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Traumatismo em Dentes Decíduos Traumatismo é uma resultante de impactos, cuja força agressora supera a resistência encontrada nos tecidos ósseo, muscular e dentário. A extensão das lesões tem relação direta com a intensidade, tipo e duração do impacto. Incidência e Prevalência (Kramer e Feldens, 2005) - Fase etária 0 a 6 meses: causado por terceiros, quedas causadas pela criança rolar e levar objetos à boca; - 6 a 12 meses: objetos levados à boca e quedas; - 12 a 24 meses: coordenação motora, locomoção deficiente; - Idade pré-escolar: brincadeira, jogos, recreação; - Genêro masculino e feminino são atingidos igualmente; - Dentes mais atingidos: incisivos centrais superiores seguidos dos laterais (mais do lado esquerdo pois a maioria são destros); - 1 a 3 anos de idade; - Um dente; - Ocorrem dentro de casa ou na escola. Fatores etiológicos predisponentes (Kramer e Feldens, 2005) - Quedas (colo, trocadores de roupa, parque de diversões, caminhar); - Práticas esportivas, brincadeiras agressivas, brigas; - Espancamento; - Retardo mental e epilepsia; - Comprometimento oclusal (sobressaliência e sobremordida); - Mordida aberta; - Protrusão dos incisivos (maior trauma em superiores); - Falta de selamento labial; - Iatrogênicos (intubação). Trauma → Atendimento de emergência ↓ Tomar ciência do ocorrido e acalmar os pais. Diagnóstico - Anamnese; - História da doença atual; - Exame físico; - Exame clínico; - Exames complementares. Atendimento - Ideal: levar imediatamente ao CD; - Atendimento hospitalar → paciente com desmaio, náusea, vômitos, cefaléia, amnésia, sangramento nasal, perda da consciência, fratura óssea extensa, encaminhar imediatamente ao hospital; - Encaminhado ao cirurgião dentista, após o atendimento no hospital. Anamnese História médica e odontológica - Intercorrências ao nascimento; - Cardiopatias; - Distúrbios sanguíneos; - Distúrbios convulsivos; - Alergia a drogas e uso atual de medicamentos; - Situação vacinal contra tétano. História da doença atual Como? Quando? Onde? Investigação do ocorrido para saber como proceder. Por exemplo, traumas que ocorrem em parquinhos, é necessário investigar a situação vacinal (tétano). Exame clínico ● Avaliação de lesões aos tecidos moles ○ Corpos estranhos: fazer palpação na busca de fragmentos. ● Avaliação dos tecidos duros ○ Teste de mobilidade (com as crianças podemos fazer com o dedo, dependendo da necessidade: grau de mobilidade e dor da criança); ○ Teste de sensibilidade (não é indicado para crianças, pois pode ocasionar nova injúria à polpa e ligamento periodontal). ○ Teste de percussão ( não indicado para crianças, pois pode ocasionar nova injúria à polpa e ligamento periodontal). ● Avaliação dos tecidos ósseos A avaliação deve ser realizada de forma cuidadosa. Limpar a região com clorexidina ou soro para melhor visualização (na maioria das vezes é difícil realizar a profilaxia). Exame radiográfico ● Presença, grau e direção de deslocamento; ● Estágio de desenvolvimento radicular; ● Espessamento de espaço periodontal; ● fraturas radiculares ou ósseas. Realizar radiografias com o posicionador, pois, evita-se o erro. Radiografia inicial: relação entre decíduo e sucessor permanente → radiografia periapical/oclusal modificada (colocada na horizontal em relação ao eixo do dente). Observar a presença de intrusão dos elementos e o que deseja avaliar → inclinação do filme radiográfico. Exame fotográfico Registro fotográfico frontal e oclusal (foto com espelho na oclusal) da arcada superior e inferior. Esse registro é uma forma de realizar a avaliação, facilitar para os pais e orientar os pacientes à distância (pandemia). Lembrando que depende muito do caso!! Classificação das Lesões Traumáticas 1. Lesões aos tecidos dentários 2. Lesões aos tecidos de sustentação 3. Lesões aos tecidos moles 4. Lesões ao tecido ósseo Em crianças é mais comum traumas em tecidos de sustentação. 1. Lesões aos tecidos dentários/ Lesões dos tecidos duros e polpa a. Fratura de esmalte; b. Fratura de esmalte e dentina sem exposição pulpar; c. Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar; d. Fratura coronorradicular sem exposição pulpar; Fratura coronorradicular com exposição pulpar; e. Fratura radicular; f. Fratura alveolar. a. Fratura de esmalte Fratura e perda do esmalte, no entanto, não envolve dentina. Tratamento: fratura em pequena parte da estrutura → desgaste (arredondamento das bordas) e polimento das bordas cortantes, pode ser realizado com discos de lixa. Retornos: Raio X Controle Favorável Desfavorável Não é indicado realizar o raio X. Não é necessário um controle tão presente, se não houver outros fatores envolvidos (ex: manchamento, mobilidade). Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. b. Fratura de esmalte e dentina sem exposição pulpar Perda da estrutura de esmalte e dentina. A sensibilidade dolorosa em dentes decíduos é diferente, no entanto, quando há fratura em dentina tem grandes chances de ter sensibilidade dolorosa. Tratamento: restauração em resina composta ou colagem do fragmento. Se a mãe trouxer o fragmento para a colagem e tiver um tamanho suficiente, será feita a colagem, se não, opta-se pela restauração. Dependendo do tamanho da fratura também pode ser feita uma coroa de acetato para se ter retenção. Em um primeiro momento pode-se apenas realizar um selamento com ionômero (importante proteger a dentina exposta) e na próxima sessão realizar a restauração. Retornos: Raio X Controle Favorável Desfavorável Opcional. 6-8 semanas. 1 ano. Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. c. Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar Lesão com envolvimento de esmalte, dentina e polpa. A exposição pulpar pode ser uma micro exposição imediata ou severa. Depende da extensão e tempo de exposição (tempo do trauma e ida ao CD) → contaminação. Tratamento: ● Capeamento pulpar direto Podemos fazer desde que o paciente venha logo depois do trauma. Esse tipo de tratamento não tem um prognóstico bom > 50% de sucesso. Utilizar : Hidróxido de cálcio PA, cimento de hidróxido de cálcio e/ou ionômero de vidro para a proteção pulpar. Lembrar do ciclo biológico: quanto mais velho o dente, menor a chance de reparo!! Em pacientes mais jovens é melhor. ● Pulpotomia Remover a polpa coronária. Utilizar hidróxido de cálcio PA, cimento de hidróxido de cálcio e ionômero de vidro. Até 72 horas após o trauma dental. Lembrar do ciclo biológico: quanto mais velho o dente, menor a chance de reparo!! Não fazemos pulpotomia para lesões de cárie. ● Pulpectomia Geralmente, opta-se pela pulpectomia. Vai ter o melhor prognóstico. Lesões mais extensas e maior tempo entre o trauma e atendimento. Retornos: Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 1 semana 6-8 semanas 1 ano (raio X) Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. d. Fratura coronorradicular sem ou com exposição pulpar Envolve: esmalte, dentina e cemento. Vai depender da direção da fratura → grau de envolvimento da raiz na lesão. Tratamento: Remoção do fragmento: em seguida observar onde está o término dessa fratura. Se não houver exposição pulpar, observar se há invasão do espaço biológico, às vezes há como realizar uma restauração (ionômero ou resina para proteger esse dente). Se houver exposição pulpar, verificar o término da fratura → realizar a pulpectomia e restaurar(se possível). Possibilidade de restauração: até 2 mm subgengival. Fratura muito além do espaço biológico → remover o fragmento e manter o dente ou manter o fragmento e acompanhar sua reabsorção ou remoção do fragmento e exodontia. Retornos: Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 1 semana 6-8 semanas 1 ano (raio X) Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. e. Fratura radicular Fratura do cemento e dentina, com envolvimento pulpar longitudinal, horizontal e oblíquo. Fratura no terço apical e médio → prognóstico favorável.Fratura horizontal → prognóstico favorável. Fratura longitudinal e oblíqua → exodontia. Recomendação do IADT: Dente com fratura e sem mobilidade grande → não mexer, remodelação. Mobilidade moderada: Fratura horizontal → contenção flexível com fio de nylon (não fazer muito perto da cervical), precedida de redução por 4 semanas, acompanhamento radiográfico. Dente com fratura e mobilidade maior que 3mm: risco de deglutição e aspiração → exodontia. Retornos: Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 1 semana: verificar se a contenção não está acumulando biofilme, se é preciso fazer algum polimento (verificar se há excesso). 4 semanas: contenção flexível. 6-8 semanas 1 ano (raio X) Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. f. Fratura alveolar Fratura da tábua óssea, sem envolvimento da raiz. Tratamento igual o da fratura radicular ou luxação lateral. Se possível, contenção flexível por 4 semanas. 2. Lesões aos tecidos de sustentação a. Concussão b. Subluxação c. Luxação extrusiva d. Luxação intrusiva e. Luxação Lateral f. Avulsão dental a. Concussão Traumatismo aos tecidos de suporte dentário, não apresentando mobilidade anormal. Características clínicas: ausência de deslocamento, ausência de mobilidade, ausência de sangramento, sensibilidade ao toque. Tratamento: administração de analgésicos → dor quando for comer (relacionada a sensibilidade). Não precisa de radiografia de controle. b. Subluxação Traumatismo que produz ruptura dos ligamentos periodontais e parcial do feixe vásculo-nervoso, com mobilidade dentária anormal. Características clínicas: mobilidade dental (geralmente grau 1), ausência de deslocamento, sensibilidade ao toque, sangramento via sulco gengival. Tratamento: Administração de analgésicos → sensibilidade. Orientação aos pais. Manter a região limpa: remover biofilme com escova de dente macia ou aplicação de Clorexidina 0,12% ou 1% de 1 a 2 vezes por dia com cotonete em casos de grande sensibilidade. Alívio oclusal, dieta composta de alimentos macios em temperatura tépida e de líquidos, por cerca de 2 semanas. Controle radiográfico e de vitalidade pulpar (clínico e radiográfico pois não fazemos os testes). Controle: Pequeno risco de necrose pulpar e reabsorção radicular. Retorno - 1 a 2 meses. Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 1 semana: observar cicatrização, ausência de sangramento e mobilidade, sem dor. 6-8 semanas. 1 ano (raio X). Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. c. Luxação extrusiva Traumatismo que produz deslocamento do dente, expulsando-o parcialmente do alvéolo, comprometendo o ligamento periodontal. Tratamento: depende do grau de extrusão. Extrusão leve (menos de ⅓ do dente) → manter na cavidade desde que não interfira na oclusão. Mobilidade excessiva ou maior que 3 mm de extrusão → exodontia. Não é indicado, mas às vezes posso realizar uma contenção flexível por 2 semanas. Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 1 semana: boa cicatrização, sem mobilidade ou mobilidade leve e boa inserção na tábua óssea. 6-8 semanas. 1 ano (raio X). Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. d. Luxação Intrusiva Traumatismo que produz deslocamento do dente em direção ao alvéolo, comprometendo o periodonto de suporte. Rompimento de feixe vásculo nervoso. Acompanhamento clínico e radiográfico para controle. Exame radiográfico: Radiografia mais alongada: a raiz foi deslocada para palatina; raiz foi deslocada para vestibular: na radiografia o elemento encontra-se encurtado → radiografia ortorradial ou técnica lateral de intrusão. Tratamento: Re-irrompimento passivo inicial do dente (15 a 30 dias) → irrompimento natural. Total irrompimento: 6 meses até 12 meses. Relação com o sucessor permanente → não realizar a exodontia imediata do dente. Quando o dente não irrompe sozinho: exodontia, por isso é importante o acompanhamento. Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 1 semana 6-8 semanas 6 meses 1 ano (raio X). Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. e. Luxação Lateral Traumatismo que produz deslocamento do dente inteiro, na direção mesiodistal ou vestibulopalatina. Radiografia: técnica lateral de intrusão (paciente coloca o filme na bochecha). Tratamento: - Não havendo contato prematuro aguardar o dente retornar a posição; - Redução, reposicionamento e contenção flexível por 4 semanas; se necessário, realizar endodontia para manter o elemento na boca. - Dieta leve e higienização da região afetada; - Exodontia: risco para o germe sucessor permanente. Prognóstico: ruim - risco de necrose pulpar e reabsorção radicular (realizar endodontia para manter o elemento na boca). Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 1 semana 4 semanas - remover a contenção 6-8 semanas 6 meses 1 ano (raio X). Sem sintomas. Sem alteração de coloração. Presença de sintomas. Necrose/infecção. f. Avulsão Traumatismo que produz deslocamento do dente, expulsando-o do alvéolo, comprometendo o ligamento periodontal. Reposicionamento é contra-indicado. Tratamento: Mantenedor de espaço fixo: estética, função, emocional > podemos usar o dente como mantenedor de espaço. Não re-implantamos dente decíduo: prognóstico ruim, anquilose de decíduo, pode causar infecção, reabsorção muito rápida, risco de aspiração. Raio X Controle Favorável Desfavorável Sim. 6-8 semanas Irromper dentro da normalidade. Alteração no permanente. Cuidados Uso de chupetas e mamadeiras - trauma, maior probabilidade do dente ter um prognóstico ruim. 3. Lesão de tecidos moles a. Laceração b. Abrasão c. Contusão a. Laceração Lesão provocada por objetos cortantes, produzindo deslocamento da mucosa. Tratamento: anestesia da região, limpeza (clorexidina 0,12%), remoção do tecido lesado e desvitalizado, hemostasia e sutura. b. Abrasão Lesão provocada pela fricção entre um objeto e a superfície do tecido mole. Acompanhamento fotográfico. Tratamento: irrigação com soro fisiológico, lavagem com água e sabonete anti-séptico e remoção de possíveis corpos estranhos. É importante recomendar o uso de filtro solar na região acometida pela abrasão, em média de 2 vezes por dia. c. Contusão Lesão produzida por golpe ou impacto, sem causar laceração ou ruptura da pele; hematoma. Não precisamos fazer nada, vai regredir naturalmente. TERAPÊUTICA Pós Operatória Analgésico 1º opção: Dipirona Solução “gotas” 500 mg/ml 1 gota/kg peso (30 gotas no máximo) - 6 em 6 horas 2º opção: Paracetamol Solução “gotas” 200 mg/ml 1 gota/kg (35 gotas no máximo) - 6 em 6 horas Antiinflamatório Ibuprofeno oral “gotas” 100mg/ml - 1 gota/kg Utilizar 1 gota/kg de peso corporal, de 8 em 8 horas por 48 horas Até no máximo 20 gotas por dose para crianças com mais de 30kg Antibióticos e posologias infantis Amoxicilina Suspensão Doses de manutenção: Amoxicilina 15-20 mg/kg a cada 8 horas por 3 dias. Apresentação 250 mg/5 ml Crianças alérgicas às penicilinas: Eritromicina (na forma de estearato)* Doses de manutenção: 10 mg/kg a cada 6 horas Apresentação 250 mg/5 ml Sequelas do traumatismo No dente decíduo: - Hiperemia pulpar; - Hemorragia pulpar (dente rosado ou avermelhado logo após o trauma); - Calcificação pulpar (dente amarelado) - Necrose pulpar (dente acinzentado/amarronzado), pode ocorrer em consequência de fístulas e abscessos; - Aumento do espaço pericementário; - Alveólise (reabsorção da tábua óssea); - Retenção prolongada Radiograficamente: - Reabsorção interna da coroa/raiz; - Reabsorção externa radicular. No dente sucessor permanente: - Hipomineralização/hipoplasia do esmalte; - Dilaceração coronária/radicular; - Odontoma; - Duplicação radicular; - Rizogênese parcial ou totalmente interrompida; - Irrupção ectópica. Príncipios básicos da prevenção aos traumatismos 0 a 12 meses - Não deixá-los em lugares altos sem supervisão; - Cuidados com locais com escadas; - Caso o bebê fique de pé, rebaixar o estrado do berço; - Cadeirasespeciais para transportá-los em automóveis no banco traseiro; - Evitar andadores não ajustáveis ao tamanho da criança. 12 a 24 meses - Grades nas janelas dos edifícios; - Pratos e copos de plástico; - Retirar móveis com arestas cortantes e visíveis do alcance da criança; - Protetores nas tomadas elétricas; - Supervisioná-las próximo a piscina e lagos. 24 meses a 6 anos de idade - Reforçar todas as recomendações anteriores; - Permitir que ande de triciclos ou bicicletas em lugares seguros; - Crianças com mais de 20kg, usar o cinto de segurança; - Crianças com menos de 1,35 cm - cuidado com o cinto.
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