movimentos e disdiadococinesia. 
 Hipóteses diagnósticas: AVC, neoplasias 
(processos expansivos), Esclerose Múltipla. 
 
Em uma lesão do Vermis cerebelar, o paciente irá 
apresentar ataxia axial e disartria (dificuldade para 
articular a palavra), sendo a fala desses pacientes 
chamada de “palavra escandida/silabada”, 
justamente por ele “decompor” as palavras ao falar. 
 Hipóteses diagnósticas: degeneração 
cerebelar alcóolica (o álcool lesa não só os nervos 
periféricos, mas também aumenta as chances de um 
AVC, e causa a degeneração das células de Purkinje 
do cerebelo) e neoplasias. 
Em uma lesão no Lóbulo Floculo-Nodular, o paciente irá apresentar, além das alterações de equilíbrio, um nistagmo. Hipóteses diagnósticas: AVC, neoplasias. 
 
Em uma lesão pancerebelar (em todo o cerebelo), o paciente irá apresentar uma combinação de todos os sintomas já 
descritos acima. Ocorre muito em doenças geneticamente determinadas. 
 Hipóteses diagnósticas: Degeneração cerebelar paraneoplásica, doenças genéticas (ataxias espinocerebelares – 
o cerebelo vai atrofiando), e alguns medicamentos (é reversível) como a metoclopramida. 
A metoclopramida, principalmente em crianças, causa distúrbios extrapiramidais e alterações cerebelares. O 
paciente tem acatisia (não consegue ficar parado) e alterações de coordenação. 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
OBS: As encefalites (neuroinfecção) também são alterações pancerebelares. Na cerebelite (ocorre muito em crianças), o 
paciente fica sem coordenação, de uma forma global, tanto nas provas axiais quanto nas apendiculares. 
 
 Estática 
 
 Os mecanismos neurológicos envolvidos no equilíbrio estático são: 
 
 Sistema motor: preservação da motricidade e da força. 
 
 Sensibilidade proprioceptiva: noção de posição segmentar do corpo no espaço (batiestesia). 
 
 Visão. 
 
 Cerebelo. 
 
 Sistema vestibular. 
 
OBS: Se pensarmos somente na aferência da estática (estímulos de fora para dentro), podemos ter um tripé da estática: 
a sensibilidade proprioceptiva, a visão e o sistema vestibular. 
 
 Pesquisa do Equilíbrio / Estática 
 
Pesquisa do Sinal de Romberg: o paciente deve estar de pé, com os braços ao longo do 
corpo (ou cruzados no tronco), pés unidos e olhos fechados. Deve-se observar se o paciente 
permanece sem se mover. 
Pede-se ao paciente para ficar por 30 segundos com os olhos abertos nessa condição, e depois 
pede-se para ele fechar os olhos, também por 30 segundos. O examinador fica atrás do 
paciente, para que o auxilie caso haja queda. 
 
 Positividade da prova (Sinal de Romberg positivo): quando o paciente fecha os olhos 
e, nesse momento, ocorrem oscilações corpóreas com queda em qualquer direção. 
 
 Sinal de Romberg sensibilizado: é uma forma de sensibilizar o sinal para sua pesquisa. 
Pede-se ao paciente para que coloque um pé na frente do outro e feche os olhos. 
 
o Sinal de Romberg: 
 
 Sinal de Romberg proprioceptivo: o paciente, quando fecha os olhos, tem uma queda abrupta para qualquer 
lado ou tem oscilações corpóreas. 
 
 Ocorre em distúrbios da sensibilidade profunda: neuropatia diabética, tabes dorsalis (na neurosífilis), 
mielopatia do HIV (mielopatia vacuolar), carência de vitamina B12 (causa uma mielopatia). Em todas essas 
doenças há uma lesão no cordão posterior da medula. 
 
 
 Sinal de Romberg vestibular: o paciente, quando fecha os olhos, pode ter um período de latência (está 
equilibrado) e depois ele tende à queda sempre para o mesmo lado (geralmente para o lado que ele tem o 
distúrbio vestibular – homolateral). 
 
 Ocorre em distúrbios vestibulares: labirintopatias, por exemplo, em que os pacientes têm vertigem, 
zumbidos no ouvido, alterações do equilíbrio, marcha vestibular. 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
 Marcha 
 
 A marcha constitui a síntese de toda a motricidade do indivíduo. 
 
 É um ato fundamentalmente automático, porém ao longo do desenvolvimento motor passa por outras instâncias do 
sistema motor. 
 
 Há 3 tipos de marcha: 
 
 Marcha reflexa: é o reflexo da marcha, sendo um reflexo primitivo. Acontece em recém-nascidos e bebês, 
desaparecendo ao ocorrer a maturação do sistema nervoso. 
 
 Marcha voluntária: ocorre de acordo com o aprendizado da marcha, quando a criança começa a andar. Ocorre 
também quando o indivíduo deseja mudar de direção, acelerar ou diminuir os passos. 
 
 Marcha automática: ocorre na maior parte do tempo, é uma marcha fundamentalmente automática, até para 
poupar energia. 
 
 
 
 
O ciclo da marcha se inicia quando o 
paciente coloca o calcanhar no solo, e vai 
até o mesmo calcanhar bater no solo 
novamente. 
 
 
 
 
 
 
 Mecanismos Neurológicos Envolvidos na Marcha 
 
o Sistema extrapiramidal: deve estar íntegro, juntamente com os movimentos automáticos associados. 
 
 O principal movimento automático associado na marcha é o movimento dos braços. Um paciente que tem uma 
síndrome parkisoniana perde esse movimento automático dos braços, ficando ao longo do corpo. 
 
 
o Labirinto: serve para dar equilíbrio na marcha, para a correção necessária para a posição da cabeça. 
 
o Visão: dá a percepção espacial, onde se está andando. 
 
o Sensibilidade Proprioceptiva: percepção do corpo e de suas partes (sentido de posição e movimento do corpo). 
 
o Sistema Piramidal: é o sistema da motricidade voluntária, dando a atitude ereta e as mudanças na marcha. 
 
 Iniciar ou parar a marcha, mudar a direção. 
 
 
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 Exame da Marcha 
 
o Observar: 
 
 Início da marcha: como o paciente começa a andar, se há alguma dificuldade. 
 
 Posição do eixo do corpo: se o paciente está em uma atitude ereta, se tem uma postura de Wernicke Mann, 
se tem rigidez, anteroflexão. 
 
 Movimentos associados dos braços: se o paciente tem o balanço dos braços enquanto anda. 
 
 Direção e trajeto: se o paciente segue uma linha reta ao fazer o trajeto, se ele faz um ziguezague. 
 
 Mudanças rápidas de trajeto: observar como é a mudança de trajeto do paciente. 
 
 Movimento de elevação da coxa: como o paciente eleva a coxa, se essa elevação está menor ou maior. 
 
 Movimento de dorsiflexão do pé: se o paciente tem esse movimento do pé quando anda ou se o pé está mais 
caído. 
 
 Tônus do membro inferior. 
 
 Base entre um maléolo e outro: normalmente, quando se anda, a distância entre um maléolo e outro é de 5 
cm. Em um paciente que tem uma ataxia, seja ela cerebelar ou proprioceptiva, a base de sustentação estará 
aumentada. 
 
 
o Pedir ao paciente para: 
 
 Andar em tandem: andar com um pé na frente do outro (o calcanhar de um dos pés bate nos dedos do outro 
pé). 
 
 Andar na ponta dos pés. 
 
 Andar nos calcanhares: “andar para trás”, pedir para o paciente voltar o caminho com os calcanhares. 
 
 Pular em um pé só: não é muito realizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO DOS TERMOS 
Astasia: impossibilidade de manter-se de pé. 
 
Abasia: impossibilidade de andar. 
 Astasia-abasia: tanto impossibilidade de se manter em pé quanto de andar. 
 
Disbasia: qualquer dificuldade de andar. 
 
Ataxia: perda de coordenação dos movimentos, é a alteração da coordenação. 
 Lembrando que há 3 tipos de marcha ataxica: 
 
- Atáxica cerebelar: é a marcha ebriosa, “do bêbado”. 
- Ataxica vestibular: é a marcha de lesão periférica. 
- Atáxica proprioceptiva: é a marcha de lesão do cordão posterior da medula ou da sensibilidade profunda. 
 
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 Marchas Patológicas 
 
 
» Marcha Hemiplégica / Ceifante / Helicópode: 
 
Tipo de lesão: piramidal. 
O paciente tem uma postura de Wernicke Mann, com flexão dos membros superiores e 
extensão dos membros inferiores. É como se o paciente fizesse um semicírculo com a 
perna. 
Há uma hipertonia elástica, com sinal do canivete. 
 
 
 
 
 
» Marcha Para-Parética Espástica / Em Tesoura: 
 
Tipo de lesão: piramidal bilateral. 
O paciente tem uma hipertonia bilateral, com as pernas mais espasticas. Quando ele 
anda, uma perna cruza sobre a outra, como uma tesoura. 
Tem tendência à abdução da musculatura. 
 
Exemplo: encefalopatia hipoxico-isquêmica, podendo a criança ter tido uma falta de 
oxigênio durante o parto, levando à uma síndrome piramidal bilateral. Na fase aguda, a 
criança fica totalmente hipotônica (fase deficitária), e na fase crônica a criança fica 
hipertônica (espastica). 
 
 
» Marcha Escarvante:Tipo de lesão: paralisia do nervo fibular ou do nervo ciático poplíteo externo. Ocorre em lesões 
periféricas (neuropatias periféricas). 
O paciente, como tem uma musculatura proximal normal, eleva mais a coxa e a ponta do pé 
arrasta no chão. 
 
 
 
 
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» Marcha Parkinsoniana: 
 
Tipo de lesão: extrapiramidal (doença de Parkinson). 
O paciente tem uma lentidão para realizar/iniciar os movimentos, tem uma postura em 
anteroflexão (tronco para frente) e rígida, tem uma perda do automatismo do movimento 
dos braços e tem um aumento do tremor parkinsoniano (tremor “contando moedas”, 
assimétrico). 
Quando o paciente anda, inicialmente com uma lentidão, há de repente um aceleramento 
involuntário (festinação = aceleramento involuntário quando o paciente já está andando). 
Com esse aceleramento involuntário, o paciente demora mais para parar. Quando é pedido 
para que ele vire, ele vira como se fosse um bloco. 
 
 
 
» Marcha Cordonal / Tabética (Atáxica): 
 
 
Tipo de lesão: cordão posterior da medula. 
O paciente abre a base de sustentação, olha para o alvo e anda. Mas, na hora que ele anda, 
como ele perdeu a noção de posição segmentar, ele bate com força o calcanhar no chão para 
sentir onde está pisando. 
 
 
 
 
 
 
» Marcha Cerebelar / Ebriosa (Atáxica): 
 
 
Tipo de lesão: cerebelar. 
 
O paciente anda em ziguezague, como se estivesse bêbado. 
 
 
 
 
 
 
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» Marcha Anserina: 
 
 
Tipo de lesão: miopatia. 
É a chamada marcha do pato ou da miopatia. 
O paciente joga a perna para frente e faz uma rotação do quadril. Isso porque a fraqueza desse 
paciente é mais proximal. 
 
 
 
 
» Marcha Petit Pas / Pequenos Passos: 
 
Tipo de lesão: atrofia cortical. 
Pode ser considerada a marcha do idoso. 
O paciente anda em passos menores, mas não há outras alterações da marcha. Nessa marcha, é como 
se o pé do paciente estivesse com um imã no solo, ele arrasta o pé no chão. 
Pode acontecer em neuropatias degenerativas, como nas demências. 
 
 
 
 
 
 Sessão de raciocínio clínico 
IDENTIFICAÇÃO: H A, masculino, 60 anos, branco, casado, natural de Volta Redonda, vigia. 
QP: “Tremor nas mãos” 
HDA: O paciente relata que há 1 ano vem percebendo, de modo progressivo, tremor nas mãos, que se manifesta 
quando está parado. Inicialmente o tremor atingia apenas o polegar esquerdo e atualmente acomete toda a mão. Após 
alguns meses também notou a mesma manifestação na mão direita. Os familiares informam que há piora do tremor 
quando o paciente está tenso e desaparece quando está dormindo. Queixa-se ainda de progressiva dificuldade de andar, 
de se virar ou levantar da cama nos últimos 6 meses. Refere que está se sentindo mais lento para fazer suas atividades 
do dia a dia. 
HPP: Diabetes Mellitus Tipo II, em uso de hipoglicemiante oral (não sabe informar qual), cirurgia prévia de 
colecistectomia (há 10 anos). 
H FAMILIAR: pais falecidos – IAM. 
H SOCIAL: nega etilismo e tabagismo. 
“Na marcha normal, é o indivíduo que se desloca. Na marcha patológica, é a doença que gera o andar.” 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Ana Beatriz Calmon 
EXAME CLÍNICO: 
Sinais Vitais: 
PA= 130/80 mmhg Pulso= 88 bpm FR= 18 IRPM TAX= 36,8º C 
ACV: Pulsos carotídeos simétricos à palpação, sem sopros à ausculta. RCR 2T BNF sem sopros e sem extra-sístoles. 
AR: MV universalmente audível sem ruídos adventícios. 
ABDOME: sem visceromegalias, sem anormalidades ao exame. 
MEMBROS: sem edemas. 
 
EXAME NEUROLÓGICO: 
Ectoscopia: paciente com regular estado geral. Fácies inexpressiva (fácies hipomimética), pele úmida e seborreica. 
Tremor em repouso nas mãos. Postura em antero-flexão. 
Nível de Consciência: acordado atendendo coerentemente as solicitações. 
Exame das Funções Mentais e Linguagem: orientada no tempo e no espaço. Cooperativa, informando bem, sem lapsos 
de memória. Fala monótona e sem impostação. 
 
EXAME DA MOTRICIDADE: 
Inspeção: tremor de mãos, fino e bilateral, observado em repouso e que melhora quando executa o movimento. 
Força: Normal 
Reflexos Profundos e Superficiais: Normais 
Tônus: hipertonia plástica (sinal da roda dentada). 
Marcha: dificuldade de iniciar a marcha, diminuição dos movimentos associados dos membros superiores, pequenos 
passos e antero-pulsão. 
Estática: sinal de Romberg negativo. 
EXAME DA SENSIBILIDADE: Normal. 
PESQUISA DOS SINAIS MENINGORRADICULARES: Normais. 
EXAME DOS NERVOS CRANIANOS: I NC – Anosmia. Restante normal. 
 
1. Qual o diagnóstico sindrômico? Síndrome Extrapiramidal – síndrome parkinsoniana. 
 
2. Qual o diagnóstico topográfico? Lesão extrapiramidal – nos núcleos da base e no circuito de substância negra do 
mesencéfalo. Ocorre uma degeneração das células e substância negra do mesencéfalo (nos neurônios 
dopaminérgicos). 
 
3. Qual o diagnóstico nosológico? Doença neurodegenerativa. 
 
4. Qual sua hipótese diagnóstica? Doença de Parkinson – Parkinsionismo primário. 
 
5. Qual o diagnóstico diferencial? Outras síndromes parkinsonianas. 
 
OBS: uma síndrome parkinsoniana não necessariamente é totalmente uma doença de Parkinson, ela pode ter outras 
causas. A doença de Parkinson é 100% uma síndrome parkinsoniana, mas também existem outras causas de uma 
síndrome parkinsoniana. Há pacientes que usam determinados medicamentos que podem levar à uma síndrome 
parkinsoniana, por exemplo. Há também quadros expansivos, infecciosos.