Atividade N2

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Ficha de Anamnese Básica 
Dados Pessoais 
Nome : _____________________________________________________________________ 
Data de Nascimento : _____/_______/________ Natural de: __________________________ 
Sexo: (M) (F) Tem filhos (S) ____ (N) Religião: ___________________ 
Endereço: ____________________________________________________________________ 
CEP : ______________ Bairro: ____________________ Cidade/Estado: ___________________ 
Tel. fixo (___) _________________________ Celular: (___) _________________________ 
Profissão: __________________________________ Estado civil: _______________________ 
E-mail:_______________________________________________________________________ 
Cirurgias Realizadas: ____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Medicamentos em uso: _________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Doença(s) Hereditária(s): ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Doença(s) Crônica(s): ___________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Principal (is) Queixa(s) / Duração: __________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Peso: ________ Altura: _________ Temperatura: _________ 
Pressão Sistólica: ________ Pressão Diastólica: __________ Pulso: ___________ 
 
Hábitos Diários 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/ dia:_______________________ 
Ingere Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Quantidade/dia:________________________ 
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/semana 
 ( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/dia 
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - quantas horas/ noite: ________ 
Ingestão de água (quantidade de copos/dia): ________________________________________ 
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Tipo de alimentos de preferência: _________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________ 
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não 
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: _______ Há quanto tempo: ________________ 
Prática de atividade física ( ) Sim ( ) Não Tipo e Frequência: ______________________ 
Utilização de celular/computador: Horas/dia: ________________________________________ 
 
Histórico Clínico 
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________ 
Portador de marca passo: ( ) Sim ( ) Não 
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________ 
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________ 
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________ 
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________ 
Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________ 
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________________________ 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________ 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. _____________________________________________ 
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________ 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ____________________________________ 
 
Ficha de Anamnese Específica 
 
1) Demarcar o(s) ponto(s): 
 
 
 
2) Intensidade da dor: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 
 
3) A dor é constante? ( S ) ( N ) Qual a frequência em que ocorre? _________________ 
 
4) Tipo de desconforto (quente) (frio) (dor) (sensibilidade na pele) (dor profunda) (dor 
aguda) (formigamento) 
 
5) Formas de expressão da dor: _______________________________________________ 
 
6) O que realmente dói: _____________________________________________________ 
 
7) O que causa ou aumenta a dor: _____________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
8) Efeitos da dor: (função reduzida / perda de qualidade de vida) 
Sintomas que acompanham: _______________________________________________ 
Sono: _________________________________________________________________ 
Apetite: ________________________________________________________________ 
Atividade Física: _________________________________________________________ 
Relacionamento (ex. irritabilidade): _________________________________________ 
Emoções (ex. raiva, choro, suicida): _________________________________________ 
Concentração: __________________________________________________________ 
Outros: ________________________________________________________________ 
 
9) Planejamento Clínico: ____________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
Exame Físico Geral 
 
 
 
Exame Físico Específico 
 
 
 
 
 
 
 
QUIROPRAXIA – 2. SEMESTRE 
PRATICAS DE QUIROPRAXIA II – N2 
1. FÁBIO DE OLIVEIRA GONÇALVES – RA: 21510081 
2. JOSÉ NOGUEIRA GIRBAL CORTADA JUNIOR – RA: 21505568 
3. MATHEUS THIMOTHEO AVANSI – RA: 21411393 
 
MAI-2021